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レビー小体型認知症（DLB ）は、睡眠、行動、認知、運動、および自動的な身体機能の調節の変化を特徴とする認知症の一種です。他の認知症とは異なり、記憶喪失は初期症状ではない場合があります。この病気は時間とともに悪化し、通常は認知機能障害が通常の日常生活に支障をきたすようになったときに診断されます。DLBは、パーキンソン病認知症とともに、2つのレビー小体型認知症の1つです。一般的な認知症ですが、有病率は正確にはわかっておらず、多くの診断が見逃されています。この病気は、1976年に小坂健二によって剖検で初めて記述され、数年後に彼がこの病態に名前を付けました。
レム睡眠行動障害（RBD）は、レム睡眠中に通常起こる筋弛緩（アトニア）が失われ、夢の内容を実際に体で表現してしまうという症状で、この疾患の中核をなす特徴です。RBDは、他の症状が現れる何年も、あるいは何十年も前に現れることがあります。その他の中核的な特徴としては、幻視、注意力や覚醒度の著しい変動、パーキンソン症候群（動作の緩慢、歩行困難、筋硬直）などがあります。いくつかの疾患の特徴やバイオマーカーが認められれば、推定診断を行うことができます。診断のための検査には、血液検査、神経心理学的検査、画像検査、睡眠検査などが含まれる場合があります。確定診断には通常、剖検が必要です。
DLB患者のほとんどは家族に罹患者はいませんが、まれにDLBが家族内で発症することもあります。正確な原因は不明ですが、脳全体の神経細胞に異常なタンパク質の塊が形成されることが原因と考えられています。レビー小体（1912年にフレデリック・レビーによって発見）とレビー神経突起として現れるこれらの塊は、中枢神経系と自律神経系の両方に影響を与えます。心臓機能や、咀嚼から排便まで、あらゆるレベルの消化器機能が影響を受ける可能性があり、便秘は最も一般的な症状の1つです。起立時に低血圧になることもあります。DLBは、行動の変化、うつ病、無気力などの精神症状を引き起こすことがよくあります。
DLBは通常50歳以降に発症し[ 2 ]、この病気の患者の平均余命は診断後約4年ですが、個人差が大きいです[ 7 ] 。病気の進行を止める治療法や薬はなく、 DLBの後期段階の患者は自分で身の回りのことができなくなる場合があります。治療の目的は、症状の一部を軽減し、介護者の負担を軽減することです。ドネペジルやリバスチグミンなどの薬は、一時的に認知機能と全体的な機能を改善し、メラトニンは睡眠関連の症状に使用できます。抗精神病薬は、幻覚の場合でも通常は避けられます。なぜなら、DLB患者のほぼ半数に重篤な副作用が発生し[ 9 ]、使用により死亡に至る可能性があるからです。さまざまな症状の管理は、複数の専門分野と介護者の教育を必要とするため、困難です。
レビー小体型認知症（DLB）は、中枢神経系の進行性神経変性を伴う疾患群である認知症の一種です。[ 10 ]これは、パーキンソン病認知症とともに、 2つのレビー小体型認知症の1つです。[ 11 ]
レビー小体型認知症は、他の方法でも分類できます。非定型パーキンソン症候群には、DLB とその他の疾患が含まれます。[ 12 ]また、DLB はシヌクレイン病であり、脳内に異常なアルファシヌクレインタンパク質が沈着することを特徴としています。シヌクレイン病には、パーキンソン病、多系統萎縮症、その他のまれな疾患が含まれます。[ 13 ]
レビー小体病理に関連する疾患の用語は混乱を招きます。[ 14 ]レビー小体型認知症（レビー小体型認知症とパーキンソン病認知症の臨床診断を包括する用語）は、レビー小体病（剖検でレビー小体の病理学的所見を記述するために使用される用語）とは異なります。[ 14 ]アルツハイマー病（AD）患者は剖検でレビー小体も発見されることが多いため、DLBはアルツハイマー病関連認知症として特徴づけられてきました。これらの患者の主な病理はアルツハイマー病に関連しているため、アルツハイマー病のレビー小体型変異という用語はもはや使用されていません。[ 14 ]レビー小体病という用語でさえ、この疾患群の真の性質を説明していない可能性があります。独自の遺伝的構造が、レビー小体を伴う特定の疾患に対する個人の素因となる可能性があり、命名論争は続いています。[ 15 ]
アームストロング（ 2019）によれば、DLBは「認知機能の変動、反復性の幻視、急速眼球運動（REM）睡眠行動障害（RBD）、およびパーキンソン症候群の組み合わせ」を伴う認知症であり、認知症発症前にパーキンソン病が十分に確立されていない場合に発症する。[1 ] DLBは症状が非常に多様であり、他の多くの認知症よりも複雑である。[ 17 ] [ 18 ]自律神経系や脳の多数の領域など、神経系のいくつかの領域はレビー病理の影響を受ける可能性があり、α-シヌクレインの沈着が損傷とそれに伴う神経学的欠損を引き起こす。[ 19 ]
DLBでは、特定可能な一連の初期徴候と症状があり、これらは前駆期、または認知症前段階と呼ばれます。[ 20 ] [ 21 ]これらの初期徴候と症状は、認知症が発症する15年以上前に現れることがあります。[ 20 ]最も初期の症状は、自律神経機能障害による便秘とめまい、嗅覚低下（嗅覚能力の低下）、RBD、不安、およびうつ病です。[ 21 ] [ 22 ] RBDは、他の症状よりも数年または数十年前に現れることがあります。[ 6 ]記憶喪失は、必ずしも初期症状ではありません。[ 23 ]
DLBの症状は、必須症状、中核症状、および補助症状に分類できます。[ 1 ]認知症は必須症状であり、診断には必ず存在する必要がありますが、中核症状と補助症状は診断を裏付けるさらなる証拠となります（下記の診断基準を参照）。[ 24 ]
認知症の診断は、認知機能の低下が通常の日常生活や社会生活、職業生活に支障をきたすほど進行した後に下されます。[ 24 ]認知症はDLBの重要な特徴ですが、必ずしも早期に現れるとは限らず、病状が進行するにつれて現れる可能性が高くなります。[ 24 ] [ 25 ]
具体的な症状は様々ですが、DLB の主な特徴は、認知機能、覚醒度、注意力の変動、レム睡眠行動障害、薬剤や脳卒中によるものではないパーキンソン病の主要な特徴の 1 つ以上、および繰り返される幻視です。[ 1 ]
DLBコンソーシアムの2017年第4次コンセンサスレポートでは、これらが疾患に非常に特異的であることを示す質の高い証拠が入手可能であることから、これらがコア特徴であると決定されました。[ 24 ]
認知機能の変動は、レビー小体型認知症の最も特徴的な症状です。[ 26 ] [ 27 ]これらはDLBの最も頻繁な症状であり、注意と覚醒の同時変動によって他の認知症の症状と区別されることがよくあります。[ 28 ] TsamakisとMueller（2021）はこれを「認知能力、覚醒、または覚醒の自発的な変動」と表現しています。[ 29 ] McKeith（2002）によれば、これらはさらに「最良のパフォーマンスと最悪のパフォーマンスの間の顕著な振幅」によって区別されます。[ 30 ]これらの変動は、重症度、頻度、および持続時間において異なり、エピソードは数秒から数週間まで続き、[ 27 ] [ 28 ]より正常な機能の期間の間に挟まれます。[ 28 ]比較的意識がはっきりしている期間が診察と重なると、認知機能検査は疾患の重症度を正確に反映しない可能性があり、[ 28 ]その後の認知機能評価ではベースラインからの改善が示される。[ 31 ]
アルツハイマー病の特徴である記憶や見当識の障害とは異なり、[ 24 ] DLB でみられる認知機能の明確な障害は、注意、実行機能、視空間機能の 3 つの領域で最もよくみられます。[ 32 ] [ 33 ]これらの変動する障害は、病気の初期段階で現れます。[ 24 ] DLB の人は気が散りやすく、作業に集中するのが難しく、[ 34 ]または「せん妄様」、「ぼんやりしている」、または意識変容状態にあるように見え、混乱、興奮、または支離滅裂な発言の発作を起こすことがあります。[ 24 ] [ 35 ]話がまとまりがなく、思考を整理する能力が日中に変化することがあります。[ 4 ] [ 24 ]
