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| セリアック病 | |
|---|---|
| その他の名前 | セリアック病スプルー、非熱帯性スプルー、風土病性スプルー、グルテン腸症 |
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| 小腸生検では、絨毛の鈍化、陰窩の過形成、陰窩のリンパ球浸潤を呈するセリアック病が認められる | |
| 発音 |
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| 専門 | 消化器科、内科 |
| 症状 | なしまたは非特異的、腹部膨満、下痢、便秘、吸収不良、体重減少、疱疹状皮膚炎[1] [2] |
| 合併症 | 鉄欠乏性貧血、骨粗鬆症、不妊症、癌、神経疾患、その他の自己免疫疾患[3] [4] [5] [6] [7] |
| 通常の発症 | あらゆる年齢層[1] [8] |
| 間隔 | 生涯[6] |
| 原因 | グルテンに対する反応[9] |
| リスク要因 | 遺伝的素因、1型糖尿病、自己免疫 甲状腺疾患、ダウン症候群およびターナー症候群 |
| 診断方法 | 家族歴、血液抗体検査、腸管生検、遺伝子検査、グルテン除去に対する反応[10] [11] |
| 鑑別診断 | 炎症性腸疾患、腸内寄生虫、過敏性腸症候群、嚢胞性線維症[12] |
| 処理 | グルテンフリーダイエット[13] |
| 頻度 | 約135人に1人[14] |
セリアック病（イギリス英語）またはセリアック病（アメリカ英語）は、主に小腸に影響を与える長期の自己免疫疾患であり、小麦、ライ麦、大麦などの食品に含まれるグルテンに対する不耐性を発症します。[10]典型的な症状には、慢性の下痢、腹部膨張、吸収不良、食欲不振などの胃腸の問題と、小児の正常な成長不全があります。[1]非典型的な症状は、特に2歳以上の人々によく見られます。[8] [15] [16]胃腸の症状が軽度または全くない場合、体のあらゆる部分に影響を及ぼすさまざまな症状がある場合、または明らかな症状がない場合があります。 [1]セリアック病は小児期に初めて報告されましたが、[6] [8] [1] [8] 1型糖尿病や橋本病など他の自己免疫疾患とも関連している。[6]
セリアック病は、小麦や大麦、ライ麦などの穀物に含まれるさまざまなタンパク質のグループであるグルテンに対する反応によって引き起こされます。[9] [17] [18]グルテンを含む他の穀物に汚染されていない適量のオート麦は通常許容されます。 [17] [19]問題の発生はオート麦の種類によって異なります。[17] [20]遺伝的に素因のある人に多く発生します。[10]グルテンにさらされると、異常な免疫反応により、さまざまな臓器に影響を及ぼす可能性のあるいくつかの異なる自己抗体が生成される可能性があります。[4] [21]小腸では、これが炎症反応を引き起こし、小腸の内側を覆う絨毛が短くなることがあります（絨毛萎縮）。[10] [11]これは栄養素の吸収に影響を与え、貧血につながることがよくあります。[10] [18]
診断は通常、血液抗体検査と腸生検の組み合わせによって行われ、特定の遺伝子検査も補助として行われます。[10]診断は必ずしも簡単ではありません。[22]約10％の場合、血液中の自己抗体は陰性であり、[23] [24]多くの人は腸の絨毛が正常で、わずかな腸の変化しかありません。[25]症状が重い場合があり、診断が下されるまで何年も検査されることがあります。[26] [27]スクリーニングの結果、症状のない人でも診断されることが増えています。[28]ただし、スクリーニングの効果に関する証拠は、その有用性を判断するのに十分ではありません。[29]この疾患はグルテンタンパク質に対する永続的な不耐性によって引き起こされますが、 [10]はるかにまれな小麦アレルギーとは異なります。 [30] [31]
唯一知られている効果的な治療法は、生涯にわたる厳格なグルテンフリー食であり、これにより腸の内壁（粘膜）が回復し、症状が改善し、ほとんどの人において合併症を発症するリスクが軽減される。[13]治療しなければ、腸リンパ腫などの癌になり、早期死亡のリスクがわずかに高まる可能性がある。[3]発生率は世界の地域によって異なり、300人に1人から40人に1人までで、平均は100人に1人から170人に1人の間である。[14]症例の80％は未診断のままであると推定されており、これは通常、胃腸の症状がほとんどないかまったくないことと、症状や診断基準に関する知識が不足していることが原因である。[5] [26] [32]セリアック病は、男性よりも女性にわずかに多く見られる。[33]
兆候と症状
未治療のセリアック病の典型的な症状には、下痢、脂肪便、鉄欠乏性貧血、体重減少または体重増加不全などがある。その他の一般的な症状は、微妙であったり、主に腸以外の臓器に現れることがある。[34]セリアック病は、典型的な症状がまったくない場合もある。[18]これは、小児の少なくとも43％を占めることが示されている。[35]さらに、微妙な病気の成人の多くは、疲労、貧血、または骨量低下のみを呈することがある。[28]診断されていない人で、自分は無症状だと考えている人の多くは、実際には無症状ではなく、むしろ慢性的に健康状態が悪化した状態で生活することに慣れてしまっている。実際、グルテンフリーの食事を始め、その後改善が明らかになると、そのような人は、誤って無視していた未治療の病気の以前の症状を振り返って思い出し、認識できることが多い。[5] [27] [32]
胃腸
セリアック病の特徴である下痢は慢性的で、時には色が青白く、量が多く、異常に悪臭がする。腹痛、けいれん、腹部膨満を伴う膨満感（腸内ガスの発酵生成によるものと考えられる）、口内炎[36]がみられることもある。腸の損傷が進むにつれて、ある程度の乳糖不耐症を発症することがある。[18]多くの場合、症状は過敏性腸症候群（IBS）によるものとされ、後にセリアック病と認識される。IBSの症状がある人のうち、セリアック病と診断される割合は約3.3％で、一般の4倍の確率である。[37]セリアック病のスクリーニング検査は、英国国立医療技術評価機構（NICE）、英国消化器病学会、米国消化器病学会によって推奨されているが、北米ではその有用性は不明である。[37] [38]
セリアック病は、小腸の腺癌とリンパ腫（腸症関連T細胞リンパ腫（EATL）またはその他の非ホジキンリンパ腫）の両方のリスク増加につながります。[39]このリスクは、兄弟、両親、子供などの一親等近親者でも高くなります。グルテンフリーの食事でこのリスクがベースラインに戻るかどうかは明らかではありません。[40]長期にわたる未治療の病気は、潰瘍性小腸炎（小腸の潰瘍形成）や狭窄（腸閉塞による瘢痕化の結果としての狭窄）などの他の合併症を引き起こす可能性があります。[41]
吸収不良関連
腸の変化により、栄養素、ミネラル、脂溶性ビタミンA、D、E、Kの吸収能力が低下します。[18] [42]
- 炭水化物と脂肪の吸収不良は、体重減少（または子供の発育不全や発育不全）や疲労、エネルギー不足を引き起こす可能性があります。
- 貧血はいくつかの方法で発症する可能性があります。鉄の吸収不良は鉄欠乏性貧血を引き起こし、葉酸とビタミン B 12 の吸収不良は巨赤芽球性貧血を引き起こす可能性があります。
