月経前不快気分障害

月経前不快気分障害（PMDD）は、感情的、認知的、および身体的症状を特徴とする気分障害です。PMDDは、月経周期の黄体期（排卵から月経まで）に著しい苦痛と機能障害を引き起こす可能性があります。症状は通常、月経開始後数日以内に改善し、月経後1週間は最小限または消失します。^{[ 1 ]} PMDDは個人の生活の質に深刻な影響を与え、自殺念慮や自殺未遂のリスクを劇的に高めます。^{[ 2 ] [ 3 ]}多くの女性は月経前に不快感や軽度の気分の変化を経験しますが、5～8%は重度の月経前症候群（PMS）を経験し、著しい苦痛や機能障害を引き起こします。^{[ 4 ]}このグループの中には、PMDDの基準を満たす人もいます。^{[ 5 ]}

PMDDの正確な原因は不明です。月経周期中の卵巣ホルモンレベルは、PMDD患者と一般集団の間で違いはありません。^{[ 6 ]}しかし、症状は排卵周期中にのみ現れ、月経後に解消するため、性腺性ホルモンの変動または性ホルモンに対する感受性の変動が原因と考えられています。 ^{[ 7 ]}

2017年、国立衛生研究所の研究者らは、月経前不快気分障害（PMDD）の女性は、エストロゲンやプロゲステロン、およびそれらの化学誘導体に対する感情調節経路の感受性を高める遺伝子変化を持っていることを発見した。研究者らは、この感受性の高まりがPMDDの症状を引き起こす可能性があると考えている。^{[ 8 ]}

PMDDは2013年に精神疾患の診断・統計マニュアルのうつ病性障害のリストに追加されました。^{[ 1 ]} PMDDには11の主な症状があり、PMDDの診断にはそのうち5つが存在する必要があります。^{[ 7 ]}女性の約20%は何らかのPMDDの症状がありますが、5つ未満であるか、機能障害はありません。^{[ 9 ]}

PMDDの第一選択治療は選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）であり、月経周期全体を通して継続的に投与することも、症状期（1周期あたり約14日間）のみに断続的に投与することもできます。^{[ 10 ]}ドロスピレノンを含む経口避妊薬によるホルモン療法も、PMDDの症状軽減に効果があることが示されています。^{[ 11 ]}認知行動療法は、SSRIと併用するか単独で行うかにかかわらず、障害の軽減に効果があることが示されています。^{[ 12 ]}食事療法や運動も役立つ可能性がありますが、これらの治療法を調査した研究では、PMDDの症状軽減に効果があることは示されていません。^{[ 10 ]}

臨床医は、PMDDの診断を下す際に、気分症状、身体症状、および患者の生活への影響を考慮します。気分症状には、不快感、感情の不安定さ（急速に変化する感情）、葛藤につながる可能性のあるイライラや怒り、不安、神経過敏、絶望感、集中困難、食欲の変化、通常より睡眠時間が長かったり短かったり、またはコントロールできない感覚などがあります。身体症状は、乳房の圧痛や腫れ、関節痛、筋肉痛、体重増加、腹部膨満感など、月経前症候群の症状と似ています。^{[ 1 ]}

Because of the broad variety in clinical presentation, the onset of symptoms only during or around the luteal phase is key for diagnosing someone with PMDD rather than any other mood disorders.^[13] PMDD follows a predictable, cyclic pattern. Symptoms begin in the late luteal phase of the menstrual cycle (after ovulation) and end or are markedly reduced shortly after menstruation begins.^[14] On average, the symptoms last six days but can start up to two weeks before menses, meaning symptoms can be felt for up to three weeks out of a cycle. Severe symptoms can begin and worsen until the onset of menstruation, with many not feeling relief until a few days after menstruation ends. The most intense symptoms occur in the week and days leading up to the first day of menstrual blood flow.^[4] The symptoms usually cease shortly after the start of the menstrual period or a few days after it ends.^[10][15] Various symptom and severity tracking questionnaires exist to document presence and severity of symptoms throughout consecutive menstrual cycles.^[16][13]

The International Society for the Study of Premenstrual Disorders (ISPMD) defines two categories of premenstrual disorders: core PMD and variant PMD.