実行機能とは、問題解決や計画立案に役立つ注意や行動の制御、記憶、認知の柔軟性を指します。 [ 37 ]実行機能の問題は、計画や組織化を必要とする活動で顕在化します。[ 8 ]欠陥は、仕事のパフォーマンスの低下、会話についていけない、マルチタスクが困難、距離の判断ミスや道に迷うなどの運転ミスとして現れることがあります。[ 38 ]
DLBの患者は、覚醒障害や睡眠障害（レム睡眠行動障害に加えて）を経験することがあり、それらは重篤になる可能性がある。[ 6 ]これらの障害には、日中の眠気、うとうと、1日に2時間以上昼寝すること、不眠症、周期性四肢運動、むずむず脚症候群、睡眠時無呼吸などがある。[ 6 ]
「レム睡眠行動障害（RBD）はDLBとの関連においてより詳細に研究されており、現在ではDLBの中核的な特徴と考えられています。 … 基本的に、睡眠ポリグラフ検査でRBDが確認された認知症は、DLBの可能性を示唆します。」
REM睡眠行動障害（RBD）は、急速眼球運動（REM）睡眠中に正常な筋麻痺（筋弛緩）が失われ、その結果、夢の内容を実際に体で表現したり、その他の異常な動きや発声をしたりする睡眠障害の一種です。[ 40 ] DLB患者の約80%がRBDを患っています。[ 41 ]異常な睡眠行動は認知機能の低下が観察される前に始まる可能性があり、[ 24 ]他の症状が現れる何十年も前に現れることもあり、多くの場合、DLBの最初の臨床的兆候であり、α-シヌクレイン病の初期兆候です。[ 42 ]
剖検では、睡眠ポリグラフ検査でRBDと確定診断された人の94～98%にα-シヌクレイン病が認められ、最も多いのはDLBまたはパーキンソン病[ 43 ] [ 44 ]で、ほぼ同数である[ 45 ] 。RBD患者の4人に3人以上が10年以内に神経変性疾患と診断されるが[ 46 ] 、 RBD診断後50年まで追加の神経変性疾患が診断されることもある[ 44 ]。RBDは時間とともに軽快することもある[ 24 ] 。
RBD患者は、夢を実際に演じていることに気づいていない場合があります。[ 47 ] RBDの行動には、叫ぶ、わめく、笑う、泣く、意味不明な会話、非暴力的な手足を振り回す、またはより暴力的な殴打、蹴る、首を絞める、引っ掻くなどが含まれる場合があります。[ 48 ] [ 49 ]報告されている夢の再現行動はしばしば暴力的で、[ 50 ]追いかけられたり攻撃されたりするテーマが含まれています。[ 43 ] RBD患者はベッドから落ちたり、自分自身やベッドパートナーを負傷させたりすることがあり、[ 24 ] [ 43 ] [ 49 ]打撲、骨折、または硬膜下血腫を引き起こす可能性があります。[ 51 ]人々は暴力的な夢や行動を覚えていたり報告したりする可能性が高く、怪我をしたときに専門医に紹介される可能性が高いため、想起バイアスまたは選択バイアスがRBDで報告されている暴力の蔓延を説明する可能性があります。[ 52 ]
パーキンソン症候群は、動作の緩慢（徐動症と呼ばれる）、筋強剛、姿勢不安定、振戦を特徴とする臨床症候群です。[ 53 ] [ 54 ]これは、DLB やパーキンソン病、パーキンソン病認知症など、他の多くの疾患で見られます。[ 54 ]パーキンソン症候群は、DLB 患者の 85% 以上で発生し、これらの主要な特徴の 1 つ以上を持つ可能性がありますが、[ 24 ]安静時の振戦はパーキンソン病ほど一般的ではありません。[ 55 ]
運動症状には、小刻みな歩行、バランスの問題、転倒、無表情、顔の表情の減少、声量の減少または声が弱くなるなどが含まれる場合があります。[ 2 ] 運動症状の現れ方は様々ですが、通常は左右対称で、体の両側に現れます。[ 56 ]パーキンソン症候群の主要症状のうち1つしか現れない場合もあり、[ 1 ]パーキンソン病患者よりも症状が軽い場合もあります。[ 57 ]
DLB患者の最大80%が、通常は病気の初期段階で視覚幻覚を経験します。[ 24 ] [ 58 ]それらは繰り返し頻繁に起こり、風景的で精巧かつ詳細な場合があり、[ 59 ]通常、子供や家族を含む動物や人物の生き生きとした知覚を伴います。[ 4 ]視覚幻覚の例は、「家の中を何気なく歩き回る『小人』、ベッドサイドに静かに座っている亡くなった両親の『幽霊』、裏庭の木にぶら下がっている『自転車』まで多岐にわたります」。[ 60 ]
これらの幻覚は、その内容が通常は中立的であるものの、時に恐怖を引き起こすことがあります。[ 4 ]場合によっては、DLB の患者は幻覚が現実ではないという洞察力を持っています。 [ 61 ]認知障害がより重度の場合、幻覚はより複雑になり、幻覚が現実ではないという認識が薄れることがあります。[ 62 ] 視覚の誤認識や錯覚も DLB ではよく見られますが、視覚幻覚とは異なります。視覚幻覚は実際の刺激がないときに発生しますが、視覚錯覚は実際の刺激が誤って認識されたときに発生します。[ 62 ]例えば、DLB の患者はフロアランプを人だと誤解することがあります。[ 4 ]
DLB の補助的特徴は診断上の重みは低いが、診断の証拠となる。[ 24 ]補助的特徴は進行の初期に現れ、時間の経過とともに持続する可能性があり、一般的ではあるが診断に特異的ではない。補助的特徴は次のとおりである。[ 1 ]
DLB患者は、神経伝達物質ドーパミンを放出する細胞の喪失が原因の一つとなり、神経遮断薬悪性症候群、認知機能や覚醒度の障害、重度の筋硬直を含むパーキンソン病の不可逆的な悪化[ 50 ]、抗精神病薬の使用による自律神経障害[ 66 ]を発症する可能性がある。
自律神経機能障害（Dysautonomia）は、レビー小体病理が末梢自律神経系（腸、心臓、尿路などの臓器の無意識的な機能に関わる神経）に影響を及ぼすときに発生します。[ 19 ]自律神経機能障害の最初の兆候はしばしば軽微です。[ 52 ]症状には、起立性低血圧（立っているときに血圧が著しく低下する）や仰臥位高血圧（横になっているときに血圧が著しく上昇する）などの血圧の問題[ 67 ]、便秘[ 68 ]、排尿の問題[ 69 ]、性機能障害[ 70 ] 、嗅覚の喪失または低下[ 52 ] [ 71 ]、過剰な発汗、よだれ、唾液分泌、嚥下障害（嚥下困難）[ 71 ] [ 72 ]などがあります。
アルファシヌクレインの沈着は心筋や血管に影響を与える可能性がある。[ 73 ]山田らによると、レビー小体型認知症の「心臓交感神経の変性は神経病理学的特徴である」[ 74 ]シヌクレイン病患者のほぼ全員が心血管機能障害を抱えているが、そのほとんどは無症状である。[ 75 ] DLB患者の50～60%は血流減少により起立性低血圧を呈し、その結果、ふらつき、失神感、視界のぼやけが生じる可能性がある。[ 73 ]
咀嚼から排便まで、α-シヌクレインの沈着は消化管機能のあらゆるレベルに影響を及ぼします。[ 76 ] [ 77 ] DLB 患者のほぼ全員が、上部消化管機能障害 (胃不全麻痺、胃排出遅延など) または下部消化管機能障害 (便秘、便通過時間の延長など) を抱えています。[ 77 ]レビー小体型認知症の患者は、ほぼ例外なく、吐き気、胃内容物停滞、または胃排出遅延による腹部膨満を経験します。[ 77 ]消化管機能の問題は、薬剤の吸収に影響を与える可能性があります。[ 76 ]便秘は診断の 10 年前から現れることがあり、[ 78 ]レビー小体型認知症の患者で最も一般的な症状の 1 つです。[ 76 ]嚥下障害は他のシヌクレイン病よりも軽度で、発症も遅くなります。[ 79 ]排尿困難（尿閉、夜間の排尿のための起床、頻尿および尿意切迫感の増加、過活動膀胱または低活動膀胱）は通常、後になって現れ、軽度または中等度である可能性があります。[ 80 ]性機能障害は通常、シナクレイン病の初期に現れ、勃起不全やオーガズムまたは射精の困難が含まれる場合があります。[ 70 ]
その他の支援的特徴としては、精神症状は、患者が初めて臨床的注意を受けたときにしばしば存在し、アルツハイマー病と比較して、より大きな障害を引き起こす可能性が高い。[ 81 ] DLB患者の約3分の1はうつ病を患っており、不安も併発していることが多い。[ 9 ]不安は転倒のリスクを高め、[ 82 ]無気力は社会的交流の減少につながる可能性がある。[ 2 ]
興奮、行動障害[ 83 ]、妄想は通常、病気の経過の後期に現れます[ 4 ] 。妄想は、家に侵入された、不貞[ 4 ] 、または見捨てられた[ 63 ]などのテーマを含む、被害妄想的な性質を持つ場合があります。DLBの人は物を置き忘れると、盗難の妄想を抱くことがあります[ 4 ] 。カプグラ妄想が起こる可能性があり、DLBの人は配偶者、介護者、またはパートナーの顔を覚えなくなり[ 84 ]、偽者がその人と入れ替わったと確信します[ 4 ] 。他のモダリティの幻覚が現れることもありますが、頻度は低いです[ 63 ] 。