- カルシウムとビタミン D の吸収不良（および代償性の二次性副甲状腺機能亢進症）は、骨減少症（骨のミネラル含有量の減少）または骨粗鬆症（骨の弱化と脆弱性骨折のリスク）を引き起こす可能性があります。
- セリアック病におけるセレンの吸収不良は、多くのグルテンフリー食品中のセレン含有量の低さと相まって、セレン欠乏症のリスクをもたらします。[43]
- 銅と亜鉛の欠乏もセリアック病と関連している。[43]
- 少数の人々はビタミン K 欠乏症のために異常な凝固を起こし、異常出血のわずかなリスクを抱えています。
その他
セリアック病は多くの病気と関連しています。多くの場合、グルテン誘発性の腸疾患が原因因子であるのか、またはこれらの病気に共通の素因があるのかどうかは不明です。
- IgA欠乏症はセリアック病患者の2.3％に見られ、それ自体がセリアック病のリスクを10倍増加させることと関連しています。この疾患の他の特徴としては、感染症や自己免疫疾患のリスクが増加することが挙げられます。[44]
- 疱疹状皮膚炎は、皮膚のトランスグルタミナーゼ酵素に関連するかゆみを伴う皮膚疾患で、セリアック病と同一の小腸の変化を特徴とし、胃腸症状がない場合でもグルテンの除去に反応する可能性があります。[45] [46]
- 明らかな腸症状や重度の栄養失調がなくても、小児期後期の成長障害や思春期遅延が起こる可能性があります。成長障害の評価には、セリアック病のスクリーニングが含まれることがよくあります。[18]
- セリアック病がすでに存在しているか、後から発症した場合には妊娠合併症が発生する可能性があり、流産、子宮内発育遅延、低出生体重、早産などの重大な結果を招くことがあります。[47]
- 脾臓機能低下症（脾臓が小さく、機能が低下している状態）[48]は症例の約3分の1に発生し、有害な細菌から身を守るという脾臓の役割を考えると、感染症を起こしやすい可能性があります。[18]
- 肝機能検査で異常がみられることがある（血液検査でランダムに検出される）。[18]
- うつ病、不安症、その他の精神疾患[49]
セリアック病は、 1型糖尿病、甲状腺機能低下症、原発性胆汁性胆管炎、顕微鏡的大腸炎、グルテン失調症、乾癬、白斑、自己免疫性肝炎、原発性硬化性胆管炎など、自己免疫疾患を含むいくつかの他の病状と関連しています。[4]
原因
セリアック病は、小麦に含まれるグリアジンとグルテニン（グルテンタンパク質）[50]、およびTriticeae族（ 大麦やライ麦などの他の一般的な穀物を含む）[18]およびAveneae族（オート麦）の作物に含まれる同様のタンパク質に対する炎症反応によって引き起こされます。[51]小麦の亜種（スペルト小麦、デュラム小麦、カムット小麦など）と小麦のハイブリッド（ライ小麦など）もセリアック病の症状を引き起こします。[51] [52]
セリアック病患者の中には、オート麦に反応する人が少数いる。[18]セリアック病患者におけるオート麦の毒性は、摂取するオート麦の品種によって異なる。なぜなら、プロラミン遺伝子、タンパク質アミノ酸配列、毒性プロラミンの免疫反応性は、オート麦の品種によって異なるからである。[20] [53]また、オート麦はグルテンを含む他の穀物と交差汚染されることが多い。[20] [53] [54]「純粋なオート麦」という用語は、グルテンを含む他の穀物に汚染されていないオート麦を指す。[20]純粋なオート麦の摂取による長期的な影響はまだ不明であり、[55]グルテンフリーの食事にそれらを含めることについて最終的な推奨を行う前に、使用されている品種を特定するさらなる研究が必要である。[54]オート麦の摂取を選択するセリアック病患者は、定期的な腸生検を含む可能性のある、より厳格な生涯にわたる追跡調査を受ける必要がある。[55]
その他の穀物
トウモロコシ、キビ、ソルガム、テフ、米、ワイルドライスなどの他の穀物は、セリアック病患者が安全に摂取できます。また、アマランサス、キヌア、ソバなどの非穀物食品も安全です。 [52] [56]ジャガイモやバナナなどの非穀物炭水化物が豊富な食品にはグルテンが含まれておらず、症状を引き起こしません。 [ 52 ]
リスク修飾子
遺伝的に感受性のある人がセリアック病を発症するかどうかを決定する要因については様々な説がある。主な説としては、手術、妊娠、感染、精神的ストレスなどが挙げられる。[57]
乳児期の早い時期にグルテンを摂取してもセリアック病のリスクは増加しないようですが、生後6か月以降に摂取するとリスクが増加する可能性があります。 [58] [59]母乳で育てることでリスクが軽減されるかどうかは不明です。グルテンを含む穀物を食事に取り入れるまで母乳育児を延長すると、乳児期にセリアック病を発症するリスクが50％減少するようです。これが成人期まで続くかどうかは明らかではありません。 [60]これらの要因は発症のタイミングに影響を与えるだけかもしれません。[61]
機構
セリアック病は、複数の遺伝的要因が病気を引き起こす可能性があること、また、病気が人に現れるためには複数の要因が必要であることから、多因子性であると考えられます。[62]
セリアック病患者のほぼ全員（95%）は、変異型HLA-DQ2 アレルか（それほど一般的ではないが）HLA-DQ8 アレルのいずれかを持っている。[28] [63]しかし、セリアック病のない人の約20～30%もこれらのアレルのいずれかを受け継いでいる。[64]これは、セリアック病を発症するには追加の要因が必要であることを示唆している。つまり、素因となるHLAリスクアレルは必要だが、セリアック病を発症するのに十分ではないということである。さらに、セリアック病を発症する人の約5%は、典型的なHLA-DQ2またはHLA-DQ8アレルを持っていない（以下を参照）。[28]
遺伝学
セリアック病患者の大多数は、 HLA-DQタンパク質の7つのタイプのうちの2つのうちの1つを持っています。[64] HLA-DQは、MHCクラスII抗原提示受容体（ヒト白血球抗原とも呼ばれる）システムの一部であり、免疫システムの目的で細胞を自己と非自己に区別します。HLA-DQタンパク質の2つのサブユニットは、染色体6の短腕に位置するHLA-DQA1遺伝子とHLA-DQB1遺伝子によってコードされています。[引用が必要]
HLA-DQ には 7 つの変異体 (DQ2 および DQ4～DQ9) があります。セリアック病患者の 95% 以上は、家族間で受け継がれる DQ2 または DQ8 のアイソフォームを持っています。これらの遺伝子がセリアック病のリスクを増大させる理由は、これらの遺伝子によって形成される受容体が、抗原提示受容体の他の形態よりもグリアジンペプチドに強く結合するためです。したがって、これらの受容体の形態は、T リンパ球を活性化し、自己免疫プロセスを開始する可能性が高くなります。[28]
セリアック病患者のほとんどは、 DQ2.5ハプロタイプと呼ばれる2遺伝子HLA-DQ2ハプロタイプを持っています。このハプロタイプは、 2つのサブユニットDQ α 5とDQ β 2をコードする2つの隣接する遺伝子対立遺伝子DQA1*0501とDQB1*0201で構成されています。ほとんどの人では、このDQ2.5アイソフォームは、両親から受け継いだ2つの染色体6のうちの1つによってコードされています（DQ2.5cis）。ほとんどのセリアック病患者はこのDQ2.5ハプロタイプのコピーを1つだけ受け継いでいますが、両親から受け継ぐ人もいます。両親から受け継ぐ人は特にセリアック病のリスクが高く、重篤な合併症にもかかりやすいです。[66]
