解離性障害

解離性障害（DD）は、「意識、記憶、アイデンティティ、感情、知覚、身体表現、運動制御、行動の正常な統合」における重大な混乱または断片化を特徴とする一連の状態です。解離性障害では、無意識の防衛メカニズムとして不随意の解離が伴い、解離性障害の患者は、心的外傷性ストレスから身を守る手段として、これらの領域で分離を経験します。解離性障害の中には、大きな精神的外傷によって引き起こされるものもありますが、離人症・現実感消失障害の発症は、それほど重篤ではないストレス、向精神薬の影響、または識別可能な誘因なしに発生することがあります。^[1]

アメリカ精神医学会の精神障害の診断と統計マニュアル第5版（DSM-5）に記載されている解離性障害は以下のとおりです。^[2]

• 解離性同一性障害（DID、以前は多重人格障害と呼ばれていた）：2つ以上の異なる人格状態が交互に現れ、人格状態間の記憶障害を伴う。極端な場合、ホスト人格は他の交代人格に気付いていないが、交代人格は存在するすべての人格に気付いていることがある。^[3]
• 解離性健忘（以前は心因性健忘）：回想記憶、特にエピソード記憶の喪失で、典型的には外傷的またはストレスの多い出来事に対する反応として起こります。記録されているものの中で最も一般的な解離性障害と考えられています。この障害は突然または徐々に発生する可能性があり、数分から数年続くことがあります。^{[4] [5]} 解離性遁走は以前は別のカテゴリでしたが、現在では解離性健忘の指定子として扱われています。ただし、解離性遁走の患者の多くは最終的に解離性同一性障害と診断されます。^[6]
• 離人感・現実感消失障害(DpDr): 自分や周囲から分離する期間があり、それが「非現実的」 (自己の制御が欠如している、または「自己の外側」にいる) として体験される可能性がある一方で、これは感情であり現実ではないという認識は保持されます。患者は多くの場合、感情をほとんど表さず、「体外離脱」体験、環境の歪んだ認識 (ぼやけ、ぼやけ、平坦、曇り)、感情を感じにくい、鏡に映った自分の姿を含む身近なものを認識するのが難しいと報告します。物体が実際のサイズよりも大きくまたは小さく見える場合があります。空腹や喉の渇きなどの特定の身体感覚が失われる場合があります。多くの患者はこれらの症状を毎日継続的に経験しますが、他の患者は上記の症状を 1 時間以上続く断続的なエピソードで経験します。
• DSM -IVの特定不能な解離性障害のカテゴリーは、その他の特定された解離性障害と特定不能の解離性障害の2つの診断に分割されました。これらのカテゴリーは、その他の特定された解離性障害の基準を完全には満たさない病的な解離の形態、正しいカテゴリーが決定されていない場合、または障害が一過性である場合に使用されます。^{[2]その他の特定された解離性障害（OSDD）には複数のタイプがあり、OSDD-1は}解離性同一性障害のスペクトルに該当し、国際疾病分類では部分的DIDとして知られています（以下を参照）。

ICD -11では解離性障害を以下のように分類している: ^[7]

• 解離性神経症状障害
• 解離性健忘
• 解離性健忘と解離性遁走
• トランス障害
• 憑依トランス障害
• 解離性同一性障害 [完了]
• 部分解離性同一性障害
• 離人感・現実感消失障害

解離性障害は、ほとんどの場合、心理的トラウマに対処する方法として発症します。解離性障害を持つ人は、子供の頃に慢性的な身体的、性的、または精神的虐待を受けたことが一般的です (または、頻度は低いですが、恐ろしい、または非常に予測不可能な家庭環境にさらされたこともあります)。ただし、DD の一部のカテゴリは、戦争や愛する人の死など、虐待とは関係のない、人生の後半に起こるトラウマが原因で形成されることもあります。

解離性障害、特に解離性同一性障害（DID）は、異常または超自然的な状態で治療されるべきではありません。DDは、他の精神障害の観点から検査および治療する方がよいでしょう。^[8]

原因：解離性同一性障害の原因は議論の余地がありますが、 6～9歳までに起こった継続的な幼少期のトラウマが原因であると考えられていることが多いです。 ^{[9] [10]また、治療、}空想、その他の社会的な要因 が意図せず引き起こすものと考えられています。 ^[11]

