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| 心的外傷後ストレス障害 | |
|---|---|
| 専門 | 精神医学、臨床心理学 |
| 症状 | 出来事に関連した不快な考え、感情、夢、トラウマ関連の手がかりに対する精神的または身体的苦痛、トラウマ関連の状況を避けようとする努力、闘争・逃走反応の増加[1] |
| 合併症 | 自殺、心臓、呼吸器、筋骨格、胃腸、免疫系の障害[2] |
| 間隔 | > 1ヶ月[a] |
| 原因 | トラウマ的な出来事への暴露[1] |
| 診断方法 | 症状に基づく[2] |
| 処理 | カウンセリング、薬物療法、[4] MDMA補助精神療法、[5] 選択的セロトニン再取り込み阻害薬[6] |
| 頻度 | 8.7% (生涯リスク) ; 3.5% ( 12ヶ月リスク) (米国) [7] |
心的外傷後ストレス障害（PTSD）[ b ]は、性的暴行、戦争、交通事故、児童虐待、家庭内暴力、または人の生命や幸福に対するその他の脅威などのトラウマ的な出来事を経験することで発症する精神および行動障害[8]です。 [1] [9]症状には、出来事に関連する不快な考え、感情、または夢、トラウマ関連の手がかりに対する精神的または身体的苦痛、トラウマ関連の手がかりを避けようとする試み、人の考え方や感じ方の変化、闘争・逃走反応の増加などがあります。[1] [4] [10]これらの症状は出来事の後1か月以上続き、ミソフォニアなどの引き金が含まれる場合があります。[1]幼児は苦痛を示す可能性が低く、代わりに遊びを通して記憶を表現することがあります。[1] PTSDの人は自殺や意図的な自傷行為のリスクが高くなります。[2] [11]
トラウマ的な出来事を経験した人のほとんどはPTSDを発症しません。[2]レイプ、その他の性的暴行、誘拐、ストーカー行為、親密なパートナーによる身体的虐待、幼少期の虐待などの対人暴力を経験した人は、事故や自然災害など、暴行に基づかないトラウマを経験した人よりもPTSDを発症する可能性が高くなります。[12] [13] [14]奴隷制度、強制収容所、慢性的な家庭内暴力などの長期のトラウマを経験した人は、複雑性心的外傷後ストレス障害（C-PTSD）を発症する可能性があります。C-PTSDはPTSDに似ていますが、人の感情の調整と中核的なアイデンティティに明確な影響を及ぼします。[15] [16]
カウンセリングを初期症状のある人を対象にすれば予防は可能かもしれないが、症状の有無にかかわらずトラウマを経験した人全員に提供しても効果的ではない。[2] PTSD患者の主な治療法はカウンセリング（心理療法）と薬物療法である。[4] [17] SSRIまたはSNRIタイプの抗うつ薬はPTSDに使用される第一選択薬であり、約半数の人に中程度の効果がある。[6]薬物療法による効果はカウンセリングによる効果よりも少ない。[2]薬物療法とカウンセリングを併用した場合、どちらか一方を単独で使用した場合よりも効果が大きいかどうかは分かっていない。[2] [18]一部のSSRIまたはSNRI以外の薬物療法については、その使用を裏付ける十分な証拠がなく、ベンゾジアゼピンの場合は結果を悪化させる可能性がある。[19] [20]
米国では、成人の約3.5％が年間でPTSDを患っており、9％の人が人生のある時点でPTSDを発症しています。[1]世界の他の多くの地域では、年間の罹患率は0.5％から1％の間です。[1]武力紛争地域では、より高い率が発生する可能性があります。[2]男性よりも女性に多く見られます。[4] [21]
トラウマ関連の精神障害の症状は、少なくとも古代ギリシャの時代から記録されている。[22]心的外傷後疾患の証拠となる例は、17世紀と18世紀から存在すると主張されてきた。例えば、 1666年のロンドン大火後の侵入的で苦痛な症状を記したサミュエル・ピープスの日記などである。[23]世界大戦中、この症状は「シェルショック」、「戦争神経症」、「神経衰弱」、「戦闘神経症」など、さまざまな用語で知られていた。[24] [25] 「心的外傷後ストレス障害」という用語は、主にベトナム戦争の米軍退役軍人の診断により、1970年代に使われるようになった。[26] 1980年にアメリカ精神医学会により精神障害の診断と統計マニュアル第3版（DSM-III）で正式に認められました。 [27]
症状
PTSDの症状は、一般的にはきっかけとなる外傷的出来事の後3か月以内に始まりますが、何年も経ってから始まることもあります。[1] [4]典型的なケースでは、PTSDを患う人は、トラウマに関連する考えや感情、またはトラウマ的出来事についての話し合いを執拗に避け、出来事の記憶喪失（解離性健忘）になることもあります。[1]しかし、その出来事は、侵入的で反復的な記憶、トラウマを再体験する解離性エピソード（「フラッシュバック」）、および悪夢（50～70％）を通じて、個人によって再体験されるのが一般的です。[28] [29] [30]トラウマ的出来事の後には症状が現れるのが一般的ですが、PTSDと分類されるには、これらの症状がトラウマの後1か月以上、十分な程度（つまり、生活に支障をきたす、または臨床レベルの苦痛を引き起こす）で持続する必要があります（トラウマの後1か月未満で臨床的に有意な機能障害または苦痛がある場合は、急性ストレス障害の可能性があります）。[1] [31] [32] [33]トラウマ的な出来事を経験した人の中には、心的外傷後成長を経験する人もいます。[34]
関連する病状
トラウマを経験した人は、PTSDに加えて、うつ病、不安障害、気分障害を発症することが多い。[35] PTSD患者の50％以上が、不安障害、気分障害、物質使用障害を併発している。[36]
アルコール使用障害などの物質使用障害は、PTSDと併発することが多い。[37]物質使用障害がPTSDと併発すると、心的外傷後ストレス障害やその他の不安障害からの回復が妨げられたり、症状が悪化したりすることがある。これらの問題を解決することで、個人の精神的健康状態や不安レベルの改善が期待できる。[38] [39]
PTSDは耳鳴りと強い関連性があり[40]、耳鳴りの原因となる可能性もあります[41] 。
小児および青年においては、年齢、性別、またはトラウマの種類に関係なく、感情調節障害（気分変動、怒りの爆発、癇癪など）と心的外傷後ストレス症状との間に強い関連性が認められる。 [42]
道徳的傷害、つまり道徳的違反行為の後に感じる恥や罪悪感などの道徳的苦痛はPTSDと関連しているが、区別されている。道徳的傷害は恥や罪悪感と関連しているが、PTSDは不安や恐怖と関連している。[43] : 2,8,11
ベトナム戦争の退役軍人を対象とした人口ベースの研究では、PTSDの存在と戦場での高レベルのストレス要因への曝露は死亡リスクの2倍の増加と関連しており、主な死因は虚血性心疾患または肺がんを含む呼吸器系のがんであった。[36] [44]
リスク要因
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PTSD を発症するリスクがあると考えられている人物には、戦闘に参加した軍人、自然災害の生存者、強制収容所の生存者、暴力犯罪の生存者などが含まれる。暴力 (兵士など) や災害 (救急サービス従事者など) にさらされる職業に就いている人もリスクがある。[46]リスクが高いその他の職業には、警察官、消防士、救急隊員、医療従事者、列車運転手、ダイバー、ジャーナリスト、船員、銀行、郵便局、店舗で働く人々などが含まれる。[47]トラウマ的な出来事の激しさも、その後の PTSD 発症リスクと関連しており、死を目撃したり、拷問、負傷、身体の損傷、外傷性脳損傷を目撃または経験した経験は、PTSD の発症と非常に関連している。同様に、予期しない経験や被害者が逃げられない経験も、PTSD を発症する高いリスクと関連している。[36]
トラウマ
PTSDは、さまざまなトラウマ的な出来事と関連しています。トラウマ的な出来事の後にPTSDを発症するリスクは、トラウマの種類によって異なります[48] [49]が、性的暴力（11.4％）、特にレイプ（19.0％）にさらされた後に最も高くなります。[50]男性はトラウマ的な出来事（あらゆる種類の）を経験する可能性が高いですが、女性は対人暴力や性的暴行など、PTSDにつながる可能性のある影響力の大きいトラウマ的な出来事を経験する可能性が高いです。[51]
自動車事故の生存者は、子供も大人も、PTSDのリスクが高くなります。[52] [53]世界的に、命に別状のない交通事故の後にPTSDと診断される成人は2.6%ほどで、子供も同様の割合でPTSDを発症します。[50]命に別状のある自動車事故の場合、PTSDのリスクはほぼ2倍の4.6%になります。[50]交通事故が子供時代か大人になってからかにかかわらず、女性は事故後にPTSDと診断される可能性が高くなります。[52] [53]
