スキーマ療法

スキーマ療法は、ジェフリー・E・ヤングによって、人格障害や、長期のうつ病、不安、摂食障害などの慢性疾患 の治療に使用するために開発されました。

スキーマ療法は、患者が他の療法（従来の認知行動療法など）を受けた後に反応しなかったり再発したりする場合によく利用されます。近年、スキーマ療法は法医学の現場、複雑性外傷や PTSD、子供や青少年への使用にも適応されています。

スキーマ療法は、認知行動療法、愛着理論、ゲシュタルト療法、構成主義、精神力動的心理療法などの既存のモデルと独自の理論的概念や手法を組み合わせた統合心理療法です。 [ ^{1 ]}

スキーマ療法における4つの主要な理論的概念は、早期不適応スキーマ（または単にスキーマ）、対処スタイル、モード、および中核感情ニーズである。^[3]

1. 認知心理学において、スキーマとは思考と行動の体系化されたパターンである。また、先入観の精神構造、世界のある側面を表す枠組み、新しい情報を体系化して認識するシステムとも言える。スキーマ療法において、スキーマとは特に、幼少期または思春期に発達し、生涯を通じて練り上げられる、記憶、感情、身体感覚の広範にわたる自己破壊的または機能不全のテーマまたはパターンとして定義される早期不適応スキーマを指す。 ^[4]多くの場合、それらは自己または世界についての信念の形をとる。^[4]たとえば、見捨てられスキーマ^{[5]を持つ人は、他者に対する自分の認識された価値について過敏になる（「感情のボタン」または「引き金」を持つ）可能性があり、その結果、}対人関係において悲しみやパニックを感じる可能性がある。
2. 対処スタイルとは、スキーマに対する人の行動的反応です。対処スタイルには 3 つの可能性があります。「回避」では、その人はスキーマを活性化する状況を避けようとします。「降伏」では、その人はスキーマに屈し、それに抵抗しようとせず、恐れている結果が避けられないという予想と一致する方法で受動的に行動します。「反撃」は「過剰補償」とも呼ばれ、その人はスキーマの恐れている結果が起こらないようにするために反撃に余分な労力を費やします。これらの不適応対処スタイル (過剰補償、回避、降伏) は、多くの場合、スキーマを強化してしまいます。^[6]見捨てられの例を続けます。関係において見捨てられる脅威を想像し、悲しみとパニックを感じた後、回避対処スタイルを使用する人は、見捨てられることから自分を守ろうと、関係における親密さを制限するような行動をとる可能性があります。その結果生じる孤独感や、実際に関係を失うことは、その人の見捨てられスキーマを容易に強化する可能性があります。欠陥スキーマの別の例を挙げると、回避的対処スタイルを使用する人は、欠陥を感じさせる状況を避けたり、中毒や気晴らしでその感情を麻痺させようとしたりします。降伏対処スタイルを使用する人は、不当な批判を自己弁護せずに容認する可能性があります。反撃/過剰補償対処スタイルを使用する人は、超人のように見せるために余分な努力をする可能性があります。^[7]
3. モードとは、スキーマと対処スタイルを一時的な「在り方」にまとめた心の状態であり、人はそのモードに時々、あるいはより頻繁に移行することができます。^[8]たとえば、傷つきやすい子供のモード^[5]は、見捨てられ感、欠陥、不信/虐待のスキーマと、（スキーマへの）屈服の対処スタイルを包含する心の状態である可能性があります。
4. 患者の中核的な感情的ニーズが幼少期に満たされていない場合、スキーマ、対処スタイル、モードが形成される可能性があります。^[9]特定されている基本的なニーズには、つながり、安全、承認、相互関係、自律性などがあります。^[9]たとえば、親の死、離婚、または中毒によりつながりに関するニーズが満たされていない子供は、見捨てられスキーマを形成する可能性があります。