治療：患者の生活の質を向上させるための長期精神療法。精神療法には、催眠療法（患者がトラウマを思い出し、克服するのを助ける）、創造的芸術療法（自分の考えを表現できない人を助けるために創造的なプロセスを使用する）、認知療法（不健康で否定的な信念や行動を特定するためのトークセラピー）、薬物療法（抗うつ薬、抗不安薬、鎮静剤）が含まれることが多い。これらの薬は、解離性障害やその他の解離性障害に関連する症状を制御するのに役立ちますが、解離性障害を特に治療する薬はまだありません。^[12]

原因：精神的トラウマ。小児虐待歴を持つ患者は多いが、解離性健忘を発症するかどうかを決定する上で必ずしも必要な要因ではない。^[13]

治療:精神療法カウンセリングまたは心理社会的療法では、精神保健の専門家と障害や関連する問題について話し合います。ペントタールという薬は記憶の回復に役立つことがあります。^[14]解離性健忘の持続時間は数分から数年です。エピソードがトラウマ的な出来事に関連している場合、トラウマ的な状況から離れると健忘が治まることがあります。

原因：他の解離性障害ほど強く関連しているわけではありませんが、離人症・現実感消失障害と幼少期のトラウマ、特に精神的虐待やネグレクトとの間には相関関係があります。また、愛する人の突然の死など、他の形のストレスによっても引き起こされる可能性があります。^[15]

治療：解離性健忘と同じ治療。解離性障害の発作は数秒ほどで終わる場合もあれば、数年間続く場合もあります。^[14]

解離性障害は、下頭頂葉、前頭前野、大脳辺縁系など、脳の様々な領域の活性化における明確な脳の違いによって特徴付けられる。^[16]

解離性障害の患者は、健康な対照群と比較して、前頭葉の活動レベルが高く、大脳辺縁系の抑制が平均して強い。 ^{[16]皮質大脳辺縁系の抑制の高まりは、離人感や現実感消失などの明確に解離性の症状と関連している。 [16]}これらの症状の機能は、極めて脅威的またはトラウマ的な出来事に対処するメカニズムであると考えられている。^[17]扁桃体などの大脳辺縁系の構造を抑制することで、脳は極端な覚醒レベルを低下させることができる。^[16] PTSDの解離性サブタイプでは、抑制された大脳辺縁系構造による感情の過剰な制御と、内側前頭前皮質の過活動による感情の不十分な制御の両方が見られる。内側前頭前皮質の活動の増加は、再体験や過覚醒などの非解離性の症状と関連している。^[16]

脳の特定の領域の容積には、海馬や扁桃体の皮質および皮質下の容積の減少など、顕著な違いがある。^[18]扁桃体の容積の減少は、解離中に観察される感情的反応の低下を説明する可能性がある。^[18]海馬は学習と記憶の形成に関連しており、容積の減少は解離性障害およびPTSD患者の記憶障害に関連している。^[19]海馬容積の減少と解離性障害およびPTSDとの関連を示す脳画像研究は、この障害の存在に対する経験的裏付けを追加し、追加の脳画像研究は、海馬容積と幼少期のトラウマ（解離症状の潜在的な病因であると仮定されている）との間に負の相関関係を示している。^{[20] [21] [22]}

解離性障害を治癒または完全に治療する薬はありませんが、解離性障害に伴う不安やうつ病を治療する薬は投与できます。^[23]

解離性障害の生涯有病率は、一般人口の10％から精神科入院患者の46％までさまざまです。^[24]診断は、解離性障害面接スケジュール（DDIS）やDSM-IV解離性障害の構造化臨床面接（SCID-DR）などの構造化臨床面接、および面接中の解離兆候の行動観察によって行うことができます。 ^{[24] [25]診断には、}解離体験尺度やその他の質問票、パフォーマンスベースの測定、医師の記録や学業成績、パートナー、親、友人からの情報など、追加情報が役立つ場合があります。^[25]解離性障害は1回の診察で除外することはできず、臨床医のトレーニング不足により、解離性障害と診断された患者が以前に解離性障害の診断を受けたことがないことはよくあります。 ^[25]診断テストの中には、青少年解離体験尺度^[26] 、小児版反応評価尺度（REM-Y-71）、主観的解離体験に関する小児面接、小児解離性チェックリスト（CDC）、小児行動チェックリスト（ CBCL）解離サブスケール、小児外傷症状チェックリスト解離サブスケールなど、小児や青少年に使用するために改良または開発されたものもある。^[27]