DLBでは睡眠障害（睡眠サイクルの乱れ、睡眠時無呼吸、周期性四肢運動障害による覚醒）がよく見られ、過眠症につながる可能性があります。[ 85 ]嗅覚の喪失は、他の症状が現れる数年前に起こることがあります。[ 22 ]
DLBの正確な原因は不明である。[ 87 ]シヌクレイン病は通常、遺伝的要因と環境的要因の相互作用によって引き起こされる。[ 88 ] DLB患者のほとんどは家族に罹患者がいないが、まれにDLBが家族内で発症することがある。[ 2 ] DLBの遺伝率は約30%と考えられている（つまり、疾患の重症度の約70%は外部要因または偶然によるものである）。[ 89 ]
DLB、アルツハイマー病（AD）、パーキンソン病、パーキンソン病認知症の遺伝的リスク因子には重複がある。 [ 86 ] [ 90 ] APOE遺伝子には3つの一般的な変異型がある。1つであるAPOE ε4はDLBとADのリスク因子であるが、APOE ε2は両方に対して保護的である可能性がある。[ 86 ] [ 91 ]リソソーム酵素の遺伝子であるGBAの変異は、DLBとパーキンソン病の両方に関連している。 [ 92 ]まれに、α-シヌクレインの遺伝子であるSNCA 、またはキナーゼ酵素の遺伝子であるLRRK2の変異が、DLB、AD、パーキンソン病、またはパーキンソン病認知症のいずれかを引き起こす可能性がある。[ 86 ]これは、4つの疾患すべてに共通する遺伝的病理が存在する可能性を示唆している。[ 86 ]
DLBを発症する最大の危険因子は50歳以上であることです。REM睡眠行動障害またはパーキンソン病があると、DLBを発症するリスクが高くなります。DLBの発症リスクは、特定の生活習慣因子とは関連付けられていません。[ 2 ] RBDからα-シヌクレイン病への急速な転換の危険因子には、色覚または嗅覚の障害、軽度の認知障害、および異常なドーパミン作動性イメージングが含まれます。[ 93 ]
DLBは、病変した脳神経細胞内にα-シヌクレインタンパク質の異常な集積が生じ、レビー小体およびレビー神経突起として現れることを特徴とする。[ 86 ]これらのタンパク質の塊が形成されると、神経細胞の機能は最適ではなくなり、最終的には死滅する。[ 18 ] DLBにおける神経細胞の喪失は、深刻なドーパミン機能障害[ 94 ]および顕著なコリン作動性病理につながる。 [ 95 ]他の神経伝達物質も影響を受ける可能性があるが、それらについてはあまり知られていない。[ 96 ]脳の損傷は広範囲に及び、多くの機能領域に影響を与える。[ 18 ] [ a ]
アセチルコリン産生ニューロンの喪失は記憶と学習の変性の原因と考えられており、ドーパミン産生ニューロンの死は行動、認知、気分、運動、動機、睡眠の変性の原因であると考えられている。[ 2 ]レビー小体ニューロンの損傷の程度は、レビー小体疾患における認知症の重要な決定要因である。[ 98 ] [ 99 ]
DLB に寄与する正確なメカニズムはよく理解されておらず、議論の的となっている。[ 100 ]アルファシヌクレイン沈着物の役割は不明である。なぜなら、DLB の兆候がない人でも、剖検で進行したアルファシヌクレイン病理が見つかっているからである。[ 86 ]レビー病理と広範な細胞死の関係は議論の的となっている。[ 100 ]病理が細胞間で広がるのか、別のパターンに従うのかは不明である。[ 101 ] 細胞死に寄与するメカニズム、脳内での疾患の進行、認知機能低下のタイミングはすべてよく理解されていない。[ 100 ]影響を受ける特定のニューロンと脳領域を説明するモデルはない。[ 100 ]
剖検研究およびピッツバーグ化合物B（PiB）を用いたアミロイドイメージング研究[ 102 ]は、アルツハイマー病の特徴であるタウタンパク質病理およびアミロイドプラーク[ 103 ]がDLB[105]でもよく見られ、パーキンソン病認知症[106]よりも一般的であることを示している。アミロイドβ （ Aβ ）沈着は、過剰リン酸化タウタンパク質の神経原線維変化を特徴とする神経変性疾患であるタウオパチー[104][107][108]で見られるが、認知症の根底にあるメカニズムはしばしば複合的であり、AβはDLBの要因でもある[ 109 ] 。
REM睡眠行動障害（RBD）の病態生理学的仮説では、REM睡眠を調節する網様体ニューロンが関与していると考えられています。RBDは、レビー小体型認知症の他の症状よりも数十年早く現れる可能性があります。これは、これらの細胞が他の脳領域に広がる前に、より早期に影響を受けるためです。[ 48 ]
レビー小体型認知症は、脳の剖検によって死後にのみ確定診断が可能であり（まれな家族性症例では遺伝子検査によって）、[ 2 ]生存中の診断は可能性が高い、または可能性があるとされている。[ 24 ]
DLBの診断は、症状の範囲が広く、個人によって重症度が異なるため、困難な場合があります。[ 3 ] DLBは誤診されることが多く[ 110 ]、初期段階ではアルツハイマー病（AD）と混同されることもあります。[ 111 ]レビー小体型認知症の患者の大多数は、AD、パーキンソン病、その他の認知症、または精神疾患の診断など、不正確な初期診断を受け、その結果、サポートが減り、恐怖と不安が増大し、場合によっては何年も続きます。[ 112 ]剖検研究におけるDLBの検出率と臨床ケア中に診断された検出率を比較すると、DLBの診断の3分の1が見逃されている可能性があることが示されています。[ 113 ] [ 114 ]もう一つの複雑な要因は、DLBがADと同時に発生することが多いことです。剖検の結果、DLB患者の半数にはADに起因する脳の変化が見られ、これが症状の多様性や診断の難しさにつながっていることが明らかになった。[ 3 ] [ 115 ] [ 116 ]
DLB患者本人と介護者の両方が、不確かな診断と予後を抱えて生活することに懸念を抱いており、診断を得るのが困難であったり、医療従事者とのやり取りが異なったりすることはよくある経験です。診断が下された後も、DLBの治療に精通した医師を見つけるのは依然として困難です。[ 117 ]診断が困難であるにもかかわらず、抗精神病薬に対する過敏症の深刻なリスクと、DLB患者本人と介護者の両方にこれらの薬剤の副作用について知らせる必要があるため、迅速な診断が重要です。[ 65 ] [ 118 ] DLBの管理は他の多くの神経変性疾患と比較して困難であるため、正確な診断が重要です。[ 17 ]
2017年の第4次コンセンサスレポートでは、以前の第3次コンセンサス（2005年）[ 119 ]バージョン以降の検出の進歩を認識し、可能性が高いDLBと可能性のあるDLBの診断基準を確立しました。[ b ] 2017年の基準は、必須、中核、および補助的な臨床的特徴と診断バイオマーカーに基づいています。[ 1 ]
本質的な特徴は認知症であり、DLBの診断には、社会生活や職業生活に支障をきたすほど重度でなければならない。[ 24 ]
4 つの主要な臨床的特徴 (「徴候と症状」の項で説明) は、認知機能の変動、視覚幻覚、レム睡眠行動障害、およびパーキンソン症候群の徴候です。補助的な臨床的特徴としては、抗精神病薬に対する著しい過敏性、著しい自律神経機能障害、非視覚幻覚、過眠症(過度の眠気)、嗅覚低下(嗅覚の低下)、共通のテーマを中心に構成された誤った信念と妄想、姿勢不安定、意識喪失、頻繁な転倒、無気力、不安、または抑うつなどがあります。[ 1 ] [ 35 ]
DLBの診断のための直接的な検査室測定可能なバイオマーカーは知られていませんが、いくつかの間接的な方法が診断のさらなる証拠を提供できます。[ 24 ]診断の指標となるバイオマーカーは、 PETまたはSPECT画像で示される基底核のドーパミントランスポーターの取り込みの低下、心筋シンチグラフィーで示される123ヨウ素-メタヨードベンジルグアニジン（123I -MIBG）の取り込みの低下、およびポリソムノグラフィーで証明されるREM睡眠中の筋緊張低下の消失です。補助的な診断バイオマーカー（PET、SPECT、CT、またはMRI脳画像検査またはEEGモニタリング[ 121 ]から）は、内側側頭葉の損傷の欠如（損傷はアルツハイマー病で起こりやすい[ 113 ]）、後頭葉活動の低下、およびEEGでの顕著な徐波活動です。[ 24 ]
