併存疾患

併存疾患は、両者が異なる臨床シナリオであるにもかかわらず、しばしば多重併存疾患と呼ばれます。 ^{[ 6 ] [ 7 ] [ 8 ]}

併存疾患とは、1 つの「指標」疾患が注目の的となり、他の疾患はこれとの関連で検討されることを意味します。対照的に、多重併存疾患とは、2 つ以上の長期（慢性）疾患を抱えている人が、それらのいずれも他の疾患より優先されない状態を指します。この区別は、医療制度が人々をどのように扱うかにおいて重要であり、どちらの用語の使用が望ましいかを明確にするのに役立ちます。多重併存疾患は、患者のすべての症状に焦点を当て、より包括的なケアを提供する、より一般的で患者中心の概念を提供します。他の状況、例えば医薬品研究においては、併存疾患の方がより有用な用語となる場合が多いでしょう。^{[ 9 ] [ 8 ]}

何世紀も前には、医師たちは病気の診断と患者の治療において複合的なアプローチが有効であると提唱していましたが、幅広い診断方法と多様な治療法を誇る現代医学は、特定を重視しています。これにより、次のような疑問が生じました。複数の疾患を同時に抱える患者の状態を総合的に評価するにはどうすればよいのか、どこから始めればよいのか、どの疾患に初期治療と後続治療が必要なのか。この疑問は長年未解決のままでしたが、1970年に、臨床診断法、特に臨床疫学の分野で用いられる方法に大きな影響を与えた著名なアメリカ人医師で疫学者、研究者のAR・ファインスタインが「併存疾患」という用語を提唱しました。ファインスタインは、リウマチ熱に罹患した患者を例に挙げ、複数の疾患を同時に抱える患者の状態が最も悪いことを示すことで、併存疾患の存在を実証しました。発見後、やがて併存疾患は医学の多くの分野で独立した科学研究分野として区別されるようになった。^{[ 41 ]}

現在、併存疾患の用語については合意が得られていません。一部の著者は併存疾患と多重併存疾患について異なる意味を提示しており、前者を、証明された病原性メカニズムによって互いに関連している患者における複数の疾患の存在と定義し、後者を、現在までに証明されている病原性メカニズムのいずれによっても互いに関連していない患者における複数の疾患の存在と定義しています。^{[ 42 ]}また、多重併存疾患は、ある人における複数の慢性または急性疾患および臨床症状の組み合わせであり、それらの病因の類似性や相違性を強調しないと主張する人もいます。^{[ 43 ]}しかし、この用語の基本的な明確化は、HC KraemerとM. van den Akkerによって行われ、併存疾患は、患者における2つ以上の慢性疾患（障害）の組み合わせであり、病因的に互いに関連しているか、患者における各疾患の活動とは無関係に単一の患者に共存していると定義されました。

併存疾患の蔓延とその構造の影響を研究するための医療文書の基礎研究はすべて、1990年代まで行われていました。併存疾患の問題に取り組む研究者や科学者が使用した情報源は、症例記録^{[ 49 ] [ 50 ]} 、患者の病院記録^{[ 51 ] 、かかりつけ医や保険会社[ 52 ]} 、さらには古い家の患者のアーカイブ^{[ 53 ]}に保管されているその他の医療文書でした。

記載されている医療情報の入手方法は、主に医師の臨床経験と資格に基づき、臨床的、機器的、および検査室的に確認された診断を行うものです。そのため、医師の能力は高いものの、非常に主観的な要素を含んでいます。併存疾患に関する研究において、死亡した患者の剖検結果の分析は一切行われていません。

「医師には、治療した患者の解剖を行う義務がある」と、かつてM・Y・ムドロフ教授は述べた。解剖によって、患者の年齢、性別、性別特有の特性に関係なく、各患者の併存疾患の構造と直接的な死因を正確に特定することができる。これらの解剖に基づいて得られる併存疾患の統計データは、主観性をほとんど含まない。

10年にわたるオーストラリアの研究の分析によると、6つの一般的な慢性疾患を持つ患者を対象とした調査では、関節炎を患う高齢患者のほぼ半数が高血圧を併発しており、20%が心臓疾患を、14%が2型糖尿病を患っていることが明らかになった。喘息患者の60%以上が関節炎を併発していると訴え、20%が心臓の問題を訴え、16%が2型糖尿病を患っていた。^{[ 54 ]}

慢性腎臓病（腎不全）患者では、冠動脈疾患の頻度が腎機能障害のない患者と比較して22%高く、新たな冠動脈イベントの発生率は3.4倍高い。腎代替療法を必要とする末期腎不全へのCKDの進行は、冠動脈疾患および心停止による突然死の有病率の増加を伴う。^{[ 55 ]}