Core PMD has six characteristics, mainly focusing on the cyclical nature of PMDD and its typical onset pre-menses tracked for more than two menstrual cycles. The four classified variant PMDs involve more unexpected variables that cause the onset of premenstrual distress, such as PMD with absent menstruation or premenstrual exacerbation, wherein the symptoms of another preexisting psychological disorder may be heightened as a result of PMDD onset.^[13]

About 5-8% of women who are of reproductive age experience severe premenstrual syndrome; most of them also meet the criteria for PMDD.^[4]

PMDD mood symptoms are only present in menstruating women. Thus, symptoms do not occur during pregnancy, after menopause, or in women who have anovulatory cycles. Other mood disorders typically persist across all reproductive life events and are independent of a woman's menstrual cycle.^[17]

PMDDの原因に関する現在のコンセンサスは、特定のホルモン（すなわち生殖ホルモン）の変動レベルに対する感受性の亢進、環境ストレス、および遺伝的素因の組み合わせである。^{[ 13 ]}性ステロイドであるエストロゲンとプロゲステロンは神経活性であり、ラットモデルではセロトニン経路に関与していることが指摘されている。^{[ 13 ]}セロトニンはエストロゲンとともに気分調節に関与しており、その受容体は前頭前皮質と海馬に存在する。これらの領域は、気分と認知全般の調節に関与することで最もよく知られている。^{[ 4 ] [ 13 ]}

症状のタイミングから、PMDDの原因はホルモン変動であると考えられますが、PMDDの女性に明らかなホルモン不均衡は確認されていません。PMDDの女性とそうでない女性の生殖ホルモンとその代謝物のレベルは区別できません。^{[ 18 ] [ 19 ] [ 20 ]}その代わりに、PMDDの女性は、主にエストロゲンとプロゲステロンの正常なレベルのホルモン変動に対してより敏感であり、それが神経系で生化学的イベントを引き起こし、月経前症状を引き起こすという仮説が立てられています。^{[ 20 ]}これらの症状は、この障害に対する素因のある女性でより顕著です。^{[ 14 ]}

月経前障害は生物学的な要因によるものであり、単なる心理的または文化的現象ではないことは明らかです。PMDDは世界中の月経のある女性から報告されており、地理的に選択されない生物学的基盤を示しています。^{[ 4 ]}ほとんどの心理学者は、この障害はホルモン変動への反応と遺伝的要因の両方によって引き起こされると推測しています。1990年代に行われたいくつかの双生児研究と家族研究から、（遡及的に報告された）月経前症状の遺伝性の証拠があり、PMDDの遺伝率は約56%であることが証明されています。^{[ 21 ] [ 22 ] [ 23 ]}

複数の専門医学ガイドがPMDDの診断基準を提供しています。PMDDの治療を求めている女性が症状を記録するために毎日の記録法を使用することで、診断を裏付けることができます。^{[ 13 ]}毎日の記録は気分障害がいつ経験されるかを区別するのに役立ち、PMDDを他の気分障害とより容易に区別することができます。PMDDでは、気分の症状は月経周期の黄体期、つまり最後の2週間にのみ現れます。^{[ 14 ]} PMDDの気分の症状は周期的ですが、他の気分障害は時間の経過とともに変動するか一定です。PMDDの診断を確認するための最も効率的なツールについてはコンセンサスがありませんが、月経前症状を記録するための検証済みの尺度には、月経前体験カレンダー（COPE）、問題の重症度の毎日の記録（DRSP）、月経の重症度の前向き記録（PRISM）などがあります。^{[ 16 ] [ 43 ]}研究の文脈では、診断を確認するために標準化された数値カットオフがよく適用されます。^{[ 16 ]} PMDDの診断の難しさは、PMDDが犯罪的暴力と関連しているとされる非常にまれなケースにおいて、弁護士がこの障害を犯罪の弁護として引用することが困難になる理由の1つである。^{[ 44 ]}

18 世紀には、毎月のように涙を流したり他の症状が繰り返されるという初期の記述があり、^{[ 70 ]} 1822 年にプリチャードは次のように記述しました。「多くの女性は…月経の時期にある程度の興奮と苛立ちを示します。これらは主に非常にイライラしやすい習慣を持つ女性です。このような場合…感情と表現の異常な激しさが観察されます…または、意気消沈した気質を伴う無気力と落胆が見られます。」^{[ 71 ]} 1827 年に、ドイツ人の母親が月経気分障害を理由に幼児殺しの罪で無罪となりました。^{[ 72 ]}月経前緊張は、19 世紀初頭のフランス文学でも記述されています。^{[ 73 ]}約 100 年後、月経の 10 ～ 14 日前に周期的な性格の変化が現れ、月経で劇的に終わるというアメリカの記述がありました。^{[ 74 ]}

この診断カテゴリーはDSM-IIIR (1987)で議論され、提案された状態は「黄体後期気分障害」と名付けられ、さらなる研究が必要な提案された診断カテゴリーとして付録に含まれた。^{[ 75 ]} DSM-IVの準備により、このカテゴリーをまったく残すか、付録にのみ残すか、完全に削除するかについての議論が生じた。レビュー担当者は、この状態はまだ十分に研究され定義されていないと判断したため、付録に残したが、さらなる研究に役立つ診断基準で詳細に説明した。^{[ 31 ] [ 76 ]}