スキーマ療法の目標は、患者が以下のことを学ぶのを支援することで、患者の基本的な感情的ニーズを満たすのを支援することです。

• スキーマを構成する感情的記憶の強度と身体感覚の強度を軽減し、スキーマに関連する認知パターンを変更することでスキーマを癒す。
• 不適応な対処スタイルや反応を適応的な行動パターンに置き換える。^[10]

スキーマ療法で使用されるテクニックには、限定的な再養育や、イメージの再スクリプト化や空の椅子の対話などのゲシュタルト療法の 心理劇テクニックが含まれます。以下の § スキーマ療法のテクニックを参照してください。

早期不適応スキーマとは、幼少期に形成され、生涯にわたって繰り返される、自滅的な感情的・認知的パターンである。^[2]それらは、過去の傷、悲劇、恐怖、虐待、無視、満たされない安全ニーズ、見捨てられ感、または一般的な通常の人間的愛情の欠如といった感情的記憶から成り立っている可能性がある。早期不適応スキーマには、そのような感情的記憶に関連する身体感覚も含まれる可能性がある。早期不適応スキーマには、その深刻度と広範さのレベルが異なり、スキーマが深刻であればあるほど、スキーマが引き起こされたときの否定的な感情はより激しく、より長く続く。スキーマが広範であればあるほど、それを引き起こす状況の数が多くなる。

スキーマドメインは、満たされていないニーズの5つの大まかなカテゴリであり、 Young、Klosko、Weishaar（2003）によって特定された18の早期不適応スキーマをグループ化したものです。 ^[3]

1. 切断/拒否には 5 つのスキーマが含まれます。
   1. 放棄/不安定
   2. 不信/虐待
   3. 感情的剥奪
   4. 欠陥/恥
   5. 社会的孤立/疎外
2. 自律性および/またはパフォーマンスの低下には、 4 つのスキーマが含まれます。
   1. 依存/無能
   2. 危害や病気に対する脆弱性
   3. 絡み合い/未発達の自己
   4. 失敗
3. 障害制限には2 つのスキーマが含まれます。
   1. 特権意識/誇大妄想
   2. 自制心や自己規律が不十分
4. 他者指向性には3 つのスキーマが含まれます。
   1. 征服
   2. 自己犠牲
   3. 承認欲求/認識欲求
5. 過度の警戒/抑制には 4 つのスキーマが含まれます。
   1. ネガティブ/悲観主義
   2. 感情の抑制
   3. 容赦ない基準/過度の批判
   4. 懲罰性

Yalcin、Lee & Correia（2020）は、大規模な臨床サンプルと小規模な非臨床集団のデータを対象に、一次因子分析と高次因子分析を行った。 ^[11]高次因子分析では、感情の調節不全、断絶、自律性の低下/自己の未発達、責任の過剰/過剰コントロールの4つのスキーマ領域が示され、これらはYoung、Klosko & Weishaar（2003）が以前に提案した5つの領域（上記）と重複している。一次因子分析では、感情抑制スキーマは感情の締め付けとコントロールを失うことへの恐怖に分けられ、懲罰性スキーマは懲罰性（自己）と懲罰性（その他）に分けられることが示された。^[11]

スキーマモードとは、人間なら誰でも一度は経験する瞬間的な心の状態である。^[8]スキーマモードは、一連のスキーマと対処スタイルから構成される。人が不安や不快感を覚えたり、悪い記憶を呼び起こしたりする生活状況は、スキーマモードを活性化させる傾向がある「トリガー」と呼ばれる。精神的に健康な人の場合、スキーマモードは穏やかで柔軟な心の状態であり、人格の他の部分によって容易に鎮静化される。人格障害の患者の場合、スキーマモードはより重篤で硬直した心の状態であり、人格の他の部分から 分離しているように見えることがある。

