スクリーニング（医学）

多くの国では、集団検診プログラムが実施されています。英国など一部の国では、政策が国レベルで策定され、全​​国的に均一な品質基準に基づいてプログラムが実施されています。一般的な検診プログラムには以下のようなものがあります。

• がん検診
  • パップテストまたは液状検体細胞診は、前がん病変の可能性を検出し、子宮頸がんを予防する。
  • 乳がんを検出するためのマンモグラフィー
  • 大腸がんを検出するための大腸内視鏡検査と便潜血検査
  • メラノーマを検出するための皮膚科検査
  • 前立腺がんを検出するためのPSA検査
• 結核への曝露をスクリーニングするためのPPD検査
• うつ病のスクリーニングのためのベックうつ病尺度
• 社会不安障害のスクリーニングには、SPAI-B、リーボウィッツ社会不安尺度、社会恐怖症インベントリーを使用する。
• 胎児の異常を検出するための妊婦に対するアルファフェトプロテイン、血液検査、超音波検査
• 咬翼法による歯間う蝕のスクリーニング
• 糖尿病網膜症に対する眼底検査またはデジタル写真撮影および画像評価
• 腹部大動脈瘤の超音波検査
• COVID-19およびMERSのSARIスクリーニングツール^{[ 13 ]}
• 精子バンクの潜在的なドナーのスクリーニング
• メタボリックシンドロームのスクリーニング
• 新生児の聴覚障害の可能性をスクリーニングする
• 職業保健プログラムにおける聴力スクリーニング^{[ 14 ]}

米国のほとんどの公立学校では、生徒の聴覚や視覚の障害、歯の問題を定期的に検査しています。脊柱側弯症などの脊椎や姿勢の問題の検査も行われることがありますが、脊柱側弯症は（視覚や歯の問題とは異なり）一般人口のごく一部にしか見られないこと、また検査のために生徒がシャツを脱がなければならないことから、議論の的となっています。多くの州では、脊柱側弯症の検査を義務付けていないか、保護者に通知すれば免除できるようになっています。現在、米国のさまざまな州で、自傷行為や同級生への危害を防止する目的で、公立学校に通う生徒のメンタルヘルス検査を義務付ける法案が提出されています。これらの法案を提案している人々は、うつ病や不安症などの精神疾患を診断し治療することを期待しています。

健康の社会的決定要因とは、個人や集団の健康状態の違いに影響を与える経済的および社会的条件のことです。^{[ 15 ]}これらの条件は、健康と幸福に悪影響を及ぼす可能性があります。これらの悪影響を軽減するために、米国の医療費負担適正化法（2010年）などの特定の医療政策は、健康の社会的決定要因を定期的にスクリーニングするプログラムなどの予防プログラムに力を入れてきました。^{[ 16 ]}スクリーニングは、健康の社会的決定要因の枠組みの中で患者の基本的なニーズを特定し、より良いサービスを提供するための貴重なツールであると考えられています。^{[ 17 ] [ 18 ]}

スクリーニングでは、生涯を通じて問題を引き起こすことのない異常が発見されることがあります。その一例が前立腺がんのスクリーニングです。「前立腺がんで亡くなる男性よりも、前立腺がんで亡くなる男性のほうが多い」と言われています。^{[ 27 ]}剖検研究では、他の原因で亡くなった高齢男性の14～77%に前立腺がんが見つかったことが示されています。^{[ 28 ]}

不必要な治療（前立腺がんの治療は決してリスクがないわけではない）の問題はさておき、過剰診断は、たとえそれらが無害なものであっても、異常を検出する能力が高いように見せかける結果となる。

過剰診断は、無害な異常を持つこれらの人々全員が、スクリーニングによって「救われた命」としてカウントされ、「過剰診断によって不必要に害を受けた健康な人々 」としてカウントされない場合に発生します。そのため、無限のサイクルにつながる可能性があります。過剰診断が大きければ大きいほど、スクリーニングは実際よりも効果的だと考える人が増え、それが人々をより多くのスクリーニング検査を受けるように促し、さらに過剰診断につながる可能性があります。^{[ 29 ]}ラッフル、マッキー、グレイはこれをスクリーニングの人気パラドックスと呼んでいます。「スクリーニングによる過剰診断と過剰治療による害が大きければ大きいほど、自分の健康、あるいは命さえもプログラムのおかげであると信じる人が増える」（p56 ボックス 3.4）^{[ 30 ]}

小児に最も多い悪性固形腫瘍である神経芽腫のスクリーニングは、実施前にスクリーニングプログラムを厳密に評価する必要がある理由を示す非常に良い例である。1981年、日本は生後6ヶ月の乳児の尿サンプル中のホモバニリン酸とバニルマンデル酸を測定する神経芽腫のスクリーニングプログラムを開始した。2003年、神経芽腫スクリーニングプログラムの動機を評価するために特別委員会が組織された。同年、委員会は、当時使用されていたスクリーニング方法が過剰診断につながったという十分な証拠はあるものの、プログラムが神経芽腫による死亡を減少させたという十分な証拠はないと結論付けた。そのため、委員会はスクリーニングに反対することを勧告し、厚生労働省はスクリーニングプログラムの中止を決定した。^{[ 31 ]}