可能性が高いDLBは、認知症と少なくとも2つのコア特徴が存在する場合、または1つのコア特徴と少なくとも1つの指標バイオマーカーが存在する場合に診断できます。可能性のあるDLBは、認知症と1つのコア特徴のみが存在する場合、またはコア特徴が存在しない場合でも、少なくとも1つの指標バイオマーカーが存在する場合に診断できます。[ 24 ] [ 122 ]
DLBは、パーキンソン病の症状に対する認知症症状の出現時期によって、パーキンソン病認知症と区別されます。DLBは、認知症状がパーキンソン病の運動徴候の前または同時に始まった場合に診断されます。パーキンソン病認知症は、認知症が発生する前にパーキンソン病が十分に確立されている場合（認知症の発症がパーキンソン病の症状の発症から1年以上経過している場合）に診断されます。[ 1 ] 1年ルールとして知られるこの区別は恣意的であると認識されています。これは、重要な違いとともに病態の重複を認識し、治療と予後の変動を許容し、研究の枠組みを提供します。[ 14 ]
DLBは、精神疾患の診断と統計マニュアル第5版（DSM-5 ）において、レビー小体を伴う主要または軽度の神経認知障害として記載されています。 [ 86 ] DSMとDLBコンソーシアムの診断基準の違いは、1) DSMではドーパミントランスポーターの低取り込みが補助的特徴として含まれていないこと、2) DSMではバイオマーカーに明確な診断的重みが割り当てられていないことです。[ 72 ]レビー小体型認知症は、世界保健機関によって、国際疾病分類第11版（ICD-11）の第6章で、神経発達障害、コード6D82として分類されています。[ 123 ]
診断検査は、その疾患の特徴を特定し、他の疾患の症状と区別するために使用できます。診断には、患者の病歴の聴取、身体検査、神経機能の評価、脳画像検査、認知機能を評価するための神経心理学的検査[ 2 ] 、睡眠検査、心筋シンチグラフィー[ 24 ] 、または甲状腺機能異常、梅毒、HIV、ビタミン欠乏症など、認知症に似た症状を引き起こす可能性のある疾患を除外するための臨床検査[ 124 ]が含まれる場合があります。
認知症のスクリーニング検査として一般的に用いられるのは、ミニメンタルステート検査（MMSE）とモントリオール認知評価（MoCA）です。[ 32 ] DLBにおける認知障害のパターンは、ADなどの他の認知症とは異なります。MMSEは主に、他の認知症でより一般的に見られる記憶障害や言語障害を検査するものであり、視空間機能や実行機能の検査が必要とされるレビー小体型認知症の認知機能の評価にはあまり適していない可能性があります。[ 125 ] MoCAはDLBの認知機能の評価により適している可能性があり、[ 125 ]臨床医による変動評価尺度とメイヨー変動複合スコアは、 DLBにおける変動に対する認知機能低下を理解するのに役立つ可能性があります。[ 126 ]注意力の検査には、数字スパン、連続7、空間スパンが簡単なスクリーニングに使用でき、ウェクスラー成人知能検査の改訂版数字記号下位検査では、 DLBに特徴的な注意力の欠陥が示される可能性があります。[ 127 ]前頭葉機能評価バッテリー、ストループテスト、ウィスコンシンカード分類テストは実行機能の評価に使用され、他にも多くのスクリーニングツールが利用可能です。[ 128 ]
パーキンソン症候群と認知症が唯一の症状である場合、DLBが疑われる場合は、PETまたはSPECT画像でドーパミントランスポーター活性の低下が示されることがあります。ドーパミントランスポーターの取り込み低下を伴う他の疾患を除外できれば、DLBの診断が妥当となる場合があります。[ 24 ]
REM睡眠行動障害（RBD）は、睡眠検査の記録によって診断されるか、睡眠検査が実施できない場合は、病歴と検証済みの質問票によって診断されます。[ 24 ] [ 51 ] [ c ]認知症でRBDの既往歴がある人では、睡眠検査で筋緊張低下のないREM睡眠が示されていれば、予測性が非常に高いため、（他のコア特徴やバイオマーカーがなくても）DLBの可能性が高いと診断できます。[ 24 ]重度の睡眠時無呼吸や周期性四肢運動障害など、RBDに類似した状態は除外する必要があります。[ 24 ]暴力や傷害の既往歴がある場合は、将来の暴力的な夢行動の可能性が高まる可能性があるため、RBDの迅速な評価と治療が推奨されます。[ 49 ] RBDの人は夢行動の既往歴を提供できない場合があるため、ベッドパートナーにも相談します。[ 24 ] [ 52 ] REM睡眠行動障害単一質問スクリーニングは、ポリソムノグラフィーがない場合でも、1つの質問で診断感度と特異度を提供します。[ 51 ]「睡眠中に『夢を体現している』ように見える（例えば、パンチしたり、腕を空中で振り回したり、走るような動きをしたりするなど）と、誰かに言われたり、自分で疑ったりしたことがありますか？」[ 129 ] DLB患者の中にはRBDを示さない人もいるため、睡眠検査で正常な所見が出てもDLBを除外することはできません。[ 130 ]
2001年以来、123ヨウ素-メタヨードベンジルグアニジン（123I -MIBG）心筋シンチグラフィーは東アジア（主に日本）で診断に使用されているが[ 39 ] [ 131 ] [ 132 ]、米国では使用されていない[ 113 ] 。MIBGは心臓を支配する神経終末などの交感神経終末に取り込まれ、放射性123ヨウ素でシンチグラフィー用に標識される[ 132 ]。DLB患者の心臓の神経損傷に起因する自律神経機能障害は、 123I -MIBGの心臓への取り込みの低下と関連している[ 132 ] 。
DLBを発症するかどうかを判定する遺伝子検査はありません[ 2 ] [ 24 ]。また、レビー小体型認知症協会によると、遺伝性DLBはまれなケースしかないため、遺伝子検査は日常的に推奨されていません[ 133 ] 。
多くの神経変性疾患は、レビー小体型認知症と認知症状および運動症状を共有しています。鑑別診断には、アルツハイマー病、パーキンソン病認知症、パーキンソン病、多系統萎縮症などのα-シヌクレイン病、血管性認知症、進行性核上性麻痺、皮質基底核変性症、皮質基底核症候群が含まれます。[ 4 ]
DLBの症状はせん妄[ 134 ]や、まれに精神病[ 111 ]と混同されやすい。せん妄発症DLBと精神病発症DLBの前駆期サブタイプが提唱されている[ 20 ] 。抗精神病薬に関連するDLB患者へのリスクがあるため、せん妄の管理ミスは特に懸念される[ 134 ] 。原因不明のせん妄のある患者では、DLBの特徴を注意深く検査する必要がある[ 135 ] 。ドーパミントランスポーターの取り込み低下を示すPETまたはSPECTイメージングは、DLBとせん妄を区別するのに役立つ[ 134 ] 。
レビー小体病理は末梢自律神経系に影響を及ぼします。自律神経機能障害はAD、前頭側頭型認知症、血管性認知症ではあまり見られない症状なので、その存在はこれらの疾患を鑑別するのに役立ちます。[ 136 ] MRIスキャンでは、突然発症することもある血管性認知症患者の脳に異常がほぼ必ず見られます。[ 137 ]
レビー小体型認知症（DLB）は、前駆期であってもアルツハイマー病（AD）と区別できます。[ 22 ]短期記憶障害はADの初期に見られ、顕著な特徴ですが、注意の変動はまれです。DLBの障害は、認知の変動として最初に見られることが多いです。[ 138 ]海馬が最初に影響を受ける脳構造の1つであり、記憶の符号化に関連するエピソード記憶の喪失が通常最も初期の症状であるADとは対照的に、DLBでは記憶障害は後になって発生します。 [ 38 ] [ 139 ]記憶喪失が主な症状である健忘性軽度認知障害の人はADに進行する可能性がありますが、言語、視空間、実行機能の領域でより顕著な障害がある非健忘性軽度認知障害の人はDLBに進行する可能性が高くなります。[ 140 ] DLBにおける記憶喪失は、前頭葉構造が早期に障害され、側頭頭頂葉構造が後から障害されるため、ADとは異なる進行を示す。 [ 139 ]言語記憶はADほど重度には影響を受けない。[ 141 ]