心的外傷後ストレス反応は、小児および青年で研究されている。[54] PTSDの発生率は小児では成人よりも低いかもしれないが、治療を受けなければ、症状は何十年も続く可能性がある。[55]ある推定によると、先進国の戦争被害を受けていない人口におけるPTSDを患う小児および青年の割合は、成人では1.5%～3%であるのに対し、1%である可能性がある。[55]平均して、トラウマ的な出来事に遭遇した小児の16%がPTSDを発症し、発症率は遭遇の種類や性別によって異なる。[56]成人人口と同様に、小児のPTSDのリスク要因には、女性、災害（自然災害または人為的災害）への遭遇、否定的な対処行動、および/または適切な社会的支援システムの欠如が含まれる。[57]
予測モデルでは、幼少期のトラウマ、慢性的な逆境、神経生物学的差異、家族のストレス要因が、成人期のトラウマ的出来事後のPTSDのリスクと関連していることが一貫して明らかにされている。[58] [59] [60]予測する出来事の側面を一貫して見つけることは困難であったが、心的外傷前後の解離はPTSDの発症のかなり一貫した予測指標であった。[61]トラウマの近さ、期間、重症度が影響を及ぼす。対人関係のトラウマは非個人的なトラウマよりも多くの問題を引き起こすと推測されてきたが、[62]これは議論の余地がある。[63]身体的虐待、身体的暴行、または誘拐にさらされた個人では、PTSDを発症するリスクが増加する。[64] [65]身体的暴力を経験した女性は、男性よりもPTSDを発症する可能性がより高い。[64]
親密なパートナーによる暴力
家庭内暴力にさらされた人はPTSDを発症しやすい。妊娠中の周産期に家庭内暴力を経験した母親のPTSD発症には強い関連性がある。 [66]
性的暴行やレイプを経験した人はPTSDの症状を発症する可能性があります。[67] [68]レイプ犯が被害者を監禁または拘束した場合、被害者がレイプ犯に殺されると信じていた場合、レイプされた人が幼少または高齢であった場合、レイプ犯が知り合いであった場合、PTSDの症状が持続する可能性が高くなります。被害者の周囲の人々がレイプを無視したり（または知らない）、レイプ被害者を責めたりする場合も、重度の症状が持続する可能性が高くなります。[69]
戦争関連のトラウマ
戦闘での兵役はPTSD発症の危険因子である。[36]戦闘にさらされた人の約22％がPTSDを発症し、PTSDを発症した軍人の約25％では症状の発現が遅れる。[36]
難民は戦争、苦難、トラウマ的な出来事にさらされているため、PTSDのリスクも高まっています。難民集団におけるPTSDの発生率は4%から86%に及びます。[70]戦争のストレスは関係者全員に影響を与えますが、避難民は他の人々よりもその影響を受けやすいことが分かっています。[71]
難民の全体的な心理社会的幸福に関する課題は複雑で、個々に微妙な違いがある。難民は過去および現在進行中のトラウマにより幸福度が低下し、精神的苦痛の割合が高い。特に影響を受け、ニーズが満たされないことが多いグループは、女性、高齢者、保護者のいない未成年者である。[72]難民集団の心的外傷後ストレスとうつ病は、彼らの教育の成功にも影響を与える傾向がある。[72]
愛する人の予期せぬ死
愛する人の突然の予期せぬ死は、国際研究で報告されている最も一般的なトラウマ的な出来事のタイプです。[50] [73]しかし、この種の出来事を経験した人の大多数はPTSDを発症しません。WHOの世界精神保健調査の分析によると、愛する人の予期せぬ死を知った後にPTSDを発症するリスクは5.2％でした。[73]この種のトラウマ的な出来事の有病率が高いため、愛する人の予期せぬ死は世界中のPTSD症例の約20％を占めています。[50]
生命を脅かす病気
PTSDのリスク増加に関連する病状には、がん[74] [75] [76]、心臓発作[77]、脳卒中[78]などがある。がん生存者の22％は、生涯にわたるPTSDのような症状を呈する。[ 79]集中治療室（ICU）入院もPTSDの危険因子である。[80]女性の中には、乳がんや乳房切除に関連した経験からPTSDを経験する人もいる。[81] [82] [74]生命を脅かす病気を経験する人の愛する人も、慢性疾患を患う子供の親など、PTSDを発症するリスクがある。[83]
統合失調症、統合失調感情障害、双極性障害I型などの疾患でみられる精神病エピソードの生存者は、精神病中および精神病後に経験する可能性のある経験により、PTSDのリスクが高いことを示す研究がある。このようなトラウマ体験には、精神病院で患者が経験する治療、精神病的行動による警察との関わり、自殺行動および自殺未遂、精神病中の行動による社会的烙印や恥ずかしさ、精神病による頻繁な恐ろしい体験、制御を失うことへの恐怖または実際の制御の喪失などが含まれるが、これらに限定されない。精神病生存者のPTSDの発生率は11％と低く、67％と高い場合がある。[84] [85] [86]
癌
がん関連PTSDの有病率は7%から14%と推定されており[87] 、さらに10%から20%の患者が亜症候群性心的外傷後ストレス症状（すなわちPTSS）を経験しています。[88] [89] PTSDとPTSSはどちらも苦痛の増加と生活の質の低下と関連しており[90]、新たに診断された患者だけでなく長期生存者でも報告されています。[91]
心的外傷後ストレス障害（PTSD）の診断と統計のマニュアル第4版（DSM-IV）の現地調査では、がん生存者の22％が生涯にわたるがん関連PTSD（CR-PTSD）を呈していることが明らかになり、がんの診断と治療が心的外傷後ストレス障害であることが裏付けられました。[92]
したがって、がんと診断される人の数が増加し、がん生存率が向上するにつれて、がん関連のPTSDがより顕著な問題となり、がん患者の身体的および心理的ニーズを満たすことがますます重要になります。[93]
PTSDには、眼球運動による脱感作・再処理法（EMDR）や認知行動療法（CBT）などのエビデンスに基づいた治療法があり、実際に癌患者に対する有効性について有望な報告がある。[94] [95] [96]
妊娠関連のトラウマ
流産を経験した女性はPTSDのリスクがあります。[97] [98] [99]流産を2回以上経験すると、1回しか経験していない女性に比べてPTSDのリスクが高くなります。[97] PTSDは出産後にも発生する可能性があり、妊娠前にトラウマを経験していた場合、リスクが高まります。[100] [101]通常の出産（つまり、死産や大きな合併症を除く）後のPTSDの有病率は、出産後6週間で2.8〜5.6％と推定され、[102]出産後6ヶ月で1.5％に低下します。[102] [103] PTSDの症状は出産後によく見られ、6週間で有病率は24〜30.1％[102]で、6ヶ月で13.6％に低下します。[104] 緊急出産もPTSDに関連しています。[105]
自然災害
異常気象は、特に心的外傷後ストレス障害（PTSD）の形で、精神衛生に大きな影響を与える可能性があります。異常気象による心的外傷後ストレス障害は、ハリケーン、洪水、山火事などの異常気象によりPTSDの症状を経験した場合に発生します。 [106]気候変動によりこれらの現象の頻度と深刻度が増しているため、それがどのように長期的な心理的トラウマにつながるのかを理解し、影響を受けた人々を支援することを学ぶことが重要です。
遺伝学
PTSD の感受性は遺伝性であるという証拠がある。PTSD の変異の約 30% は遺伝のみによって引き起こされる。[61]ベトナムの戦闘にさらされた双子のペアでは、PTSD を患う一卵性双生児は、二卵性双生児 (非一卵性双生児) の双子に比べて、片方の双生児が PTSD を患うリスクが高いことが関連していた。[107]予備調査結果によると、海馬が小さい女性は、外傷性イベント後に PTSD を発症する可能性が高い可能性がある。[108]研究では、PTSD は他の精神疾患と共通する多くの遺伝的影響を共有していることも判明している。パニック障害および全般性不安障害と PTSD は、同じ遺伝的変異の 60% を共有している。アルコール、ニコチン、薬物依存症は、40% を超える遺伝的類似性を共有している。[61]
病態生理学
神経内分泌学
PTSDの症状は、トラウマ的な出来事が過剰なアドレナリン反応を引き起こし、脳内に深い神経学的パターンを形成することで生じる可能性があります。これらのパターンは恐怖を引き起こした出来事の後も長く続く可能性があり、個人は将来の恐怖の状況に対して過剰に反応するようになります。[31] [109]トラウマ的な経験の間、分泌される高レベルのストレスホルモンは、PTSDの発症の大きな要因である可能性がある視床下部の活動を抑制します。 [110]
PTSDは脳と身体に生化学的変化を引き起こし、大うつ病などの他の精神疾患とは異なります。PTSDと診断された人は、臨床的うつ病と診断された人よりもデキサメタゾン抑制試験に強く反応します。[111] [112]
PTSD患者のほとんどは、尿中のコルチゾール分泌量が低く、カテコールアミン分泌量が多いため[113]、ノルエピネフリン/コルチゾール比は、PTSDと診断されていない同等の個人よりも高くなります。[114]これは、ストレス因子にさらされた後にカテコールアミンとコルチゾールの両方のレベルが上昇する標準的な闘争・逃走反応とは対照的です。[115]
脳内カテコールアミン濃度は高く[116]、副腎皮質刺激ホルモン放出因子（CRF）濃度も高い[117] [118] 。これらの所見を合わせると、視床下部-下垂体-副腎（HPA）系の異常が示唆される。