Young、Klosko & Weishaar (2003) は 10 種類のスキーマ モードを特定し、Jacob、Genderen & Seebauer (2015) によってさらに詳しく説明され、4 つのカテゴリに分類されました。4 つのカテゴリは、子供モード、機能不全の対処モード、機能不全の親モード、健康な大人モードです。4 つの子供モードは、傷つきやすい子供、怒っている子供、衝動的/規律のない子供、幸せな子供です。3 つの機能不全の対処モードは、従順な降伏者、無関心な保護者、過剰補償者です。2 つの機能不全の親モードは、懲罰的な親と要求の厳しい親です。

• 傷つきやすい子供とは、患者が何らかの欠陥を感じたり、見捨てられたり、愛されていないと感じたり、明らかに孤独を感じたり、「自分と世界」という考え方になったりするモードです。患者は、仲間、友人、家族、さらには世界全体が自分を見捨てたように感じることがあります。傷つきやすい子供モードの患者の行動には、重度のうつ病に陥ったり、悲観的になったり、不要だと感じたり、愛されるに値しないと感じること、性格特性を救いようのない欠点として認識したりすることが含まれます (ただし、これらに限定されません)。まれに、患者が自分で認識している欠点が意図的に内面に隠されることがあります。その場合、患者は本当の自分を見せることなく、他人に対して「自己中心的」、「注目を浴びたい」、「利己的」、「よそよそしい」と思われ、本来の性質とは異なる行動を示すことがあります。患者は、不安から逃れたり、他人から隠したりするために、自己中心的な分身/ペルソナを作り出すことがあります。拒絶されることへの恐怖、本当の自分との断絶感、自己イメージの低さなどから、交友関係や愛情を心から望んでいるこれらの患者は、逆に他人を遠ざけてしまう可能性があります。
• 怒っている子供は、主に被害者意識や苦々しい感情によって刺激され、否定性、悲観主義、嫉妬、激怒につながります。このスキーマ モードを経験している間、患者は叫んだり、叫んだり、物を投げたり壊したり、さらには自分自身を傷つけたり、他人に危害を加えたりしたいという衝動に駆られることがあります。怒っている子供のスキーマ モードは、激怒、不安、欲求不満、自信喪失、アイデアの裏付けがないと感じ、脆弱です。
• 衝動的な子供は、何でもありのモードです。衝動的な子供のスキーマ モードの行動には、無謀な運転、薬物乱用、自傷、自殺願望、ギャンブル、または「引き金」となったときに壁を殴ったり、状況の困難を無実の人々に責任転嫁したりするなどの激怒が含まれます。安全でない性行為、解決せずに状況から逃げる軽率な決断、仲間から幼稚とみなされる癇癪など、このスキーマ モードの患者が示す可能性のある行動はほんの一部です。衝動的な子供は、反抗的で不注意なスキーマ モードです。
• 幸せな子供は、自分のニーズが満たされていると感じたときに生まれます。幸せな子供モードを経験すると、人は安全で、愛され、満足感を覚えます。世界に対して喜びと驚き、遊び心を感じます。このモードは、不適応なスキーマが活性化されていないことを表すため、健康的です。健康な大人はほとんどの時間を健康な大人モードで過ごしますが、人生の要求と気楽な感覚のバランスをとるために、幸せな子供を育てます。
• 従順な降伏者は、それを引き起こしたスキーマを真実として経験する対処モードです。これは、状況に対する無力感、悲しみ、罪悪感、怒りなどの感情につながります。このモードの人々は、スキーマに挑戦することは無意味であり、単に受け入れる必要があると考えることがよくあります。また、彼らは対人関係において受動的で依存的なスタイルを採用し、人生で人々を喜ばせ、衝突を最小限に抑え、それによってさらなる危害や虐待を避けようとします。
• 分離した保護者は逃避に基づいています。分離した保護者スキーマ モードの患者は、何らかの方法で引きこもったり、解離したり、疎外したり、隠れたりします。これは、多数のストレス要因や圧倒されているという感覚によって引き起こされる可能性があります。スキルが不十分な患者が過度の要求を伴う状況にある場合、分離した保護者応答モードが引き起こされる可能性があります。簡単に言えば、患者は、これから起こることを恐れている危害やストレスから身を守るため、または一般に未知のものに対する恐怖から身を守るために無感覚になります。
• 過剰補償型は、厳格かつ極端な方法でスキーマと戦おうとする傾向が見られます。攻撃性、反抗性、他者の権利の侵害、他者を支配しようとする傾向が見られます。このモードでは、感情的に恵まれていないと感じている人は他者からの愛情を要求し、他者を信頼できないと信じている人は他者が傷つける前に先手を打って傷つけようとします。また、環境をコントロールしようとする強迫観念や、懲罰性スキーマを持つ人に対する極端な許しなどの強制的な行動も見られることがあります。
• 懲罰的親は、患者が「欠陥がある」と感じたり、単純なミスを犯したりしたために、厳しく罰せられるべきだと信じていることで識別されます。患者は、自分が存在しているだけで罰せられるべきだと感じるかもしれません。悲しみ、怒り、焦り、批判が患者に向けられ、患者からも向けられます。懲罰的親は、誰もが自分の基準に達しない可能性がある平均的な状況下でも、自分自身を許すのに非常に苦労します。懲罰的親は人間の過ちや不完全さを許したくないので、このモードでは罰を求めます。
• 要求の多い親は、達成に対する強いプレッシャー感と関連しています。このモードを経験すると、人は、どれだけうまくやったり、どれだけ努力したりしても、自分のパフォーマンスが不十分だと感じることがよくあります。また、休息、楽しみ、リラクゼーションは受け入れられず、より多くのことを達成することに注意を集中し続けるべきだという考えも一般的です。このモードには懲罰的な親が伴うことが多いですが、常にそうであるとは限らないことに注意することが重要です。要求の多い親モードのクライアントは、自分の成果に対してプレッシャーや不満を感じますが、必ずしも罪悪感、恥、無価値感を感じるわけではありません。
• 健康な成人は、スキーマ療法が患者が長期にわたる幸福な状態を達成できるように支援することを目的とするモードです。健康な成人は、決断を下すことに抵抗がなく、問題解決能力があり、行動する前に考え、適度に野心的で、限界や境界を設定し、自分と他人を育み、健全な関係を築き、すべての責任を引き受け、物事をやり遂げ、境界を守りながら楽しい大人の活動や趣味を楽しんだり参加したりし、身体の健康に気を配り、自分自身を大切にします。このスキーマ モードでは、患者は希望を持って現在に焦点を当て、可能な限り最高の明日を目指して努力します。健康な成人は過去を許し、もはや自分を被害者とは見なさず（生存者として）、すべての感情を健康的で害を及ぼさない方法で表現します。

