妄想

妄想^[a]とは、矛盾する証拠を考慮しても変えることができない誤った固定した信念である。^[2]病理としては、虚偽または不完全な情報、作話、教義、錯覚、幻覚、またはその他の誤解を招く知覚効果に基づく信念とは異なり、それらの信念を持つ個人は、証拠を検討することで信念を変えたり再調整したりすることができる。しかし、

「妄想と強く信じられている考えを区別することは難しい場合があり、その信憑性に関して明白または合理的に矛盾する証拠があるにもかかわらず、その信念がどの程度確信を持って保持されているかによって区別が難しくなる。」^[2]

妄想は多くの病的状態（一般的な身体的および精神的状態の両方）の状況で発生することがわかっており、統合失調症、幻覚症状、双極性障害の躁病エピソード、精神病性うつ病などの精神疾患において特に診断上重要です。

妄想は 4 つのグループに分類されます。

• 奇怪な妄想：妄想は、明らかに信じ難く、同じ文化圏の仲間には理解できず、日常生活の経験から生じたものではない場合に奇怪であるとみなされます。^[3] DSM-5で挙げられている例としては、誰かが自分の内臓のすべてを他人のものに傷跡を残さずに置き換えたという信念が挙げられます。これは問題の臓器によって異なります。
• 非猟奇的妄想：虚偽ではあるが、現実の状況を反映しており、少なくとも技術的には可能な妄想。尾行されている、毒を盛られている、感染しているなどの感覚が含まれることがある。^[4]例えば、影響を受けた人は、自分は常に警察の監視下にあると誤って信じている。
• 気分一致妄想:うつ病または躁病のいずれかの状態と一致する内容の妄想。例えば、うつ病の人はテレビのニュースキャスターが自分を非常に嫌っていると信じ、躁病の人は自分が強力な神であると信じる可能性があります。
• 気分中立妄想：患者の感情状態とは関係のない妄想。例えば、頭の後ろから余分な手足が生えているという信念は、うつ病や躁病とは関係ありません。^[5]

しかし、フランスの精神医学（精神分析学の影響を受けています）では、「偏執的」（paranoïde）妄想と「偏執性」（paranoïaque）妄想を区別しています。^{[6] [7]}統合失調症で見られる偏執性妄想は非体系化されており、まとまりのない構造と混乱した発言や思考が特徴です。^[8]偏執症で見られる偏執性妄想は高度に体系化されており（つまり、非常に体系的で明確である）、単一のテーマに焦点を当てています。

これらのカテゴリに加えて、妄想は一貫したテーマに沿って現れることがよくあります。妄想にはさまざまなテーマがありますが、特定のテーマがより一般的です。より一般的な妄想のテーマには次のものがあります。

• コントロール妄想：他人、集団、または外部の力が自分の思考、感情、衝動、行動全般をコントロールしているという誤った信念。^[5]
• 妄想性嫉妬：配偶者や恋人が浮気をしているという誤った信念だが、その主張を裏付ける証拠はない。 ^[5]
• 罪悪感や罪悪感の妄想（または自己告発の妄想）：根拠のない、妄想的な強さの後悔や罪悪感。 ^[5]
• 思考放送：他人が自分の思考を知ることができるという誤った信念。 ^[5]
• 思考挿入妄想：他人が自分の心を通して考えていると信じる。 ^[5]
• 迫害妄想：自分が迫害されているという誤った信念。
• 関係妄想：自分の環境における取るに足らない発言、出来事、または物体が個人的に意味や重要性を持っているという誤った信念。「通常、これらの出来事に割り当てられる意味は否定的ですが、その「メッセージ」は壮大な性質を持つこともあります。」 ^[5]
• エロトマニア：他人が自分に恋をしているという誤った信念。 ^[5]
• 宗教的妄想：影響を受けた人が神であるか、神のように振る舞うために選ばれたという信念。 ^{[9] [10]}
• 身体妄想：身体機能、身体感覚、または身体的外観に関する内容の妄想。通常、身体が何らかの病気、異常、または変化しているという誤った信念。 ^[5]この妄想の具体的な例としては、妄想性寄生虫症：昆虫、細菌、ダニ、クモ、シラミ、ノミ、虫、またはその他の生物に寄生されていると感じる妄想があります。
• 貧困妄想：本人は経済的に困窮していると強く信じている。このタイプの妄想は現在ではそれほど一般的ではないが、国家支援が行なわれる前の時代には特に広まっていた。^[11]

誇大妄想は、主に妄想性障害のサブタイプですが、統合失調症や双極性障害の躁病エピソードの症状として現れることもあります。^{[12]誇大妄想は、自分が有名である、}全能である、または非常に強力であるという空想的な信念が特徴です。妄想は一般に空想的で、超自然的、SF的、または宗教的な傾向があることがよくあります。口語では、自分の能力、才能、地位、または状況を過大評価する人は、「誇大妄想」を持っていると言われることがあります。これは通常、実際の妄想ではなく、過度のプライドが原因です。誇大妄想は誇大妄想症と関連していることもあります。^[13]

