院内感染

院内感染
その他の名前	HAI（医療関連感染症）
汚染された表面は交差感染を増加させる
専門	感染症

院内感染（ギリシャ語のnosokomeion、病院を意味する）とも呼ばれる院内感染は、病院やその他の医療施設で発生する感染症です。^{[1]病院と病院以外の両方の環境を強調するため、}医療関連感染と呼ばれることもあります。^[2]このような感染症は、病院、介護施設、リハビリテーション施設、外来診療所、診断検査室、その他の臨床現場で発生する可能性があります。院内環境内では、さまざまな動的プロセスによって手術室やその他の領域に汚染がもたらされる可能性があります。^{[3] [4]}感染は、臨床現場でさまざまな手段によって感受性患者に広がります。医療スタッフも、汚染された機器、ベッドリネン、空気中の飛沫に加えて、感染を広げます。感染は、外部環境、別の感染患者、感染している可能性のあるスタッフから発生する可能性があり、感染源が特定できない場合もあります。場合によっては、微生物は患者自身の皮膚微生物叢に由来し、皮膚の保護バリアを弱める手術やその他の処置の後に日和見感染する。患者が自分の皮膚から感染した可能性はあるものの、医療現場で発症するため、院内感染とみなされる。 ^[5]院内感染という用語は、患者が医療現場に入ったときに感染が存在していたという証拠がない場合に使用され、つまり、感染は入院後に獲得されたか、問題になったことを意味する。^{[5] [6]}

2002年の米国疾病管理予防センターの推計によると、細菌と真菌を含むあらゆる種類の微生物による約170万件の医療関連感染症が、99,000人の死亡の原因となったか、その一因となった。^[7]病院調査が行われたヨーロッパでは、グラム陰性菌感染症が、毎年の死亡者25,000人のうち3分の2を占めると推計されている。^[8]院内感染は、重度の肺炎や尿路、血流、その他の体の部位の感染症を引き起こす可能性がある。[ 9 ] [ 10 ]^{多くの種類は}抗菌薬耐性を示し、治療を複雑にする可能性がある。^[11]

英国では2017年に約30万人の患者が影響を受け、NHSに年間約10億ポンドの費用がかかったと推定されています。^[12]

最近、留置カテーテルが院内感染の原因となっていることが判明した。^[14]この合併症に対処するために、血管内抗菌ロック療法と呼ばれる処置が行われ、血液媒介抗生物質にさらされていない感染を減らすことができる。^[15]カテーテル内にエタノールなどの抗生物質を導入すると（血流に流さずに）、バイオフィルムの形成が減少する。^[13]

接触感染は、直接接触感染と間接接触感染の 2 つのサブグループに分けられます。

感染経路の削減に加え、患者の院内感染に対する感受性も考慮する必要があります。患者の感染リスクを高める要因には、以下のものがあります。

1. グルココルチコイド^[17]などの免疫抑制剤や、癌、臓器移植、自己免疫疾患の治療の一環としての免疫抑制剤の投与
2. 血液悪性腫瘍、原発性免疫不全症、HIV/AIDS、重篤な病気などの疾患による免疫障害^[18]、重度のCOVID-19を含む^{[17] [19]}
3. 気管内チューブ、中心静脈カテーテル、尿道カテーテルなど、自然防御を破る留置器具の存在。
4. 抗生物質の使用自体は院内感染のリスクを高めるものではないが、院内感染患者における抗菌薬耐性菌の蔓延に寄与している^[20]

侵襲性デバイスと院内感染との関連性を考慮して、そのような感染を区別するための特定の用語が使用され、監視と予防が可能になっています。デバイス関連感染症として、人工呼吸器関連肺炎、カテーテル関連血流感染症、カテーテル関連尿路感染症、デバイス関連脳室炎が挙げられます。これらの感染症の監視は、欧州疾病予防管理センターや米国疾病管理予防センターなどの機関によって一般的に実施され、報告されています。^[要出典]