恐怖の維持には、HPA軸、青斑-ノルアドレナリン系、および大脳辺縁系と前頭皮質のつながりが関与していることが示されています。ストレスに対するホルモン反応を調整するHPA軸[119]は、LC-ノルアドレナリン系を活性化し、トラウマの後に起こる記憶の過剰固定に関与しています。[120]この過剰固定により、PTSDを発症する可能性が高まります。扁桃体は、脅威の検出と、脅威への反応として実行される条件付きおよび無条件の恐怖反応を担っています。[61]
HPA軸はストレスに対するホルモン反応を調整する役割を担っている。[61] PTSDにおけるデキサメタゾンに対するコルチゾールの強い抑制を考慮すると、HPA軸の異常はコルチゾールの強い負のフィードバック阻害に基づいている可能性が高く、それ自体はおそらくグルココルチコイド受容体の感受性の増加によるものである。[121]
PTSDは、過敏、過反応、過敏なHPA軸を介した恐怖反応への不適応学習経路であると仮説が立てられている。[122]
コルチゾール値が低いとPTSDになりやすい: 戦争トラウマの後、ボスニア・ヘルツェゴビナで任務に就く前の唾液コルチゾール値が低かったスウェーデン兵は、任務前の値が正常だった兵士よりも、戦争トラウマ後にPTSDの症状を呈するリスクが高かった。 [123]コルチゾールは通常、ストレス反応後の恒常性の回復に重要であるため、コルチゾール値が低いトラウマ生存者は、制御が不十分な、つまりより長く、より苦痛な反応を経験し、PTSDのきっかけとなると考えられている。
恐怖記憶の過剰固定は青斑核ノルアドレナリン系によって媒介されると考えられている。高レベルのコルチゾールはノルアドレナリンの活動を減らすが、PTSD 患者はコルチゾールのレベルが低い傾向があるため、PTSD 患者は外傷性ストレスに対するノルアドレナリン反応の増加を制御できないと提唱されている。[110]侵入記憶と条件付け恐怖反応は、関連するトリガーに対する反応の結果であると考えられている。神経ペプチド Y (NPY) はノルエピネフリンの放出を減らすことが報告されており、動物モデルでは抗不安作用があることが実証されている。研究では、PTSD 患者は NPY レベルが低下していることが示されており、不安レベルの上昇を示している可能性がある。[61]
他の研究では、PTSD患者のセロトニン濃度は慢性的に低く、不安、反芻、易怒性、攻撃性、自殺傾向、衝動性などの一般的な行動症状に寄与していることが示されています。[124]セロトニンはグルココルチコイド産生の安定化にも寄与しています。
PTSD患者のドーパミンレベルは症状に寄与する可能性があります。低レベルは快楽消失、無関心、注意力障害、運動障害に寄与する可能性があります。高レベルは精神病、興奮、落ち着きのなさに寄与する可能性があります。[124]
ハスラル研究ではPTSD患者では甲状腺ホルモントリ ヨードチロニンの濃度が上昇していることが報告されている。[125]この種のタイプ2のアロスタティック適応は、カテコールアミンやその他のストレスメディエーターに対する感受性の増加に寄与している可能性がある。
ノルエピネフリン系の過敏性は、高ストレスへの継続的な曝露によっても引き起こされる可能性がある。前頭前野のノルエピネフリン受容体の過剰活性化は、PTSD患者が頻繁に経験するフラッシュバックや悪夢と関連している可能性がある。他のノルエピネフリン機能（現在の環境の認識）の低下は、脳内の記憶メカニズムが経験を処理するのを妨げ、フラッシュバック中に人が経験している感情は現在の環境とは関連がない。[124]
PTSDの神経生物学に関しては、医学界でかなりの論争がある。2012年のレビューでは、コルチゾールレベルとPTSDの間に明確な関係は見られなかった。大多数の報告では、PTSD患者は副腎皮質刺激ホルモン放出ホルモンのレベルが上昇し、基礎コルチゾールレベルが低下し、デキサメタゾンによるHPA軸の負のフィードバック抑制が強化されていることが示されている。[61] [126]
神経免疫学
末梢免疫に関する研究では、PTSD患者ではサイトカインレベルの上昇を伴う機能不全と免疫関連慢性疾患のリスクが高いことがわかっています。 [127] PTSDでは 神経免疫機能不全も発見されており、免疫の挑戦に対する脳内のミクログリアの活動低下により中枢免疫応答が抑制されている可能性が浮上しています。PTSD患者は対照群と比較して、リポ多糖投与後のミクログリア活性化マーカー（ 18kDaトランスロケータータンパク質）の増加が低いです。 [128]この神経免疫抑制は、無快楽症状の重症度の高さとも関連しています。研究者は、神経免疫機能の回復を目的とした治療がPTSD症状の緩和に有益である可能性があることを示唆しています。[128]
神経解剖学
構造MRI研究のメタアナリシスでは、脳全体の容積、頭蓋内容積、海馬、島皮質、前帯状皮質の容積の減少との関連が認められた。[130]この研究の多くは、ベトナム戦争にさらされた人々のPTSDに端を発している。[131] [132]
PTSD患者は、感情の経験と制御に関連する領域である前帯状皮質の背側と前側、および前頭前野の腹内側部分の脳活動が低下しています。 [133]
扁桃体は感情的な記憶、特に恐怖に関連した記憶の形成に深く関わっている。ストレスが高いときには、記憶を空間と時間の正しい文脈に配置し、記憶を想起することに関係する海馬が抑制される。一説によると、この抑制がPTSD患者に起こるフラッシュバックの原因かもしれない。PTSD患者がトラウマ的な出来事に似た刺激を受けると、その記憶が適切に記録されなかったため、身体はその出来事が再び起こったと認識する。[61] [134]
PTSDの扁桃体中心モデルでは、特に消去時に扁桃体は非常に興奮しており、内側前頭前皮質と海馬による制御が不十分であると提唱されている。[135]これは、PTSDを消去能力の欠陥による症候群と解釈することと一致している。[135] [136]
扁桃体の基底外側核（BLA）は、刺激に対する無条件反応と条件反応の関連性の比較と発達を担っており、PTSDに見られる恐怖条件付けにつながる。BLAは扁桃体の中心核（CeA）を活性化し、恐怖反応（脅威に対する行動反応や驚愕反応の増強を含む）を詳細化する。内側前頭前皮質（mPFC）からの下行性抑制入力は、BLAからCeAへの伝達を制御し、条件付け恐怖反応の消滅に役割を果たすと仮定されている。[61]
全体として、PTSDにおける機能的神経画像のメタ分析では扁桃体の活動亢進が報告されているが、社会不安障害や恐怖症よりも異質性が高い。背側（大体CeA）と腹側（大体BLA）のクラスターを比較すると、腹側クラスターでは活動亢進がより顕著であるのに対し、背側クラスターでは活動低下が顕著である。この違いは、PTSDにおける感情の鈍化（CeAの脱感作による）と恐怖関連の要素を説明できるかもしれない。[137]
2007年の研究では、 PTSDを患うベトナム戦争の退役軍人は、そのような症状のない退役軍人と比較して、海馬の容積が20％減少していることが示された。[138]この結果は、1988年の航空ショーの飛行機墜落事故（ドイツ、ラムシュタイン）でトラウマを負った慢性PTSD患者では再現されなかった。 [139]
PTSDでは内因性カンナビノイドのレベル、特にアナンダミドが減少し、それを補うためにカンナビノイド受容体（CB1）が増加するという証拠がある。 [140]トラウマの生存者における扁桃体のCB1受容体の増加と異常な脅威処理および過覚醒との間には関連があるようだが、不快感とは関連がない。
2020年の研究では、低IQがPTSD発症の危険因子であると示唆した過去の研究の結論を裏付ける証拠は見つからなかった。[141]
診断
PTSD は次のような理由から診断が難しい場合があります。
- 診断基準のほとんどは主観的な性質を持っている（ただし、これは多くの精神障害に当てはまる）。
- 障害年金の申請時や、PTSDが刑事判決の酌量要素となる可能性がある場合など、過剰報告の可能性[142]
- 報告不足の可能性、例えば、スティグマ、プライド、PTSD の診断によって特定の雇用機会が妨げられるのではないかという恐れなど。
- 強迫性障害や全般性不安障害などの他の精神疾患との症状の重複[143]
- 大うつ病性障害や全般性不安障害などの他の精神障害との関連性;
- 物質使用障害はPTSDと同様の兆候や症状を引き起こすことが多い。
- 物質使用障害はPTSDに対する脆弱性を高めたり、PTSDの症状を悪化させたり、あるいはその両方を引き起こす可能性がある。
- PTSDは物質使用障害を発症するリスクを高める。[144]
- 症状の文化的差異（特に回避症状、麻痺症状、苦痛な夢、身体症状に関して）[145]
スクリーニング
成人向けのPTSDスクリーニングツールは数多く存在し、例えばDSM-5用PTSDチェックリスト（PCL-5）[146] [147]やDSM-5用プライマリケアPTSDスクリーン（PC-PTSD-5）[148]などがある。17項目のPTSDチェックリストは、症状の重症度や治療への反応をモニタリングすることもできる。[36]