個人によっては、片方の親から DQ2.5 を受け継ぎ、もう一方の親からハプロタイプの追加部分 (DQB1*02 または DQA1*05) を受け継ぐ場合があり、リスクが増大します。あまり一般的ではありませんが、片方の親から DQA1*05 対立遺伝子を受け継ぎ、もう一方の親から DQB1*02 を受け継ぐ個人もいます (DQ2.5trans) (トランスハプロタイプ関連と呼ばれます)。これらの個人は、単一の DQ2.5 を持つ 6 番染色体を持つ個人と同程度のセリアック病リスクがありますが、この場合、この疾患は家族性ではない傾向があります。DQ2.5 (シスまたはトランス) または DQ8 (ハプロタイプ DQA1*03:DQB1*0302 によってエンコード) を持たないヨーロッパのセリアック病患者の 6% のうち、4% はDQ2.2アイソフォームを持ち、残りの 2% は DQ2 または DQ8 を欠いています。[67]
これらの遺伝子の頻度は地域によって異なります。DQ2.5は北ヨーロッパと西ヨーロッパ（バスク地方とアイルランド[68]の頻度が最も高い）とアフリカの一部の人々に高頻度で見られ、インドでは疾患と関連していますが[69]、西太平洋沿岸の一部では見られません。DQ8はDQ2.5よりも広く世界中に分布しており、特に南アメリカと中央アメリカでよく見られます。特定のアメリカインディアン集団では最大90％の人がDQ8を保有しており、そのためセリアック病の表現型を呈する可能性があります。[70]
セリアック病には他の遺伝的要因も繰り返し報告されているが、疾患への関与は地理的に認識がまちまちである。HLA-DQ遺伝子座のみが世界中の人口で一貫して関与している。[71]検出された遺伝子座の多くは、他の自己免疫疾患との関連が見出されている。1つの遺伝子座、LPPまたは脂肪腫優先パートナー遺伝子は、細胞外マトリックスの細胞表面への接着に関与しており、マイナーバリアント（SNP =rs1464510）は疾患のリスクを約30％増加させる。この遺伝子は、ヨーロッパと米国の広い地域から採取されたサンプルでセリアック病と強く関連している（p < 10 −39 ）。 [71]
現代人におけるセリアック病遺伝子型の有病率は完全には解明されていない。この疾患の特性と遺伝性が強いことから、この遺伝子型は負の選択を受け、農業が最も長く行われてきた社会では存在しないと通常予想される（類似の疾患である乳糖不耐症は負の選択が強く、その有病率は祖先集団では約 100% であったが、一部のヨーロッパ諸国では 5% 未満にまで減少している）。この予想は、シムーンズ（1981 年）によって初めて提唱された。[72]しかし、現在ではそうではないことが明らかになっている。逆に、セリアック病遺伝子型には正の選択があったという証拠がある。これらの遺伝子型のいくつかは、細菌感染に対する防御を提供することで有益であった可能性があると疑われている。[73] [74]
プロラミン
セリアック病における免疫反応の原因となる食物中タンパク質の大部分はプロラミンである。これらはプロリン（プロリン-）とグルタミン（-アミン）を豊富に含む貯蔵タンパク質で、アルコールに溶解し、腸のプロテアーゼやペプチダーゼに耐性がある。 [28] [75]プロラミンは穀物に含まれており、小麦（グリアジン）、大麦（ホルデイン）、ライ麦（セカリン）、オート麦（アベニン）など、穀物によってプロラミンは異なるが関連している。[ 51] α-グリアジンの1つの領域は、腸の膜細胞である腸管上皮細胞を刺激して、細胞間のシーラントの周囲により大きな分子が入り込むことを可能にする。タイトジャンクションの破壊により、3アミノ酸よりも大きいペプチドが腸の内壁に入ることができる。[76]
膜の漏出によりグリアジンのペプチドが免疫応答の2つのレベル、すなわち自然免疫応答と適応（Tヘルパー細胞介在）応答を刺激する。α-グリアジンの1つのプロテアーゼ耐性ペプチドには、リンパ球を刺激し、インターロイキン-15の放出をもたらす領域が含まれている。グリアジンに対するこの自然免疫応答は、炎症細胞を引き寄せ、炎症性化学物質の放出を増加させる免疫システムのシグナル伝達をもたらす。 [ 28 ]グリアジンに対する最も強力で最も一般的な適応応答は、長さ33アミノ酸のα2-グリアジン断片に向けられている。 [28]
33mer に対する反応は、DQ2アイソフォームを持つほとんどのセリアック病患者に見られる。このペプチドは、腸管トランスグルタミナーゼによって変化し、T 細胞エピトープの重複密度が高くなる。これにより、T 細胞によって認識されたときに DQ2 アイソフォームがペプチドに結合し、結合したままになる可能性が高くなる。[77]小麦に含まれるグリアジンは、このファミリーの中で最もよく理解されているメンバーであるが、他のプロラミンも存在し、ホルデイン (大麦由来)、セカリン (ライ麦由来)、アベニン (オート麦由来) がセリアック病に寄与している可能性がある。[28] [51] [78]セリアック病患者に対するアベニンの毒性は、消費されるオート麦の品種によって異なり、プロラミン遺伝子、タンパク質のアミノ酸配列、および毒性プロラミンの免疫反応性はオート麦の品種によって異なる。[20]
組織トランスグルタミナーゼ
酵素組織トランスグルタミナーゼ（tTG）に対する抗トランスグルタミナーゼ抗体は、典型的な症状と完全な絨毛萎縮のある人の血液中に大多数で見られますが、部分的な絨毛萎縮のある症例では70％、軽度の粘膜病変のある症例では30％にしか見られません。 [23]組織トランスグルタミナーゼはグルテンペプチドを、免疫系をより効果的に刺激する形に変化させます。[28]これらのペプチドは、tTGによって脱アミド化またはトランスアミド化の2つの方法で変化します。[79]
脱アミド化は、グルタミン側鎖のイプシロンアミノ基の切断によってグルタミン酸残基が形成される反応である。脱アミド化の3倍の頻度で起こるトランスアミド化は、トランスグルタミナーゼによって触媒される反応において、グリアジンペプチドのグルタミン残基がtTgのリジン残基に架橋される反応である。架橋は、酵素の活性部位の内側または外側のいずれかで起こり得る。後者の場合、グリアジンとtTgの間に永久的に共有結合した複合体が生じる。[80]これにより、tTgに対する自己抗体が発生する一次免疫応答を誘発すると考えられる新しいエピトープが形成される。[81] [82] [83]
セリアック病の疑いのある人から採取した生検標本を保存したところ、臨床症状が現れる前に、無症状のセリアック病患者に自己抗体の沈着が見られることが明らかになった。これらの沈着は、他の自己免疫疾患、貧血、吸収不良現象を呈する人にも見られ、一般集団よりもはるかに高い割合で見られる。 [84] tTG に対する抗体の筋内膜成分 (EMA) は、細胞表面トランスグルタミナーゼに向けられていると考えられており、これらの抗体は今でもセリアック病の診断を確認するために使用されている。しかし、2006 年の研究では、EMA 陰性のセリアック病患者は、腹部の症状がより重く、自己免疫疾患を含む「非定型」症状の頻度が低い高齢男性である傾向があることが示された。[85]この研究では、抗 tTG 抗体の沈着は絨毛破壊の重症度とは相関していなかった。これらの発見は、グリアジンが生来の反応成分を持っていることを示す研究と相まって[86]、グリアジンがセリアック病の一次症状の原因である可能性が高く、tTGはアレルギー反応や二次的自己免疫疾患などの二次的影響の大きな要因である可能性を示唆している。セリアック病患者の多くでは、抗tTG抗体がVP7と呼ばれるロタウイルスタンパク質も認識する。これらの抗体は単球の増殖を刺激し、ロタウイルス感染は免疫細胞増殖カスケードの初期段階のいくつかを説明する可能性がある。[87]