院内感染の制御は、医療分野にQA / QC対策を実施することであり、エビデンスに基づく管理は実行可能なアプローチとなり得る。人工呼吸器関連肺炎や院内肺炎の患者の場合、病院の室内空気質の制御と監視を管理上の課題とする必要があるが、^[21]院内ロタウイルス感染症の場合、手指衛生プロトコルを実施する必要がある。^{[22] [23] [24]}

メリーランド州は、院内感染を減らすために、個々の病院に金銭的な報酬と罰金を提供するメリーランド院内感染プログラムを実施しました。メディケア・メディケイドサービスセンターの支払い方針の採用により、成績の悪い病院は入院患者収入の最大 3% を失うことになりますが、院内感染を減らすことができた病院は最大 3% の報酬を得ることができます。プログラム開始後 2 年間で、州が追跡しているすべての院内感染疾患 (プログラム対象外のものも含む) の合併症率は 15.26% 低下し、2009 年のリスク調整後合併症率は 1,000 人あたり 2.38 だったのに対し、2011 年には 2.02 に低下した。15.26% の低下はメリーランド州の医療制度にとって 1 億ドル以上のコスト削減につながり、最大の節約は尿路感染症、敗血症やその他の重篤な感染症、肺炎やその他の肺感染症の回避によるものである。同様の結果が全国で達成されれば、メディケア プログラムは 2 年間で推定 13 億ドル、米国の医療制度全体では 53 億ドルの節約となる。^[25]

病院には、制服、器具の殺菌、洗濯、その他の予防措置に関する衛生プロトコルがあります。すべての医療従事者が患者と接触する前後に徹底した手洗いやアルコール消毒を行うことは、院内感染と戦う最も効果的な方法の1つです。 ^[26]抗生物質などの抗菌剤をより慎重に使用することも重要と考えられています。^{[27]メチシリン耐性}黄色ブドウ球菌、メチシリン感受性黄色ブドウ球菌、クロストリジウム・ディフィシルなどの細菌による院内感染の多くは、これらのプロトコル違反によって引き起こされるため、影響を受けた患者が問題の病院に対して医療過誤の訴訟を起こすことはよくあります。^[28]

表面の消毒は、医療環境における院内感染を減らすための管理対策の一部です。二酸化炭素中の不燃性アルコール蒸気システムなどの現代の消毒方法は、胃腸炎、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌、インフルエンザ菌に対して効果的です。過酸化水素蒸気の使用は、感染率と感染リスクを減らすことが臨床的に証明されています。過酸化水素は、アルコールが無効であることが示されているクロストリジウム・ディフィシルなどの芽胞形成細菌に対して効果的です。 ^{[29] [非一次ソースが必要]紫外線洗浄装置は、退院後に}クロストリジウム・ディフィシルまたはメチシリン耐性黄色ブドウ球菌に感染した患者の部屋を消毒するためにも使用できます。^{[30] [非一次ソースが必要]}

衛生プロトコルにもかかわらず、患者を感染性病原体から完全に隔離することはできません。さらに、患者は病気の治療のために抗生物質やその他の抗菌薬を処方されることが多く、これにより耐性菌の出現に対する選択圧が高まる可能性があります。 ^[31]

滅菌は単なる消毒にとどまりません。化学薬品、電離放射線、乾熱、加圧蒸気への曝露により、機器や表面上のすべての微生物を死滅させます。^[32]

隔離とは、病院内での共通経路による微生物の伝染を防ぐために設計された隔離予防策を実施することです。（普遍的予防策および感染経路に基づく予防策を参照）。病原体と宿主因子の制御はより困難であるため、微生物の移動の遮断は主に感染の伝染に向けられており、たとえば、感染症患者を特別な病院に隔離したり、感染した傷口のある患者を特別な部屋に隔離したり、関節移植患者を特定の部屋に隔離したりします。^{[出典が必要]}

