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| 境界性人格障害 | |
|---|---|
| その他の名前 | |
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| 境界性人格障害を患っていたと推定されるエドヴァルド・ムンク（1903年）による理想化[6] [7] | |
| 専門 | 精神医学、臨床心理学 |
| 症状 | 不安定な人間関係、歪んだ自己意識、激しい感情、衝動性、自殺や自傷行為の繰り返し、見捨てられることへの恐怖、慢性的な空虚感、不適切な怒り、解離[8] [9] |
| 合併症 | 自殺、自傷行為[8] |
| 通常の発症 | 成人初期[9] |
| 間隔 | 長期的[8] |
| 原因 | 遺伝的、神経生物学的、心理社会的[10] |
| 診断方法 | 報告された症状に基づく[8] |
| 鑑別診断 | § 鑑別診断を参照 |
| 処理 | 行動療法[8] |
| 予後 | 時間の経過とともに改善し、[9]広範囲の追跡期間にわたって患者の45％で寛解がみられる[11] [12] [13] [14] [15] |
| 頻度 | 5.9%（生涯有病率）[8] |
境界性パーソナリティ障害（BPD）は、対人関係の重大な不安定性、歪んだ自己意識、激しい感情的反応が広範かつ長期にわたって続くパーソナリティ障害である。[9] [16] [17] BPDと診断された人は、主に感情状態を健康で安定したベースラインに調整することが難しいため、自傷行為や危険な活動に頻繁に従事する。 [18] [19] [20]患者には、解離（現実から切り離された感覚）、広範囲にわたる空虚感、見捨てられることへの強い恐怖などの症状がよく見られる。[16]
BPDの症状の発症は、他の人が正常と認識する出来事によって引き起こされる可能性があり、[16]この障害は典型的には成人期初期に発現し、様々な状況にわたって持続します。[9] BPDは、物質使用障害、[21]うつ病、摂食障害を併発することがよくあります。[16] BPDは自殺の大きなリスクと関連しています。[9] [16]研究では、BPD患者の最大10％が自殺で死亡していると推定されています。[22] [23]その重症度にもかかわらず、BPDはメディアの描写と精神医学の分野の両方で大きな偏見に直面しており、潜在的に診断不足につながっています。[24]
BPDの原因は不明かつ複雑で、遺伝的、神経学的、心理社会的条件がBPDの発症に関係していることが示唆されている。[8] [25]遺伝的素因は明らかで、BPDの家族歴、特に近親者にBPDの病歴がある人にこの障害が有意に多くみられる。 [8]心理社会的要因、特に幼少期の有害な経験が原因であると提案されている。[26]米国精神障害の診断と統計のマニュアル（DSM）は、BPDを人格障害の劇的なクラスターに分類している。[9]誤診のリスクがあり、BPDは気分障害、物質使用障害、またはその他の精神疾患と最もよく混同される。 [9] 2009年のある研究では、インタビューを受けたBPD患者の約40％が以前に誤診を受けたと報告した。[27]
BPDの治療介入は主に心理療法であり、弁証法的行動療法（DBT）とスキーマ療法が最も効果的な方法です。[8]薬物療法はBPDを治癒することはできませんが、関連症状を緩和するために採用される場合があります。[8]クエチアピンと選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）抗うつ薬は、その有効性が不明であるにもかかわらず、一般的に処方されています。2020年のメタアナリシスでは、薬物の使用は依然としてエビデンスによって裏付けられていないことがわかりました。[28]
BPDの時点有病率は1.6%、生涯有病率は世界人口の5.9%である[9] [8] [29] [30]。臨床現場では、女性の方が男性よりも最大3倍も発症率が高い。 [9] [29] BPD患者は医療資源を頻繁に利用しているにもかかわらず[31] 、適切な治療を受ければ10年間で最大半数が著しい改善を示す可能性がある。[9]この疾患の名称、特に「境界性」という用語の適切さは、現在も議論が続いている。当初、この用語は境界性精神異常の歴史的な考えを反映し、後に神経症と精神病の境界にいる患者を表すようになった。これらの解釈は現在では時代遅れで臨床的に不正確であると見なされている。[8] [32]
兆候と症状
DSM-5に概説されている境界性パーソナリティ障害は、9 つの異なる症状として現れ、診断には以下の基準のうち少なくとも 5 つを満たす必要があります。
- 実際の、あるいは想像上の感情的な見捨てられ感を避けるための必死の努力。[33]
- 不安定で混沌とした対人関係。理想化と価値の低下の両極端が交互に現れるパターンを特徴とすることが多く、「分裂」としても知られています。
- 著しく乱れたアイデンティティ感覚と歪んだ自己イメージ[8 ]
- 衝動的または無謀な行動には、制御不能な浪費、安全でない性行為、薬物使用障害、無謀運転、過食などが含まれる。[34]
- 自殺念慮や自傷行為を繰り返している。
- 急速に変化する激しい感情の調節不全。
- 慢性的な空虚感。
- 制御することが困難な、不適切で激しい怒り。
- 一時的なストレス関連の妄想性観念または重度の解離症状。
BPD の特徴的な特徴には、対人関係や自己イメージの不安定さが広く見られること、他者を理想化したり軽視したりする極端な状態が頻繁に繰り返されること、気分が変動したり激しい感情的反応をコントロールするのが難しいことなどがあります。BPD には、危険または衝動的な行動がよく伴います。
その他の症状としては、自分のアイデンティティ、価値観、道徳観、信念についての不確実性、ストレス下での妄想的思考、離人症のエピソード、そして中度から重度の場合には、ストレスによる現実離れや精神病のエピソードなどが挙げられる。BPD患者は、うつ病や双極性障害、物質使用障害、摂食障害、心的外傷後ストレス障害（PTSD）、注意欠陥多動性障害（ADHD）などの併存疾患を抱えていることもよくある。[35]
気分と感情
BPDの患者は感情の調節不全を呈する。感情の調節不全は、感情状態に柔軟に対応し、それを管理することができないことによって特徴付けられ、遭遇する環境刺激の性質を考慮すると、社会規範から逸脱した激しく長期にわたる感情反応を引き起こす。このような反応は、受け入れられている社会規範から逸脱するだけでなく、遭遇した刺激に対して非公式に適切または比例していると見なされるものを超えている。[36] [37] [38] [39]
BPDの中心的な特徴は情緒不安定性であり、これは環境刺激によって引き起こされる感情の強さの強い気分の急速かつ頻繁な変化と感情の急激な発現として現れる。安定した感情状態への回復は著しく遅れ、感情の平衡を達成することがさらに困難になる。この不安定性は心理社会的刺激に対する鋭敏さによってさらに悪化し、感情を効果的に管理することが非常に困難になる。[40] [41] [42]
感情調節障害の第一の要素として、BPDの人は、特に恐怖、怒り、悲しみ、拒絶、批判、孤立、失敗の認識などの否定的な気分状態に対して、感情的に敏感であることが示されています。 [39] [43]この敏感さの増加により、他人の感情を含む環境の合図に対する反応が強まります。[39]研究では、BPDの人には否定的バイアスが見られ、他人の否定的な感情を認識してより強く反応する傾向と、否定的な刺激を処理することへの注意のバイアスが示されています。 [ 39 ]効果的な対処メカニズムがなければ、個人はこれらの激しい否定的な感情を管理または逃れるために、自傷行為や自殺行為に頼る可能性があります。[44] [39] BPDの人は、感情的な反応が誇張されていることに気づいていますが、これらの感情を制御する上で課題に直面しています。さらなる苦痛を軽減するために、無意識のうちに感情認識が抑制される可能性があり、それが逆説的に介入を必要とする状況の認識を妨げます。[41]
BPDにおける感情調節障害の2つ目の要素は、否定的な感情に対する個人の感情的感受性から直接生じる、高いレベルの否定的な情緒性である。この否定的な情緒性は、提示された環境刺激とは不釣り合いな形で、社会的に受け入れられている規範から逸脱した感情的反応を引き起こす。 [39] BPD患者は、日常生活で遭遇する苦痛を比較的許容できず、経験した苦痛を軽減しようと不適応な戦略をとる傾向がある。不適応な対処戦略には、反芻、思考抑制、経験回避、感情的孤立、衝動的な行動や自傷行為などがある。[39]
アメリカの心理学者マーシャ・リネハンは、BPD患者の感情的経験の敏感さ、強さ、持続性は、並外れた熱意、理想主義、喜びと愛の能力などの肯定的な結果をもたらす可能性がある一方で、否定的な感情に圧倒されやすいとも指摘しています。[41] [45]これには、単なる悲しみではなく深い悲しみ、軽い恥ずかしさではなく激しい恥、苛立ちではなく怒り、緊張によるパニックなどが含まれます。[45]研究によると、BPD患者は慢性的で大きな感情的苦痛に耐えています。[35]