実際、腸におけるロタウイルスの損傷に関する以前の研究では、これが絨毛萎縮を引き起こすことが示されています。[88] これは、ウイルスタンパク質が初期の平坦化に関与し、自己交差反応性の抗VP7産生を刺激する可能性があることを示唆しています。VP7に対する抗体は、グリアジンを介したtTG提示が交差反応性抗体の2番目の供給源を提供するまで、治癒を遅らせる可能性もあります。[引用が必要]
他の腸疾患でも、カンジダによる病変を含むセリアック病に似た生検がみられることがある。 [89]
絨毛萎縮および吸収不良
T 細胞によって媒介される炎症プロセスは、小腸の粘膜内層の構造と機能を破壊し、食物から栄養素、ミネラル、脂溶性ビタミンA、D、E、K を吸収する身体の能力を低下させて吸収不良を引き起こします。腸の表面積が減少し、ラクターゼの産生が減少することで乳糖不耐症が発生する可能性がありますが、通常は治療すれば治ります。[引用が必要]
この組織損傷の別の原因としては、インターロイキン15の放出と、より短いグルテンペプチド（p31–43/49）による自然免疫系の活性化が考えられている。これにより、上皮内のリンパ球による腸管上皮細胞の死滅が引き起こされると考えられる。[28]生検でみられる絨毛萎縮は、熱帯性スプルー、ジアルジア症、放射線腸炎など、無関係の原因による可能性もある。血清学的検査が陽性で生検所見が典型的であればセリアック病の可能性が極めて高いが、食事療法に反応しない場合は、これらの別の診断も考慮する必要があるかもしれない。[41]
診断
診断は難しいことが多く、2019年現在でも、セリアック病の症状の多様性や診断基準についての医師の認識が不足しており、ほとんどの症例の診断が大幅に遅れています。[26] [22]症状の発症から診断を受けるまでに最大12年かかることがあり、ほとんどの国で罹患した人の大多数は診断を受けていません。[26]
いくつかの検査が用いられる。症状の程度によって検査の順序が決まるが、すでにグルテンフリーの食事をしている人は、すべての検査が役に立たなくなる。腸の損傷は、グルテンを食事から除去してから数週間以内に治癒し始め、抗体レベルは数か月かけて低下する。すでにグルテンフリーの食事を始めている人は、検査を繰り返す前に、6週間にわたって1日1食グルテンを含む食品を再度摂取する必要があるかもしれない。[21]
血液検査
血清学的血液検査は、セリアック病の診断に必要な第一線の検査です。感度は組織学的病変の程度と相関しています。小腸に軽微な損傷がある人は血清学的所見が陰性であることがあるため、セリアック病の多くの患者が見逃されることがよくあります。絨毛萎縮のある患者では、免疫グロブリンA（IgA）型の抗筋内膜（EMA）抗体により、感度90％、特異度99％でセリアック病を検出できます。 [90]抗トランスグルタミナーゼ抗体（抗tTG）の血清学は、当初、より高い感度（99％）と特異度（> 90％）があると報告されました。しかし、現在では抗筋内膜抗体と同様の特性を持つと考えられています。[90]抗トランスグルタミナーゼ抗体と抗内膜抗体はどちらも、典型的な症状や完全な絨毛萎縮の患者を診断するのに高い感度を持っていますが、部分的な絨毛萎縮の症例では30～89％にしか見られず、絨毛が正常で粘膜病変が軽度（十二指腸リンパ球増多症）の患者では50％未満にしか見られません。[23] [24]
組織トランスグルタミナーゼ（略してtTGまたはTG2）はグルテンペプチドを免疫系をより効果的に刺激する形に変化させます。[28]これらのペプチドはtTGによって脱アミド化またはトランスアミド化の2つの方法で変化します。[79]現代の抗tTGアッセイは、抗原としてヒト組換えタンパク質に依存しています。[91] tTGテストは実行しやすいテストであるため、最初に行う必要があります。tTGテストで曖昧な結果が得られた場合は、抗筋内膜抗体で検査する必要があります。[21]
ガイドラインでは、血清中の総IgA濃度を並行して検査することを推奨している。なぜなら、IgA欠乏症を伴うセリアック病患者は、これらの検査に必要な抗体を生成できない可能性があるからである（「偽陰性」）。そのような患者の場合、トランスグルタミナーゼに対するIgG抗体（IgG-tTG）が診断に役立つ可能性がある。[21] [92]
これらの抗体がすべて陰性の場合は、抗DGP抗体（脱アミド化グリアジンペプチドに対する抗体）を検査する必要があります。IgGクラスの抗DGP抗体は、IgA欠乏症の患者に有効である可能性があります。2歳未満の小児では、抗DGP抗体は、抗内膜抗体や抗トランスグルタミナーゼ抗体よりも優れた検査結果を示します。[8]
セリアック病の診断には重大な意味合いがあるため、専門家のガイドラインでは、血液検査が陽性の場合でも内視鏡検査/胃内視鏡検査と生検を行うことを推奨しています。血清学的検査が陰性であっても、臨床的に疑いが強い場合は内視鏡検査と十二指腸生検を推奨することがあります。 [21] [41] [93]
歴史的には、抗レチクリン（ARA）、抗グリアジン（AGA）、抗筋内膜（EMA）抗体の3つの抗体が測定されていました。 [94]しかし、ARA検査は、日常的な診断に使用するには精度が足りません。[95]血清学検査は幼児では信頼性が低い可能性があり、5歳未満の小児では抗グリアジン検査が他の検査よりもいくらか優れています。[94]血清学検査は、間接蛍光抗体法（レチクリン、グリアジン、筋内膜）またはELISA（グリアジンまたは組織トランスグルタミナーゼ、tTG）に基づいています。[96]
抗サッカロミセス・セレビシエ抗体などの他の抗体は、セリアック病患者の一部に見られますが、他の自己免疫疾患でも見られ、献血者の約5％にも見られます。[97]
診断がはっきりしない場合は、抗体検査をHLA検査と組み合わせて行うこともあります。TGA検査とEMA検査は最も感度の高い血清抗体検査ですが、HLA-DQ型が陰性であればセリアック病の診断は除外されるため、HLA-DQ2またはDQ8の検査も行うことで感度と陰性の予測値が最大限になります。 [64]英国では、国立医療技術評価機構（NICE）は（2015年現在）、生検を受けていない小児や、すでにグルテン摂取が制限されていてグルテンチャレンジを受けないことを選択した患者など、専門医の診察以外では、セリアック病を除外するためにHLA型を使用することを推奨していません。[21]
内視鏡検査
十二指腸（十二指腸球部より先）または空腸の生検を伴う上部内視鏡検査を実施し、十二指腸から複数のサンプル（4～8個）を採取する。すべての領域が同じように影響を受けるわけではないため、健康な腸組織から生検を採取した場合、結果は偽陰性となる。[41]同じ生検片であっても、損傷の程度は異なる場合がある。[16]
セリアック病の患者のほとんどは、生検前の内視鏡検査では小腸が正常であるように見えます。しかし、セリアック病の特異度が高いことと関連している5つの所見があります。それは、小腸のひだの波状化（写真）、ひだの少なさ、粘膜のモザイクパターン（「ひび割れた泥」のような外観と表現される）、粘膜下血管の突出、粘膜の結節パターンです。[98]