線維筋痛症は、うつ病、不安、頭痛、過敏性腸症候群、慢性疲労症候群、全身性エリテマトーデス、関節リウマチ^{[ 56 ]} 、片頭痛、パニック障害^{[ 57 ]}など、他のいくつかの疾患と併発する疾患です。

併存疾患の数は年齢とともに増加します。併存疾患は19歳までは10%増加し、80歳以上では80%まで増加します。^{[ 58 ]}家庭医の日常診療から得られた980症例の分析に基づくM. Fortinのデータによると、併存疾患の広がりは若年患者で69%、中年で最大93%、高齢者グループで最大98%です。同時に、慢性疾患の数は若年患者で2.8、高齢患者で6.4と変化します。^{[ 59 ]}

英国で実施された、特発性血小板減少性紫斑病（ウェルホフ病）患者883人を対象とした14年間の研究によると、この疾患は広範囲の身体病理と関連していることが示されています。これらの患者の併存疾患構造において最も頻繁に見られるのは、悪性新生物、運動器障害、皮膚および泌尿生殖器系の障害、ならびに出血性合併症およびその他の自己免疫疾患であり、これらの疾患の進行リスクは、原疾患の最初の5年間で5%を超えています。^{[ 60 ]}

196人の喉頭がん患者を対象とした研究では、がんのさまざまな段階における患者の生存率は、併存疾患の有無によって異なることが判明しました。がんの第1段階では、併存疾患がある場合の生存率は17%、ない場合は83%です。がんの第2段階では、生存率はそれぞれ14%と76%、第3段階では28%と66%、第4段階では0%と50%です。全体として、併存疾患のある喉頭がん患者の生存率は、併存疾患のない患者の生存率よりも59%低いことがわかりました。^{[ 61 ]}

内科医や一般医を除けば、併存疾患の問題は専門医もしばしば直面する。残念ながら、専門医は一人の患者に様々な疾患が併存していることにほとんど注意を払わず、主に自身の専門分野に特化した疾患の治療を行っている。現在の診療では、泌尿器科医、婦人科医、耳鼻咽喉科医、眼科医、外科医、その他の専門医は、自身の専門分野に関連する疾患のみに言及し、他の併存疾患の発見を他の専門医の「管理下」に委ねることがあまりにも多い。専門科では、患者の症状分析を行い、患者の潜在的なリスクと長期予後を考慮した診断および治療計画を策定する義務を感じている内科医の診察を受けることが暗黙の了解となっている。

入手可能な臨床および科学データに基づくと、併存疾患には疑いのない特性が数多くあり、それが併存疾患を異質で頻繁に遭遇する事象として特徴づけ、病状の深刻さを増し、患者の予後を悪化させると結論づけることができる。併存疾患の異質性は、その原因となる理由が多岐にわたることに起因する。^{[ 62 ] [ 63 ]}

Charlson併存疾患指数^{[ 68 ]}は、心臓病、AIDS、がんなど、さまざまな併存疾患（合計17の疾患）を持つ患者の死亡率を予測します。各疾患には、それぞれの疾患に関連する死亡リスクに応じて、1、2、3、または6のスコアが割り当てられます。スコアを合計して、死亡率を予測するための合計スコアが得られます。Charlson併存疾患指数には、Charlson/Deyo、Charlson/Romano、Charlson/Manitoba、Charlson/D'Hoores併存疾患指数など、多くのバリエーションが発表されています。

医師にとって、このスコアは病状をどの程度積極的に治療するかを決定する際に役立ちます。例えば、患者が癌に加えて心疾患と糖尿病を併発している場合、これらの併存疾患が非常に重篤な場合、癌治療の費用とリスクが短期的な利益を上回ってしまう可能性があります。

患者は自分の病状の重症度を把握していないことが多いため、当初は看護師が患者のカルテを確認し、特定の疾患の有無を判断して指標を算出することになっていた。その後の研究では、併存疾患指標を患者向けの質問票に改良した。

併存疾患および多重併存疾患の尺度の比較研究では、チャールソン指数、特にチャールソン/デヨ指数、それに続いてエリクハウザー指数が最も一般的に参照されている。^{[ 69 ]}

併存疾患・多剤併用スコア（CPS）は、既知のすべての併存疾患とそれに関連するすべての薬剤の合計で構成される単純な指標です。併存疾患とそれに対応する薬剤の間には特定の対応関係はありません。代わりに、薬剤の数は、関連する併存疾患の「強度」を反映していると考えられます。このスコアは、外傷患者集団で広範囲にわたってテストおよび検証されており、死亡率、罹患率、トリアージ、および病院再入院との良好な相関関係が示されています。^{[ 70 ] [ 71 ] [ 72 ]}興味深いことに、外傷患者集団におけるこのスコアの最初の研究では、CPS レベルの上昇は 90 日生存率の有意な低下と関連していました。^{[ 70 ]}