感情の調節不全はBPDの重要な特徴ですが、フィッツパトリックら（2022）は、そのような調節不全は全般性不安障害（GAD）などの他の障害でも見られる可能性があると示唆しています。とはいえ、彼らの研究結果は、BPDの患者は特に否定的な感情から抜け出し、感情の平衡を達成することに苦労していることを示唆しています。[46]
BPD患者は多幸感、つまり一時的な激しい喜びを感じることもありますが、不快感（深い不安や不満の状態）、抑うつ、広範囲にわたる苦痛に悩まされることの方が一般的です。Zanariniらは、BPDに特徴的な不快感を4種類特定しています。激しい感情状態、破壊性または自己破壊性、断片化またはアイデンティティ喪失の感覚、被害者意識です。[47] BPDの診断は、裏切られたという感情、制御不能、自傷行為の経験と密接に関連しています。[47]
さらに、感情の不安定さ、つまり感情状態の変動性や変動性は、BPD患者によく見られます。感情の不安定さは、抑うつと高揚の急速な変化を意味する場合もありますが、 BPDにおける気分の変動は、怒りと不安、または抑うつと不安の間で起こることがより一般的です。[48]
対人関係
境界性パーソナリティ障害（BPD）の人は、他人の行動や言動に対する過敏さが特徴で、対人関係に大きな影響を受けます。BPDの人は、他人から自分が受けたとされる扱いや実際の扱いを非常に意識し、影響を受けやすい傾向があります。人は、親切だと感じたことに対して深い幸福感や感謝の気持ちを抱く一方で、批判や危害を感じたことに対しては激しい悲しみや怒りを覚えます。[49] BPDの注目すべき特徴は、他人を理想化したり、価値を下げたりする傾向、つまり、他人を理想化して価値を下げる傾向であり、極度の賞賛と深い不信感や嫌悪の間を揺れ動きます。[50]このパターンは「分裂」と呼ばれ、対人関係のダイナミクスに大きな影響を与える可能性があります。[51] [52]この外的な「分裂」に加えて、BPD患者は典型的には内的な分裂、つまり、自分は虐待を受けた善人であると考えること（この場合は怒りが優勢になる）と、人生に価値がない悪人であると考えること（この場合は自己破壊的行動や自殺行為が起こる可能性がある）の間で揺れ動くことを示している。この分裂は、白か黒か、あるいは全か無かの二分法的な思考にも顕著に表れる。[53]
親密な関係を強く望んでいるにもかかわらず、BPDの人は人間関係において不安、回避、相反、または恐怖にとらわれた愛着スタイルを示すことがあり、他者との交流やつながりを複雑にします。 [54] BPDの成人の親を含む家族は、時には個人の生活に過度に関与し、時には著しく孤立するという悪循環に陥っていることがあります。[55]これは家族単位内での疎外感につながります。[53]
BPD を含む人格障害は、慢性的なストレスや葛藤の発生率の増加、恋愛関係における満足度の低下、家庭内暴力、望まない妊娠と関連している。[56]研究によると、BPD を持つ人々の関係パターンにはばらつきがある。これらの個人の一部は、関係の間を急速に移行する可能性があり、このパターンは比喩的に「蝶のような」と表現され、つかの間の一時的な交流と関係の「羽ばたき」によって特徴付けられる。[57]逆に、「愛着のある」と呼ばれるサブグループは、より少数だがより強烈で依存的な関係を築く傾向がある。これらのつながりはしばしば急速に形成され、深く絡み合った激しい絆に発展し、[57] BPD のない人々と比較して、これらの対人関係への依存がより顕著であることを示す。[58]
BPD患者は恋愛関係において相手に対して強い嫉妬心を示す。[59] [60] [61] [62] [63] [64]
行動
BPDに関連する行動パターンには衝動的な行動が含まれることが多く、それは薬物使用障害、過食、無防備な性行為、自傷行為などの自傷行為として現れることがあります。[65]これらの行動は、BPD患者が経験する激しい精神的苦痛に対する反応であり、感情的な痛みを即座に一時的に軽減する役割を果たします。[65]しかし、このような行動は通常、恥と罪悪感をもたらし、再発するサイクルにつながります。[65]このサイクルは通常、感情的な不快感から始まり、この不快感を軽減することを目的とした衝動的な行動が続きますが、恥と罪悪感につながり、今度は感情的な痛みを悪化させます。[65]この感情的な痛みのエスカレーションは、一形態の救済として衝動的な行動への強迫観念を強め、悪循環を作り出します。時間が経つにつれて、これらの衝動的な反応は、感情的な痛みに対処するための自動的なメカニズムになる可能性があります。[65]
自傷行為と自殺
自傷行為と自殺行為は、DSM-5に概説されているBPDの中心的な診断基準です。[9] BPDと診断された人の50％から80％が自傷行為を行っており、最も一般的な方法は切ることです。 [66]打撲、火傷、頭をぶつける、噛むなどの他の方法も一般的です。[66] BPDの人は自傷行為の後に感情的な安堵感を経験する可能性があると仮定されています。[67]
BPD患者の生涯における自殺リスクの推定値は、調査方法によって異なり、3％から10％の範囲である。[68] [53] [69]自殺した男性のかなりの割合がBPDと診断されていない可能性があるという証拠がある。[70]
BPD患者の自傷行為や自殺未遂の動機は異なると報告されている。[44] BPD患者の約70％は、自殺する意図なく自傷行為を行っている。自傷行為の動機としては、怒りの表現、自己懲罰、解離性発作に対する正常な感情や正常感の誘発、精神的苦痛や困難な状況からの気晴らしなどが挙げられる。[44]逆に、BPD患者による真の自殺未遂は、自分がいなければ他人は幸せになれるという考えから動機づけられていることが多い。[44]
自己意識と自己概念
BPDと診断された人は、安定した自己概念を維持するのにしばしば大きな困難を経験します。この不安定さは、個人的な価値観、信念、好み、興味の不確実性として現れます。[71]また、人間関係やキャリアパスに関して、自分の願望や目的について混乱を示すこともあります。このような不確定性は、空虚感や自分のアイデンティティに関する大きな混乱感につながります。[71]さらに、自己認識は短期間で劇的に変動し、肯定的な評価と否定的な評価の間を揺れ動きます。その結果、BPDを持つ人は、周囲の環境や交流する人々に基づいて自己感覚を採用し、カメレオンのようにアイデンティティを適応させる可能性があります。[72]
解離と認知課題
BPD患者が経験する高ぶった感情状態は、集中力や認知機能を妨げる可能性があります。[71]さらに、BPD患者は頻繁に解離を起こす可能性があり、これは身体的および感情的な経験からの軽度から重度の切断とみなすことができます。[73]観察者は、顔や声の表現力の低下、または感情的な合図や刺激に対する明らかな切断と無感覚を通じて、BPD患者の解離の兆候に気付く場合があります。[73]
解離は、通常、苦痛を伴う出来事や過去のトラウマを思い出させるものに反応して起こり、現在のストレス要因から注意をそらすか、完全に遮断することによって心理的防衛機構として機能します。このプロセスは、現在の感情的な状況が引き起こす可能性のある圧倒的な否定的な感情や望ましくない衝動から個人を保護すると考えられており、過去の経験に基づく激しい感情的苦痛の回避に根ざしています。このメカニズムは一時的な感情的な休息を提供するかもしれませんが、不健康な対処戦略を助長し、意図せずに肯定的な感情を鈍らせ、個人が重要な感情的洞察を得るのを妨げる可能性があります。これらの洞察は、日常生活で情報に基づいた健康的な意思決定に不可欠です。[73]
精神病症状
BPD は主に感情の調節障害を伴う障害として特徴付けられるが、BPD 患者には精神病症状が頻繁に現れ、有病率は 21% から 54% と推定されている。[74]これらの症状は歴史的に「疑似精神病」または「精神病様」と呼ばれ、一次精神病性障害で観察される症状との区別を示唆している。2010 年代に実施された研究では、BPD の精神病症状と認知されている精神病性障害の症状は、これまで考えられていたよりも類似していることが示唆されている。[74] [75]疑似精神病の区別は、その構成妥当性の弱さと、これらの症状の重症度を軽視する可能性があり、正確な診断と効果的な治療を妨げる可能性があるとして批判されている。その結果、研究コミュニティの一部からは、これらの症状を本物の精神病として分類し、疑似精神病と真の精神病の区別を廃止すべきだという提案がある。[74] [76]
DSM-5は、ストレスによって悪化する一過性の妄想をBPDの症状として特定しています。[9]研究では、これらの症状をより適切に説明できる別の診断を受けていないBPD患者に、幻覚と妄想の両方が存在することが確認されています。 [75]さらに、現象学的分析では、BPD患者の聴覚的言語的幻覚は、統合失調症で観察されるものと区別がつかないことが示されています。[75] [76]これにより、BPDと精神病性障害や情動障害を含む他の障害の幻覚には、共通の病因がある可能性があるという示唆が生まれました。[75]
障害と雇用
BPDと診断された人は、自分のスキルセットに合った職に就き、症状の重症度が管理可能な範囲にとどまる限り、就労する能力を備えていることが多い。特定のケースでは、BPDは職場における障害として認識される可能性があり、特に症状の重症度が人間関係を損なう行動、危険な活動への従事、激しい怒りとして現れる行動につながり、それによって個人が職務を効果的に遂行する能力が阻害される場合はそうである。[77]米国社会保障局はBPDを障害の一種として正式に認めており、重大な影響を受ける人は障害給付金を申請できる。[78]