欧州のガイドラインでは、セリアック病に一致する症状を示す小児および青年では、抗tTG抗体価が非常に高い場合（正常上限の10倍）、腸生検を行わずに診断できることが示唆されている。[8]
1970年代まで、生検は吸引装置に取り付けられた金属カプセルを使用して行われていた。カプセルを飲み込み、小腸に通過させる。カプセルの位置をX線で確認した後、吸引してカプセル内の腸壁の一部を採取する。よく利用されたカプセルシステムは、ワトソンカプセルとクロスビー・クグラーカプセルであった。この方法は現在、感度が高く、エラーの頻度が低い光ファイバー内視鏡に大きく置き換えられている。[99]
カプセル内視鏡検査（CE）はセリアック病で観察される典型的な粘膜変化の特定を可能にするが、通常の内視鏡検査や組織学検査に比べると感度が低い。そのため、CEはセリアック病の主な診断ツールではない。しかし、CEは難治性または合併症のあるセリアック病におけるT細胞リンパ腫、潰瘍性小腸炎、腺癌の診断に使用できる。[100]
病理学
セリアック病の小腸における典型的な病理学的変化は、「マーシュ分類」によって分類される：[101]
- マーシュステージ0: 正常な粘膜
- マーシュステージ1：上皮内リンパ球（IEL）数の増加、通常100個の腸管上皮細胞あたり20個を超える
- 湿地ステージ2：リーベルキューンの陰窩の増殖
- マーシュステージ3：部分的または完全な絨毛 萎縮および陰窩肥大[102]
- マーシュステージ4：小腸構造の低形成
1992年に導入されたマーシュの分類は、その後1999年に6段階に修正され、以前の第3段階は3つのサブステージに分割されました。[103]その後の研究により、このシステムは必ずしも信頼できるものではなく、セリアック病で観察される変化は3つの段階のいずれかで説明できることが示されました。[18] [104]
- 正常な絨毛の外観を伴うリンパ球浸潤を示す。
- B1は部分的な絨毛萎縮を示す。
- B2 は完全な絨毛萎縮を示します。
グルテンを食事から除去すると、典型的には変化が改善または回復します。しかし、ほとんどのガイドラインでは、食事で症状が改善しない限り、再度の生検は推奨されていません。 [41] [93]場合によっては、意図的なグルテンチャレンジの後に生検が行われ、診断を確認または反証することがあります。チャレンジ後の生検と血清学的検査が正常であれば、診断が間違っていた可能性があります。[41]
未治療のセリアック病では、3歳未満の小児では絨毛萎縮がよく見られますが、年長児や成人では、正常な腸絨毛を伴う軽度の腸病変（十二指腸リンパ球増多症）がよく見られます。[11] [25]
その他の診断検査
診断時には、鉄欠乏症（全血球計算と鉄検査による）、葉酸とビタミンB12の欠乏、低カルシウム血症（ビタミンDレベルの低下に起因することが多い低カルシウムレベル）などの合併症を特定するために、さらに検査が行われることがあります。セリアック病患者によく見られる甲状腺機能低下症を特定するために、血液検査中に甲状腺機能検査が要求されることがあります。 [42]
セリアック病患者では、骨密度が軽度から重度に低下する骨減少症や骨粗鬆症がよくみられ、診断時に二重エネルギーX線吸収測定法（DXA）スキャンなどの骨密度測定検査を実施して、骨折リスクや骨保護薬の必要性を確認することがあります。[41] [42]
グルテン離脱
血液抗体検査、生検、遺伝子検査で通常は明確な診断が下されるが、[24] [90]時にはグルテンフリー食でのグルテン除去に対する反応が診断を裏付けるために必要となる。現在、セリアック病と一致する腸病変がありグルテンフリー食に陽性反応を示す患者の場合、診断を確定するためにグルテンチャレンジは不要となっている。[24]しかしながら、場合によっては、グルテンチャレンジとその後の生検が診断を裏付けるために有用なことがある。例えば、生検で確認されていないセリアック病の疑いが高く、血液抗体が陰性で、すでにグルテンフリー食を摂取している人などである。[24] 5歳未満および思春期の成長期にはグルテンチャレンジは推奨されない。[105]グルテン過敏症の症状的証拠のみがある場合、非セリアック性グルテン過敏症という別の診断が下されることがある。[106]非セリアック性グルテン過敏症患者の胃腸および腸管外症状はセリアック病の症状と類似することがあり、[16]セリアック病と小麦アレルギーが合理的に除外された後、グルテンを食事から除去すると改善します。[107] [108 ] [109]
グルテンフリーの食事を始めてから、最大30%の人が症状が続いたり再発したりすることがよくあります。[13]セリアック病患者に反応がない場合、自発的または不注意による少量のグルテンの継続摂取が原因である場合や、[11]小腸内細菌異常増殖症（SIBO）、乳糖不耐症、果糖[110] スクロース[111]およびソルビトール[112]吸収不良、膵外分泌機能不全[113] [ 114]および顕微鏡的大腸炎[114]など、他のよく見られる関連疾患が原因である可能性があるため、症状に対する反応を注意深く解釈する必要があります。未治療のセリアック病では、これらは腸の損傷に起因する一時的な状態であることが多いです。[111] [112] [115] [116] [117]通常、グルテンフリー食を始めて数ヶ月後には症状が元に戻るか改善しますが、膵酵素の補給、[116] [117]ラクトース、フルクトース、スクロース、ソルビトールを含む食品の食事制限、[111] [115]または関連する細菌の増殖に対する経口抗生物質による治療などの一時的な介入が必要になる場合があります。[117]グルテンを断つことに加えて、低FODMAP食を摂取したり、市販のグルテンフリー製品の摂取を避けたりする必要がある人もいます。これらの製品には通常、防腐剤や添加物（亜硫酸塩、グルタミン酸塩、硝酸塩、安息香酸塩など）が多く含まれており、機能性胃腸症状を引き起こす原因となる可能性があります。[118]
スクリーニング
スクリーニングのメリットについては議論がある。2017年の時点で、米国予防サービスタスクフォースは、症状のない人に対して推奨するには証拠が不十分であると判断した。[29]英国では、国立医療技術評価機構（NICE）が、セリアック病の検査を、すでにセリアック病と診断された人の一度目の親族、持続的な疲労、腹部または胃腸の症状、成長の停滞、原因不明の体重減少または鉄分、ビタミンB12、葉酸の欠乏、重度の口内炎のある人、 1型糖尿病、自己免疫性甲状腺疾患と診断された人、[21] 、新たに慢性疲労症候群[119]および過敏性腸症候群と診断された人に対して推奨している。[38] 疱疹状皮膚炎は他の推奨事項に含まれています。[120] NICEはまた、代謝性骨疾患（骨密度の低下または骨軟化症）、原因不明の神経疾患（末梢神経障害や運動失調症など）、不妊症または反復性流産、原因不明の肝酵素の持続的上昇、歯のエナメル質欠損、ダウン症候群またはターナー症候群の診断を受けた人に対して、セリアック病の血清学的検査を提供することを推奨している。[21]
いくつかの証拠によれば、早期発見により、骨粗鬆症、貧血、特定の種類の癌、神経疾患、心血管疾患、生殖障害などの健康上の合併症を発症するリスクが減少する可能性があることが明らかになっています。[7] [28] [47] [121] [122]そのため、特定の健康上の問題を抱える人々に対して検査を推奨しています。[122]