剖検でDLBと確定診断された人の74%に計画と組織化の障害が見られましたが、AD患者では45%にしか見られません。[ 142 ]視空間処理障害はDLB患者のほとんどに見られ、[ 65 ] ADよりも早期に現れ、より顕著です。[ 143 ] 幻覚は通常DLBの初期に発生し、[ 4 ] ADの初期にはあまり見られませんが、通常はADの後期に発生します。[ 84 ] AD病理はDLBによく併発し、より急速な低下と関連しています。脳脊髄液（CSF）検査では、タウが高くアミロイドβが低い「アルツハイマー病パターン」が明らかになることがあります。[ 126 ]
PET または SPECT イメージングは、ドーパミン トランスポーターの取り込みの低下を検出して AD と DLB を区別するために使用できます。[ 56 ] [ 144 ] 海馬の重度の萎縮は、DLB よりも AD によく見られます。[ 145 ]認知症が発症する前 (軽度認知障害期) には、MRI スキャンで正常な海馬容積が示されます。認知症が発症すると、MRI では AD の人の方が萎縮が大きく、DLB の人の方が AD の人よりも時間の経過に伴う容積の減少が遅いことが示されます。[ 32 ] AD の人と比較して、 DLB の人のFDG-PET脳スキャンでは、帯状回島徴候がよく見られます。[ 32 ]
東アジア、特に日本では、心臓神経の標識低下はレビー小体病でのみ見られるため、123I -MIBGはDLBとADの鑑別診断に用いられている。 [ 111 ] [ 132 ]他の指標的および補助的なバイオマーカーは、DLBとADを区別するのに有用である（内側側頭葉構造の維持、後頭葉活動の低下、および徐波脳波活動）。[ 24 ]
パーキンソン病で認知症が発症した後、レビー小体型認知症とパーキンソン病認知症は臨床的に類似している。[ 146 ]パーキンソン病認知症における妄想はDLBよりも少なく、[ 147 ]パーキンソン病患者はDLB患者よりも視覚幻覚に囚われることが少ない。[ 84 ] DLBではパーキンソン病よりも安静時の振戦の発生率が低く、DLBのパーキンソン症候群の兆候はより対称的である。[ 41 ]多系統萎縮症では、自律神経機能障害がより早期に現れ、より重度であり、[ 38 ]協調運動障害を伴うが、視覚幻覚や認知機能の変動はDLBよりも少ない。[ 148 ] 排尿困難は多系統萎縮症の最も初期の症状の1つであり、しばしば重度である。[ 69 ]
皮質基底核症候群、皮質基底核変性症、進行性核上性麻痺は、パーキンソン症候群の特徴と認知障害を伴う前頭側頭型認知症である[ 149 ]。DLBと同様に、画像検査ではドーパミントランスポーターの取り込み低下が認められることがある。皮質基底核症候群、皮質基底核変性症、進行性核上性麻痺は、通常、病歴と診察によってDLBと区別される。皮質基底核症候群の運動は左右非対称である。進行性核上性麻痺の最も一般的な病型では、姿勢、視線、表情に違いがあり、DLBに比べて後方転倒がより一般的である。皮質基底核変性症と進行性核上性麻痺では、幻視や認知機能の変動はまれである[ 149 ] 。
緩和ケアは症状を軽減するために提供されますが、病気の容赦ない進行を遅らせたり、止めたり、改善したりできる薬はありません。[ 150 ] [ 151 ] [ 152 ] 2023年現在、米国食品医薬品局（FDA）によって承認されたDLBの薬はありませんが、ドネペジルは日本とフィリピンでDLBの治療薬として認可されています。[ 154 ] 2020年現在、睡眠障害や自律神経機能障害などの非運動症状の最適な管理に関する研究はほとんど行われていません。DLBの自律神経機能障害の管理に関する情報のほとんどは、パーキンソン病患者の研究に基づいています。[ 155 ]
認知機能障害、神経精神症状、運動系に関連する障害、その他の非運動症状など、さまざまな症状の治療のバランスを取る必要があるため、管理は困難になることがあります。 [ 156 ] DLB 患者は、時間とともに変動する非常に多様な症状を呈し、ある症状を治療すると別の症状が悪化する可能性があります。さまざまな症状を治療する医師間の連携が不足すると、最適なケアが得られない可能性があります。[ 155 ]早期かつ正確な診断にとどまらず、介護者への教育とサポートも含む、学際的なアプローチが推奨されます。[ 64 ] [ 157 ]
「DLBの治療において最も難しい決断は、抗精神病薬の使用に関するものである。DLB患者は、抗精神病薬による罹患率および死亡率のリスクが特に高い。」
DLBの薬物療法は、薬剤の副作用[ 48 ]や治療すべき症状の範囲が広い（認知、運動、神経精神、自律神経、睡眠）ため複雑である[ 17 ] [ 64 ] 。抗コリン薬やドーパミン作動薬は、DLB患者に副作用をもたらしたり、精神病を引き起こしたりする可能性があり[ 64 ]、ある症状に対処する薬が別の症状を悪化させる可能性がある[ 158 ] 。例えば、認知症状に対するアセチルコリンエステラーゼ阻害薬（AChEI）は、自律神経障害の特徴に合併症を引き起こす可能性があり、運動症状に対するドーパミン作動薬による治療は、神経精神症状を悪化させる可能性があり、幻覚や精神病に対する抗精神病薬による治療は、他の症状を悪化させたり、致命的な反応を引き起こしたりする可能性がある[ 156 ] 。
DLB患者は抗精神病薬に対する感受性が高いため、DLB患者への抗精神病薬の使用には細心の注意が必要です。[ 159 ] DLB患者のほぼ半数に重篤で生命を脅かす反応が発生し、[ 9 ] [ 65 ] 1回の投与で致命的になることもあります。[ 66 ] D2ドーパミン受容体遮断作用のある抗精神病薬は、非常に慎重に使用する必要があります。[ 63 ] Boot（2013）によると、「抗精神病薬を使用しないことを選択するのが最善の行動であることが多い」とのことです。[ 160 ]抗精神病薬を服用しているレビー小体型認知症患者は、生命を脅かす病気である悪性症候群のリスクがあります。[ 50 ] レビー小体型認知症の治療に抗精神病薬を使用することを支持する証拠はなく、[ 9 ]認知症の高齢者に使用すると脳卒中のリスクも伴います。[ 85 ]
抗コリン作用を持ち、血液脳関門を通過する薬剤（三環系抗うつ薬や尿失禁治療薬など）は記憶喪失を引き起こす可能性があります。[ 161 ]抗ヒスタミン薬のジフェンヒドラミン（ベナドリル）、ゾルピデムなどの睡眠薬[ 161 ]、ベンゾジアゼピンは、錯乱[ 162 ]や神経精神症状[ 163 ]を悪化させる可能性があります。全身麻酔薬の中には、レビー小体型認知症の患者が覚醒時に錯乱やせん妄を引き起こし、永続的な認知機能低下につながるものもあるかもしれません。[ 2 ]
認知障害の治療にアセチルコリンエステラーゼ阻害薬（AChEI）を使用することには強いエビデンスがあり、これらの薬剤にはリバスチグミンとドネペジルが含まれます。[ 3 ] [ 164 ]どちらも英国では第一選択薬です。[ 164 ] AChEIが認知症状の改善につながらない場合でも、服用している人は全体的に悪化が少ない可能性がありますが、[ 164 ]胃腸への副作用がある可能性があります。[ 165 ]これらの薬剤の使用は、介護者の負担を軽減し、DLB患者の日常生活動作を改善することができます。 [ 164 ] AChEIは自律神経機能障害や睡眠行動を悪化させる可能性があるため、慎重に開始されます。[ 166 ]メマンチンのDLBに対する有効性に関するエビデンスは少ないですが、[ 164 ]副作用が少ないため、単独で、またはAChEIと併用して使用されることがあります。[ 64 ]抗コリン薬は認知症状を悪化させるため避けるべきである。[ 165 ]
日中の覚醒度を高めるために、メチルフェニデートやデキストロアンフェタミンなどの刺激剤の使用については賛否両論ある。神経精神症状の悪化は一般的ではないが、精神病のリスクを高める可能性がある。[ 167 ]モダフィニルとアルモダフィニルは 日中の眠気に効果があるかもしれない。[ 168 ]
DLBの運動症状は、レボドパなどのパーキンソン病治療薬に対する反応がやや低いようで、これらの薬は神経精神症状を悪化させる可能性があります。[ 55 ] [ 64 ] DLB患者のほぼ3人に1人がレボドパによって精神病症状を発症します。[ 55 ]運動症状に対してこのような薬が必要な場合は、可能な限り低用量までゆっくりと増量しながら慎重に導入することで、精神病を避けるのに役立つ可能性があります。[ 64 ]