1998年にDSM-IV-TRの準備が進められる中、議論は変化した。イーライリリー社がフルオキセチンをこの疾患の潜在的な治療薬として大規模臨床試験に資金提供し、カナダの学者によって実施され、 1995年にニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシンに掲載された。 ^{[ 77 ]}他の研究も実施され、いずれの研究でも、試験に参加したPMDDの女性の約60%がこの薬で改善したことが判明した。リリー社とFDAの代表者が議論に参加した。^{[ 31 ] [ 76 ]}

当該議論では、さまざまな強い立場が表明された。精神科医のサリー・セヴェリーノは、症状が米国でより多く見られることから、PMDDは生物学的疾患ではなく文化依存症候群であると主張し、月経周期のホルモン変化を不必要に病理化しているとも主張した。^{[ 31 ]}委員会の委員長を務める別の精神科医、ジーン・エンディコットは、PMDDは女性が苦しむ正当な疾患であり、診断と治療を受けるべきだと主張し、もし男性も症状を感じていたら、当時もっと多くの努力と研究が行われていただろうと主張した。結局、委員会はPMDDを付録に残した。^{[ 31 ]}

この決定は、リリー社の経済的利益、そしておそらくリリー社から資金提供を受けていた委員会のメンバーの経済的利益によって左右されたと批判されている。^{[ 31 ]} DSM-IVの委員会に所属していた心理学者ポーラ・カプランは、DSM-IV-TRの決定当時、カルシウムサプリメントがPMDDを治療できるという証拠があったにもかかわらず、委員会はそれを無視したと指摘した。彼女はまた、この診断カテゴリーはPMDDの女性にとって有害で​​あり、彼女たちが精神疾患であると信じ込ませ、昇進や親権訴訟のような重要な状況で他者から不信感を抱かれる可能性があると主張した。^{[ 31 ]}彼女はPMDDを偽の障害と呼んだ。^{[ 78 ]}ナダ・ストットランドは、PMDDの女性は重度のうつ病などの別の深刻な疾患を抱えている可能性があり、家庭内暴力などの困難な状況に直面している可能性があり、そのため婦人科医がPMDDと診断して治療薬を処方した場合、本当の問題が診断されずに適切に対処されない可能性があると懸念を表明した。^{[ 31 ]}

PMDDの妥当性については、 2008年にDSM-5を作成する際に再び激しい議論が交わされた。^{[ 79 ] [ 80 ]}最終的には付録から本文に移され、正式なカテゴリーとして採用された。 2014年にJournal of Clinical Psychiatryに掲載されたレビューでは、PMDDの採用に反対する議論が検討され、以下のように要約されている。

1. PMDDというレッテルは、女性に経済的、政治的、法的、そして家庭生活上の害をもたらすだろう。
2. 男性には、ホルモンに基づく同等の医学的分類は存在しない。
3. PMDDに関する研究は欠陥がある。
4. PMDDは文化に特有の疾患である。
5. PMDDは生物学的要因ではなく状況的要因によるものであり、
6. PMDDは製薬会社が金銭的利益のために捏造したものである。^{[ 81 ]}

それぞれの主張について検討した結果、研究者たちは以下のことを発見した。

1. 被害の証拠なし。
2. 男性においては、ホルモンに起因する同様の疾患は、研究によって探されているにもかかわらず、発見されていない。
3. 研究基盤は成熟し、より信頼性の高い研究が数多く実施されるようになった。
4. PMDD（月経前不快気分障害）の症例が複数報告または確認されている。
5. ごく少数の女性にこの症状が見られます。
6. 金銭的な利益相反はあったものの、利用可能な研究が使用不能になったわけではない。^{[ 4 ] [ 81 ]}

結論として、女性は歴史的に十分な治療を受けられず、症状をでっち上げていると言われてきたが、正式な診断基準によって、PMDDの女性に対する資金、研究、診断、治療が促進されるだろう。^{[ 81 ]}

• 治験中のPMS/PMDD治療薬一覧

• Carlini, Sara; Deligiannidis, Kristina (2020年2月4日). 「月経前不快気分障害のエビデンスに基づいた治療：簡潔なレビュー」 . The Journal of Clinical Psychiatry . doi : 10.4088/JCP.19ac13071 . PMC 7716347 . 

• PMSとPMDD：違いは何？ （米国心理学会（APA）より）
• 国際月経前障害協会（IAPMD）