血清学的検査はスクリーニング手段として提案されている。抗体の存在により、これまで診断されていなかったセリアック病の症例を検出し、それらの人々の合併症を予防できるからである。しかし、血清学的検査は絨毛萎縮症の患者にのみ高い感度を示し、部分絨毛萎縮症や軽度の腸病変の症例を検出する能力は非常に低い。[24]セリアック病の検査は、一般的な関連疾患を持つ人々に提供される可能性がある。[18] [21]
処理
ダイエット
現時点では、唯一効果的な治療法は生涯にわたるグルテンフリー食である。[52]グルテンが存在する場合、損傷を防いだり、体が腸を攻撃するのを防いだりする薬は存在しない。食事療法を厳格に守ることで腸の治癒を助け、ほとんどの場合すべての症状が解消され、食事療法の開始時期によっては、骨粗鬆症や腸癌、場合によっては不妊症のリスクの高まりも解消できる。[123]厳格なグルテンフリー食を順守することは患者にとって難しいが、厳格なグルテンフリー食により下痢、体重増加、栄養素の吸収不良の正常化が解消され、グルテンフリー食を始めて6か月から2年で生検が正常化する可能性があるという証拠が蓄積されている。[124]
グルテンを含む食品、安全な食品、制限があるにもかかわらずバランスの取れた食事を摂る方法を患者が認識できるようにするために、栄養士の助言が求められるのが一般的です。多くの国では、グルテンフリー製品は処方箋で入手でき、健康保険プランで払い戻しを受けることができます。グルテンフリー製品は通常、一般的なグルテン含有食品よりも高価で入手が困難です。[125]既製品にはグルテンの痕跡が含まれていることが多いため、セリアック病患者の中には一から調理する必要があると感じる人もいます。[126]
「グルテンフリー」という用語は、グルテンが全く含まれていないという意味ではなく、無害なレベルであると想定されることを示すために一般的に使用されています。 [127]グルテンが無害である正確なレベルは不明で議論の的となっています。最近の体系的なレビューでは、1日あたり10 mg未満のグルテンの摂取では組織学的異常を引き起こす可能性は低いと暫定的に結論付けられましたが、信頼できる研究はほとんど行われていないと指摘されています。 [127]「グルテンフリー」というラベルの規制はさまざまです。欧州連合では、欧州委員会が2009年に、食品に対する「グルテンフリー」ラベルの使用をグルテン含有量が20 mg/kg未満のものに、「極低グルテン」ラベルの使用を100 mg/kg未満のものに制限する規制を発行しました。[128]米国では、FDAが2013年に、食品に対する「グルテンフリー」ラベルの使用をグルテン含有量が20 ppm未満のものに制限する規制を発行しました 。[129] [130] [131]現在の国際食品規格コーデックスでは、いわゆる「グルテンフリー」食品に20ppmのグルテンが許容されている。[132]
グルテンフリーの食事は健康関連の生活の質を改善し、食事療法を厳密に遵守することは不完全な遵守よりも多くの利益をもたらします。しかし、グルテンフリーの食事療法は生活の質を完全に正常化するわけではありません。[133]
予防接種
セリアック病患者の感染症リスクが全般的に高いかどうかは不明であるが、一般人と同様に、ワクチンで予防できる疾患（VPD）に対する一般的なワクチンをすべて接種することが推奨される。さらに、病原体の中にはセリアック病患者に有害なものもある。欧州セリアック病学会（ESsCD）によると、セリアック病は脾機能低下症または機能的無脾症を伴うことがあり、その結果、莢膜細菌に対する免疫が低下し、そのような感染症のリスクが増加する可能性がある。このため、脾機能低下症であることが分かっている患者には、少なくとも肺炎球菌ワクチンを接種すべきである。[134]しかし、ESsCDは、この状況で結合型ワクチンによる予防接種が望ましいかどうか、また、以前に接種していない場合は、ヘモフィルス、髄膜炎菌、インフルエンザに対する追加の予防接種を考慮すべきかどうかは明らかではないと述べている。[134]セリアック病患者ではインフルエンザ感染症による入院リスクが増加することが観察されているため、インフルエンザに対する追加の予防接種を検討することを提案した。[135]
難治性疾患
罹患患者の0.3%から10%は難治性疾患であり、これは12か月以上グルテンにさらされていないにもかかわらず、グルテンフリーの食事で持続性の絨毛萎縮が続くことを意味します。[114]それでも、不注意によるグルテンへの曝露が持続性の絨毛萎縮の主な原因であり、難治性疾患の診断を下す前に除外する必要があります。[114]グルテンフリーの食事に関する基礎教育と理解が不十分な人は、厳密に食事療法に従っていると信じがちですが、定期的に間違いを犯しています。[13] [114] [136]また、症状がないことは腸の回復の信頼できる指標ではありません。[114]
絨毛萎縮のその他の原因が排除された場合、このシナリオではステロイドまたは免疫抑制剤（アザチオプリンなど）の使用が検討される可能性がある。[41]
難治性セリアック病は、腸の損傷に由来する一時的な状態[111] [112] [115]によって引き起こされるグルテン除去後も症状が持続する疾患[114]と混同すべきではありません。これらの疾患は、通常、グルテンフリー食を開始してから数か月後には元に戻ったり改善したりします[116] [117] 。具体的には、小腸内細菌異常増殖、乳糖不耐症、果糖[110]、ショ糖[ 111]、ソルビトール[112]の吸収不良、膵外分泌機能不全[113] [114]、顕微鏡的大腸炎[114]などがあります。
難治性セリアック病はタイプIとIIに分けられます。最近の研究では、タイプIとタイプIIの患者を比較しました。難治性セリアック病タイプIでは、下痢、貧血、低アルブミン血症、経腸栄養の必要性、潰瘍性空腸回腸炎、および広範囲の小腸萎縮がより頻繁に見られます。難治性セリアック病タイプIIの患者では、リンパ腫を発症することが多いです。これらの患者では、萎縮の広がりが低アルブミン血症と死亡率と相関する唯一のパラメーターでした。 [137]
疫学
世界的に、セリアック病は100人に1人から170人に1人が罹患しています。[14] [138]ただし、罹患率は世界の地域によって異なり、300人に1人から40人に1人までいます。 [14]米国では、1750人に1人（消化管の症状が限定的な疱疹状皮膚炎を含む臨床疾患として定義）から105人に1人（献血者のIgA TGの存在によって定義）が罹患していると考えられています。[139]兆候や症状が多様なため、罹患した人の約85％は診断されていないと考えられています。[140]さまざまな研究によると、臨床的に診断された疾患（診断検査を促す症状）を持つ人の割合は0.05～0.27％です。しかし、ヨーロッパ、インド、南米、オーストラリア、米国の一部の集団研究（血清学と生検を使用）によると、この病気に罹患している人の割合は、子供では0.33〜1.06％（ただし、素因のあるサハラウィ人の子供を対象としたある研究では5.66％でした[141]）、成人では0.18〜1.2％である可能性があります。[28]胃腸症状を訴えるプライマリケア人口のうち、セリアック病の割合は約3％です。[90]オーストラリアでは、約70人に1人がこの病気に罹患しています。[142]イラン、イスラエル、シリア、トルコの成人献血者の割合は、それぞれ0.60％、0.64％、1.61％、1.15％です。[40]