エリクハウザー併存疾患指標は、カリフォルニア州の非連邦系地域病院の全入院患者（n  =  1,779,167）の州全体の入院患者データベースの管理データを使用して開発されました。エリクハウザー併存疾患指標は、ICD-9-CMコーディングマニュアルに基づいて30の併存疾患のリストを作成しました。各併存疾患は、異なる患者グループ間で結果（入院期間、病院の変更、死亡率）に異なる影響を与えるため、併存疾患はインデックスとして単純化されませんでした。エリクハウザー併存疾患指標によって特定された併存疾患は、院内死亡率と有意に関連しており、急性および慢性疾患の両方を含みます。van Walravenらは、疾患負担を要約し、院内死亡率を識別できるエリクハウザー併存疾患インデックスを導出し、検証しました。^{[ 73 ]}さらに、系統的レビューと比較分析によると、さまざまな併存疾患指数の中で、エリクハウザー指数は特に30日以上の入院後のリスクをよりよく予測できることが示されています。^{[ 69 ]}

重症患者は、たとえ入院理由が同じであっても、軽症患者よりも多くの病院資源を必要とする傾向があります。この点を踏まえ、診断群分類（DRG）では、特定の合併症や併存疾患（CC）の有無に基づいて、特定のDRGを個別に細分化しています。英国の医療資源群（HRG）も同様です。

73歳の患者Sさんは、突然の胸の圧迫感を訴え救急車を呼んだ。病歴から、患者は長年冠動脈疾患を患っていることが分かっていた。以前にも同様の胸痛を経験していたが、その都度、硝酸有機化合物を舌下投与すると数分で痛みは消失していた。しかし今回は、ニトログリセリン錠を3錠服用しても痛みは治まらなかった。また、病歴から、患者は過去10年間に2回心筋梗塞を起こしており、15年以上前には左半身麻痺を伴う急性脳血管障害を起こしていたことも分かっていた。その他にも、高血圧、糖尿病性腎症を伴う2型糖尿病、子宮筋腫、胆石症、骨粗鬆症、足静脈瘤などの疾患を抱えていた。また、患者は定期的に複数の降圧剤、利尿剤、経口血糖降下薬、スタチン、抗血小板薬、向知性薬を服用していることも判明した。過去には、20年以上前に胆石症のため胆嚢摘出術を受け、4年前には右眼の白内障摘出術を受けていた。患者は急性貫壁性心筋梗塞と診断され、総合病院の心臓集中治療室に入院した。検査中に、中等度の高窒素血症、軽度の赤血球正赤芽球性貧血、蛋白尿、左室駆出率の低下も確認された。