原因
BPDの病因は多面的であり、単一の原因についてのコンセンサスはありません。[79] BPDは心的外傷後ストレス障害（PTSD）と関連している可能性があります。 [80]小児期のトラウマが一因であることが認識されていますが、先天性の脳異常、遺伝学、神経生物学、および非外傷性の環境要因の役割は現在も調査中です。[79] [81]
遺伝学と遺伝率
他の主要な精神疾患と比較して、BPDの遺伝的基盤の探究は依然として新しい。[82] BPDの遺伝率は37%から69%の範囲であると推定されており、 [83]人間の遺伝的変異が集団内のBPDリスクのかなりの部分を占めていることを示している。これらの推定の基礎となることが多い双子研究では、双子が共通の環境を持っているため、遺伝の影響を過大評価し、結果を歪める可能性がある。[84]
これらの方法論的考慮にもかかわらず、いくつかの研究では、人格障害は遺伝によって大きく形作られており、うつ病や摂食障害などの多くの軸I障害よりも遺伝の影響が大きく、広範な性格特性に対する遺伝的影響を上回っていると提唱されています。 [85]注目すべきことに、BPDは調査された10の人格障害の中で3番目に遺伝性が高いとランクされています。 [ 85 ]
双子や兄弟を対象とした研究では、衝動的な攻撃性などBPDに関連する特性には遺伝的要素があることが示されており、セロトニン関連遺伝子による行動への遺伝的寄与はわずかであるようだ。[86]
オランダのTrullらが実施した研究では、711組の兄弟と561人の親を対象に、BPDに関連する遺伝子マーカーを特定することを目指しました。 [87]この研究では、 BPDの特徴に関連する9番染色体上の遺伝子マーカーへの連鎖が特定され、 [87] BPDの特徴に観察される変動性に対する遺伝的寄与が大きいことが強調されました。 [87]このグループの以前の調査結果では、BPDの特徴の変動性の42%は遺伝に起因し、残りの58%は環境要因によるものであることが示されました。[87]
2012年現在調査中の特定の遺伝子変異の中で[アップデート]、11番染色体に位置するDRD4 7反復多型（ドーパミン受容体D4 ）は、無秩序な愛着と関連付けられており、ドーパミントランスポーター（DAT）の10/10反復遺伝子型と相まって、抑制制御の問題と関連付けられています。これらは両方ともBPDの特徴です。[88]さらに、 5番染色体との潜在的な関連性が調査されており、BPDの発症と発現に影響を与える複雑な遺伝的ランドスケープをさらに強調しています。[89]
心理社会的要因
幼少期の逆境体験
経験主義に基づく研究では、児童虐待、特に児童性的虐待などの幼少期の有害な経験と、その後の人生におけるBPDの発症との間に強い相関関係があることが立証されている。 [90] [91] [92] BPDと診断された個人の報告には、幼少期の広範囲にわたる虐待やネグレクトの体験談が頻繁に含まれるが、因果関係は依然として調査中である。[93]これらの個人は、養育者による言語的、感情的、身体的、または性的虐待の経験を語る傾向が著しく高く、[94]幼少期の近親相姦や養育者の喪失の頻度も顕著である。 [95]
さらに、介護者が患者の感情や思考を無視したり、身体的なケアを怠ったり、必要な保護を提供できなかったり、感情的に引きこもったり一貫性がなかったりするといった報告が一貫してあります。 [95]特に、過去に介護者から無視や虐待を受けたと報告しているBPDの女性は、近親者以外の人から性的虐待を受ける可能性が高くなります。[95]
幼少期の慢性的な虐待の永続的な影響と安全な愛着を形成することの難しさは、BPDの発症に潜在的に寄与しているという仮説が立てられている。 [96]精神分析の観点から、オットー・カーンバーグは、子供が自己と他者を区別するという発達上の課題を乗り越えられない、あるいはカーンバーグの用語で言えば、自己と他者の精神的明確化という発達課題を達成できないこと、そして分裂によって引き起こされる内部分裂を克服できないことが、その子供をBPDにかかりやすくする可能性があると仮定している。[97]
無効化環境
マーシャ・リネハンの生物社会発達理論は、BPD は子供の生来の感情的脆弱性と障害となる環境との相互作用から生じると仮定している。感情的脆弱性は、子供の気質を形成する生物学的要因と遺伝的要因によって影響を受けると考えられている。BPD の従来の生物医学的構成は、生物学的要因のみに焦点を当てることが多い。これらの要因は境界性人格障害の発症に確かに役割を果たしているが、完全な状況を示すものではない。生物社会学的アプローチは、遺伝的素因と、幼少期のトラウマ、障害となる環境、社会的関係などの環境的ストレス要因との相互作用が障害の経過を形成することを考慮している。[98]
無効化環境は、子どもの感情やニーズを無視、嘲笑、無視、または落胆させることを特徴とし、トラウマや虐待の経験も含まれる場合があります。[99] 保護者、仲間、権威者からの無効化により、境界性人格障害の人は自分の感情や経験の正当性を疑うようになります。これにより感情の調節障害が悪化し、無効化、苦痛、不適応な対処戦略のサイクルを引き起こす可能性があります。感情が一貫して無視されたり批判されたりすると、BPDの人は、苦痛に対処するために自傷行為、薬物乱用、衝動的な行動などの破壊的な行動に訴える可能性があり、境界性人格障害に苦しむ人々に付随する否定的な汚名をさらに永続させます。[100]
臨床的および文化的観点
人類学者レベッカ・レスターは、BPD を捉える 2 つの視点を提示しています。BPD を「人格の機能不全」とする臨床的視点[101]と、BPD を「社会的規制のメカニズム」とみなす学術的視点です。[101]レスターは、BPD を人間関係とコミュニケーションの障害と見なす視点を提示しています。つまり、BPD の人は、人生経験から、社会や文化の中で他の人と効果的に交流するためのコミュニケーション スキルと知識が欠如しているということです。レスターは、BPD の文化的視点と臨床的視点の違いを扱う際に、量子物理学における粒子波動二重性の比喩を提示しています。粒子波動二重性のように、粒子のような質問をすると粒子のような答えが得られ、波のような質問をすると波のような答えが得られます。レスターは、同じことが BPD にも当てはまると主張しています。BPD の存在について文化に基づいた質問をすると、文化に基づいた答えが得られ、臨床的な人格に基づいた質問をすると、人格に基づいた視点が強化されます。レスターは、両方の視点が有効であり、文化的にも個人的にもBPDをより深く理解するために連携して取り組むべきだとアドバイスした。[101]
この観点から、レスターは、BPD の診断が男性よりも女性に多いのは、フェミニストの主張を論証するのに役立つと主張している。女性が被害者となる文化では、女性の BPD 診断が多いことが予想される。この見方では、BPD は文化的現象と見なされている。BPD の行動が、無価値感と拒絶を強化する環境を生き延びた経験の結果として学習された行動と見なされる場合、これは理解できる。レスターにとって、これらの生存技術は、人間の「回復力、適応力、創造性」の証拠である。したがって、BPD に関連する行動は、本質的に人間の反応である。[101]
脳と神経生物学的要因
ボクセルベースの形態測定法などの構造的神経画像技術を用いた研究では、BPDと診断された人の特定の脳領域に変化が見られ、それがBPDの精神病理と関連していることが報告されています。特に、感情の自己制御やストレス管理に重要な海馬、眼窩前頭皮質、前帯状皮質、扁桃体などの容積の減少が観察されています。[88]
構造イメージングに加えて、磁気共鳴分光法を用いた研究のサブセットでは、これらの影響を受けた領域内の神経代謝プロファイルを調査しました。これらの調査は、N-アセチルアスパラギン酸、クレアチン、グルタミン酸に関連する化合物、コリンを含む化合物など、さまざまな神経代謝物の濃度に焦点を当てています。これらの研究は、BPDで観察される症状の根底にある生化学的変化を示し、BPDの神経生物学的基礎への洞察を提供することを目指しています。[88]
神経学的パターン
BPDに関する研究では、強い否定的な感情を経験する傾向、つまり否定的情動性と呼ばれる特性が、幼少期の性的虐待歴のみよりもBPD症状のより強力な予測因子であることが明らかになっています。[102]この相関関係は、脳構造の観察された変異やトラウマ歴のない個人におけるBPDの存在と相まって、[103] BPDを、しばしば併存するPTSDなどの障害と区別しています。したがって、BPDの調査は発達的およびトラウマ的起源の両方を網羅しています。
研究により、BPDに特徴的な感情の調節不全に関係する2つの脳回路の変化が示されています。第一に、激しい感情的苦痛の経験に関連する脳回路内の活動の増大、第二に、これらの激しい感情の調節または抑制を担う回路内の活性化の低下です。これらの機能不全の活性化は主に大脳辺縁系内で発生しますが、個人差があるため、これらのパターンを詳細に調査するにはさらなる神経画像研究が必要です。[104]