頻繁な手洗いは、皮膚微生物を人から人へ、または同じ患者の部位から部位へ感染させるリスクを減らすための最も重要な手段だと言われています。患者との接触の間、および血液、体液、分泌物、排泄物、およびそれらに汚染された器具や物品と接触した後には、できるだけ迅速かつ徹底的に手を洗うことは、感染制御および隔離予防策の重要な要素です。免疫不全患者における院内感染の拡大は、約 40% のケースで医療従事者の手指汚染と関連しており、現代の病院では困難な問題となっています。この問題を克服する最善の方法は、医療従事者が正しい手指衛生手順を実施することです。これが、WHO が 2005 年に GLOBAL Patient Safety Challenge を立ち上げた理由です。^[33]

医療従事者の手には、一時的菌叢と常在菌叢という 2 つのカテゴリーの微生物が存在する可能性があります。前者は、作業者が環境から摂取した微生物で、その中の細菌は人間の皮膚上で生存し、時には増殖することができます。2 つ目は、皮膚表面 (角質層またはその直下) に生息する永久微生物です。これらは人間の皮膚上で生存し、自由に増殖することができます。病原性と感染率が低く、他のより病原性の高い細菌の定着から一種の保護を作り出します。作業者の皮膚には、3.9 × 10 ⁴～ 4.6 × 10 ⁶ cfu /cm ^{2 の}細菌が定着しています。常在菌叢を構成する微生物は、表皮ブドウ球菌、ホミニスブドウ球菌、ミクロコッカス、プロピオニバクテリウム、コリネバクテリウム、デルマバクター、ピトスポラム属であり、一過性微生物は黄色ブドウ球菌、肺炎桿菌、アシネトバクター、エンテロバクター、カンジダ属である。手指衛生の目標は、さまざまな種類の石鹸（通常の石鹸と消毒用石鹸）、アルコール系ジェルを使用して、慎重かつ適切に手洗いを行い、一過性菌叢を除去することである。手指衛生の実施で見られる主な問題は、利用可能なシンクの不足と、手洗いに時間がかかることに関連している。この問題を簡単に解決する方法は、正しい手洗いに比べて塗布が速いアルコール系手指消毒剤を使用することである可能性がある。^[34]

患者の手洗いの改善も院内感染率の低下につながることが示されています。寝たきりの患者は、食事時や表面に触れた後、ティッシュなどの廃棄物を扱った後に手を洗う機会があまりありません。手洗いの重要性を強調し、ベッドの手の届くところに消毒ジェルやワイプを提供することで、看護師は感染率を直接的に減らすことができました。2017年に発表された研究では、適切な手洗い手順と消毒剤を使用する重要な時間の両方に関する患者教育を改善することでこれを実証し、腸球菌と黄色ブドウ球菌の割合を減らすことに成功しました。^[35]

感染の拡大を適切に抑制するために、すべての訪問者は病院スタッフと同じ手順に従わなければなりません。さらに、この感染を阻止する措置が講じられなければ、多剤耐性感染症は病院から出て、地域社会の細菌叢の一部となる可能性があります。 ^{[引用が必要]}

マニキュアや指輪が手術創感染率に影響を与えるかどうかは不明である。^[36]

手洗いに加えて、手袋は微生物の伝染リスクを減らす上で重要な役割を果たします。病院で手袋が着用される重要な理由は3つあります。第一に、手袋は職員の保護バリアとなり、血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜、傷ついた皮膚に触れる際に手の大規模な汚染を防ぐためです。米国では、労働安全衛生局が血液媒介性病原体感染のリスクを減らすために手袋の着用を義務付けています。^{[37]第二に、手袋は、患者の粘膜や傷ついた皮膚に触れる侵襲的処置やその他の患者ケア処置中に、職員の手に付着した微生物が患者に伝染する可能性を減らすために着用されます。第三に、患者または}媒介物からの微生物に汚染された職員の手が、それらの微生物を他の患者に伝染させる可能性を減らすために着用されます。このような状況では、患者と接触するたびに手袋を交換する必要があり、手袋を外した後は手を洗う必要があります。^[要出典]