小児および青少年を対象としたスクリーニングおよび評価ツールもいくつかある。これには、小児PTSD症状尺度（CPSS）[149] [150]小児外傷スクリーニング質問票[151] [152]およびDSM-IVのUCLA心的外傷後ストレス障害反応指数[153] [154]などがある。
さらに、非常に幼い子ども（6歳以下）の保護者のためのスクリーニングおよび評価ツールもあります。これには、幼児PTSDスクリーン[155] 、幼児PTSDチェックリスト[155]、および乳児および就学前児童の診断評価[156]が含まれます。
評価
PTSD評価の基礎は、多様な評価方法を含む証拠に基づく評価原則です。 [157] [158] [159] : 25 PTSDの評価を行う者は、PTSDの正式な診断を下すために、臨床医が実施する様々な面接や機器を使用することがあります。[160] DSM-5に準拠したPTSD診断のための一般的に使用され、信頼性が高く有効な評価機器には、DSM-5の臨床医が実施するPTSDスケール（CAPS-5）、PTSD症状スケール面接（PSS-I-5）、およびDSM-5の構造化臨床面接-PTSDモジュール（SCID-5 PTSDモジュール）などがあります。[161] [162] [163] [164]
診断と統計マニュアル
PTSDはDSM-IVでは不安障害として分類されていましたが、その後DSM-5では「心的外傷およびストレス関連障害」として再分類されました。[1] DSM -5のPTSDの診断基準には、再体験、回避、認知/気分の否定的な変化、覚醒および反応の変化という4つの症状クラスターが含まれています。[1] [4]
国際疾病分類
国際疾病分類10（ICD-10）では、PTSDを「重度のストレスに対する反応および適応障害」に分類しています。[165] ICD-10のPTSDの基準には、再体験、回避、反応性の増加、または出来事に関連する特定の詳細を思い出せないことが含まれます。[165]
ICD -11のPTSDの診断記述には、3つの要素または症状群（1）再体験、（2）回避、および（3）脅威感の高まりが含まれています。[166] [167] ICD-11では、トラウマ的な出来事についての言葉による思考は症状として含まれなくなりました。 [ 167] ICD-11を使用すると、ICD10やDSM-5と比較してPTSDと診断される割合が低くなることが予測されます。[167] ICD-11では、複雑性心的外傷後ストレス障害（CPTSD）の明確なグループを特定することも提案されています。このグループは、PTSD患者よりも、複数のまたは持続的なトラウマを経験し、機能障害が大きいことが多いです。[167]
鑑別診断
PTSD の診断には、その人が極度のストレス要因にさらされていることが必要です。どのようなストレス要因でも適応障害の診断につながる可能性があり、PTSD の基準を満たさないストレス要因と症状パターンに対しては適切な診断となります。
急性ストレス障害の症状パターンは、外傷後4週間以内に発生し、解消されなければなりません。症状が4週間以上続き、症状パターンがPTSDの特徴に当てはまる場合は、診断が変更されることがあります。[29]
強迫性障害は、特定の外傷的出来事とは関係なく、繰り返し起こる侵入思考によって診断されることがある。 [29]
脱出の見込みがない、長期にわたる反復的な心的外傷の極端なケースでは、生存者は複雑性心的外傷後ストレス障害を発症する可能性があります。[168]これは単一の心的外傷的出来事ではなく、トラウマの層によって発生し、一貫した自己意識の喪失などの追加の症状が含まれます。[169]
防止
認知行動療法への早期アクセスから、適度な利益が見られている。重大な出来事によるストレス管理はPTSDを予防する手段として提案されてきたが、その後の研究ではそれが否定的な結果をもたらす可能性が高いことを示唆している。[170] [171] 2019年のコクランレビューでは、すべての人に提供される介入の使用を支持する証拠は見つからず、「複数回の介入セッションは、一部の人にとっては介入しないよりも悪い結果をもたらす可能性がある」とされている。 [172]世界保健機関は、急性ストレス（症状が1か月未満続く）に対してベンゾジアゼピンと抗うつ薬を使用しないことを推奨している。 [173]成人の予防にヒドロコルチゾンを使用することを支持する証拠もあるが、プロプラノロール、エスシタロプラム、テマゼパム、ガバペンチンを支持する証拠は限られているか、全くない。[174] [175]
心理的デブリーフィング
トラウマを経験した人は、PTSDを予防するために心理的デブリーフィングと呼ばれる治療を受けることが多い。これは、個人が直接出来事に向き合い、カウンセラーと感情を共有し、出来事の記憶を整理するのを助けることを目的とした面接で構成される。 [176]しかし、いくつかのメタ分析では、心理的デブリーフィングは役に立たず、潜在的に有害であり、PTSDを発症する将来のリスクを軽減しないことがわかっている。[36] [176] [177] [178]これは、1回のセッションのデブリーフィングと複数回のセッションの介入の両方に当てはまります。[172] 2017年現在、アメリカ心理学会は心理的デブリーフィングを「潜在的に有害な研究サポート/治療はない」と評価しています。[179]
早期介入
トラウマとなる可能性のある出来事から数日または数週間以内に行われるトラウマに焦点を当てた介入は、PTSDの症状を軽減することがわかっています。[180]心理的デブリーフィングと同様に、早期介入の目的は、ストレス症状の強度と頻度を軽減し、精神障害の新規発症または再発、および治癒過程の後のさらなる苦痛を防ぐことです。[181]
リスクをターゲットにした介入
リスクを標的とした介入は、特定の形成的情報や出来事を軽減しようとするものである。それは、正常な行動のモデル化、課題の指導、または出来事に関する情報の提供を標的とすることができる。[182] [183]
管理
研究レビューでは、心理療法と薬物療法の併用療法は心理療法単独よりも効果的ではないことが判明している。[18]
カウンセリング
最も強力な証拠があるアプローチには、長期曝露療法[184]、 認知処理療法、眼球運動による脱感作・再処理法（EMDR）などの行動療法と認知行動療法が含まれます。[185] [186] [187] [188]短期折衷的心理療法（BEP）、物語曝露療法（NET）、書面曝露療法についても、ある程度の証拠があります。[189] [190]
2019年のコクランレビューでは、 PTSDの治療におけるカップル療法と家族療法を、無治療および個人療法とグループ療法と比較して評価した。[191]カップル療法に関する研究は少なすぎて実質的な利益が得られたかを判断することはできなかったが、予備的なRCTではカップル療法がPTSDの症状を軽減するのに有益である可能性があることが示唆された。[191]
EMDRと認知行動療法（CBT）のメタ分析比較では、PTSDの治療における有効性という点では両プロトコルに違いがないことが判明したが、「EMDRにおける眼球運動要素が治療結果にどの程度寄与しているか」は不明である。[ 192 ]小児および青年を対象としたメタ分析でも、EMDRはCBTと同等の有効性があることが判明した。[193]
PTSDを患う子どもたちは、無料診療所よりも学校で治療を受ける可能性がはるかに高い（学校は近くて治療が簡単なため）。[194]
認知行動療法
CBTは、否定的な感情の原因となる思考や行動のパターン、またはその両方を変更することで、人の感じ方や行動を変えることを目指します。2018年の体系的レビューの結果では、PTSDやうつ病の症状の軽減、およびPTSD診断の消失にCBT曝露療法が有効であることを裏付ける強力な証拠が見つかりました。[10] CBTはPTSDの効果的な治療法であることが証明されており、現在、米国国防総省によってPTSDの標準治療と見なされています。[195] [196]
CBTでは、個人は恐怖や動揺を感じる思考を特定し、それらをより苦痛の少ない思考に置き換えることを学びます。目標は、出来事に関する特定の思考がどのようにしてPTSD関連のストレスを引き起こすかを理解することです。[197] [198]軽度から中等度のPTSD患者を対象としたCBTのオンライン版を評価した研究では、オンラインアプローチは対面で行われる同じ療法と同等の効果があり、より安価であることがわかりました。[199] [200] 2021年のコクランレビューでは、インターネットベースの形式でのCBTの提供を評価し、インターネットベースの療法には対面と同様の有益な効果があることがわかりました。ただし、レビューされた試験の数が少ないため、エビデンスの質は低かったです。[201]
暴露療法は認知行動療法の一種であり[202]、トラウマの生存者がトラウマに関連する苦痛な記憶や思い出を再体験できるように支援することで、トラウマの記憶の慣れと感情的処理を成功させることを目的としています。暴露療法プログラムの多くは、トラウマの記憶との想像上の対決とトラウマを思い出させるものへの現実の暴露の両方を含んでおり、このタイプのCBTはPTSDの治療に効果があることが示されています。[203] [36]