被害妄想は最も一般的なタイプの妄想であり、尾行される、嫌がらせを受ける、騙される、毒や薬物を盛られる、陰謀を企てられる、スパイされる、攻撃される、あるいは目標達成を妨害されるといったテーマを伴います。被害妄想とは、被害者が自分は迫害されていると誤って信じている状態です。具体的には、2つの中心的要素を含むと定義されています: ^{[14] [ページが必要]}被害者は次のように考えます:

• 危害が発生している、または発生しそうである
• 迫害者たちは危害を加える意図を持っている

DSM-IV-TRによると、被害妄想は統合失調症の最も一般的な妄想であり、患者は「苦しめられ、尾行され、妨害され、騙され、監視され、嘲笑されている」と信じています。^[15] DSM-IV-TRでは、被害妄想は被害妄想性障害の主な特徴です。法的措置によって何らかの不正を是正することに焦点が当てられている場合、それらは「不平不満の偏執症」と呼ばれることがあります。^[16]

妄想の原因を説明することは依然として困難であり、いくつかの理論が構築されてきました。^{[17] [18]} 1つは遺伝的または生物学的理論であり、妄想性障害を持つ人の近親者は妄想的特徴のリスクが高いと述べています。もう1つの理論は機能不全の認知処理であり、妄想は人々が自分自身に人生を説明する歪んだ方法から生じる可能性があると述べています。3番目の理論は動機付けされた妄想または防衛妄想と呼ばれています。これは、素因のある人の中には、人生に対処し、高い自尊心を維持することが大きな課題となる瞬間に妄想性障害の発症を経験する人がいるかもしれないと述べています。この場合、人は肯定的な自己観を維持するために、他人を自分の個人的な困難の原因と見なします。^[19]

この症状は、聴覚や視覚が弱い人によく見られます。また、継続的なストレス要因は、妄想を発症する可能性が高いことと関連しています。このようなストレス要因の例としては、移民、低い社会経済的地位、さらには日常の小さな苦労の積み重ねなどが挙げられます。^[20]

妄想の発生に主に関係する上位2つの要因は、脳機能の障害と気質や性格の背景的影響である。^[21]

ドーパミンレベルが高いことは、脳機能障害の兆候とみなされます。特定の妄想を維持するためにドーパミンが必要であることは、統合失調症がドーパミン精神病を伴うかどうかを明らかにするために開始された妄想性障害（精神病症候群）に関する予備研究によって調査されました。^[22]肯定的な結果が得られました。嫉妬と迫害の妄想では、ドーパミン代謝物HVAとホモバニリルアルコール（遺伝性である可能性があります）のレベルが異なっていました。これらは暫定的な結果としか考えられず、この研究はより大規模な集団での今後の研究を求めています。

特定の量のドーパミンが特定の妄想を引き起こすと言うのは単純すぎる。研究では年齢^{[23] [24]}と性別が影響することが示されており、一部の症候群では生涯にわたってHVAレベルが変化する可能性が高い。^[25]

人格の影響については、次のように言われています。「ヤスパースは、病気自体によって人格に微妙な変化が生じ、それが妄想的直観が生じる妄想的雰囲気の発達の条件を作り出すと考えた。」^[26]

文化的要因は「妄想の形成に決定的な影響」を及ぼす。^[27]例えば、罪悪感や処罰の妄想はオーストリアのような西洋のキリスト教国ではよく見られるが、迫害を受ける可能性が高いパキスタンではそうではない。^[28]同様に、一連の症例研究で、ドーパミン作動薬であるL-ドーパで治療中のオーストリアのパーキンソン病患者に罪悪感や処罰の妄想が見られた。^[29]

妄想の二因子モデルは、信念形成システムと信念評価システムの両方の機能不全が妄想に必要であると仮定している。妄想の内容に関係なく、右側頭前頭皮質に局在する評価システムの機能不全は、神経画像研究によって裏付けられており、健常者の葛藤監視における役割と一致している。異常な活性化と音量の低下は、妄想のある人だけでなく、前頭側頭型認知症、精神病、レビー小体型認知症などの妄想に関連する障害でも見られる。さらに、この領域の病変は「結論を急ぐ」ことと関連しており、この領域の損傷は脳卒中後の妄想と関連しており、この領域の代謝低下は妄想を呈する尾状核脳卒中と関連している。^[要出典]

異常な顕著性モデルは、妄想は人々が無関係な刺激に過度の重要性を割り当てる結果であると示唆している。この仮説を裏付けるように、通常顕著性ネットワークに関連付けられる領域は、妄想を持つ人々の灰白質の減少を示しており、顕著性の処理に広く関与している神経伝達物質ドーパミンは、精神障害にも広く関与している。^[要出典]