アフリカ系、日本人、中国人の祖先が診断されることは稀で、[143]これはHLA-B8などの遺伝的危険因子の有病率がはるかに低いことを反映している。[144]インド系の祖先を持つ人々は、西洋コーカサス系の祖先を持つ人々と同様のリスクがあると思われる。[40]人口調査では、セリアック病患者の大部分が未診断のままであることも示されている。これは、多くの臨床医がこの病気に馴染みがないことと、無症状である場合があるという事実が一因となっている。[145]セリアック病は、男性よりも女性にわずかに多く見られる。[33]米国の大規模な多施設研究では、非リスク群での有病率は0.75％で、症状のある人では1.8％に上昇し、セリアック病患者の2度目の親族（祖父母、叔母または叔父、孫など）では2.6％、1度目の親族（兄弟、両親または子供）では4.5％でした。[40]このプロファイルは、ヨーロッパでの有病率に似ています。[40]セリアック病のリスクが高いその他の集団の有病率は5％から10％で、ダウン症候群およびターナー症候群、1型糖尿病、および甲状腺機能亢進症（甲状腺が過剰に活動する）と甲状腺機能低下症（甲状腺の活動が低下した状態）の両方を含む自己免疫性甲状腺疾患の患者が含まれます。[146]
歴史的に、セリアック病はまれな病気で、有病率は約0.02％であると考えられていました。[146]最近報告された症例数が増加している理由は不明です。[138]少なくとも部分的には診断方法の変化によるものかもしれません。[147]また、西洋の環境では細菌やその他の病原体への曝露が少ないため、実際の増加率は約4.5倍であるようです。[138]米国では、診断時の平均年齢は38歳です。[148]セリアック病患者の約20％は、60歳を過ぎてから診断されています。[148]
歴史
セリアック病という用語はギリシャ語のκοιλιακός ( koiliakós )「腹部」に由来し、19世紀にカッパドキアのアレタイオスによるこの病気の古代ギリシャ語の説明と一般に考えられているものの翻訳で導入されました。[149] [150]
人類が西アジアの肥沃な三日月地帯で穀物の栽培を始めたのは新石器時代（紀元前9500年頃）で、おそらくそれ以前にはセリアック病は発生していなかった。2世紀に同じ地域に住んでいたカッパドキアのアレタイオスは、慢性の下痢を伴う吸収不良症候群を記録しており、全身の衰弱を引き起こした。[149] 1856年にフランシス・アダムズがアレタイオスの著作の翻訳をシデナム協会で発表した際、彼の「セリアック病」は西洋医学の注目を集めた。アレタイオスの著作に記述されている患者は、胃痛があり、萎縮し、青白く、衰弱し、働くことができなかった。下痢は、白く悪臭を放ち、鼓腸を伴う軟便として現れ、病気は治りにくく、定期的に再発する傾向があった。アレタイオスは、問題は食物を消化するのに必要な胃の熱が不足し、消化産物を体中に分配する能力が低下し、この不完全な消化が下痢を引き起こすと信じていた。彼はこれを老人の病気とみなし、子供は明らかに除外し、女性によく見られるものとした。アレタイオスによると、原因は別の慢性疾患か、「大量の冷たい水」を飲むことであった。[149] [150]
小児科医の サミュエル・ジーは、 1887年にロンドンのグレート・オーモンド・ストリートにある小児病院での講演で、この病気の子供に関する現代初の記述を行った。ジーは、この病気に関する以前の記述と用語を認め、同じ用語をアレタエウス（セリアック病）として採用した。彼は洞察力に富んだ発言をした。「患者を少しでも治せるとすれば、それは食事療法によるものでなければならない」。ジーは、セリアック病の子供には牛乳不耐症が問題であり、でんぷん質の多い食品は避けるべきだと認識していた。しかし、彼は米、サゴ、果物、野菜（どれも食べても安全だったはず）を禁じ、生肉と薄く切ったトーストしたパンを推奨した。ジーは、「毎日最高級のオランダ産ムール貝を1クォート食べていた」子供に特に効果があったことを強調した。しかし、子供はこの食事に1シーズン以上耐えることができなかった。[150] [151]
アメリカの医師クリスチャン・アーチボルド・ハーターは1908年にセリアック病の子供に関する本を執筆し、これを「腸管幼児症」と呼んだ。彼は、子供の成長が遅れ、脂肪は炭水化物よりも耐容性が高いと指摘した。この2つの貢献を認めるために、ジー ・ハーター病というエポニックスが使われることもあった。[152] [153]アメリカの小児科医 シドニー・V・ハースは1924年にバナナ食の好影響を報告した。 [154]この食事はセリアック病の実際の原因が判明するまで流行していた。[150]
炭水化物が関与していることは疑われていたものの、小麦との関連は1940年代にオランダの小児科医ウィレム・カレル・ディッケ博士によって初めて明らかにされた。[155] 1944年のオランダ飢饉（小麦粉が不足していた）の間に患者の臨床症状が改善したことが彼の発見に貢献した可能性がある。 [156]ディッケは、パンの不足によりセリアック病に罹患した子供の死亡率が35%以上から実質的にゼロに大幅に低下したことに注目した。彼はまた、戦争後に小麦が再び入手可能になると、死亡率が以前のレベルに急上昇したと報告した。[157]小麦のグルテン成分との関連は、1952年にイギリスのバーミンガムのチームによって明らかにされた。[158]絨毛萎縮は、1954年にイギリスの医師ジョン・W・ポーリーによって手術で採取されたサンプルで記述された。[159]これにより内視鏡による生検サンプル採取の道が開かれた。[150]
1960年代を通じて、セリアック病の他の特徴が解明され、1965年に遺伝性であることが認識されました。[160] 1966年には、疱疹状皮膚炎がグルテン過敏症と関連付けられました。[150] [45]
社会と文化
5月はいくつかのセリアック病団体によって「セリアック病啓発月間」に指定されている。[161] [162]
キリスト教の教会と聖体拝領
一般的に言えば、キリスト教の様々な宗派は聖餐式を執り行い、そこでは小麦粉で作ったウエハースまたは聖餐用の小さなパン片を祝福して食べる。典型的なウエハースの重さは約0.5グラムである。 [163] 小麦粉には約10～13％のグルテンが含まれているため、聖餐用のウエハース一枚には50mg以上のグルテンが含まれている可能性があり、これは特に毎日摂取するとセリアック病患者に悪影響を及ぼす量である（上記の食事を参照）。[要出典]
多くのキリスト教会は、グルテンフリーの代替品を信者に提供しており、通常は米ベースのクラッカーやグルテンフリーのパンの形で提供しています。これには、合同メソジスト教会、キリスト教改革派教会、聖公会、英国国教会（英国国教会）、ルーテル教会が含まれます。カトリック教徒は聖杯のみを受け取るか、グルテンを減らしたホスチアを頼むことができますが、グルテンフリーのホスチアは小麦パンとはみなされず、したがって無効です。[164]
ローマカトリックの立場
ローマカトリックの教義では、聖餐式を有効とするためには、ミサで使用するパンは小麦から作られていなければならないとされている。低グルテンの聖体はカトリック教会の要件をすべて満たしているが、完全にグルテンフリーというわけではない。米のウェファーを使用する要請は拒否されている。[165]
司祭にとっては、この問題はより複雑である。司祭は、ミサの犠牲の完全性のために、司祭として、両方の形態で聖体拝領を受けることが絶対に要求される。2003年7月24日、信仰教理省は、「司祭の生活において聖体の挙行が中心的役割を担っていることを考慮すると、グルテンやアルコールを摂取しても深刻な害を及ぼさない候補者を聖職に就かせる前に、細心の注意を払わなければならない」と述べた。[166]