現在、併存疾患を評価（測定）する方法はいくつか一般的に認められています。^{[ 74 ]}

1. 累積疾患評価尺度（CIRS）：1968年にBS Linnによって開発されたこの尺度は、患者の併存疾患構造における慢性疾患の数と重症度を計算する機会を医師に与えたため、画期的な発見となりました。CIRSを適切に使用するには、各生物学的システムを個別に累積評価する必要があります。「0」選択されたシステムは障害がない状態に対応し、「1」は軽度の異常または以前に障害があった状態、「2」は薬物療法の処方を必要とする疾患、「3」は障害を引き起こした疾患、「4」は緊急治療を必要とする急性臓器不全に対応します。CIRSシステムは、0から56までの累積スコアで併存疾患を評価します。開発者によると、最大スコアは患者の生活と両立しません。^{[ 75 ]}
2. 高齢者向け累積疾患評価尺度（CIRS-G）：このシステムはCIRSに似ていますが、高齢患者向けで、1991年にMDミラーによって提案されました。このシステムは患者の年齢と高齢者の疾患の特徴を考慮に入れています。^{[ 76 ] [ 77 ]}
3. カプラン・ファインスタイン指数：この指数は、5年間にわたる2型糖尿病患者に対する併存疾患の影響の研究に基づいて1973年に作成されました。この併存疾患評価システムでは、患者に存在するすべての疾患とその合併症は、身体の臓器への損傷の影響のレベルに応じて、軽度、中等度、重度に分類されます。この場合、累積併存疾患に関する結論は、最も代償不全を起こしている生物学的システムに基づいて導き出されます。この指数は、各生物学的システムの状態の累積的評価を提供しますが、CIRSと比較すると詳細度は低くなります。「0」：疾患なし、「1」：疾患の軽度経過、「2」：疾患の中等度、「3」：疾患の重度。カプラン・ファインスタイン指数は、累積スコアによって併存疾患を評価し、そのスコアは0から36まで変化する。それ以外に、この併存疾患評価方法の顕著な欠点は、疾患（病理分類）の過度の一般化と、おそらく「その他」の欄に記載されるべき多数の疾患がスケールに含まれていないことであり、これがこの方法の客観性と生産性を損なっている（低下させている）。しかし、CIRSと比較したカプラン・ファインスタイン指数の紛れもない利点は、悪性新生物とその重症度を独立して分析できることである。^{[ 78 ]}この方法を使用すると、73歳の患者Sの併存疾患は中等度の重症度（36点中16点）と評価できるが、患者の疾患の蓄積によって生じる全体スコアの解釈がないため、その予後値は不明である。
4. チャールソン指数：この指数は併存疾患のある患者の長期予後を目的としたもので、1987年にME チャールソンによって開発されました。この指数は、特定の併存疾患の有無に基づいて点数システム（0～40）で評価され、致死率の予後に使用されます。計算には、併存疾患に応じて点数が加算されるほか、40歳以上の患者については10歳ごとに1点が加算されます（50歳では1点、60歳では2点など）。チャールソン指数の特徴であり、疑いのない利点は、患者の年齢を評価し、患者の死亡率を決定できることです。併存疾患がない場合の死亡率は12%、1～2点の場合は26%、3～4点の場合は52%、5点を超えると85%になります。残念ながらこの方法にはいくつかの欠点があります。多くの疾患の併存疾患の重症度を評価することは考慮されておらず、予後にとって重要な多くの疾患が欠落しています。それとは別に、気管支喘息と慢性白血病の患者の予後が、心筋梗塞と脳梗塞の患者の予後と同等であるかどうかは疑わしいです。^{[ 68 ]}この場合、この方法によると、73歳の患者Sの併存疾患は軽症（40点中9点）に相当します。
5. 修正チャールソン指数：RA Deyo、DC Cherkin、およびMarcia Ciolは、 1992年にこの指数に虚血性心疾患の慢性型と慢性心不全の段階を追加しました。^{[ 79 ]}
6. エリクハウザー指数：エリクハウザー併存疾患指標には30の併存疾患が含まれており、指数として単純化されていません。エリクハウザーは、特に30日以上の入院後の死亡リスクの予測性能が優れています。^{[ 69 ]}
7. 併存疾患指数 (ICED): この指数は、1993 年に S. Greenfield によって悪性新生物患者の併存疾患を評価するために初めて開発されましたが、後に他のカテゴリーの患者にも有用になりました。この方法は、患者の入院期間と、外科手術を受けた後に同じ患者が病院に再入院するリスクを計算するのに役立ちます。併存疾患の評価のために、ICED 指数は、患者の状態を 2 つの異なるコンポーネントに従って個別に評価することを提案しています。生理学的機能特性。最初のコンポーネントは 19 の関連疾患で構成され、それぞれが 4 点スケールで評価され、「0」は疾患がないことを、「3」は疾患の重症型を示します。2 番目のコンポーネントは、関連疾患が患者の身体状態に及ぼす影響を評価します。これは 11 の身体機能を 3 点スケールで評価し、「0」は正常な機能、「2」は機能の不可能を意味します。
8. 高齢者併存疾患指数（GIC）：2002年に開発されました^{[ 80 ]}
9. 機能的併存疾患指数（FCI）：2005年に開発されました。^{[ 81 ]}
10. 総疾病負担指数（TIBI）：2007年に開発されました。^{[ 82 ]}

73歳の患者Sの併存疾患の状態を、最も広く用いられている国際的な併存疾患評価尺度を用いて分析すると、医師は全く異なる評価結果に直面するだろう。こうした結果の不確実性は、患者の状態の実際の重症度に関する医師の判断をやや複雑にし、特定された疾患に対する合理的な薬物療法の処方プロセスを複雑にする。医師は、医学に関するあらゆる知識を持っているにもかかわらず、こうした問題に日々直面している。併存疾患評価システムを広範な診断・治療プロセスに導入する際の主な障害は、その一貫性の欠如と焦点の狭さにある。併存疾患の評価方法は多岐にわたるにもかかわらず、既存の評価方法の欠点を克服した、広く受け入れられている単一の方法が存在しないことが混乱を招いている。膨大な国際的経験に基づいて開発された統一的なツール、およびその使用方法論が存在しないことが、併存疾患を医師にとって「使いやすい」ものにすることを妨げている。同時に、併存疾患の分析に対するアプローチの一貫性の欠如や、医学部の授業における併存疾患の要素の欠如により、臨床医は併存疾患の予後への影響について不明確な認識を持っており、そのため、一般的に利用可能な関連病理評価システムは非合理的であり、したがって不要である。