スキーマ療法の治療計画は、一般的に、認知、経験、行動の 3 つの基本的なクラスの技法 (治療関係の基本的な治癒要素に加えて) を網羅しています。^[12] 認知戦略は、スキーマの長所と短所を列挙したり、スキーマの妥当性をテストしたり、「スキーマ側」と「健全側」の間で対話を行ったりするなど、標準的な認知行動療法の技法を拡張したものです。 ^[13] 経験と感情に焦点を当てた戦略は、標準的なゲシュタルト療法の 心理劇とイメージ技法を拡張したものです。^[14] 行動パターンを破る戦略は、相互作用のロールプレイングを行った後、その相互作用を宿題として割り当てるなど、標準的な行動療法の技法を拡張したものです。^[15]スキーマ療法の最も中心的な技法の 1 つは、治療関係の使用であり、具体的には「限定的な再養育」と呼ばれるプロセスです。^[16]

スキーマ療法でよく使われる具体的なテクニックとしては、治療セッション中に作成され、患者がセッションの合間に使用する重要な治療メッセージが書かれたフラッシュカード^[17]や、スキーマダイアリー（患者がセッションの合間に記入し、スキーマ療法におけるすべての理論的概念に関する患者の進歩を記録するテンプレートまたはワークブック）などがあります。^[18]