抗てんかん薬ゾニサミドは、日本では2009年からパーキンソン病の治療薬として承認されており[ 152 ]、2018年からはDLBのパーキンソニズムの治療薬としても承認されている[ 169 ] 。GRADE確実性評価法によれば、DLBの運動症状の治療に有効であるという確実性は高い[ 170 ] 。
DLBの神経精神症状（攻撃性、不安、無気力、妄想、抑うつ、幻覚）は必ずしも治療を必要とするわけではありません。[ 9 ]視覚幻覚を軽減するための第一の対策は、幻覚を悪化させる可能性のあるドーパミン作動薬の使用を減らすことです。[ 165 ]新たな神経精神症状が現れた場合は、これらの症状に寄与している可能性のある薬剤（抗コリン薬、三環系抗うつ薬、ベンゾジアゼピン、オピオイドなど）の使用状況が検討されます。[ 171 ]
AChEI の中では、ドネペジルとリバスチグミンは神経精神症状を軽減し[ 5 ]、DLB の軽症期における幻覚の頻度と重症度を改善するのに役立つ。[ 60 ] DLB の精神病と興奮の治療には、メマンチン、オランザピン、アリピプラゾールの有効性に関するエビデンスは低く、クエチアピンの有効性に関するエビデンスは非常に低い。[ 5 ]クロザピンはパーキンソン病に有効であることが示されているが、DLB の視覚幻覚の治療に使用できるというエビデンスは非常に低く、使用には定期的な血液モニタリングが必要である。[ 5 ] [ 165 ]
無気力はAChEIで治療できる可能性があり、幻覚、妄想、不安、興奮も軽減する可能性があります。[ 64 ] 不安やうつ病の治療薬のほとんどは、DLBに対して十分に研究されていません。[ 9 ]抗うつ薬は睡眠に影響を与え、RBDを悪化させる可能性があります。[ 6 ] [ 9 ] [ 82 ]ミルタザピンとSSRIは、忍容性に応じて、また認知症における抗うつ薬の使用に関する一般的なアドバイスに従って、うつ病の治療に使用できます。[ 64 ]抗コリン作用のある抗うつ薬は、幻覚や妄想を悪化させる可能性があります。[ 85 ]カプグラ症候群の人はAChEIに耐えられない可能性があります。[ 63 ]
睡眠障害の管理における最初のステップは、睡眠に影響を与える薬の使用を評価し、睡眠衛生に関する教育を提供することです。[ 6 ]睡眠薬は、転倒、日中の眠気の増加、認知機能の悪化のリスクを高めるため、各個人について慎重に評価されます。[ 6 ]
夢の行動化による傷害は治療の優先事項である。[ 49 ] RBDの頻度と重症度は、睡眠時無呼吸が存在する場合は、それを治療することで軽減される可能性がある。[ 172 ] RBDはメラトニンまたはクロナゼパムで治療できる。[ 172 ]メラトニンは傷害の予防に役立つ可能性があり、[ 173 ]クロナゼパムは認知機能の低下を引き起こし、 [ 64 ]睡眠時無呼吸を悪化させる可能性があるため、より安全な代替手段となる。[ 173 ]
メマンチンは一部の人に有効です。[ 6 ]モダフィニルは過眠症に使用されることがありますが、DLB での使用を支持する試験はありません。[ 85 ]抗うつ薬（SSRI、SNRI、三環系抗うつ薬、MAOI）、AChEI、ベータ遮断薬、カフェイン、トラマドールは RBD を悪化させる可能性があります。[ 173 ]
起立性低血圧の場合は、ドパミン作動薬または非定型抗精神病薬の投与量を減らす必要がある場合があり、高血圧薬は中止できる場合もあります。[ 85 ]起立性低血圧に対する非薬物療法が尽きた場合は、フルドロコルチゾン、ドロキシドパ、またはミドドリンが選択肢となりますが、[ 174 ]これらの薬剤は2020年現在、DLBに対して特に研究されていません。[ 76 ]胃排出遅延はドパミン作動薬によって悪化する可能性があり、便秘はオピオイドや抗コリン薬によって悪化する可能性があります。[ 76 ]尿路症状に使用されるムスカリン拮抗薬は、レビー小体型認知症患者の認知障害を悪化させる可能性があります。[ 76 ]
DLB の非薬物療法に関する質の高いエビデンスはありませんが、[ 64 ] [ 76 ]他の認知症で発生する同様の症状に対処するのに効果的な介入がいくつか示されています。[ 175 ]例えば、組織的な活動、音楽療法、身体活動、作業療法は精神病や興奮に役立つ可能性があり、運動や歩行訓練は運動症状に役立つ可能性があります。[ 175 ]認知行動療法はうつ病や幻覚に対して試すことができますが、DLB での使用に関するエビデンスはありません。[ 176 ]手がかりは記憶の想起を助けるために使用できます。[ 38 ]
自律神経機能障害に対しては、薬物療法以外のいくつかの戦略が役立つ可能性があります。食事の変更としては、脂肪分の多い食事[ 76 ]や糖分の多い食品を避けること、少量ずつ頻繁に食事をすること[ 177 ]、食後に散歩すること、便秘を治療するために水分や食物繊維を増やすこと[ 76 ]などが挙げられます。便軟化剤や運動も便秘に効果があります[ 76 ] 。過剰な発汗は、アルコールや辛い食べ物を避け、綿の寝具やゆったりとした衣服を使用することで改善できます[ 76 ] 。
座位または仰臥位での運動やプールでの運動は、コンディショニングの維持に役立ちます。[ 178 ]弾性ストッキングやベッドの頭部を上げることも役立つ場合があり、起立性低血圧を軽減するために水分摂取量や食塩を増やすことも試みられます。[ 76 ]転倒リスクのある人の骨折リスクを軽減するために、骨密度スクリーニングとビタミンDレベルの検査が使用され、[ 179 ]介護者は転倒予防の重要性について教育されます。[ 180 ]理学療法はパーキンソン病認知症に有効であることが示されていますが、2020年現在、DLB患者に対する理学療法を支持する証拠はありません。[ 55 ]
DLBでは神経精神症状が伴うため、介護者にかかる負担はアルツハイマー病（AD）よりも大きくなります。[ 158 ] DLBにおける介護者の負担増大要因としては、感情の変動[ 158 ]、無気力[ 181 ]、精神病、攻撃性、興奮、睡眠障害などの夜間行動[ 134 ]などが挙げられ、これらはADよりも早期に自立性の喪失につながります。[ 182 ]介護者はうつ病や疲労を経験する可能性があり、他の人からのサポートが必要になる場合があります。[ 183 ] 日常的な介護に関わっていない他の家族は、変動する行動に気づかなかったり、介護者のストレスを認識しなかったりする可能性があり、家族がサポートしない場合は葛藤が生じる可能性があります。[ 2 ]
介護者に神経精神症状（興奮や精神病など）の管理方法を教えることは推奨されているが、[ 179 ]介護者への教育は、AD やパーキンソン病ほど徹底的に研究されていない。[ 64 ]介護者教育は、介護者の苦痛を軽減するだけでなく、認知症患者の症状も軽減する。[ 175 ]介護者トレーニング、注意深く見守ること、痛みの原因を特定すること、社会的交流を増やすことは、興奮を最小限に抑えるのに役立つ。[ 83 ] 認知症患者は痛みがあることを伝えることができない場合があり、痛みは興奮の一般的な引き金となる。[ 184 ]
DLBに伴う視覚幻覚は、介護者に特別な負担をかけます。[ 185 ]介護者は、幻覚に直面したときに気をそらしたり話題を変えたりすること、そしてそれが幻覚の現実性について議論するよりも効果的であることを学ぶことができます。[ 186 ] [ 187 ]対処法は、その有効性を示す証拠はありませんが、役立つ可能性があり、試してみる価値があります。[ 188 ]これらの対処法には、DLBの人に目をそらさせたり、他のものを見させたり、幻覚に集中したり触ろうとしたり、自然に消えるのを待ったり、視覚化について他の人と話したりすることが含まれます。[ 189 ]妄想や幻覚は、夕方の照明を明るくし、DLBの人が寝ているときは夜間に明かりがつかないようにすることで軽減される可能性があります。[ 186 ]
DLB患者では抗精神病薬による副作用のリスクが高まるため、知識のある介護者はDLB患者の代弁者として行動することができます。[ 190 ]救急外来での評価や治療が必要な場合、介護者はDLB患者に対する抗精神病薬の使用に伴うリスクを説明できる可能性があります。[ 50 ]医療アラートブレスレットや薬剤過敏症に関する通知が利用可能であり、命を救うことができます。[ 191 ]