以前の研究結果とは対照的に、BPD患者は対照群と比較して、強い否定的な感情刺激に対する扁桃体の活性化が低下していることが示されています。生物学的精神医学の編集者であるジョン・クリスタルは、これらの研究結果についてコメントし、BPD患者が感情的に不安定な生活を送るという生来の神経学的素因の理解に貢献することを示唆しています。感情の不安定さは、本質的に否定的でも非生産的でもないものです。[104]この感情の不安定さは、いくつかの脳領域の不一致と一貫して関連しており、BPDの神経生物学的基盤を強調しています。[105]
媒介因子と緩和因子
実行機能と社会的拒絶感受性
社会的拒絶に対する感受性の高さは、BPDのより重篤な症状と関連しており、実行機能が媒介的な役割を果たしています。[106]計画、作業記憶、注意制御、問題解決を含む実行機能は、拒絶感受性がBPDの症状に与える影響を緩和します。研究では、実行機能が低い人は、拒絶感受性とBPDの症状との間に強い相関関係を示すことが実証されています。[106]逆に、実行機能が高いと、拒絶感受性の影響が緩和され、BPDの症状に対する保護を提供できる可能性があります。[106]さらに、作業記憶の欠陥は、BPD患者の衝動性の増加と関連しています。[107]
家族環境
家族環境はBPDの発症に大きく影響し、児童性的虐待の影響の媒介として作用します。不安定な家族環境はBPD発症のリスクを高めますが、安定した環境はBPDに対する保護的な緩衝材となります。この力学は、家族の安定性がBPDのリスクを軽減または悪化させる上で重要な役割を果たしていることを示唆しています。[108]
診断
BPDの臨床診断は、精神科医や心理学者などの精神保健専門家による精神医学的評価を通じて行うことができます。この包括的な評価では、患者の自己申告による病歴、面接中に臨床医が行った観察、家族、友人、医療記録から得た裏付けとなる詳細など、さまざまな情報源を統合して診断を確認します。併存する精神疾患、物質使用障害、自殺念慮、自傷行為について患者を徹底的に評価することが重要です。[109]
効果的なアプローチとしては、障害の基準を個人に提示し、その基準が自分の経験を反映しているかどうかを尋ねることが挙げられる。診断プロセスに個人を関与させることで、診断の受け入れ度が高まる可能性がある。BPDに関連する汚名や、以前は治療不可能と考えられていたBPDにもかかわらず、診断を個人に開示することは一般的に有益である。それは彼らに妥当性を与え、適切な治療オプションへと導く。[53]
BPDの心理評価では通常、症状の発症と強度、および症状が個人の生活の質に与える影響について調査します。焦点となる重要な領域には、自殺願望、自傷行為、および他者を傷つける考えが含まれます。[110]診断は、個人が自己申告した症状と臨床医の観察の両方に依存します。[110]症状の他の潜在的な原因を除外するために、追加の評価には身体検査と血液検査が含まれ、甲状腺疾患または物質使用障害を除外する場合があります。[110]国際疾病分類（ICD-10）では、この状態を情緒不安定性人格障害に分類しており、診断基準は精神障害の診断と統計のマニュアル第5版（DSM-5）のものと類似しており、障害名は以前の版から変更されていません。[9]
DSM-5診断基準
精神障害の診断と統計のマニュアル第 5 版(DSM-5) では、多軸診断システムが廃止され、パーソナリティ障害を含むすべての障害がマニュアルのセクション II に統合されました。BPD と診断されるには、特定の 9 つの診断基準のうち 5 つを満たす必要があります。[111] DSM-5 では、BPD を対人関係、自己イメージ、感情、および衝動的な行動への著しい傾向における不安定性の広範なパターンと特徴付けています。[111]さらに、DSM-5 では、セクション III で「パーソナリティ障害の代替 DSM-5 モデル」と題された BPD の代替診断基準を導入しています。これらの基準は特性研究に根ざしており、7 つの不適応特性のうち少なくとも 4 つを特定する必要があります。[112] Marsha Linehan は、DSM 基準が包含する行動の範囲が広いため、精神衛生専門家が DSM 基準を使用する際に直面する診断上の課題を強調しています。[113]これらの課題を軽減するために、リネハンはBPDの症状を感情、行動、対人関係、自己意識、認知の5つの主要な調節障害領域に分類しています。[113]
国際疾病分類（ICD）診断基準
ICD-11診断基準
世界保健機関のICD-11は、人格障害のセクションを完全に再構築しました。BPDは人格障害（6D10）境界性人格障害（6D11.5）に分類されています。境界性人格障害の指定子は、対人関係、自己イメージ、感情の不安定さ、および衝動性を特徴とする人格障害として定義されています。[114]
診断には、次の 9 つの特定の基準のうち 5 つ以上を満たす必要があります。
- 現実または想像上の見捨てられを回避するための必死の努力。
- 不安定で激しい対人関係のパターン。理想化と価値の低下の間で揺れ動くことが特徴で、通常は親密さと親しさに対する強い願望と恐怖の両方を伴います。
- アイデンティティ障害は、著しく持続的に不安定な自己イメージまたは自己意識として現れます。
- 非常に否定的な感情の状態で軽率に行動する傾向があり、潜在的に自分自身を傷つける行動（例：危険な性行為、無謀な運転、過度のアルコールまたは薬物の使用、過食）につながります。
- 自傷行為の再発（例：自殺未遂または自殺行為、自傷行為）。
- 気分の著しい反応による情緒不安定。気分の変動は、内部（例えば、自分の考え）または外部の出来事によって引き起こされる場合があります。その結果、個人は激しい不快な気分状態を経験します。これは通常数時間続きますが、最大で数日間続くこともあります。
- 慢性的な空虚感。
- 頻繁に怒鳴り散らす（例：叫んだり、叫んだり、物を投げたり壊したり、物理的な喧嘩を始める）ことで現れる、不適切で激しい怒り、または怒りをコントロールする困難。
- 感情が高ぶった状況で、一時的な解離症状または精神病のような特徴（例：短時間の幻覚、妄想）。
境界性パターンの他の症状には、特定の個人に特定の時点ですべてが現れるわけではないが、次のものが含まれる。
- 自分自身を不十分で、悪く、罪深く、不快で、軽蔑すべき存在とみなすこと。
- 自分自身が他の人々とは大きく異なり孤立しているという経験、痛ましい疎外感と広がる孤独感。
- 拒絶に対する過敏症の傾向、対人関係において一貫した適切なレベルの信頼を確立し維持することに関する問題、社会的シグナルの頻繁な誤解。
ICD-10診断基準
ICD -10（2019年版）では、BPDに似た症状として情緒不安定人格 障害（EUPD）（F60.3）が特定されています。この分類では、EUPDを、潜在的な結果を考慮せずに衝動的な行動をとる傾向が顕著な人格障害と説明しています。EUPDの患者は、気分が著しく不安定で変動しやすく、突然感情が爆発しやすく、感情の急激な変化をコントロールするのに苦労しています。特に衝動的な行動が批判されたり妨げられたりする状況では、衝突や対立的な行動がよく見られます。
ICD-10では、この障害の2つのサブタイプが認められています。衝動型は主に感情の調節不全と衝動性によって特徴付けられ、境界型は自己認識、目標、および個人的嗜好の障害も伴います。境界型サブタイプの人は、持続的な空虚感、不安定で混沌とした対人関係、自殺念慮と自殺未遂の両方を含む自傷行為への傾向も経験します。[115]
ミロンのサブタイプ
心理学者セオドア・ミロンは、 BPDの4つのサブタイプを提唱しました。BPDの患者は、サブタイプが全くないか、1つ、または複数を示すことになります。落胆型は、回避、依存、内面化された怒りや感情などの特性によって特徴付けられます。このサブタイプに属する人は、従順、忠誠心、謙虚さとともに衝動性を示す傾向があります。彼らはしばしば脆弱で常に危険にさらされていると感じ、絶望、憂鬱、無力感や無力感などの感情を経験します。[116]気まぐれ型は、否定主義、せっかち、落ち着きのなさ、頑固さ、反抗、怒り、悲観、恨みが特徴です。このタイプの人は、軽視され幻滅を感じやすい傾向があります。衝動型は、魅惑的、不安定、表面的、気まぐれ、注意散漫、熱狂的、誘惑的であることが特徴です。喪失を恐れると、彼らは興奮し、陰気で、いらいらし、自殺願望や自殺行為につながる可能性がある。自己破壊型は、内向的で、自己を罰し、怒りっぽく、従順で、敬意と追従的な行動を示す。彼らの行動は時間の経過とともに悪化する傾向があり、ますます神経質で不機嫌になり、自殺の危険もあるかもしれない。[117]
誤診
BPD患者は、様々な要因、特にBPDの症状とうつ病、PTSD、双極性障害などの他の障害の症状との重複（併存）により誤診されやすい。 [118] [119] BPDの誤診は、さまざまな悪影響につながる可能性がある。診断は、患者の精神的健康状態を医療従事者に知らせ、治療戦略を導き、介入の成功の正確な報告を促進する上で重要な役割を果たしている。[120]その結果、誤診により、患者は特定の障害に合わせた適切な精神科薬物療法や証拠に基づく心理的介入を受けることができなくなる可能性がある。[121]
BPD診断の批評家は、回帰分析や因子分析を行っても、BPDは否定的な感情性と区別がつかないと主張している。彼らは、BPDの診断は他の診断で捉えられる以上の洞察を提供しておらず、冗長であったり誤解を招く可能性があると主張している。[122]