いくつかの組織[は？ ]は、曝露療法の必要性を支持している。[204] [205]米国退役軍人省は、PTSDを患う米国退役軍人の治療を改善するために、 長期曝露療法[206]と認知処理療法[207]の精神衛生治療スタッフのトレーニングを積極的に行っている。
文脈に基づいた第三世代行動療法に関する最近の研究では、これらの療法は、より検証された治療法のいくつかに匹敵する結果を生み出す可能性があることが示唆されている。[208]これらの治療法の多くは、曝露療法という重要な要素を有しており[209]、PTSDの主要な問題と併発する抑うつ症状の治療に成功していることが実証されている。[210]
眼球運動による脱感作と再処理
眼球運動による脱感作および再処理法（EMDR）は、フランシーヌ・シャピロによって開発され研究された心理療法の一種である。[211]彼女は、自分自身が不快な記憶について考えているとき、目が急速に動いていることに気づいていた。考えているときに目の動きを制御すると、思考による苦痛が軽減された。[211]
2002年、シャピロとマックスフィールドは、適応的情報処理と呼ばれる、これがなぜ機能するのかについての理論を発表しました。[212]この理論は、眼球運動は記憶の感情的処理を容易にするために使用でき、より適応的な情報に注意を向けるように人の記憶を変えることができると提案しています。[213]セラピストは、人が特定のトラウマに関する記憶、感情、または考えに集中している間に、自発的な急速眼球運動を開始します。[55] [214]セラピストは手の動きを使って人に目を前後に動かさせますが、手で叩いたり音を使ったりすることもできます。[55] EMDRは、暴露（トラウマ的な出来事を再訪すること）、認知プロセスへの取り組み、リラクゼーション/自己モニタリングを組み合わせた認知行動療法によく似ています。 [55]しかし、経験について話すのではなく考えるように求められる暴露は、EMDRのより重要な特徴の1つとして強調されています。[215]
成人[216]および小児および青年を対象とした 4 ～ 8 週間の EMDR に関する小規模な対照試験がいくつか実施されている。 [214] 2018 年の系統的レビューの更新によると、EMDR の「PTSD 症状の軽減、診断の喪失、および抑うつ症状の軽減」に対する有効性を支持する中程度の証拠がある。 [10] EMDR は短期的には PTSD 症状を十分に軽減し、成人の 2 人に 1 人が PTSD の基準を満たさなくなったが、これらの試験に参加した人数は少なかったため、さらなる研究が行われるまで結果は慎重に解釈する必要がある。[216] EMDR が成人の PTSD を解消できるかどうかを知るには証拠が不十分であった。[216]
小児および青年期においては、欠落情報に関連するバイアスを回避するためにMetaNSUEを使用したランダム化比較試験の最近のメタ分析により、EMDRは少なくともCBTと同等に有効であり、順番待ちリストやプラセボよりも優れていることが判明した。 [193] EMDRがうつ病を予防する可能性があるという証拠がいくつかあった。[216] EMDRを他の心理療法や薬物療法と比較した研究はなかった。[216]副作用はほとんど研究されていなかった。[216]性的暴行歴のある女性の方が、他の種類のトラウマとなる出来事（事故、身体的暴行、戦争など）を経験した人々と比較して、より大きな利益があった。EMDRが小児および青年期の再体験症状を改善する可能性があるという証拠はわずかにあるが、EMDRが他のPTSD症状、不安、またはうつ病を改善することは示されていない。[214]
療法の眼球運動の要素は、効果にとって重要ではないかもしれない。[55] [213]眼球運動を伴うEMDRと眼球運動を伴わないEMDRを比較した大規模で質の高いランダム化試験は行われていないため、有効性に関する論争は今後も続くと思われる。[215] 2013年に発表されたメタ分析の著者ら[186]は、「眼球運動療法を受けた人は、眼球運動を伴わない治療を受けた人よりも、心的外傷後ストレス障害の症状が大きく改善したことがわかった...。第二に、実験室での研究では、不快な記憶を考えながら同時に眼球運動を促す作業を行うと、不快な記憶に関連する鮮明さと苦痛が軽減するという結論が出た」と述べた。[217]
対人関係心理療法
他のアプローチ、特に社会的支援を伴うもの[218] [219]も重要である可能性がある。対人関係療法のオープン試験[220]では、曝露療法を使用せずにPTSD症状の寛解率が高いことが報告されている[221]。
薬
多くの薬剤は使用を裏付ける十分な証拠がないが、4つの薬剤（セルトラリン、フルオキセチン、パロキセチン、ベンラファキシン）はプラセボに比べてわずかから中程度の効果があることがわかっている。[20]多くの薬剤では、治療後にPTSDの症状が残るのは例外ではなく、むしろよくあることである。[222]
抗うつ薬
選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）とセロトニン・ノルエピネフリン再取り込み阻害薬（SNRI）は、PTSDの症状にいくらか効果があるかもしれない。[20] [223] [224] 三環系抗うつ薬も同様に効果的だが、忍容性は低い。[225]セルトラリン、フルオキセチン、パロキセチン、ベンラファキシンでわずかな、あるいは適度な改善が見られるという証拠がある。[20] [226]したがって、これら4つの薬はPTSDの第一選択薬と考えられている。[223] [6] SSRIのパロキセチンとセルトラリンは、PTSDの治療薬としてFDAに承認されている。[36]
ベンゾジアゼピン
ベンゾジアゼピンは、 PTSDの症状を悪化させるリスクと有益性の証拠がないため、PTSDの治療には推奨されていません。 [227]一部の著者は、このグループの薬剤は解離を引き起こす可能性があるため、急性ストレスにはベンゾジアゼピンの使用は禁忌であると考えています。[228]それにもかかわらず、短期的な不安や不眠症にはベンゾジアゼピンを慎重に使用する人もいます。[229] [230] [231]ベンゾジアゼピンは急性不安を軽減できますが、PTSDの発症を止めることができるという一貫した証拠はなく、実際にはPTSDを発症するリスクを2～5倍に高める可能性があります。[19]ベンゾジアゼピンは、PTSDに関連する症状を悪化させる可能性があるため、外傷性出来事の直後には使用しないでください。[36]
ベンゾジアゼピンは心理療法的介入の効果を低下させる可能性があり、また、ベンゾジアゼピンがPTSDの発症と慢性化に実際に寄与している可能性があるという証拠もいくつかある。すでにPTSDを患っている人にとって、ベンゾジアゼピンは心理療法の結果を悪化させ、攻撃性、うつ病（自殺傾向を含む）、および薬物使用を引き起こしたり悪化させたりすることで、病気の進行を悪化させ、長引かせる可能性がある。 [19]欠点には、ベンゾジアゼピン依存症、耐性（つまり、短期的な効果が時間とともに薄れていくこと）、および離脱症候群を発症するリスクが含まれ、さらに、PTSD患者（アルコールや薬物の乱用歴がない場合でも）はベンゾジアゼピンを乱用するリスクが増加する。[6] [232]
PTSDに対してより有効でリスクの少ない他の治療法が多数あるため、他のすべての治療選択肢が尽きるまでベンゾジアゼピンは相対的に禁忌とみなされるべきである。 [17] [233]
ベンゾジアゼピンには、自殺傾向、攻撃性、犯罪に関連する脱抑制のリスクもあり、その使用はPTSDのより決定的な治療を遅らせたり阻害したりする可能性がある。[6] [233] [234]
プラゾシン
プラゾシンはα1アドレナリン拮抗薬で、PTSDを患う退役軍人の悪夢を軽減するために使用されています。研究では、この集団における症状の改善、適切な投与量、有効性にばらつきがあることが示されています。[235] [236] [28]
グルココルチコイド
グルココルチコイドは、PTSDの特徴である長期のストレス反応によって引き起こされる神経変性を防ぐための短期治療には有効である可能性があるが、長期使用は実際には神経変性を促進する可能性がある。[237]
カンナビノイド
大麻はPTSDの治療薬として推奨されていない。なぜなら、カンナビノイドの治療効果を示す科学的証拠が現在存在しないからである。[238] [239] [c]しかし、PTSDを患う米国の退役軍人の間では大麻またはその派生製品の使用が広まっている。[240]
カンナビノイドの ナビロンは、 PTSDの悪夢の治療に使用されることがあります。短期的な効果はあるものの、副作用がよく見られ、有効性を判断するための十分な研究は行われていません。[241] PTSDの治療に医療用大麻の使用を許可し、合法化する州が増えています。[242]
他の
運動、スポーツ、身体活動
身体活動は人々の心理的[243]および身体的健康に影響を与える可能性があります。[244]米国国立PTSDセンターは、不快な感情から気をそらし、自尊心を高め、再びコントロールされているという感覚を高める方法として、適度な運動を推奨しています。彼らは、運動プログラムを開始する前に医師と話し合うことを推奨しています。[245]
子どものための遊び療法