RBDの症状のために寝室の安全性を向上させる必要性について、本人とその介護者にカウンセリングを行うことができます。[ 192 ]ベッドの高さを低くしたり、[ 6 ]ベッドの横にマットレスを置いて転倒時の衝撃を和らげたり、ベッドの周りの鋭利なものを取り除いたりすることで、ベッドから落ちたり飛び降りたりすることによる睡眠関連の怪我を回避できます。[ 6 ]ベッドの近くの鋭利な表面にはパッドを敷いたり、ベッドアラームシステムが夢遊病の助けになる場合があり、ベッドパートナーは別の部屋で寝る方が安全だと感じるかもしれません。[ 192 ]セントルイスとボーブによると、銃器は寝室の外に施錠して保管する必要があります。[ 192 ]
転倒の危険性がある場合は、自宅の安全評価を行うことができます。 [ 64 ]手すりやシャワーチェアは転倒を防ぐのに役立ちます。[ 193 ] DLB では、視覚幻覚、パーキンソン病に関連する運動障害、認知能力の変動により、運転能力が早期に損なわれる可能性があり、ある時点で運転することが危険になります。[ 194 ]運転能力は管理の一環として評価され、運転特権が剥奪される時期は通常家族が決定します。[ 193 ] [ 194 ]
2025年現在、レビー小体型認知症（DLB）に対する疾患修飾療法は存在しない。[ 2 ] [ 152 ] DLBの予後は十分に研究されておらず、初期の研究にはサンプルサイズが小さいことや選択バイアスなどの方法論上の限界があった。[ 195 ]アルツハイマー病（AD）や他の認知症と比較して、DLBは一般的に障害、入院、施設入所率が高く、平均余命と生活の質が低く、介護費用が増加する。[ 114 ] [ 196 ]うつ病、無気力、幻視は生活の質の低下に寄与する。[ 197 ] APOE遺伝子が存在する場合、またはADまたはそのバイオマーカーも存在する場合、認知機能の低下はより急速になる可能性がある。 [ 198 ]起立性低血圧の重症度も予後不良を予測する。[ 199 ] DLBの初期段階における視空間障害は急速な悪化の予測因子と考えられていたが、[ 200 ]より最近の研究では関連性は見出されなかった。[ 29 ]
DLB の認知機能低下の軌跡は、診断漏れ率が高いため確立が困難です。米国では DLB の診断に通常 1 年、英国では 1.2 年かかるため、悪化を測定できるベースラインが存在しないことがよくあります。[ 201 ]研究が進んでいる AD と比較すると、記憶はより長く保持されると考えられていますが、言語流暢性はより早く失われる可能性があります。[ 198 ]しかし、認知機能を評価するために最も一般的に使用されるツールでは、DLB で最も一般的な認知機能障害を見逃す可能性があり、より良い研究が必要です。[ 202 ] DLB には AD よりも多くの神経精神症状があり、それらはより早く現れる可能性があるため、DLB の患者は、より急速な認知機能低下、より多くの施設入所、およびより短い寿命など、予後があまり良くない可能性があります。[ 195 ] [ 203 ] AD と比較して入院率が高いのは、幻覚と錯乱に最も関連しており、次いで転倒と感染症です。[ 204 ]
平均余命を予測することは難しく、研究データも限られています。[ 183 ] 生存期間は、発症時点または診断時点から定義される場合があります。[ 205 ] DLB は急速に進行する場合もあれば、ゆっくりと進行する場合もあるため、生存期間には大きなばらつきがあります。[ 7 ] 2019 年のメタ分析では、診断後の平均生存期間は 4.1 年であることがわかりました[ 7 ] — これは、DLB の生存期間がアルツハイマー病の診断後よりも 1.6 年短いことを示しています。[ 206 ] 2017 年のレビューでは、発症からの生存期間は 5.5 ～ 7.7 年、診断からの生存期間は 1.9 ～ 6.3 年であることがわかりました。AD と DLB の生存期間の差は、DLB の診断がより困難であり、病気の経過の後半に診断される可能性があるためです。[ 205 ] 658人の回答者によるオンライン調査では、診断後、10%以上が1年以内に死亡し、10%が7年以上生存し、一部は10年以上生存したことがわかりました。[ 7 ] DLB患者の中には20年間生存する人もいます。[ 2 ]視覚幻覚、異常歩行、認知機能の変動が早期に現れると、平均余命が短くなる可能性が高くなります。[ 183 ]
レビー小体型認知症の患者とその介護者の両方にとって、恐怖と不安は大きな特徴です。レビー小体型認知症と共に生きることに対するさまざまな感情的反応には、レム睡眠行動障害の結果としての幻覚への恐怖、転倒への恐怖、恐ろしい悪夢、疲労や倦怠感の影響への恐怖が含まれます。変動、抑うつ、せん妄、暴力の症状も恐ろしいものとして経験されます。[ 207 ]社会的関係や支援関係を維持するためには、友人や家族からの多くの身体的サポートが必要になることがよくあります。レビー小体型認知症の人は、身体的ニーズの増加により社交イベントへの参加が減るため、より広い社会的な文脈で負担を感じていると述べています。頻繁に報告される負担の側面には、個人的なストレスや私生活への支障があり、これは人間関係の不満や恨みにつながる可能性があります。[ 208 ]
病気の末期には、患者は自分で身の回りの世話ができなくなることがあります。[ 18 ]パーキンソン症候群、自律神経失調症、虚弱など多くの要因によって引き起こされる転倒は、罹患率と死亡率を高めます。[ 55 ]発育不全[ 7 ]と、自律神経失調症に起因する嚥下障害（飲み込み困難）の合併症である誤嚥性肺炎は、レビー小体型認知症患者の一般的な死因です。[ 79 ]心血管疾患と敗血症も一般的な死因です。[ 158 ]
レビー小体型認知症は、アルツハイマー病（AD）に次いで2番目に多い認知症です。[ 3 ] [ 209 ] [ d ]
2017 年以前の DLB の診断基準は特異度は高かったものの感度はそれほど高くなかったため[ 211 ]、歴史的に半数以上の症例が見逃されていました。[ 182 ] 2021 年現在、レビー小体型認知症は十分に認識されておらず[ 114 ] 、その疫学に関するデータはほとんどありません。[ 146 ] DLB の発生率と有病率は正確にはわかっていませんが、2017 年以降、この疾患の認識が向上したことで推定値は増加しています。[ 212 ]
65歳以上の人の約0.4%がDLBに罹患しており[ 8 ]、毎年1,000人あたり1～4人が発症している[ 213 ] [ 214 ] 。症状は通常50歳から80歳の間で現れる[ 8 ]（中央値76歳[ 3 ]）、65歳未満で診断されることも珍しくない[ 146 ]。
DLBは女性よりも男性にやや多く見られると考えられているが[ 3 ]、この見解は異議を唱えられており、研究によって一貫性がない[ 215 ] 。女性はコミュニティサンプルでは過剰に代表され、臨床集団では過少に代表されている可能性がある。臨床集団では、REM睡眠行動障害（RBD）は男性でより頻繁に診断される。75歳未満の男性では診断の有病率が高いようで、女性はより遅い時期に、より重度の認知障害で診断されるようだ[ 215 ] 。日本、フランス、イギリスの研究では、米国よりも男女間の有病率がほぼ同等であることが示されている[ 215 ] 。
診断された認知症のうち、推定10～15%がレビー小体型認知症であるが、臨床研究における推定値は23%にも及ぶ[ 146 ] 。 [ 158 ]フランスの研究では、65歳以上の人における発症率は 米国の研究のほぼ4倍であった（10万人年あたり米国32人対フランス112人）が、米国の研究では軽度またはパーキンソン病のない人を除外した可能性があり、フランスの研究ではパーキンソン病のスクリーニングを行った[ 146 ] 。どちらの研究もRBDを体系的に評価していないため、両方の研究でDLBの診断が見落とされている可能性がある[146]。日本の戸別訪問調査では、65歳以上の人の有病率は0.53%であり、スペインの研究でも同様の結果が得られた[ 216 ] 。
フレデリック・レヴィ（1885–1950）は、1900年代初頭に異常なタンパク質沈着物を初めて発見した。[ 217 ] [ 218 ] 1912年、パーキンソン病（振戦麻痺）の研究において、[ 219 ]彼は迷走神経、マイネルト基底核、その他の脳領域におけるこれらの封入体の所見を記述した。 [ 158 ] [ 220 ]彼は1923年に『筋緊張と運動の研究。振戦麻痺の臨床、生理学、病理学、病因に関する体系的調査を含む』という本を出版したが、その1年後の短い論文を除いて、その後は彼の発見について二度と言及しなかった。[ 221 ]