思春期と前駆症状
BPDの症状の発症は、典型的には思春期または成人初期に起こりますが、幼少期に初期兆候が現れることもあります。[123]思春期の予測症状には、身体イメージの問題、拒絶に対する極度の敏感さ、行動上の問題、自殺を目的としない自傷行為、排他的な関係を求めること、深い羞恥心などがあります。[53]多くの思春期の若者はBPDを発症することなくこれらの症状を示しますが、BPDを発症した若者は、この障害を発症する可能性が大幅に高まり、長期にわたる社会的課題に直面する可能性があります。[53]
BPDは、DSM-5とICD-11によってサポートされている、青年期における安定した有効な診断として認識されています。[124] [125] [126] [127]若年者のBPDの早期発見と治療は、米国、オーストラリア、英国、スペイン、スイスを含むさまざまな国の国家ガイドラインで強調されており、早期介入の重要性が強調されています。[126] [128] [129] [130]
歴史的に、思春期のBPDの診断は慎重に行われてきました。[126] [131] [132]その理由は、若者の診断の正確さに関する懸念や、[133] [134]思春期の正常な行動の誤解の可能性、偏見、この発達段階における性格の安定性などです。[126]これらの課題にもかかわらず、研究では、思春期のBPD診断の妥当性と臨床的有用性が確認されています。[124] [125] [126] [127]しかし、メンタルヘルスケアの専門家の間では誤解が残っており、[135] [136] [137]このことが、診断に対する臨床的消極的な態度や、この集団におけるBPDの効果的な治療の提供に対する大きな障壁となっています。[135] [138] [139]
思春期にBPDと診断された場合、成人期まで障害が持続する可能性があり[140] [141]、結果は個人によって異なります。時間の経過とともに安定した診断を維持する人もいますが、診断基準を一貫して満たさない人もいます。[142]早期診断は、BPDの青年をサポートするための家族療法を含む効果的な治療計画の開発を促進します。[ 140 ] [141 ]
鑑別診断と合併症
BPDと診断された人の間では、生涯にわたって併発する（併存する）疾患が多く見られます。BPDの人は、他の人格障害と診断された人に比べて併存する割合が高いことが分かっています。これらの併存疾患には、気分障害（大うつ病性障害や双極性障害など）、不安障害（パニック障害、社会不安障害、心的外傷後ストレス障害（PTSD）など）、その他の人格障害（特に統合失調型、反社会性、依存性人格障害）、物質使用障害、摂食障害（神経性無食欲症や神経性過食症）、注意欠陥多動性障害（ADHD）[144] 、 身体症状障害、解離性障害[145]などがあります。包括的な生涯歴から人格障害の存在が裏付けられない限り、未治療の気分エピソードや障害がある間は、人格障害の診断は慎重に行うよう勧められています。[146]
併存する軸I障害
2008年の研究では、BPD患者の75％が、ある時点で気分障害、特に大うつ病と双極性I型の基準を満たし、不安障害についても同様の割合で満たすとされています。[147]同じ研究では、BPD患者の73％が物質使用障害の基準を満たし、約40％がPTSDの基準を満たしているとされています。[147]これは、BPDとPTSDが同一であるという考えに疑問を投げかけており、BPD患者の半数未満が生涯でPTSDの症状を呈します。[145]この研究では、BPD患者の併存疾患における性差も顕著に指摘されています。物質使用障害の基準を満たす男性の割合が高いのに対し、女性はPTSDと摂食障害を持つ可能性が高いです。[145] [147] [149]さらに、別の研究では、BPD患者の38％がADHDの基準を満たし、[144] 15％が自閉症スペクトラム障害（ASD）の基準を満たしていることが判明しており、 [150] BPDの「低発現」や、根本的な人格障害を覆い隠す可能性のある合併症の複雑なパターンによる誤診のリスクが強調されています。診断のこの複雑さは、BPDを特定するための包括的な評価の重要性を強調しています。[145]
気分障害
BPD患者の75%は、気分障害、特に大うつ病性障害（MDD）や双極性障害（BD）を同時に経験しており[52] 、症状が重複しているため診断の明確さが複雑になっています。[151] [152] [153] BPDとBDを区別することは特に困難です。なぜなら、BPDとBDの両方の診断基準に含まれる行動が、BDのうつ病エピソードまたは躁病エピソード中に現れることがあるからです。しかし、これらの行動は、BDでは気分が正常化して気分安定すると治まる可能性が高いですが、BPDでは通常、広範囲に見られます。[154]したがって、診断は理想的には気分が安定するまで延期する必要があります。[155]
BPDとBDの気分変動の違いにはその持続期間があり、BDのエピソードは通常、一度に少なくとも2週間続くのに対し、BPDでは気分が急速かつ一過性に変化する。[154] [155] [156]さらに、BDの気分変化は一般的に環境刺激に反応しないのに対し、BPDの気分は反応する。例えば、ポジティブな出来事はBPDの抑うつ気分を緩和する可能性があるが、BDでは反応は見られない。[155]さらに、 BPDの多幸感にはBDに特徴的な思考の暴走や睡眠欲求の低下がないが、 [155] BPDでは睡眠障害が認められている。[157]
例外としては、急速循環型BDの患者が挙げられ、BPDの患者の感情的不安定性と区別することが困難な場合がある。[158] [156] [154]
歴史的に、BPDはBDのより軽度な形態であると考えられており、[159] [160]、または双極性スペクトラムの一部です。しかし、現象、家族歴、病気の進行、治療への反応の違いにより、両疾患の根底にある単一のメカニズムは否定されています。[161]研究では、BPDとBDの間にはわずかな関連性しか示されておらず、密接なスペクトラム関係という概念に疑問が投げかけられています。[162] [163]
月経前不快気分障害
BPDは、一部の症状が重複しているものの、月経前不快気分障害（PMDD）とは区別できる精神疾患です。BPDは月経周期のすべての段階にわたって持続的に影響を及ぼしますが、PMDDは黄体期に限定され月経とともに終了します。[164] [165] PMDDは女性の3～8％に影響を及ぼし、[166]月経周期に関連した気分のむら、イライラ、不安感などが含まれますが、BPDはホルモンの変化に関係なく、より広範で継続的な感情的および行動的な課題を提示します。
併存する軸 II 障害
2008 年に実施された調査によると、BPD 患者の約 74% は、生涯のうちに別の軸 IIパーソナリティ障害の基準も満たしています。 [147]最も多く併発する障害はクラスター A (妄想性、統合失調性、統合失調型パーソナリティ障害) で、BPD 患者の約半数が罹患しており、統合失調型パーソナリティ障害だけでも 3 分の 1 の患者が罹患しています。クラスター B の一部である BPD 患者は、他のクラスター B 障害 (反社会的、演技性、自己愛性パーソナリティ障害) と特徴を共有することもよくあり、BPD 患者のほぼ半数がこれらの症状の兆候を示し、自己愛性パーソナリティ障害は約 3 分の 1 の患者に罹患しています。[147]クラスター C 障害 (回避性、依存性、強迫性パーソナリティ障害) は BPD との併発が最も少なく、BPD 患者の 3 分の 1 弱がクラスター C 障害の基準を満たしています。[147]
管理
BPDを管理する主なアプローチは心理療法であり、診断だけに基づいた画一的なモデルを適用するのではなく、個人の特定のニーズに合わせて調整されます。[26]薬物療法はBPDを直接治療するものではありませんが、うつ病や不安などの併存疾患の管理には有益です。[167]証拠によると、短期入院は、BPD患者の転帰を改善したり、自殺行為を長期的に予防したりする点で、地域ケアよりも有利ではありません。[168]
心理療法
長期にわたる一貫した心理療法はBPDの治療に好ましい方法であり、どのような治療法であっても、治療を行わない場合よりも効果が高く、特に自傷衝動を軽減する上で効果がある傾向がある。[169]効果的な心理療法としては、弁証法的行動療法（DBT）、スキーマ療法、精神力動療法が有効性を示しているが、改善には長い時間、多くの場合何年もの献身的な努力が必要になる。[170]
BPDの治療法としては、動的脱構築的心理療法（DDP）[171] 、 精神化に基づく治療（MBT）、スキーマ療法、転移焦点化心理療法、弁証法的行動療法（DBT）、一般的な精神医学的管理などがあります。[53] [172]これらの治療法の有効性は、より集中的なアプローチとそれほど集中的ではないアプローチの間で大きな差はありません。[173]
転移に焦点を当てた心理療法は、個人が社会的交流や感情の解釈を表現することを奨励することで絶対主義的な思考を緩和し、より微妙で柔軟な分類を促進するように設計されています。[174] 一方、弁証法的行動療法（DBT）は、対人コミュニケーション、苦痛耐性、感情調節、マインドフルネスの4つの主要領域のスキルの開発に焦点を当てており、BPDの個人に激しい感情を管理し、対人関係を改善するためのツールを提供することを目指しています。 [174] [175] [172]