特定の領域は特定のタイプの妄想と関連している。海馬と海馬傍回領域の容積はアルツハイマー病の妄想性妄想と関連しており、妄想を患った1人の死後異常が報告されている。カプグラ妄想は後頭側頭葉の損傷と関連しており、顔に対する反応として正常な感情や記憶を引き出せないことに関連している可能性がある。^[30]

あらゆる定義的特徴に対して反例が示される可能性があるため、現代の定義とヤスパースの当初の基準は批判されてきた。

精神病患者を対象とした研究では、妄想の強さや確信度は時間の経過とともに変化することが示されており、確信や矯正不可能性が妄想的信念の必須要素ではないことが示唆されている。^[31]

妄想は必ずしも虚偽、あるいは「外部現実についての誤った推論」である必要はない。^[32]宗教的または霊的な信念の中には、その性質上反証不可能なものもあり、そのため、これらの信念を抱いている人が妄想的であると診断されたかどうかに関係なく、虚偽または不正確であるとは言えない。^[33] 他の状況では、妄想が真の信念であることが判明することがある。^[34]たとえば、妄想性嫉妬では、パートナーが浮気をしていると信じている（そして、ほんの短い別れの間でも恋人と会っていると信じて浴室まで追いかけてくることもある）が、パートナーが他の人と性的関係を持っているというのは実際には真実である可能性がある。この場合、内容が後に真実であると検証されたり、パートナーが実際に非難されていた行動を選んだりしたからといって、妄想が妄想でなくなるわけではない。

その他のケースでは、その信念は、それがありそうにない、奇妙である、または過度の確信を持って保持されているように見えるという理由だけで、それを評価した医師または精神科医によって誤って誤りであると想定される可能性がある。精神科医には、人の主張の妥当性を確認する時間やリソースがほとんどないため、いくつかの真の信念が誤って妄想であると分類されることになる。^[35]これは、ホワイトハウスで違法行為が行われていると主張した司法長官の妻にちなんで、マーサ・ミッチェル効果として知られている。当時、彼女の主張は精神疾患の兆候であると考えられ、ウォーターゲート事件が勃発した後で初めて彼女が正しかった（したがって正気であった）ことが証明された。

同様の要因から、真の妄想は究極的には「理解不能」であるというヤスパースの定義に対する批判も生じている。批評家（RDレインなど）は、このため妄想の診断は特定の精神科医の主観的理解に基づくものとなり、その精神科医は信念を解釈可能にする可能性のあるすべての情報にアクセスできない可能性があると主張している。RDレインの仮説は、妄想体系を「修正」して患者が変更できないようにする投影療法のいくつかの形式に適用されている。エール大学、オハイオ州立大学、中部ジョージア地域精神保健センターの精神医学研究者は、小説や映画フィルムに焦点を当てている。テキスト、プロット、映画撮影法が議論され、妄想は間接的にアプローチされている。^[36]妄想の柔軟性を低下させるためにフィクションを使用するこの方法は、SF作家フィリップ・ホセ・ファーマーとエール大学の精神科医A・ジェームズ・ジャンニーニの共同プロジェクトで採用された。彼らは小説『レッドオークの怒り』を執筆した。この小説は、投射療法の一種で治療される妄想性青年を扱ったものである。この小説の架空の設定では、ファーマーの他の小説が取り上げられ、登場人物は架空の患者の妄想に象徴的に統合されている。この特定の小説はその後、現実の臨床現場に適用された。^[37]

妄想の診断におけるもう 1 つの難しさは、これらの特徴のほとんどすべてが「正常な」信念に見られることです。多くの宗教的信念にはまったく同じ特徴がありますが、一概に妄想であるとは見なされていません。たとえば、人が真の信念を抱いている場合、当然その信念を貫きます。このため、精神科医は妄想を誤診することがあります。これらの要因から、精神科医のアンソニー・デイビッドは「妄想には受け入れられる定義 (ではなく、受け入れられる定義) はない」と述べています。^[38]実際には、精神科医は、明らかに奇妙であるか、重大な苦痛を引き起こしているか、患者を過度に悩ませている場合、特に反証や妥当な議論によって患者の信念が揺らぐ場合、その信念を妄想と診断する傾向があります。

ジョセフ・ピエール医学博士は、妄想を他の種類の信念と区別する一つの要因は、異常な主観的経験がしばしば妄想的信念を正当化するために使われることであると述べている。特異で自己言及的な内容はしばしば妄想を他人と共有することを不可能にするが、^[39]ピエールは、信念が妄想的であるかどうかを検討する際には、信念の内容よりも、信念の確信度、執着、および信念の拡張を強調する方が役立つかもしれないと示唆している。^[40]