過剰診断のもう1つの例は甲状腺がんで、米国では1975年から2009年の間に発生率が3倍になったのに対し、死亡率は一定でした。^{[ 32 ]}韓国では状況はさらに悪く、1993年から2011年の間に発生率が15倍に増加し（甲状腺がんの発生率の増加としては世界最大）、死亡率は安定していました。^{[ 33 ]}発生率の増加は超音波検査によるスクリーニングの導入に関連していました。^{[ 34 ]}

がん検診における過剰診断の問題は、患者が治療を受けずに他の原因で死亡しない限り、診断時に無害な病変と致命的な病変を区別することができない点にある。^{[ 35 ]}そのため、ほとんどすべての患者が治療を受ける傾向があり、いわゆる過剰治療につながる。研究者のウェルチとブラックは、「過剰診断は、それに伴う不必要な治療とそのリスクとともに、早期がん発見に関連する最も重要な害悪であると言えるだろう」と述べている。^{[ 35 ]}

スクリーニングが効果を発揮するには、スクリーニングを行わない場合（症状が現れた時点）よりも早期に対象疾患を診断する必要があります。スクリーニングを行った場合と行わなかった場合で患者の死亡時期が同じであっても、スクリーニングによって疾患が早期に診断されたという理由だけで、診断後の生存期間はスクリーニングを受けた人の方が受けていない人よりも長くなります。これは、寿命が延びていない場合でも同様です。寿命が延びないまま早期に診断された場合、患者は診断結果を知ったまま長く生きなければならないため、より不安を感じる可能性があります。

スクリーニングが効果を発揮する場合、必ずリードタイムが発生します。そのため、スクリーニングによってリードタイムが発生するため、診断後の生存期間の統計値は、スクリーニング自体にメリットがない場合でも、スクリーニングによって増加する傾向があります。この文脈における生存期間の意味を深く考えなければ、診断を早めるだけのスクリーニング検査を成功とみなしてしまう可能性があります。生存統計はこのようなバイアスやその他のバイアスの影響を受けるため、スクリーニングを受けた集団と受けていない集団の疾患死亡率（あるいは全死因死亡率）を比較する方が、より有意義な情報が得られます。

多くのスクリーニング検査では、がんの検出が行われます。スクリーニングでは、（臨床症状が現れる前の期間が長いため）進行が遅い腫瘍が検出されやすく、害を及ぼす可能性は低くなります。また、悪性度の高いがんは、定期的なスクリーニングの間隔で症状が現れる傾向があり、スクリーニングで検出される可能性は低くなります。^{[ 36 ]}そのため、スクリーニングで自動的に検出される症例は、症状のある症例よりも予後が良い場合が多いです。結果として、進行が遅い症例ががんとして分類されるようになり、発生率が増加します。また、予後が良いことから、スクリーニングが効果がない場合でも、スクリーニングを受けた人の生存率はスクリーニングを受けていない人よりも高くなります。

誰もがスクリーニングプログラムに参加するわけではありません。検査を受ける意思のある人とそうでない人の間には、様々な要因が存在します。

病気のリスクが高い人がスクリーニングを受ける可能性が高い場合、例えば乳がんの家族歴のある女性は他の女性よりもマンモグラフィー検査プログラムに参加する可能性が高い場合、スクリーニング検査の結果は実際よりも悪く見えることになる。つまり、スクリーニングを受けた集団における陰性結果の割合は、無作為抽出された集団における陰性結果の割合よりも高くなる。

選択バイアスによって、検査結果が実際よりも良く見える場合もあります。例えば、検査を受けるために長距離を移動しなければならない場合など、若くて健康な人が検査を受けやすい状況であれば、スクリーニングを受けた集団における陰性結果の人の割合は、無作為抽出されたサンプルよりも少なくなり、検査がプラスの効果をもたらしているように見えるでしょう。

研究によると、スクリーニングを受ける人は受けない人よりも健康である傾向があることが示されています。これは「健康なスクリーニング対象者効果」と呼ばれ、選択バイアスの一種です。 ^{[ 30 ]}その理由は、健康で裕福で体力があり、喫煙せず、両親が長生きしている人は、低所得で既存の健康問題や社会問題を抱えている人よりもスクリーニングを受ける可能性が高いからであると考えられます。^{[ 30 ]}選択バイアスの例の 1 つは、クラスター無作為化を使用したエジンバーグのマンモグラフィー スクリーニング試験で発生しました。この試験では、乳がんのスクリーニングを受けた人の心血管死亡率が低下していることがわかりました。これは、グループ間の社会経済的地位に関するベースラインの違いが原因でした。対照群の女性の 26% と研究群の女性の 53% が最高社会経済的レベルに属していました。^{[ 37 ]}心血管リスク スクリーニングは、心血管疾患の世界的な発生率を低下させる上で重要なツールです。^{[ 38 ]}

選択バイアスを最小限に抑える最善の方法は、ランダム化比較試験を用いることですが、観察研究、自然観察研究、または後向き研究にも一定の価値があり、一般的に実施が容易です。スクリーニングプログラムの真の価値を評価するための統計的検出力を得るには、どの研究も十分な規模（多くの患者を含む）と十分な期間（患者を長年にわたって追跡する）が必要です。希少疾患の場合、スクリーニングの価値を実現する（治療可能な疾患を十分に発見する）には数十万人の患者が必要となる場合があり、スクリーニングプログラムが死亡率に及ぼす影響を評価するには、コホートを数十年にわたって追跡する必要があるかもしれません。このような研究は時間がかかり費用も高額ですが、スクリーニングプログラムを評価し、根拠に基づいた医療を実践するための最も有用なデータを提供することができます。