認知行動療法（CBT）は、BPDに関連する問題の特定を通じて行動や信念の修正を目的としており、不安、気分症状、自殺念慮、自傷行為を軽減する効果を示しています。[8]
メンタライゼーションに基づく療法と転移焦点化心理療法は精神力動の原理に根ざしているが、DBTは認知行動の原理とマインドフルネスに根ざしている。[169]一般的な精神医学的管理はこれらの治療法の重要な側面を統合しており、よりアクセスしやすく、リソースをあまり必要としないと考えられている。[53]研究では、DBTとMBTが特に効果的である可能性があることが示唆されており、アクセス性を高め、患者と提供者の経済的負担とリソース負担の両方を軽減するために、これらの治療法の短縮形を開発する研究が進行中である。[176] [177] [169]
スキーマ療法では、幼少期に満たされなかったニーズに関連する記憶、感情、身体感覚、認知に反応して生涯を通じて繰り返される組織化されたパターンとして概念化された、早期の不適応スキーマを考慮します。患者の人生における出来事によって活性化されると、それらは、見捨てられた気持ち、怒り、衝動性、自己懲罰性、回避および空虚などの反応に関連するスキーマモードとして現れます。スキーマ療法は、認知再構成、心的イメージ、行動実験などのさまざまな認知的、経験的、行動的技法を使用して、早期の不適応スキーマとそのモードを修正しようとします。また、ほとんどの人が不適応スキーマとモードを持っているが、BPDではスキーマがより極端になり、モードがより頻繁に切り替わる傾向があることをクライアントに説明することにより、BPDに関連する汚名の一部を取り除こうとします。スキーマ療法では、治療同盟は限定的な再養育の概念に基づいています。これは治療を容易にするだけでなく、治療の不可欠な部分であり、セラピストはBPD患者が人生の早い段階でしばしば経験する不安定さ、拒絶、剥奪の一部を打ち消す健全な関係をモデル化しようと努め、同時に患者がより広い私生活の中で同様に健全な関係を築くのを助けます。[178]
さらに、マインドフルネス瞑想は脳の構造的変化とBPD症状の改善に関連しており、マインドフルネスに基づく介入を受けた人の中には、治療後にBPDの診断基準を満たさなくなった人もいます。[179] [180] [181] [182]
医薬品
2010年のコクランレビューでは、慢性的な空虚感、アイデンティティ障害、見捨てられ不安など、BPDの中核症状に有効な薬剤がないことが判明しました。一部の薬剤は、BPDの単独の症状または併存疾患の症状に影響を及ぼす可能性があります。[183] 2017年の系統的レビュー[184]と2020年のコクランレビュー[185]は、これらの調査結果を確認しました。[184] [185]この2020年のコクランレビューでは、気分安定薬や第二世代抗精神病薬などの一部の薬剤には一定の効果がある一方で、SSRIとSNRIには有効性に関する高レベルの証拠が欠けていることがわかりました。[185]このレビューでは、安定薬と第二世代抗精神病薬はBPDの一部の症状と関連する精神病理を効果的に治療する可能性があるが、これらの薬剤はBPDの全体的な重症度には効果がないという結論に達しました。そのため、薬物療法は特定の症状をターゲットにする必要があります。[185]
特定の薬剤は、BPDの症状に対して様々な有効性を示しています。怒りと自殺行動の軽減にはハロペリドールとフルペンチキソール、衝動性と対人関係の問題の軽減にはアリピプラゾール、 [183] 感情の不安定さ、怒り、不安の軽減にはオランザピンとクエチアピンが効果的ですが、オランザピンはプラセボよりも自殺念慮に対する効果が低かった。[183] [184]バルプロ酸やトピラマートなどの気分安定薬は、うつ病、衝動性、怒りにいくらか改善を示しましたが、カルバマゼピンの効果は有意ではありませんでした。抗うつ薬のうち、アミトリプチリンはうつ病を軽減する可能性がありますが、ミアンセリン、フルオキセチン、フルボキサミン、フェネルジン硫酸塩は効果を示しませんでした。オメガ3脂肪酸は、自殺傾向を軽減し、うつ病を改善する可能性があります。 2017年現在[アップデート]、これらの薬剤を用いた試験は再現されておらず、長期使用の効果は評価されていません。[183] [184]無反応性うつ病に対する ラモトリギン[28]やIVケタミン[186] [187]などの他の薬剤は、BPDに対する効果についてさらなる研究が必要です。
クエチアピンは1日150～300mgの投与量でBPDの重症度、精神社会的障害、攻撃性、躁症状にいくらかの効果があることが示されていますが[28] 、その証拠はまちまちです。[185]
確固たる証拠がないにもかかわらず、SSRIとSNRIはBPDに対して適応外処方されており[28] [188]、通常は心理療法の補助として考えられています。[188]
英国国立医療技術評価機構（NICE）は、根拠が弱く、重篤な副作用の可能性があることから、 BPDやそれに伴う行動や症状に特化した薬剤の使用を推奨していません。より広範な治療計画の中で併存疾患の治療に薬剤の使用が考慮される場合があります。 [189]レビューでは、BPDに対する薬剤の使用を非常に低用量かつ短期間に抑えることを推奨しており、BPDにおける薬物治療の慎重な評価と管理の必要性を強調しています。[190] [191]
医療サービス
治療の恩恵を受ける人と受ける人の間の格差は「治療ギャップ」として知られ、いくつかの要因から生じている。これには、治療を受けたくないという気持ち、医療従事者の診断不足、高度な治療へのアクセスの制限などが含まれる。[192]さらに、サービスや医療への明確な道筋を確立することは依然として課題であり、BPD患者の治療へのアクセスを複雑にしている。努力にもかかわらず、多くの医療従事者は重度のBPDに効果的に対処する訓練やリソースを欠いており、これは患者と医療専門家の両方が認識している問題である。[193]
精神科入院患者のうち、BPD患者は入院患者の約20％を占めています。[194]多くが数年にわたって外来治療を受けていますが、入院などのより制限が多く費用のかかる治療オプションへの依存は時間の経過とともに減少する傾向があります。[195]
BPD患者は、サービス経験が異なります。[196]自殺リスクの評価は、患者が自傷行為の致死性を過小評価しているため、臨床医にとって課題となります。BPD患者の自殺リスクは、危機時に複数回の自殺未遂の履歴があることが特徴で、一般人口よりも大幅に高くなっています。[197]注目すべきことに、自殺者の約半数が人格障害と診断されており、BPDとの関連が最も一般的です。[198]
2014年、BPD患者の自殺を受けて、イングランドの国民保健サービス（NHS）は、BPD患者を支援する委託サービスが不足していると検死官から批判された。女性患者の45％がBPDと診断されているにもかかわらず、心理療法サービスの提供や優先順位付けは行われていなかった。当時、イングランドにはBPD患者専用の入院ベッドが60床しかなく、すべてロンドンまたは北東部にあった。[199]
予後
治療を受ければ、BPD患者の大多数は苦痛な症状から解放され、少なくとも2年間症状が一貫して軽減されることと定義される寛解を達成できる。 [200] [201] BPD患者の症状を追跡した縦断的研究では、研究開始から2年以内に34.5%が寛解を達成したことが判明した。4年以内に49.4%が寛解を達成し、6年以内に68.6%が寛解を達成した。研究終了時までに、参加者の73.5%が寛解していることが判明した。[200]さらに、症状から回復した人のうち、再発を経験したのはわずか5.9%だった。その後の研究では、ベースライン（入院中）から10年後、患者の86%が症状からの安定した回復を維持していたことが判明した。[202] [203]他の推定では、10年後の全体的な寛解率は50％で、93％の人が2年間の寛解を達成し、86％が少なくとも4年間の寛解を達成できることが示されています。また、10年間で再発するリスクは30％です（再発とは、診断基準を満たすBPD症状の再発を示します）。[204] 5年間にわたって人々を追跡したメタ分析では、寛解率は50〜70％であると報告されました。[205]
患者の性格は治療過程において重要な役割を果たし、より良い臨床結果につながる可能性があります。最近の研究では、弁証法的行動療法（DBT）を受けているBPD患者は、患者の協調性が低い患者やDBT治療を受けていない患者と比較して、患者の協調性の特性レベルが高いことと相関してより良い臨床結果を示すことが示されています。この関連性は、患者とセラピストの間の協力関係の強さによって媒介されていました。つまり、協調性の高い患者はセラピストとより強い協力関係を築き、それが今度はより良い臨床結果につながったのです。[206]