解離性障害は、外来患者だけでなく低所得者層でもかなり多く見られることが分かっています。ある研究では、都心部の貧困層の外来患者では、解離性障害の有病率が29%であることが分かりました。^[28]

解離性障害と転換性障害の分類、診断、治療戦略には、ヒステリーの歴史的背景から理解できる問題がある。DDの診断に現在使用されているDSM-IVやICD-10などのシステムでさえ、分類の決定方法が異なっている。^[29]ほとんどの場合、精神保健専門家は患者を解離性障害と診断することを躊躇している。なぜなら、解離性障害と診断される前に、これらの患者は大うつ病性障害、不安障害、そして最もよくあるのは心的外傷後ストレス障害と診断されている可能性が高いからである。^[30]解離性障害に苦しんでいる可能性のある人々との面接から、自己採点評価や尺度よりも正確な診断を得るのに効果的である可能性があることが判明している。^[28]

解離性障害の有病率は、解離性障害の診断が困難なため、完全には解明されていません。これらの困難の多くは、解離性障害の誤解、診断や​​症状の不慣れから、解離性障害そのものに対する不信感まで、さまざまな原因から生じています。^[31]このため、解離性障害と診断された人のうち、精神衛生上の治療を受けているのはわずか28%から48%であることが判明しています。^[32]誤診された患者は、繰り返し入院する可能性が高いことが多く、治療を受けないと集中的な外来治療が必要になり、障害率が高くなることがあります。^[32]

法医学的面接における解離性障害の診断で重要な懸念となるのは、患者が否定的な結果から逃れるために症状を偽っている可能性である。若い犯罪者は、健忘症などの解離性障害のレベルがはるかに高いと報告している。ある調査では、若い犯罪者の1％が暴力犯罪について完全な健忘症を報告し、19％が部分的な健忘症を主張していることが判明した。^[33]また、解離性同一性障害の患者が、存在する性格に応じて法廷で矛盾した証言をするケースもあった。^{[34] [より良い情報源が必要]} 人間の感情と人間の脳を取り巻く文化的信念が異なるため、解離性障害の世界的な蔓延は十分に理解されていない。^[35]

解離性障害（DD）は、虐待や喪失などの幼少期の悪影響の経験に根ざしていると広く信じられていますが、子供や青年の症状は認識されないか、誤診されることがよくあります。^{[27] [36] [37] [検証が必要]}しかし、最近の中国西部の研究では、子供の解離性障害に対する認識が高まっていることが示されました。^[38]これらの研究は、DDが患者の精神的、身体的、社会文化的環境と複雑な関係にあることを示しています。^[38]この研究は、解離性障害が西洋または発展途上国でより一般的であることを示唆しましたが、^[38]いくつかの症例は臨床的および非臨床的な中国人集団の両方で見られてきました。^{[38]子供の解離の症状を認識することが難しい理由はいくつかあります。子供が自分の内面的な経験を説明するのは難しい場合があります。養育}者が信号を見逃したり、自分の虐待的または怠慢な行動を隠そうとする場合があります。 ^[出典[27]解離に伴う記憶障害、気分障害、集中力障害は他の障害の症状と誤解されることがある。^[27]

もう一つの情報源であるビーコンハウスは、子供の解離性障害について教えてくれ、それはトラウマを負った子供では気づかれないことが多い生存メカニズムであると示唆している。^[39]ショシャナ・ライオンズ博士は、トラウマを負った子供は危険にさらされていないにもかかわらず解離を続けることが多く、解離していることに気づいていないことも多いと示唆している。 [ ^39]子供や青少年向けの診断テストの開発（上記参照）に加えて、子供の解離の認識と理解を向上させるための多くのアプローチが開発されてきた。最近の研究は、幼少期のトラウマから生じる可能性がある神経化学的、機能的、構造的な脳の異常を研究することにより、解離に関連する症状の神経学的根拠を明らかにすることに焦点を当てている。^[36]この分野の他の人たちは、子供の無秩序な愛着（DA）を認識することは、臨床医が解離性障害の可能性に気づくのに役立つと主張している。^[37]レベッカ・セリグマンとローレンス・カーマイヤーは2008年の論文で、幼少期に経験したトラウマと解離や離人症の能力との間に関連性があるという証拠があると示唆している。^[40]また、解離技術を活用できる人は、ストレスの多い状況に対処するための拡張戦略としてこれを維持できると示唆している。^[40]