1961年、岡崎らは、剖検された2例の認知症に関連するびまん性レビー型封入体の報告を発表した。[ 217 ] [ 222 ]レビー小体型認知症は、 1976年に日本の精神科医で神経病理学者の小坂健二によって剖検された症例で完全に記述された。 [ 223 ] [ 224 ]小坂は、4年後に20例の剖検例に基づいて、レビー小体病という用語を初めて提唱した。 [ 39 ] [ 222 ] DLBは、1980年代に死後脳のレビー小体を強調するα-シヌクレイン免疫染色が発見されて診断が容易になるまで、まれな疾患と考えられていた。[ 217 ]小坂らは1984年にさらに34例を記述し、ギブらは英国の4例とともに言及した。 1987年に医学誌「Brain」に掲載され、西洋世界で日本の研究に注目が集まった。[ 225 ] 1年後、Burkhardtらはびまん性レビー小体病の最初の一般的な記述を発表した。[ 226 ]
1990年代、日本、英国、米国の研究者らがDLBが一般的な認知症であることを発見したが、診断ガイドラインはまだ存在せず、各グループが異なる用語を使用していた。[ 227 ]研究者の異なるグループは、研究を進めるためには協力的なアプローチが必要であることを認識し始めた。[ 228 ] DLBコンソーシアムが設立され、1996年にレビー小体型認知症という用語が合意され、[ 87 ] DLBの診断のための最初の基準が詳細に作成された。[ 39 ]
1997年の2つの発見は、神経変性過程におけるレビー小体封入体の重要性を強調した。パーキンソン病の家系でα-シヌクレインタンパク質をコードするSNCA遺伝子の変異が見つかり、レビー小体と神経突起がα-シヌクレインに対して免疫反応性を示すことがわかった。 [ 229 ] こうして、α-シヌクレインの凝集がシヌクレイン病の主要な構成要素として確立された。[ 229 ]
1995年から2005年の間に、DLBコンソーシアムはDLBに関する3つのコンセンサスレポートを発表しました。[ 230 ] DLBは、DSMの第4版（DSM-IV-TR、2000年発行）の「その他の一般的な医学的状態による認知症」に含まれました。2010年代には、LBDの遺伝的基盤の可能性が浮上し始めました。[ 89 ] 第4コンセンサスレポートは2017年に発行され、RBDと123I -MIBG心筋シンチグラフィーの診断上の重みが増しました。[ 231 ]
イギリスの作家で詩人のマーヴィン・ピークは1968年に亡くなり、 2003年にJAMA Neurologyに掲載された研究で死後DLBの可能性が高いと診断された。[ 235 ]彼の作品や手紙に見られる進行性の衰弱、変動する認知機能の低下、視空間機能の悪化、注意力の低下、視覚幻覚や妄想の兆候に基づくと、DLBが死因である可能性が高いと判明した最も初期の症例である可能性がある。[ 235 ]
2014年8月11日に自殺したアメリカの俳優兼コメディアンのロビン・ウィリアムズは、当時パーキンソン病と診断されていた。[ 232 ]未亡人によると、ウィリアムズはうつ病、不安、そして妄想の増大を経験していた。[ 233 ]未亡人は、検死の結果、びまん性レビー小体病が判明したと述べたが、[ 232 ] [ 233 ] [ 234 ]検死ではびまん性レビー小体認知症という用語が使われた。[ 236 ]レビー小体認知症協会の広報担当者であるデニス・ディクソンは、びまん性レビー小体認知症はびまん性レビー小体病と呼ばれることが多く、根本的な病態を指すと述べて、その違いを明確にした。[ 236 ] ディクソンによれば、「レビー小体は一般的に分布が限られているが、DLBでは、ロビン・ウィリアムズの場合のように、レビー小体が脳全体に広く分布している」とのことである。[ 236 ]レビー小体型認知症の教授で研究者であるイアン・G・マッキースは、ウィリアムズの症状と剖検所見はDLBによって説明できるとコメントした。[ 237 ]
DLB の前駆バイオマーカーの特定により、治療をより早く開始できるようになり、[ 238 ]臨床試験で被験者を選択して有効性を測定する能力が向上し、[ 239 ]家族や臨床医が早期介入を計画し、抗精神病薬の使用による潜在的な副作用を認識するのに役立ちます。[ 240 ]研究者が認知症前段階で DLB をよりよく認識できるように、2020 年に基準が確立されました。[ 20 ] [ 241 ]前駆 DLB の 3 つの症候群が提案されています。1) レビー小体型軽度認知障害 (MCI-LB)、2) せん妄発症 DLB、3) 精神疾患発症 DLB。[ 20 ] 3 つの初期症候群は重複する可能性があります。[ 242 ] 2020年現在、DLB診断研究グループの見解では、MCI-LBの基準は推奨できるものの、より優れたバイオマーカーがなければ、せん妄発症型DLBと精神疾患発症型DLBを区別することは依然として困難である。[ 242 ]それにもかかわらず、重度の晩発性精神疾患はレビー小体型認知症を考慮する兆候となり得る[ 243 ]、原因不明のせん妄は前駆期DLBの可能性を高める[ 126 ] 。
DLBの診断はDLBコンソーシアムの基準を用いて行われますが、2017年にDLB患者18人の皮膚サンプルを調べた研究では、全員にリン酸化α-シヌクレインの沈着が見られましたが、対照群には見られませんでした[ 244 ]。これは、皮膚サンプルが診断の可能性を秘めていることを示唆しています[ 245 ] 。現在調査中の他の潜在的なバイオマーカーとしては、定量的脳波検査、脳構造の画像検査、およびCSF中のシヌクレイン病の測定などがあります。[ 246 ] DLB の市販の皮膚生検検査は米国で利用可能であり、FDA はCSF 検査の画期的な承認を与えているが、これらの検査は広く利用可能ではなく、 2022 年現在、臨床診療での役割は確立されていない[ 247 ] [ 248 ]。[ 249 ] [ 250 ]血液検査[ 248 ]およびシード増幅アッセイによる α-シヌクレインを検出するその他の検査は、2025 年現在進行中である。[ 251 ]
認知トレーニング、深部脳刺激、経頭蓋直流刺激は、レビー小体型認知症よりもパーキンソン病やアルツハイマー病でより多く研究されており、いずれもDLBの潜在的な治療法である。[ 238 ] 2021年までにDLBのパーキンソン症状を治療するための4つの臨床試験が完了しているが、リスクとベネフィット、副作用、および長期的な治療プロトコルを評価するには、さらなる研究が必要である。[ 169 ]
将来の介入戦略には、免疫療法、遺伝子療法、幹細胞療法を用いて疾患の経過を修正すること、およびアミロイドβとα-シヌクレインの蓄積を減らすことが含まれる。2019年現在研究中の治療法は、α-シヌクレインの脳内レベルを低下させること（アンブロキソール、NPT200-11、E2027などの医薬品を使用）、または免疫療法を用いてα-シヌクレイン沈着による広範な神経炎症を軽減することを目的としている。[ 238 ] [ 252 ]
{{cite web}}: CS1 maint: url-status (link)用語を導入した。
この資料は、クリエイティブ・コモンズ表示4.0国際ライセンス の下で利用可能なこのソースからコピーされました。 2017年10月16日にWayback Machineにアーカイブされました。実行機能には、抑制 [抑制制御、自己制御 (行動抑制) および干渉制御 (選択的注意および認知抑制)]、ワーキングメモリ (WM)、および認知柔軟性 (セットシフト、精神的柔軟性、または精神的セットシフトとも呼ばれ、創造性と密接に関連している) の 3 つのコア実行機能があることが一般的に合意されています。これらから、推論、問題解決、計画などの高次の実行機能が構築されます。
{{cite book}}: CS1メンテナンス: パブリッシャーの場所 (リンク)錐体外路
症状の発現または悪化、あるいは
急性かつ重度の身体機能低下など」
MSA、PSP、CBD、DLB と同様に、黒質線条体経路に沿ったドーパミン作動性神経終末の喪失をもたらす原発性神経変性疾患によることが最も多い。