遊びは、子どもたちが自分の内面の考えを外の世界に結びつけ、現実の経験を抽象的な思考と結びつけるのに役立つと考えられています。[246]繰り返しの遊びは、子どもがトラウマ的な出来事を再体験する方法の1つでもあり、それは子どもや若者のトラウマの症状である可能性があります。[247]遊び療法は一般的に使用されていますが、遊び療法を受けた子どもと受けていない子どものグループの結果を比較した研究が十分に行われていないため、遊び療法の効果はまだわかっていません。[55] [246]
軍事プログラム
イラク戦争やアフガニスタン戦争の退役軍人の多くは、身体的、感情的、人間関係において大きな混乱に直面している。これに対応して、米国海兵隊は、彼らが民間生活に再適応するのを支援するプログラム、特に配偶者や愛する人との関係において、より良いコミュニケーションをとり、お互いが経験したことを理解するのを支援するプログラムを導入した。[248] ウォルター・リード陸軍研究所（WRAIR）は、軍人がPTSDや関連する問題を回避または緩和するのを支援するためにバトルマインドプログラムを開発した。負傷兵プロジェクトは、米国退役軍人省と提携して、PTSD治療センターの全国的な医療システムであるウォリアー・ケア・ネットワークを設立した。 [249] [250]
悪夢
2020年、米国食品医薬品局はApple Watchアプリ「NightWare」の販売を承認した。このアプリは心拍数と体の動きを監視し、悪夢の進行中を検知すると振動することで、PTSD関連の悪夢に苦しむ人々の睡眠を改善することを目的としている。[251]
「カラーキュア」
第一次世界大戦の終わりごろ、美術鑑定家ハワード・ケンプ・プロッサーは、いわゆる「カラー・キュア」を考案した。これは、特定の色を使って砲弾ショックを受けた人々の苦しみを和らげるというものである。[252]
疫学
データなし
< 43.5
43.5～45
45～46.5
46.5～48
48～49.5
49.5～51
51～52.5
52.5～54
54～55.5
55.5–57
57～58.5
> 58.5
PTSDの発生率については議論があるが、1997年から2013年の間にPTSDの診断や定義基準が変化したにもかかわらず、疫学的発生率は大きく変わっていない。[254] [255] PTSDの疫学に関する現在の信頼できるデータのほとんどはDSM-IVの基準に基づいており、DSM-5は2013年まで導入されていなかった。
国連の世界保健機関は、加盟国ごとのPTSDの影響の推定値を公表している。入手可能な最新データは2004年のものである。年齢標準化 障害調整生存年数（DALY）率でランク付けされた人口上位25カ国だけを考慮すると、ランク付けされたリストの上位半分はアジア太平洋諸国、米国、エジプトで占められている。[253]男性のみまたは女性のみの率で国をランク付けすると、ほぼ同じ結果が得られるが、意味は薄れる。なぜなら、性別別のランキングのスコア範囲が大幅に狭まるため（女性は4、男性は3、全体のスコア範囲は14）、各国内の女性と男性の率の違いが、国間の差異を生み出していると考えられるからである。[256] [257]
2017年現在、PTSDの生涯有病率は、5.6%がトラウマを経験したという調査に基づき、国境を越えて3.9%でした。[258]トラウマ後のPTSDの発症を緩和するのに役立つ治療を求める行動に影響を与える主な要因は収入であり、若年、女性、社会的地位の低さ（教育水準の低さ、個人所得の低さ、失業）はすべて、治療を求める行動が少ないことと関連する要因でした。[258]
アメリカ合衆国
PTSDは毎年、米国の成人人口の約5％に影響を及ぼしています。[259] National Comorbidity Survey Replicationは、成人アメリカ人のPTSDの生涯有病率は6.8％と推定しており、女性（9.7％）は男性（3.6％）の2倍以上です[124]。[64]男性の60％以上、女性の60％以上が、人生で少なくとも1つのトラウマ的な出来事を経験しています。男性によって報告されるトラウマ的な出来事の中で最も頻繁に報告されるのは、レイプ、戦闘、および子供時代のネグレクトまたは身体的虐待です。女性が最も頻繁に報告するトラウマ的な出来事は、レイプ、性的虐待、身体的攻撃、武器で脅されること、および子供時代の身体的虐待です。[124]生涯PTSDを持つ男性の88％と女性の79％は、少なくとも1つの併存する精神疾患を持っています。最も一般的な併存疾患は、大うつ病性障害（男性の48％、女性の49％）と生涯にわたるアルコール使用障害または依存症（男性の51.9％、女性の27.9％）である。[260]
軍事戦闘
米国退役軍人省は、 83万人のベトナム戦争退役軍人がPTSDの症状を抱えていたと推定している。[261]全国ベトナム退役軍人再適応調査（NVVRS）では、調査時点で男性の15％、女性の9％がPTSDを患っていたことがわかった。PTSDの生涯罹患率は、男性で31％、女性で27％だった。NVVRSデータの再分析と松永ベトナム退役軍人プロジェクトのデータ分析で、シュナー、ラニー、セングプタ、ワエルデは、NVVRSデータの最初の分析とは反対に、ベトナム退役軍人の大多数がPTSDの症状（障害そのものではない）を抱えていたことを発見した。ベトナム戦争から20～25年後にインタビューを受けたところ、5人中4人が最近の症状を報告した。[262]
ジョージア州立大学とサンディエゴ州立大学による2011年の研究では、部隊が戦闘地域に駐留していたり、1年以上の任務を遂行していたり、戦闘を経験したり、負傷したりした場合にPTSDの診断率が大幅に上昇することが判明した。戦闘地域で勤務する軍人は、非戦闘地域で勤務する現役軍人よりもPTSDの診断を受ける可能性が12.1パーセントポイント高かった。戦闘地域で12か月以上勤務した軍人は、1年未満の勤務をした軍人よりもPTSDと診断される可能性が14.3パーセントポイント高かった。[263]
敵との銃撃戦を経験するとPTSDの可能性が18.3パーセントポイント上昇し、戦闘中に負傷するとPTSDと診断される可能性が23.9パーセントポイント上昇した。2001年から2010年の間に戦闘地域に配備された216万人の米軍兵士の場合、戦闘関連のPTSDの治療にかかる2年間の費用は合計で15億4,000万ドルから26億9,000万ドルと推定されている。[263]
2013年現在、イラクとアフガニスタンから帰還した退役軍人のPTSD発症率は最大20%と推定されている。[264] 2013年現在、イラクから帰還した退役軍人の13%が失業していた。[265]
人為的災害
9月11日の攻撃では、約3,000人が死亡し、6,000人が負傷した。[266] 救急隊員（警察、消防士、救急救命士）、清掃作業員、ボランティアが復旧作業に携わった。これらの高度に被災した集団におけるPTSDの可能性のある有病率は、対面、電話、オンラインのインタビューやアンケートを用いたいくつかの研究で推定された。[266] [267] [268] PTSDの全体的な有病率は攻撃直後に最も高く、時間の経過とともに減少した。しかし、さまざまなタイプの復旧作業員の間で格差が見られた。[266] [267]救急隊員のPTSDの可能性のある率は攻撃直後に最も低く、5～6年の追跡調査とその後の評価の間に4.8～7.8％の範囲から7.4～16.5％に増加した。[266]
伝統的対応者と非伝統的対応者（ボランティア）を比較すると、初回訪問から2.5年後のPTSD有病率はボランティアの方が高く、それぞれ11.7％と17.2％と推定された。[266]定義された職業的役割とは異なるタスクへのボランティアの参加は、PTSDの重要な危険因子であった。[267]その他の危険因子には、暴露の強度、開始日の早さ、現場での滞在時間の長さ、トラウマを思い出す絶え間ない否定的な要素が含まれていた。[266] [267]
9月11日の攻撃の社会的影響を理解するために、追加の研究が行われた。アルコール消費量は、アルコール使用障害のCAGE質問票を使用して、世界貿易センター労働者のコホートで評価された。アルコール使用者と自認する世界貿易センター労働者のほぼ50％が、救助活動中に飲酒量が増えたと報告した。[268]これらの人々のほぼ4分の1が、救助後に飲酒量が増えたと報告した。[268] PTSDの可能性があると判断された場合、アルコール問題を発症するリスクは、精神的病状のない人々と比較して2倍であった。[268]このコホートでは、9月11日の攻撃の社会的結果としての社会的障害も研究された。家族、仕事、社会生活の混乱によって定義される社会的障害を発症するリスクは、PTSDの可能性があると分類された場合に17倍に増加した。[268]
人類学
文化人類学者や医療人類学者は、 PTSDの診断基準を異文化間に適用することの妥当性に疑問を呈している。[269]
トラウマ（およびその結果生じるPTSD）は、苦しみ、痛み、恐怖の極限を通して経験されることが多い。PTSDを通じて再体験されるイメージや経験は、言語で簡単に説明できないことが多い。そのため、これらの経験をある言語から別の言語に翻訳することは困難であり、トラウマに関する研究は主に欧米で行われており、必然的に限られている。[270]サピア＝ウォーフ仮説は、人々は話す言語に応じて世界を異なって認識することを示唆している。言語と言語が存在する世界は、話者の認識に反映される。[271]