微生物は、無生物の「接触」表面上で長期間生存することが知られています。^{[38] [39]これは、}免疫不全患者が院内感染のリスクが高い病院環境では特に厄介な問題になる可能性があります。院内感染の患者は、主にさまざまなタイプの集中治療室（ICU）に入院します。^[40]

ベッドレール、呼び出しボタン、タッチプレート、椅子、ドアノブ、電灯スイッチ、手すり、点滴ポール、ディスペンサー（アルコールジェル、ペーパータオル、石鹸）、ドレッシング台、カウンターやテーブルの上など、病室でよく見られる接触面は、ブドウ球菌、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（抗生物質耐性菌の中で最も毒性の強い菌株の1つ）、バンコマイシン耐性腸球菌で汚染されていることが知られています。^[41]患者に最も近い物体には、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌とバンコマイシン耐性腸球菌のレベルが最も高くなります。そのため、病室の接触面は、医療従事者や患者を見舞う人の手から細菌が広がる発生源、つまりリザーバーとなる可能性があります。^[42]

銅、銀、殺菌剤など、多くの化合物が表面での細菌の増殖リスクを低下させることができます。^[43]

非接触洗浄システム、特に紫外線C装置の使用を評価する研究が数多く行われてきました。1つのレビューは、証拠が不足しているか、質が低いため結論が出ませんでした。^[44]他のレビューでは、その有効性を示す証拠がいくつか見つかり、その証拠は増えています。^{[45] [46]}

患者に感染する可能性が最も高い細菌種のうち2つは、グラム陽性菌株のメチシリン耐性黄色ブドウ球菌とグラム陰性 菌アシネトバクター・バウマニである。メチシリン耐性黄色ブドウ球菌による疾患の治療には抗生物質が利用可能であるが、アシネトバクターに有効な薬剤はほとんどない。アシネトバクター菌は進化して抗生物質に対する耐性を獲得しているため、多くの場合、ポリミキシン型抗菌剤を使用する必要がある。「多くの点でMRSAよりもはるかに悪い」とケース・ウェスタン・リザーブ大学の専門家は述べた。^[47]

ニューヨーク市の病院で特に蔓延しているもう一つの病気は、薬剤耐性のグラム陰性クレブシエラ肺炎です。ブルックリンの病院におけるクレブシエラ感染症の20％以上が「現在、ほぼすべての現代の抗生物質に耐性があり、これらのスーパー細菌は世界中に広がっています。」^[47]

グラム染色での色からグラム陰性に分類されるこの細菌は、重度の肺炎や尿路、血流、その他の体の部位の感染症を引き起こす可能性がある。その細胞構造は、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌などのグラム陽性菌よりも抗生物質による攻撃が困難である。抗生物質耐性が、院外の人に感染する可能性のあるグラム陰性菌に広がっているケースもある。「グラム陽性菌にはよりよい薬が必要だが、グラム陰性菌にはどんな薬でも必要だ」とハーバー・UCLA医療センターの感染症専門医で、薬剤耐性病原体に関する本『Rising Plague』の著者であるブラッド・スペルバーグ氏は述べた。 ^[47]

院内肺炎（HAP）は、院内感染の中で2番目に多いもので、集中治療室（ICU）における全感染の約4分の1を占めています。^[48] HAP、つまり院内肺炎は、入院時に潜伏期ではなく、入院後2日以上経過して臨床的に症状が現れる下気道感染症です。^[49]人工呼吸器関連肺炎（VAP）は、機械的人工呼吸器を使用している患者のHAPと定義されています。48時間以上機械的人工呼吸器を必要とする患者におけるVAPの発生率は10～30％です。^[50] 標準的な治療プロトコルは、正確な診断定義、VAPの微生物学的確認、および初期の経験的抗生物質治療としてのイミペネムとシプロフロキサシンの投与に基づいています。^[51]