苦痛を伴う症状から回復することに加えて、BPD 患者は高いレベルの心理社会的機能も達成できます。BPD 患者の社会的および職業的能力を追跡した縦断的研究では、診断後 6 年で、職場および社会環境で良好な機能を発揮した患者の割合が 56% であったのに対し、最初に診断されたときの患者の割合は 26% でした。職業上の達成度は、他の人格障害患者と比較しても、一般的に限定的でした。しかし、症状が緩和した患者は、恋人や少なくとも片方の親と良好な関係を持ち、職場や学校での成績が良く、仕事や学校での履歴が持続し、全体的に良好な心理社会的機能を発揮する可能性が有意に高くなりました。[207]
疫学
BPDの時点有病率は1.6% [201]、生涯有病率は世界人口の5.9%です。[147] [9] [8] [29] [30]臨床現場では、BPDの発生率は都市部のプライマリケア患者で6.4%、[208]精神科外来患者で9.3% 、[209]精神科入院患者で約20%です。[210] BPD患者は医療資源を頻繁に利用しますが、[31]適切な治療を受ければ、最大半数が10年間で大幅な改善を示す可能性があります。[9]
性別分布に関しては、臨床環境では女性が男性の3倍の割合でBPDと診断されています。[9] [29]それにもかかわらず、米国の疫学調査では、一般人口におけるBPDの生涯有病率に有意な性別差は示されていません。 [211] [147]この結果は、BPDの女性は男性に比べて治療を求める傾向があることを示唆しています。BPD患者を調査した研究では、性別による小児期のトラウマの発生率と現在の心理社会的機能のレベルに有意な差は見られませんでした。 [212] BPDと民族の関係は依然として曖昧であり、米国では相反する結果が報告されています。[29]米国の刑務所人口におけるBPDの全体的な有病率は17％と考えられています。[213]これらの高い数値は、BPD患者の薬物使用と薬物使用障害の頻度が高く、38％と推定されていることに関連している可能性があります。 [213]
歴史
個人の中にある激しく相反する気分の共存は、ホメロス、ヒポクラテス、アレタイオスによって認識されており、アレタイオスは、一人の人間の中に衝動的な怒り、憂鬱、躁病が揺れ動く存在を描写している。この概念は、スイスの医師テオフィル・ボネによって1684年に復活し、彼は「狂気的憂鬱症」という用語を使用して、[217]予測できない経過をたどる不安定な気分の現象を描写した。他の著者も同じパターンに言及しており、1884年にはアメリカの精神科医チャールズ・H・ヒューズ、1890年にはJ・C・ロスがこの障害を「境界性精神異常」と呼んだ。[218] 1921年、エミール・クレペリンは、現在のBPDの概念で概説されている境界性の特徴と非常によく似た「興奮しやすい性格」を特定した。[219]
精神病でも単なる神経症でもない障害の形態があるという考えは、1930年代に精神分析界で議論され始めた。[220]境界性障害の最初の正式な定義は、 1938年にアドルフ・スターンによって書かれたことが広く認められている。 [221] [222]彼は、神経症と精神病の境界線上にいると感じた患者のグループについて説明し、彼らはトラウマを抱えた家庭環境の出身であることが非常に多かった。彼は、そのような患者には古典的な精神分析技術によって提供されるものよりも積極的なサポートが必要になることが多いと主張した。
1960年代と1970年代には、この症状を境界性統合失調症と考えることから、双極性障害、循環性気分障害、気分変調症の境界にある境界性情動障害（気分障害）と考える方向に変化した。DSM -IIでは、気分の強さと変動性を強調し、循環性気分障害（情動性人格）と呼ばれた。[140] 「境界性」という用語は、障害の明確なカテゴリーを指すように進化していたが、オットー・カーンバーグなどの精神分析学者は、この用語を幅広い問題を指すために使用し、神経症と精神病の中間レベルの人格組織[219]を説明していた。[223]
気分障害や他の軸I障害と区別するために標準化された基準が開発された後[224] 、BPDは1980年にDSM-IIIの出版により人格障害の診断となりました。[201]この診断は「統合失調症型人格障害」と呼ばれていた亜症候群性統合失調症とは区別されました。[223]アメリカ精神医学会のDSM-IV軸II作業グループは最終的に「境界性人格障害」という名前を決定し、これは現在でもDSM-5で使用されています。[9]しかし、「境界性」という用語は、この障害の特徴的な症状を説明するには明らかに不十分であると説明されています。[225]
語源
多軸診断システム以前のDSMの初期のバージョンでは、精神疾患を持つほとんどの人を精神病者と神経症者の2つのカテゴリーに分類していました。臨床医は、危機に陥ると精神病の境界線をまたぐように見える特定の神経症者に注目しました。[226]「境界性人格障害」という用語は、1960年代にアメリカの精神医学で造られました。1970年代には、「情緒不安定性格障害」や「境界性統合失調症」などのいくつかの競合する名前よりも好まれる用語になりました。[227] [228]境界性人格障害は、有効な診断として広く認識されていなかったにもかかわらず、DSM-III（1980年）に含まれていました。[229]
論争
証言の信憑性と妥当性
人格障害を持つ人の信憑性は、少なくとも1960年代から疑問視されてきました。[230] : 2 2つの懸念は、BPD患者における解離エピソードの発生率と、この障害と診断された人が嘘をつくことは珍しくないという考えです。[231]
解離
研究者の間では、解離、つまり感情的な分離感や身体的経験が、境界性パーソナリティ障害の患者の過去の出来事の詳細を思い出す能力に影響を与えるかどうかについて意見が分かれている。1999年の研究では、境界性パーソナリティ障害の患者では自伝的記憶の特異性が低下していると報告されている。[232]研究者らは、詳細を思い出す能力の低下は患者の解離レベルと相関関係があり、「急性の否定的な感情を引き起こすようなエピソード情報を避けるのに役立つ可能性がある」ことを発見した。[232]
性別
クリニックでは、患者の最大80％が女性であるが、これは必ずしも人口全体の性別の分布を反映しているわけではない。[233]ジョエル・パリスによると、臨床現場における男女格差の主な理由は、女性の方が助けを求めるきっかけとなる症状を発症する可能性が高いためである。統計によると、地域社会では男性の2倍の女性がうつ病を経験している。逆に、男性は物質使用障害や精神病質の基準を満たす頻度が高いが、治療を求める頻度は低い傾向がある。さらに、同様の症状を持つ男性と女性でも、症状の現れ方が異なる場合がある。男性はアルコール消費量の増加や犯罪行為などの行動を示すことが多いのに対し、女性は怒りを内面化し、自傷行為や過剰摂取などのうつ病や自傷行為につながる可能性がある。したがって、反社会性人格障害と境界性人格障害では男女格差が見られ、根本的な病理は似ているものの、性別の影響を受けた異なる症状を呈する可能性がある。 18歳から35歳までの自殺者を調査した研究では、自殺者の30％がBPD患者によるもので、大多数が男性で、治療を受けている人はほとんどいなかった。同様の結果が別の研究でも報告されている。[70]
つまり、男性は適切な治療を求めたり受け入れたりする可能性が低く、BPD 自体ではなく物質使用などの BPD の症状の治療を受ける可能性が高く (BPD と ASPD の症状は同様の根本的な病因に由来する可能性がある)、犯罪行為のために矯正施設に入る可能性が高く、診断を受ける前に自殺する可能性が高くなるのです。
BPDと診断された男性の間では自殺率も高いという証拠がある。「男性が自殺で死亡する可能性は女性の2倍以上、18％対8％である」[234] 。
境界性人格障害にも性差がある。[235]境界性人格障害の男性は、娯楽目的で薬物を使用したり、怒りっぽくなったり、新奇なものを求める傾向が強く、特に反社会的、自己中心的、受動的攻撃的、またはサディスティックな性格特性を持つ傾向がある（男性の境界性人格障害は反社会的傾向が特徴である[235]）。境界性人格障害の女性は、摂食障害、気分障害、不安症、心的外傷後ストレス障害を持つ可能性が高い。[235]
操作的な行動
DSM-IV-TRや多くの精神保健専門家は、養育を得るための操作的行動は境界性人格障害の特徴であると考えている。[236]ある調査研究では、セラピストの88％が患者からの操作の試みを経験したと報告している。[237] マーシャ・リネハンは、そうすることは、激しい痛みを伝えたり、自傷行為や自殺行為に従事したりする境界性人格障害の人は、他人の行動に影響を与える意図を持ってそうしているという仮定に依存していると主張している。[238]そのような行動が他人に与える影響（心配している友人、家族、セラピストの激しい感情的反応であることが多い）は、したがって、その人の意図であったと想定される。[238]
リネハンによれば、激しい痛み、自傷行為、自殺行為を頻繁に表現するのは、むしろ気分を調節する方法、または耐え難い状況からの逃避メカニズムを表している可能性があり、その操作的行動は不本意で意図的でない反応である可能性がある。[239]
ある論文では、BPDにおける操作の理由として、他人の感情や反応を特定すること、不安感による規制機能、自分の感情を伝えて他人とつながること、自分がコントロールしていると感じること、人間関係や義務から「解放」されることなどが挙げられている。[240]
スティグマ