例えば、ネパールの民族心理学研究では、トラウマに関連する文化的慣用句や概念は、西洋の用語に翻訳できないことが多いことがわかっています。「piDaa」はトラウマや苦しみと一致する用語ですが、piDaaに苦しむ人々は「paagal （気が狂っている）」とみなされ、否定的な社会的スティグマの対象となり、文化的に適切で慎重に調整された支援介入の必要性を示しています。[272]より一般的には、異なる文化は異なる言語的および文化的パラダイム内でトラウマ体験を覚えています。そのため、文化人類学者や医療人類学者は、精神障害の診断と統計のマニュアル（DSM-III）で定義され、欧米の心理学パラダイムを通じて構築されたPTSDの診断基準を異文化間に適用することの妥当性に疑問を抱いています。[ 269 ]
非西洋文化におけるトラウマを取り巻く概念的枠組みに関する研究は依然として不足している。[269]ベトナム戦争後の時代に文化的に構築された障害に、苦痛を表す現地の慣用句を統合することに治療上の利点があることを示す証拠はほとんどなく、人類学者は、この慣行がカテゴリー誤謬の一因になっていると考えている。[説明が必要] [269]多くの文化では、PTSDに単一の言語的帰結はなく、心理的トラウマは多面的な概念であり、それに応じて表現も多様である。[272]
トラウマの影響を精神の苦しみとみなすことは、多くの非西洋文化で一般的であり、「魂の喪失」や「弱い心」などの慣用句は、精神体または心体対極に苦しみを与えることを好むことを示しています。これらの慣用句は、集団主義文化が、心身アプローチに伴う汚名を避けながら、家族、文化、宗教活動を通じてトラウマを癒すことに重点を置いていることを反映しています。[269]これらのコミュニティ内でPTSD診断を処方することは効果がなく、しばしば有害です。[要出典]戦争の影響など、個人を超えたトラウマについては、人類学者は「社会的苦しみ」または「文化的死別」という用語を適用する方が有益であると考えています。[273]
紛争は社会のあらゆる側面に影響を与えます。大規模な暴力に長期間さらされると、民間人、兵士、国境を接する国々の間で「継続的な苦しみ」につながる可能性があります。[274] 1980年にDSMに組み込まれたPTSDの診断基準は、臨床医と精神科医がベトナム戦争のアメリカ人退役軍人に基づいていました。[275] DSMは定期的に見直され更新されていますが、アメリカ化（または西洋化）されているため、この障害を完全に網羅することはできません。[276]つまり、西洋社会でPTSDの特徴と見なされるものが、世界中の他の文化に直接当てはまるとは限りません。アフリカの国ブルンジの避難民は、PTSDに特有の症状はほとんど見られませんでしたが、うつ病と不安の症状を経験しました。[277]
同様の調査では、ウガンダに移住したスーダン難民は、心理的苦痛よりも「物質的な影響」（食料、住居、医療の不足）を懸念していた。[277]この場合、多くの難民は全く症状を示さず、少数の難民が不安やうつ病を発症した。[277]戦争関連のストレスやトラウマは個人に深く根付いているが、[274]文化によって影響の度合いは異なり、PTSD を診断するための「明確な」基準では、文化的文脈による反応は考慮されない。[要出典]
退役軍人
アメリカ合衆国
米国は、退役軍人局が軍務中または軍務の結果としてPTSDを発症したと判定した退役軍人に対して、さまざまな給付金を提供している。これらの給付金には、非課税の現金給付、[278]無料または低額の精神衛生治療およびその他の医療、[279]職業リハビリテーションサービス、[280]雇用支援、[281]自立生活支援などが含まれる。[282] [283]
イギリス
英国には、退役軍人が民間生活に再適応するのを支援することを目的とした様々な慈善団体や奉仕団体がある。英国退役軍人会と、最近設立されたヘルプ・フォー・ヒーローズは、長年にわたり退役軍人のために積極的に活動してきた、英国で最も知名度の高い退役軍人団体の2つである。NHSは精神衛生問題への取り組みに十分な努力をしておらず、代わりにコンバット・ストレスなどの慈善団体に退役軍人を「押し付けている」という論争がある。[284] [285]
カナダ
カナダ退役軍人省は、リハビリテーション、経済的給付、職業紹介、健康給付プログラム、障害者手当、ピアサポート[286] [287] [288]、家族サポート[289]を含む新しいプログラムを提供しています。
歴史
古代アッシリアの兵士のPTSDの症状は、紀元前1300年から600年にかけての文献から特定されている。これらのアッシリアの兵士は、帰国を許されるまでに3年間の交代制の戦闘を経験し、過去の戦争での行動と民間人としての生活を調和させることに多大な困難に直面したと報告されている。[290]
ヴァイキングの狂戦士の行動と心的外傷後ストレス障害の過覚醒との関連も指摘されている。[291]
精神科医ジョナサン・シェイは、 1597年頃に書かれたウィリアム・シェイクスピアの戯曲『ヘンリー四世 第1部』（第2幕第3場、40行目から62行目[292] ）に登場するパーシー夫人の独白が、PTSDの症状群を非常に正確に描写していると主張している。[293]
18世紀のプロイセン軍の兵士からの個人的な手紙に基づいた研究では、戦闘員はPTSDを患っていた可能性があると結論付けています。[294]
鉄道脊髄症、ストレス症候群、郷愁、兵士の心臓、砲弾ショック、戦闘疲労、戦闘ストレス反応、心的外傷性戦争神経症など、多くの歴史的な戦時診断は現在PTSDと関連付けられています。[295] [296]
戦闘とPTSDの相関関係は否定できない。ステファン・オードワン＝ルゾーとアネット・ベッカーによれば、「1942年から1945年の間に動員されたアメリカ人男性の10分の1が精神障害で入院し、35日間の途切れない戦闘の後、彼らの98％がさまざまな程度の精神障害を発症した。」[297]
DSM-I（1952年）には「ひどいストレス反応」という診断が含まれており、これはPTSDの現代の定義と理解と類似している。[298]ひどいストレス反応は、大きなストレス状態への反応として圧倒的な恐怖に対処するために確立された反応パターンを使用する正常な性格として定義される。[299]この診断には、この状態を戦闘と「民間の大惨事」に関連付ける言葉が含まれている。[299]
DSM-IIIにこの用語が追加された理由は、ベトナム戦争の米軍退役軍人の経験と状況に大きく影響された。[300]実際、PTSDに関する現在発表されている研究の多くは、ベトナム戦争の退役軍人を対象に行われた研究に基づいている。
PTSDがベトナム戦争後の数年間に初めて具体化された際、戦闘関連障害として明らかに焦点が当てられたため、1975年にアン・ウォルバート・バージェスとリンダ・ライトル・ホルムストロムは、戦争から帰還した兵士とレイプ被害者の経験の驚くべき類似点に注意を喚起するために、レイプ・トラウマ症候群（RTS）を定義しました。[301]これにより、PTSDの原因をより包括的に理解する道が開かれました。
1978年初頭、反応性障害委員会に提出された作業部会の調査結果で、「心的外傷後ストレス障害」という診断用語が初めて推奨されました。[302]
1979年に実施された米空軍の調査は、ジョーンズタウンで亡くなった人々の遺体の回収や身元確認に取り組んだ個人（民間人および軍人）に焦点を当てた。遺体は死後数日が経過しており、その3分の1は子供だった。この調査では、PTSDのような症状を「不快感」という言葉で表現した。[303]
DSM-III（1980年）の出版によりPTSDがアメリカの正式な精神医学的診断となった後、原告がPTSDであったと主張する人身傷害訴訟（不法行為請求）の数は急増した。しかし、事実審理者（裁判官と陪審員）はPTSDの診断基準を不正確であると見なすことが多く、この見解は法学者、トラウマ専門家、法医学心理学者、法医学精神科医によって共有されていた。この症状はDSM-III （1980年）で「心的外傷後ストレス障害」と呼ばれていた。[298] [302]
学術誌、会議、思想リーダーの間での専門的な議論や討論により、DSM-IV（1994年）では、特に「心的外傷性出来事」の定義において、より明確に定義された一連の診断基準が策定されました。[304] DSM-IVでは、PTSDは不安障害に分類されました。ICD -10（1994年に初めて使用）では、この症状の綴りは「心的外傷後ストレス障害」でした。[305]
2012年、グレイディ・トラウマ・プロジェクトの研究者らは、人々がPTSDの戦闘面に注目する傾向を強調した。「戦闘とは関係のないトラウマ体験から生じる民間人のPTSDに対する一般の認識は低い...」そして「民間人のPTSDに関する研究の多くは、オクラホマシティ爆破事件、9月11日の攻撃、ハリケーン・カトリーナなど、単一の悲惨な出来事の後遺症に焦点を当てている」[306] 。PTSD研究の焦点の不一致は、戦闘とPTSDの排他的な相互関連性というすでに一般的な認識に影響を与えた。これは、神経疾患としてのPTSDの影響と範囲を理解する上で誤解を招くものである。