院内感染の3分の1は予防可能と考えられています。CDCは、2015年に米国で687,000人が院内感染に感染し、72,000人が死亡したと推定しています。^{[52]最も一般的な院内感染は、}尿路、手術部位、およびさまざまな肺炎です。^[7]

局所的な感染を対象とした代替治療法としては、紫外線C線照射がある。^[53]

使用される方法は国によって異なる（使用される定義、対象となる院内感染の種類、調査される保健機関、輸入感染の包含または除外など）ため、院内感染率の国際比較は細心の注意を払って行う必要がある。^[要出典]

ベルギーでは、院内感染の有病率は約6.2％です。毎年約125,500人の患者が院内感染に罹患し、約3,000人が死亡しています。健康保険の追加費用は年間約4億ユーロと推定されています。^[54]

推定値は1990年の6.7%から7.4%の範囲であった（患者は複数の感染症に罹患している可能性がある）。^[55]全国レベルでは、医療施設の患者における有病率は1996年に6.7%、^[56] 2001年に5.9 % 、^{[57] 2006年に5.0%であった。 [58]}院内感染率は1996年に7.6%、2001年に6.4%、2006年に5.4%であった。^{[引用が必要]}

2006年に最も多かった感染部位は、尿路感染症（30.3%）、肺炎（14.7%）、手術部位の感染症（14.2%）であった。皮膚および粘膜の感染症（10.2%）、その他の呼吸器感染症（6.8%）、細菌感染症/敗血症（6.4%）であった。^[59]集中治療室の成人患者の割合は、2004年に13.5%、2005年に14.6%、2006年に14.1%、2007年に14.4%であった。 ^[60]

院内感染により、患者の入院日数は4～5日長くなると推定されている。2004～2005年には、毎年約9,000人が院内感染で亡くなっており、そのうち約4,200人は院内感染がなければ生き延びていただろう。^[61]

2005年には患者の8.5％と推定された。^[62]

2000年以降、推定感染率は約6.7%、つまり45万人から70万人の患者が感染し、4,500人から7,000人が死亡した。^[63]ロンバルディア州の調査では、2000年の患者の感染率は4.9%であった。^[64]

推定値は2～14％の範囲である。^[65]全国調査では2004年に7.2％という割合が示された。^[66]

2012年に保健保護庁は、イングランドにおける院内感染の有病率は2006年の8.2%に対して2011年には6.4%であったと報告した。^[67]呼吸器系、尿路系、手術部位の感染症が最も多く報告されている感染症である。^[67] 2018年には、院内感染が2008年の5,972件から2017年には48,815件に増加したと報告された。^[68]

米国疾病管理予防センター（CDC）は、あらゆる種類の細菌を合わせた院内感染が年間約170万件あり、99,000人の死亡の原因となっていると推定しています。^[69]他の推定では、10％、つまり年間200万人の患者が感染し、年間のコストは45億ドルから110億ドルに及ぶとされています。^[70]米国では、院内感染で最も多いのは尿路感染症（36％）で、次いで手術部位感染症（20％）、血流感染症と肺炎（ともに11％）となっています。^{[47] [更新が必要]}

1841年、ハンガリーの産科医イグナーツ・ゼンメルワイスはウィーンの産科病院で働いていた。彼は産褥熱を発症した女性の死亡率に「衝撃を受けた」。彼は、医学生が出産を担当していた病棟の死亡率が、助産師の学生が勤務する隣の病棟の3倍も高かったことを記録した。^{[71]医学生たちはまた、日常的に}死体を扱っていた。彼は感染率をアイルランドのダブリンにある同様の病院と比較し、医学生が出産後に女性を何らかの形で感染させているという仮説を立てた。彼は1847年5月に手洗いの義務化を実施し、感染率は劇的に減少した。ルイ・パスツールは細菌説を提唱し、1865年にコレラに関する研究を開始し、病気と関連しているのは微生物であると特定した。^{[72] [73]}

• キュービクルカーテン
• エスケープ
• 感染管理
• 医原病
• 光線療法
• 衛生標準操作手順

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