BPDの特徴には、情緒不安定、激しく不安定な対人関係、親密さへの欲求、拒絶されることへの恐怖などがある。その結果、BPDの人は周囲の人々に激しい感情を呼び起こすことが多い。BPDの人を表すために「扱いにくい」「治療に抵抗する」「操作的」「要求が多い」「注目を浴びたい」などの軽蔑的な言葉がよく使われ、これらの個人に対する否定的な扱いがさらなる自己破壊的な行動を引き起こす可能性があるため、自己成就的予言になる可能性がある。[24]
BPDは精神保健コミュニティ内でも偏見のある診断となる可能性があるため、BPDと診断された幼少期の虐待の被害者の中には、医療従事者から受ける否定的な対応によって再びトラウマを経験する人もいます。[241]ある陣営[誰? ]は、虐待が行動に及ぼした影響を認めることになるため、これらの人々を心的外傷後ストレス障害と診断する方が良いと主張しています。[要出典] PTSD診断の批評家は、社会の根本的な原因に対処するのではなく、虐待を医学的問題にしていると主張しています。[242]いずれにせよ、PTSDの診断は障害のすべての側面を網羅しているわけではありません（脳の異常と用語を参照）。
身体的暴力
境界性人格障害にまつわる偏見には、BPDの人は他人に対して暴力を振るう傾向があるという信念が含まれる。[243]映画や視覚メディアは、BPDの人を暴力的であると描写してセンセーショナルに描くことが多いが、研究者の大多数は、BPDの人が他人に身体的危害を加える可能性は低いことに同意している。[243] BPDの人は激しい怒りの経験に苦しむことが多いが、BPDの特徴は怒りを自分自身に向けることである。[244]
2020年のある研究では、BPDは特に男性の間で、心理的、身体的、性的な親密なパートナーによる暴力（IPV）と個別に関連していることがわかりました。[245] AMPDの特性面では、敵意（否定的な感情）、疑い深さ（否定的な感情）、リスクテイク（脱抑制）が、サンプル全体でIPV加害と最も強く関連していました。[245]
さらに、BPDの成人は幼少期に虐待を受けていることが多いため、BPDの人の多くは、いかなる種類の怒りの表現に対しても「非寛容」な方針をとっています。[244]暴力に対する極度の嫌悪感により、BPDの人の多くは過剰に補償し、自己主張したり自分のニーズを表現したりすることが困難になります。[244]これが、BPDの人が他人に危害を加える可能性よりも自分自身に危害を加えることを選択することが多い理由の1つです。[244] [44] [243]
メンタルヘルスケア提供者
BPD患者は、治療において最も扱いが難しい患者群の1つであると考えられており、治療に携わる精神科医、セラピスト、看護師には高いレベルのスキルとトレーニングが求められる。[246]精神科スタッフの大多数は、BPD患者は中程度から極めて扱いにくく、他の患者群よりも扱いが難しいと報告している。[247] BPDに対するこの主に否定的な見方は、BPD患者の治療が早期に打ち切られたり、有害な治療を受けたり、BPDの診断を知らされなかったり、誤診されたりする可能性がある。[248]医療提供者がBPD診断の汚名に加担しているため、治療を求めることはBPDの特徴を永続させることにつながることが多い。[248] BPD患者に対する一般の人々とスタッフの態度を改善するための取り組みが進行中である。[249] [250]
精神分析理論では、精神医療従事者の間でのスティグマ化は、逆転移（セラピストが自分の感情をクライアントに投影すること）を反映していると考えられる。この不注意な逆転移は、薬物の過剰使用、不適切な母親の扱い、制限の設定や解釈の懲罰的使用など、不適切な臨床反応を引き起こす可能性がある。[251]
患者の中には、診断が役に立つと感じている人もいます。診断によって、自分は一人ではないと理解し、役に立つ対処法を身につけた他の BPD 患者とつながることができるからです。しかし、「境界性人格障害」という言葉を、有益な診断ではなく、軽蔑的な レッテルとして感じる人もいます。自己破壊的な行動が誤って操作的であると認識され、この障害を取り巻く偏見によって医療へのアクセスが制限されることを懸念していると報告しています。[252]実際、精神保健の専門家は、BPD の診断を受けた患者へのサービス提供を拒否することがよくあります。[253]
用語
偏見に関する懸念と、この用語の元々の理論的根拠から離れた動き（歴史を参照）のため、境界性人格障害の改名について議論が続いている。一部の臨床医は現在の名前に同意するが、他の臨床医は変更すべきだと主張する。[254]境界性人格障害と診断された多くの人々が、この名前が役に立たず、偏見を与える、または不正確であると考えているためである。[254] [255]人格障害治療研究促進協会の会長であるヴァレリー・ポアは、「BPDという名前は紛らわしく、関連性や説明的な情報を与えず、既存の偏見を強化する」と述べている。[256]
代替案としては、感情調節障害や感情調節不全障害などが挙げられる。米国マクリーン病院のジョン・G・ガンダーソン氏によると、衝動性障害や対人関係調節障害も有効な代替案である。 [257]精神科医のキャロリン・クアドリオ氏が提案した別の用語は、心的外傷後人格障害（PTPD）であり、この病気が（多くの場合）慢性心的外傷後ストレス障害（PTSD）と人格障害の両方の形であるという状況を反映している。[92]しかし、BPD患者の多くは心的外傷歴を持っているが、中にはいかなる種類の心的外傷的出来事も報告しない人もいるため、BPDは必ずしもトラウマスペクトラム障害ではないことが示唆されている。[103]
全国人格障害治療研究協会（TARA-APD）は、2013年5月に発行されたDSM-5でBPDの名称と指定を変更するキャンペーンを行ったが、失敗に終わった。DSM-5では「境界性人格障害」という名称は変更されず、トラウマやストレス要因に関連する障害とはみなされていない。[258]
社会と文化
文学
文学作品では、BPDの兆候を示すと考えられる登場人物としては、『嵐が丘』（1847年）のキャサリン、『カラマーゾフの兄弟』（1880年）のスメルジャコフ、『荒野の狼』（1927年）のハリー・ハラーなどがあげられる。[259] [260] [261]
膜
映画でもBPDを描こうと試みられており、マーゴット・アット・ザ・ウェディング（2007年）やミスター・ノーバディ（2009年） 、 『クラックス（2009年）』[262]、トゥルース（2013年）、 『ウウンドデッド（2013年）』、 『ウェルカム・トゥ・ミー（2014年）』[263] [264]、タマシャ（2015年）[265]の登場人物はいずれもこの障害の特徴を示していると示唆されている。ロバート・O・フリーデルが示唆したように、ミスター・グッドバーを探して（1975年）におけるテレサ・ダンの行動はBPDと一致している。 [266] 『ミスティ・フォー・ミー』（1971年）[267]や『17歳の少女』 （1999年、同名の回想録に基づく）などの映画はBPDの特徴である情緒不安定さを示唆している。[268] [267] : 235 エターナル・サンシャイン（2004年）のクレメンタインは典型的なBPDの行動を示していることが指摘されており、[269] [270]また、キャリー・マリガンのシェイム（2011年）での描写は、精神科医によってBPDの特徴に関する正確さを賞賛されています。[271]
精神科医はスターウォーズ映画のカイロ・レンやアナキン・スカイウォーカー/ダース・ベイダーなどのキャラクターを分析し、彼らがBPDの診断基準をいくつか満たしていることを指摘しています。[272]
テレビ
テレビシリーズ「クレイジー・エックス・ガールフレンド」（2015年）やミニシリーズ「マニアック」（2018年）では、BPDの登場人物が描かれている。[273] BPDと自己愛性人格障害の特徴は、「氷と炎の歌」（1996年）やそのテレビ版「ゲーム・オブ・スローンズ」（2011年）のサーセイやジェイミー・ラニスターなどの登場人物に見られる。[ 274 ]「ザ・ソプラノズ」（1999年）では、リヴィア・ソプラノがBPDと診断されており、[275]ドラマ「タイタンズ」（2018年）のブルース・ウェイン/バットマンの描写にもこの障害の側面が含まれていると言われている。[276]アニメシリーズ「ボージャック・ホースマン」（2014年）にも、BPDの症状を持つ主人公が登場する。[277]
意識
BPDに対する認識は高まっており、米国下院は2008年に5月を境界性人格障害啓発月間と宣言しました。 [278] BPDを持つ人々は、この障害を抱えて生きる個人的な経験をソーシャルメディアで共有し、この病気に対する認識を高めています。[279]
韓国のシンガーソングライター、イ・ソンミのような著名人がこの障害に関する自身の体験を明かし、それが個人の生活に与える影響にさらなる注目を集めている。[280]
参照
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外部リンク
ウィキメディア・コモンズには、境界性人格障害に関連するメディアがあります。
- 「境界性人格障害」国立精神衛生研究所。
- APA DSM 5 境界性人格障害の定義
- APA Division 12 境界性人格障害の治療ページ
- 世界保健機関によるEUPDのICD-10定義
- 国民保健サービス
- 「ボーダーラインサポートUK」。