DSM-5（2013）では「心的外傷およびストレス関連障害」という新しいカテゴリーが作成され、PTSDは現在このカテゴリーに分類されています。[1]
アメリカの2014年全国併存疾患調査では、「PTSDに最もよく関連するトラウマは、男性の場合、戦闘への遭遇と目撃、女性の場合、レイプと性的虐待である」と報告されています。[64]
用語
精神障害の診断と統計のマニュアルでは、「post」と「traumatic」をハイフンでつなげていないため、DSM-5ではこの障害を心的外傷後ストレス障害としている。[307]しかし、多くの科学雑誌の記事やその他の学術出版物では、この障害の名前をハイフンでつなげて「心的外傷後ストレス障害」としている。[308]また、辞書によってこの障害の推奨される綴りが異なり、Collins English Dictionary – Complete and Unabridgedではハイフンを使った綴りを使用しているのに対し、American Heritage Dictionary of the English Language, Fifth EditionとRandom House Kernerman Webster's College Dictionaryではハイフンを使わない綴りを使用している。[309]
一部の著者は、「障害」という言葉に伴う汚名を避けるために、 「心的外傷後ストレス症候群」または「心的外傷後ストレス症状」（「PTSS」）[310]、あるいは米国国防総省の場合には単に「心的外傷後ストレス」（「PTS 」） [311]という用語を使用している。
コメディアンのジョージ・カーリンは、 PTSDの呼称が20世紀を通じて徐々に変化してきた婉曲表現「トレッドミル」を批判した。この婉曲表現は、第一次世界大戦の「シェルショック」から第二次世界大戦の「戦闘疲労」 、朝鮮戦争の「作戦疲労」 、そしてベトナム戦争中に造られた現在の「心的外傷後ストレス障害」へと変化し、「ハイフンが加えられ」、そして「[痛み]が専門用語の下に完全に埋もれてしまった」とカーリンはコメントした。また、この症状に付けられた名前が、PTSDを患う退役軍人に対する民間人の扱い方や認識に直接影響を与えてきたとも述べた。[312]
研究
PTSDに関する知識のほとんどは高所得国での研究から得られています。[313]
イラクとアフガニスタンでの最近の紛争の退役軍人が経験した神経学的および神経行動学的症状の一部を要約するために、ロスカンプ研究所とジェームズAヘイリー退役軍人病院（タンパ）の研究者らは、軽度の外傷性脳損傷（mTBI）とPTSDの影響を研究するための動物モデルを開発した。 [314]研究室では、研究者らはマウスを予測不可能なストレス要因（拘束中の捕食者の匂いなど）と回避できないフットショックの形での身体的外傷に繰り返しさらし、これもmTBIと組み合わせた。この研究では、PTSDの動物はトラウマ的な記憶の想起、不安、および障害のある社会的行動を示したが、mTBIとPTSDの両方にさらされた動物は脱抑制のような行動パターンを示した。mTBIは、PTSDの動物に見られる文脈的恐怖と社会的行動の障害の両方を解消した。他の動物実験と比較して、[314] [315]血漿中の神経内分泌および神経免疫反応の検査では、PTSD群と併用群でコルチコステロンが増加する傾向があることが明らかになりました。
星状神経節ブロックはPTSDの治療のための実験的な手順である。[316]
研究者たちは、不安やストレス関連の病気のより良い治療法を見つけるために、いくつかの実験的なFAAHおよびMAGL阻害薬を調査しています。[317] 2016年に、FAAH阻害薬BIA 10-2474は、副作用のためにフランスでヒト臨床試験から撤回されました。[318]
臨床試験の証拠は、MDMA補助心理療法がPTSDの効果的な治療法であることを示唆している。[319] [320] 2024年8月9日、FDAは、MDMA補助心理療法の利点が潜在的な害を上回ることを確認するためにさらなる試験が必要であると述べた書簡を発行した。[321] MDMA補助心理療法の臨床試験での肯定的な結果は、参加者の盲検化が解除されていることを考慮すると、期待効果によって大幅に影響を受ける可能性がある。[322] [323]この交絡因子を防ぐために、将来の試験ではMDMAと有効なプラセボを比較することが提案されている。[324] MDMA補助心理療法を、MDMA補助心理療法と同等またはそれ以上の結果を達成していると思われるトラウマに焦点を当てた心理療法などのPTSDの既存の第一線治療と比較した試験は不足している。[325]
心理療法
PTSDに対するトラウマに焦点を当てた心理療法（「暴露ベース」または「暴露」心理療法とも呼ばれる）には、長期暴露療法（PE）、眼球運動による脱感作および再処理（EMDR）、認知再処理療法（CPT）などがあり、その有効性に関する証拠が最も多く、ほとんどすべての臨床診療ガイドラインでPTSDの第一選択治療として推奨されています。[326] [327] [328]暴露ベースの心理療法は、戦闘、性的暴行、自然災害など、さまざまなトラウマ「タイプ」によって引き起こされるPTSDに有効であることが実証されています。[326]同時に、トラウマに焦点を当てた心理療法の多くは、高い脱落率を示しています。[329]
ほとんどのシステマティックレビューと臨床ガイドラインは、PTSDに対する心理療法（そのほとんどはトラウマに焦点を当てた療法）が薬物療法（投薬）よりも効果的であると示唆しているが、[330] PTSDに対する曝露ベースの心理療法と薬物療法は同等に効果的であると示唆するレビューもある。[331]対人関係療法は、おそらく有効であるという予備的な証拠を示しているが、決定的な結論に達するにはさらなる研究が必要である。[332]
参照
注記
- ^ 臨床診断には少なくとも1か月の症状が必要ですが、症状は6か月から数年にわたって持続することもあります。[1] [3]
- ^ この用語には許容される変形が存在します。この記事の用語セクションを参照してください。
- ^このような研究の 例として、以下を参照：Bonn-Miller MO、Sisley S、Riggs P、Yazar-Klosinski B、Wang JB、Loflin MJE、et al. (2021) The short-term impact of 3 smoked cannabis Preparations versus placebo on PTSD symptoms: A randomized cross-over clinical trial. PLOS ONE 16(3): e0246990.
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4.0%ですが、トラウマの種類によって大きく異なります。最も高い条件付きリスクは、レイプ（19.0%）、恋人による身体的虐待（11.7%）、誘拐（11.0%）、レイプ以外の性的暴行（10.5%）に関連しています。より広いカテゴリで見ると、PTSDのリスクが最も高いトラウマは、
親密なパートナーによる暴力や性的暴力
（11.4%）や
その他のトラウマ
（9.2%）であり、その他の広いトラウマカテゴリでは総合的な条件付きリスクははるかに低くなっています（2.0～5.4%）。[引用は省略、強調追加]。
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最も有意に関連していることがわかりました (p < .001)
。彼らは、レイプされている（OR = 8.9）、配偶者または恋人から暴力を受けている（OR = 7.3）、非公開のプライベートな出来事を経験している（OR = 5.5）、重い病気の子供がいる（OR = 5.1）、介護者から暴力を受けている（OR = 4.5）、またはストーカー行為を受けている（OR = 4.2）でした」[OR = オッズ比]。
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患う戦闘退役軍人のPTSD、不安、うつ病の症状の重症度を大幅に軽減することを示している
。薬物療法の PTSD (Δ = 0.38)、不安 (Δ = 0.42)、うつ症状 (Δ = 0.52) に対する全体的な影響の大きさは中程度でした...
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この記事には、フリーコンテンツ作品からのテキストが組み込まれています。CC BY-SA 3.0 IGO ライセンス。テキストは、「学習へのライフライン: モバイル技術を活用して難民の教育を支援する」、ユネスコ、ユネスコから引用。ユネスコ。
外部リンク
Wikiquoteに心的外傷後ストレス障害に関する引用があります。
ウィキメディア・コモンズには、心的外傷後ストレス障害に関連するメディアがあります。
- 国立児童外傷性ストレスネットワークからの心的外傷後ストレス障害に関する情報
- クイーンズランド大学医学部からの情報リソース
- PTSD の評価と治療に関する APA 実践パラメータ (2017 年更新)
- VA国立PTSDセンターの専門家向けリソース