真の妄想を不安、恐怖、被害妄想などの他の症状と区別することが重要です。妄想を診断するために、精神状態の検査が行われることがあります。この検査には、外見、気分、感情、行動、発話の速度と連続性、幻覚や異常な信念の証拠、思考内容、時間、場所、人物の見当識、注意力と集中力、洞察力と判断力、短期記憶などが含まれます。^[41]

ジョンソン＝レアードは、妄想は概念的関連性を区別できなかったことの自然な結果とみなせると示唆している。つまり、無関係な情報は断片的な経験として捉えられ、その後、誤った因果関係を示唆するような形で関連性があるとみなされる。さらに、関連情報は反例として無視される。^[42]

狂気の漠然とした概念は数千年にわたって存在してきましたが、精神科医で哲学者のカール・ヤスパースは、1913年の著書『一般精神病理学』で、妄想とみなされる信念の4つの主要な基準を初めて定義しました。^[43]これらの基準は次のとおりです。

1. 確信（絶対的な確信を持って保持される）
2. 矯正不可能性（説得力のある反論や反証によっても変えることができない）
3. 内容の不可能性または虚偽（信じ難い、奇妙な、または明らかに真実ではない）^[44]
4. 理解しにくい（つまり、信念は心理学的に説明できない）^[45]

さらに、信念が価値判断を伴う場合、真実であると証明できないものだけが妄想とみなされます。たとえば、太陽に向かって飛んで家に帰ったと主張する男性。これは、比喩的に話しているか、その信念が文化的または宗教的な源を持っている場合を除き、妄想とみなされます^{[46] 。最初の3つの基準のみが、} DSM-5の現在の妄想の定義の基礎となっています。

ロバート・トリヴァースは、妄想は客観的現実との矛盾であるが、妄想の考えが現実であると固く確信しており、それが「妄想の感情的基礎」に表れていると書いている。^[47]

妄想や精神病の他の陽性症状は、抗精神病薬で治療されることが多く、メタ分析の証拠によると、中程度の効果を発揮します。^[48] メタ分析によると、認知行動療法（CBT）は、対照条件と比較して妄想を改善します。^[49] 43の研究のメタ分析では、メタ認知トレーニング（MCT）は、対照条件と比較して中程度から大きな効果で妄想を軽減すると報告されています。^[50]

精神科医の中には、ある文化では同じ信念を正常と定義し、別の文化では病的と定義する習慣を文化本質主義と批判する者もいる。彼らは、文化は追跡可能で区別可能で統計的に定量化可能ないくつかの要因に単純化でき、それらの要因以外のすべては生物学的なものでなければならないと仮定するのは正当ではないと主張する。なぜなら、文化の影響は、親や教師だけでなく、仲間、友人、メディアなど、さまざまな要素から構成されており、同じ文化的影響でも、以前の文化的影響によって異なる影響を及ぼす可能性があるからだ。他の批判的な精神科医は、ある人の信念が1つの影響によって揺るがないからといって、別の影響によっても揺るがないとは限らないと主張する。たとえば、妄想は通常、精神科医による口頭での矯正によって信念が変わらない人（これは妄想の診断方法である）は、経験的証拠を観察すると考えを変える可能性があるが、精神科医がそのような状況を患者に提示することはめったにない。^{[51] [52]}

人類学者デイヴィッド・グレーバーは、ウイルスのような遺伝病原体が生物に利益をもたらすことなくその生物を利用することができるのと同様に、ミーム現象は社会に有害でありながら広がり、社会全体が病気になる可能性があることを示唆していると主張して、不条理な信念が多くの人々に共有されているというだけで妄想から「理由があって存在する」ものへと変化するという精神医学の仮定を批判した。デイヴィッド・グレーバーは、身体医学が精神医学の妄想の定義方法よりも高い科学的基準を持っていなかったら、ペストのようなパンデミックは、人口の十分な部分に広がるとすぐに、病気から「人々に利益をもたらす現象」に変化したと考えられていただろうと主張した。グレーバーは、施設からの退院によって精神科の薬の販売が利益を生むようになったため、患者を精神病院に入院させる費用を費やす必要がなくなり、精神科の薬の売り上げが上がるようになったため、精神医学が治療の「必要性」を主張する不正な動機が高まった（特に、毎日服用する必要があると言われる薬に関して、長期間保管できる機器に関してはそれほどではない）と主張した。それ自体が社会における有害なミームパンデミックとなり、実際には不条理で有害な広く行き渡った信念に対する批判の診断と治療につながり、病気と分類されない不条理な信念が、病気と分類される批判を引き寄せることで、とにかく利益を生むことになる可能性がある。^[要出典]

引用テキスト

• Jaspers K (1997).一般精神病理学. 第1巻. ボルチモア: ジョンズ・ホプキンス大学出版局. ISBN 0-8018-5775-9。

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