2004年1月までに、極端にグルテンの少ない教会認定の聖体パンが米国、イタリア、オーストラリアで販売されるようになった。[167] 2017年7月現在、バチカンは依然として聖体拝領にグルテンフリーのパンを使用することを禁止している。[168]
過越祭
[要出典]ユダヤ教の過越祭であるペサハ（過ぎ越しの祭り）では、小麦、大麦、スペルト小麦、オート麦、ライ麦から厳密に管理された方法で作られた無酵母パンである マツァを食べる義務があるため、問題が生じる可能性があります。
さらに、グルテン過敏症の人のために通常代用される米などの他の多くの穀物は、アシュケナージ系ユダヤ人によって過越祭では完全に避けられます。過越祭用の多くのコーシャ製品は穀物を一切避けているため、グルテンフリーです。穀物の代用として使用される主な澱粉はジャガイモ澱粉です。
スペル
Coeliac diseaseは英連邦英語では好ましい綴りであるが、celiac diseaseは北米英語で一般的に使用されている。[169] [170]
研究の方向性
遺伝的に感受性のある人がグルテン不耐性になる原因となる環境要因の探索により、胃腸感染症に関する研究活動が増加しています。[171] 2017年4月に発表された研究では、レオウイルスの一般的な株による無症状の感染が、グルテンなどの食品に対する感受性を高める可能性があることが示唆されています。[172]
食事制限の必要性を減らすものも含め、様々な治療法が研究されている。いずれもまだ開発中であり、一般の人々が利用できるようになるのはしばらく先になると思われる。[28] [173] [174]
セリアック病の新しい治療法として、グルテンの解毒、腸管透過性の調節、免疫反応の調節という3つの主なアプローチが提案されている。 [175]
遺伝子組み換え小麦種、または免疫原性が最小限になるように選択的に交配された小麦種を使用すると、小麦を摂取できる可能性があります。ただし、グリアジンが生地の品質に及ぼす影響が妨げられる可能性があります。
あるいは、グルテンへの曝露は、十二指腸で推定33-merペプチドを分解する酵素（プロリルエンドペプチダーゼと大麦グルタミン特異的システインエンドペプチダーゼ（EP-B2 ））の組み合わせを摂取することによって最小限に抑えることができる。[28]ラチグルテナーゼ（IMGX003）は、現在試験中の生物学的消化酵素療法であり、グルテンタンパク質を分解し、グルテンの消化を助けることを目的としている。第2相臨床試験では、腸粘膜の損傷を軽減し、症状の重症度と頻度を軽減することが示されており[176]、第3相臨床試験が予定されている。[177]
研究中の代替治療法には、腸壁の透過性の増加とそれに伴う免疫系へのグリアジンの提示増加に関連する内因性シグナル伝達タンパク質であるゾヌリンの阻害が含まれる。この経路の阻害剤の1つはララゾチド酢酸塩であり、現在第3相臨床試験が予定されている。[178] [更新が必要]セリアック病の発症における他のよく理解されている段階のその他の修飾因子、例えばHLA-DQ2または組織トランスグルタミナーゼの作用や、腸管上皮細胞の死滅に関与している可能性があるMICA/NKG2D相互作用など。[28]
セリアック病に関する免疫反応を調節する試みは、ほとんどがまだ臨床試験の第1相段階にあります。1つの薬剤（CCX282-B）は、グルテン曝露前後のセリアック病患者から採取した小腸生検に基づく第2相臨床試験で評価されています。[175]
グルテンフリー食は自閉症の人に対する代替治療として広く使用されていますが、自閉症の治療に効果があるという確かな証拠はありません。[179] [180] [181]グルテン過敏症のある自閉症の人の一部では、グルテンフリー食が自閉症の人の多動性や精神混乱を改善する可能性があることを示唆する証拠は限られています。[179] [182] [183]
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セリアック病患者の大規模なシリーズにおけるいくつかの追加研究では、TG2A感受性は十二指腸損傷の重症度によって異なり、絨毛の完全萎縮（3歳未満の小児に多い）がある場合はほぼ100%、亜完全萎縮の場合は70%、IELの増加のみがある場合は最大30%に達することが明確に示されています。
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1990 年以降、CD の病理学的プロセスに関する理解は飛躍的に深まり、CD の臨床パラダイムは小児期の慢性グルテン依存性腸症から、さまざまな臓器系に影響を及ぼす慢性免疫特性を伴う全身性疾患へと変化しました。(...) 非典型的な症状は、典型的な症状よりもかなり一般的である可能性があります。
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に臨床的に寛解することも診断に使用され、抗トランスグルタミナーゼ抗体（tTGA）力価と組織学的病変の程度は年齢と逆相関します。したがって、診断年齢が上がるにつれて抗体価は低下し、組織学的損傷はそれほど顕著ではなくなります。十二指腸粘膜生検では、炎症パターンのみを示す絨毛萎縮のない成人が見つかることがよくあります：リンパ球性腸炎（マーシュI）または付加陰窩過形成（マーシュII）
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なGFDにもかかわらず、胃腸症状が継続しています。122,124 遵守が疑われる場合は、資格のある栄養士による構造化面接を行うことで、意図的および偶発的なグルテン摂取源を特定できます。
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消費される栽培品種によって異なることが示されています。したがって、グルテンフリーの食事に含める前に、食品成分に使用されているオート麦の種類を徹底的に研究することが不可欠です。
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さらに、血清陰性は絨毛萎縮のないセリアック病患者（Marsh 1-2病変）でより一般的ですが、これらの「軽度」のセリアック病は絨毛萎縮のある患者と同様の臨床症状を示す可能性があり、グルテンフリーダイエット（GFD）による血液学的または生化学的障害の回復とともに同様の臨床組織学的寛解を示す可能性があります。
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ほとんどの研究は、セリアック病の診断に同様の組織学的基準（マーシュグレード ≥ III）を使用していますが、損傷のレベルは集団によって異なる場合があります。部分的な絨毛萎縮のみが認められた患者の割合（マーシュグレード IIIA）を示した研究はわずか 4 件で、その範囲は 4% から 100% でした。血清抗体陽性は絨毛萎縮の程度と相関関係にあることが示されており、組織学的損傷がそれほど重度でないセリアック病患者は血清陰性所見を示す可能性がある。これは、粘膜損傷のレベルが低い可能性があり、その結果、より多くのセリアック病患者を見逃す可能性があるプライマリケアでは特に重要である可能性がある。
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