臨床医や研究者^{[誰? ]}は、発達障害の症状と将来の経過の両方を理解するために発達モデルを使用することの重要性を強調しています。^{[27] [36]}言い換えれば、解離の症状は、子供や青年の発達のさまざまな段階で異なって現れる可能性があり、個人はさまざまな年齢で解離症状を発症する可能性が高いか低いかになる可能性があります。発達全体にわたる解離症状の発現と脆弱性に関するさらなる研究が必要です。^{[27] [36]}この発達的アプローチに関連して、若い患者の回復が時間の経過とともに安定したままであるかどうかを確認するには、さらなる研究が必要です。^[41]

解離性障害の多くの側面が現在活発に議論されている。第一に、解離性同一性障害（DID）の病因をめぐる議論が続いている。この議論の核心は、DIDが幼少期のトラウマの結果なのか、それとも混乱した愛着の結果なのかである。^{[36] [42]}提案されている見解は、解離には生理学的根拠があり、血圧の上昇や覚醒などの自動的に引き起こされるメカニズムが関与しており、リンが主張するように、異種間障害として存在することを意味するというものである。^{[43] 2番目の議論領域は、防衛としての解離と病的な解離との間に質的または量的な違いがあるかどうかという問題を取り巻くものである。}解離の経験と症状は、より日常的なものから、心的外傷後ストレス障害（PTSD）や急性ストレス障害（ASD）に関連するものから解離性障害まで多岐にわたる可能性がある。^[27]この複雑さを反映して、DSM-5の作業グループは解離性障害を他の心的外傷/ストレス障害とグループ化することを検討しましたが、^[44]密接な関係を強調するために次の章に置くことにしました。^[45] DSM-5では、PTSDの解離性サブタイプも導入されました。^[45]

2012 年のレビュー記事は、現在または最近のトラウマが個人のより遠い過去に対する評価に影響を与え、過去の経験を変え、解離状態を引き起こす可能性があるという仮説を支持しています。^[46]しかし、認知科学の実験的研究は、依然としてジャネットの構造的解離の概念に基づく解離構成の妥当性に関する主張に異議を唱え続けています。^{[4] [47]}トラウマ/虐待と解離の間に主張されている病因的関連さえも疑問視されています。トラウマ/虐待と DD の間に観察される関連は、主に西洋文化の文脈からのみ存在します。非西洋文化では、解離は「「正常な」心理的能力を構成する可能性があります」。^{[要出典]代替モデルは、}不安定な睡眠覚醒サイクルと記憶エラー、認知障害、注意制御の問題、および空想と現実の区別の困難との間の最近確立された関連に基づいて、解離に関する視点を提案しています。^[48]

解離性障害をめぐる議論は、西洋と非西洋のこの障害の見方の違い、および解離性障害の原因に関する関連する見方からも生じている。解離性障害は当初、西洋特有のものだと考えられていたが、異文化間研究により世界中で発生していることが示された。^[43]逆に、西洋における解離性障害について、非西洋社会に存在する憑依症候群の認識に関する人類学者の研究はほとんど行われていない。^[要出典]解離性障害は、西洋社会と非西洋社会で人類学者によって異なる見方や分類がなされてきたが、解離性障害が普遍的な特徴を持っていることを示す側面がそれぞれに存在する。たとえば、非西洋社会のシャーマニズムや儀式には解離性の側面があるかもしれないが、これは排他的ではなく、「聖霊による憑依」などの多くのキリスト教宗派は、非西洋のトランスと類似した性質を共有している。^[要出典]

• 複雑性心的外傷後ストレス障害
• 境界性人格障害

• 解離性障害 —メイヨークリニック
• 離人症 —クリーブランド クリニック
• 国際トラウマ・解離学会