統合的心理療法の観点からは、限定的な再養育と体験的技法、特にモードの変更に関する技法は、精神分析が対象関係として説明してきたものを積極的に変えるものと見ることができる。[ 19 ]^歴史的に、主流の精神分析は、フリッツ・パールズのゲシュタルト療法やフランツ・アレクサンダーの「矯正的感情体験」などの能動的な技法を拒否する傾向があったが、現代の関係精神分析（ルイス・アーロンなどの分析家が主導し、シャーンドル・フェレンツィなどの初期の非正統的な分析家のアイデアに基づいている）は、能動的な技法に対してよりオープンである。^{[20]精神分析的対象関係療法（}オットー・F・カーンバーグの転移重視型心理療法）とスキーマ療法を直接比較すると、後者が境界性人格障害の治療に効果的であることが実証されていることは注目に値する。^[21]

ジョセフィン・ギーゼンブルーとアルヌー・アルンツ（プロジェクトリーダー）を含むオランダの研究者らは、境界性人格障害の治療において、スキーマ療法（スキーマ焦点化療法またはSFTとも呼ばれる）と転移焦点化心理療法（TFP）を比較した。86人の患者がオランダの4つの精神保健施設から募集された。研究に参加した患者は、3年間にわたり、週2回のSFTまたはTFPセッションを受けた。3年後、SFT群の患者の45％、TFP群の患者の24％が完全回復した。1年後、完全回復率はSFT群で52％、TFP群で29％に増加し、SFT群の患者の70％が「臨床的に有意かつ関連性のある改善」を達成した。さらに、脱落率はSFT群ではわずか27％であったのに対し、TFP群では50％であった。

患者は最初の1年後に気分や機能が著しく改善し始め、SFTグループでは改善がより急速に見られました。その後も改善は続きました。したがって、研究者は両方の治療法に肯定的な効果があり、明らかにスキーマ療法の方が効果的であると結論付けました。^[21]

マージョン・ナドルトとアルヌー・アルンツを含むオランダの研究者らは、通常の精神医療現場で利用された場合の境界性人格障害の治療におけるスキーマ療法の有効性を評価しました。オランダにある8つの精神医療センターで合計62人の患者が治療を受けました。治療は、2年目に週2回から週1回へのセッションの変更など、いくつかの面でそれほど集中的ではありませんでした。それにもかかわらず、回復率は少なくとも同じくらい高く、脱落率も同様に低く、有効性は低下しませんでした。^[22]

インディアナ大学医学部BPD 治療研究センターの研究者 Joan Farrell、Ida Shaw、Michael Webber は、 32 人の患者を対象に、境界性人格障害(BPD) の通常の治療 (TAU) に 8 か月間、30 セッションのスキーマ療法グループを追加した場合の有効性をテストしました。TAU に加えてグループ スキーマ療法を受けた患者の脱落率は 0%、TAU のみを受けた患者では 25% でした。治療終了時には、TAU に加えてグループ スキーマ療法を受けた患者の 94% が BPD の診断基準を満たさなくなったのに対し、TAU のみを受けた患者では 16% でした。スキーマ療法のグループ治療により、症状が大幅に軽減し、全体的な機能が改善しました。グループ スキーマ療法研究で確認された大きな治療効果は、グループ モダリティが BPD 患者の治療の有効成分を増強または促進する可能性があることを示唆しています。^[23] 2014年現在、グループとスキーマ療法の相互作用をさらに調査するために、6か国14施設で共同ランダム化比較試験が進行中です。^[24]

• 不適応スキーマのリスト
• ジェフリー・E・ヤング
• 境界性人格障害
• 認知療法
• 愛着と適応の動的成熟モデル
• パーソナルコンストラクト理論
• スキーマ（心理学）

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