トラウマに焦点を当てた認知行動療法

トラウマに焦点を当てた認知行動療法（TF-CBT）は、心的外傷後ストレス障害（PTSD）や人生のトラウマ的な出来事に関連するその他の困難を抱える個人のニーズに対処することを目的とした、証拠に基づく治療アプローチです。^[1]この治療法は、1990年代にアンソニー・マナリノ、ジュディス・コーエン、エスター・デブリンガーの3博士によって開発され、提唱されました。^{[2] [3]} TF-CBTの目標は、被害者と加害者ではない介護者の両方に心理教育を提供し、不適応な感情、思考、行動を特定し、対処し、再調整できるようにすることです。^[4]研究では、TF-CBTは小児PTSDの治療に効果的であり、身体的または性的被害、児童虐待、家庭内暴力、地域社会での暴力、事故、自然災害、戦争などのトラウマ的な出来事を経験または目撃した子供の治療にも効果的であることが示されています。^{[5] [6] [7] [8]}もともとは小児および青年期の治療法として研究されていましたが、最近では成人患者にも適用が広がっています。^[9]さらに、TF-CBTは複雑性心的外傷後ストレス障害（cPTSD）の治療にも応用され、効果があることがわかっています。^[10]

TF-CBTは、さまざまなトラウマに配慮した介入要素を組み込んだ治療モデルです。^[11] TF-CBTのテクニックを患者とその状況に合わせて個別化し、患者と親の両方との治療関係を維持することを目的としています。^[12] TF-CBT治療は、トラウマ的な人生の出来事を経験した子供や青年に使用できます。これは、トラウマに配慮した介入と認知行動療法戦略を組み合わせた短期治療（通常12〜16回のセッション）です。^[13]また、他の困難を抱える子供のためのより大規模な治療計画の一部として使用することもできます。^[14] TF-CBTには、子供と親の両方に対する個別のセッションと、親子の合同セッションが含まれます。

TF-CBT の主な構成要素には、幼少期のトラウマに関する心理教育と、個別のリラクゼーション スキルが含まれます。治療には 3 つの段階 (安定化、トラウマの語りと処理、統合と強化) があります。これらの段階には、セッション全体を通じて 8 つの異なる要素が含まれており、以下に示す「PRACTICE」の頭字語で示されています。^[2]プロバイダーは各段階で 4 ～ 5 回のセッションを実施し、PRACTICE 要素は順番に提供されます。^[2]

• 心理教育と子育てスキル
• リラクゼーション
• 感情表現と制御
• 認知的対処
• トラウマの物語の展開と処理
• 生体内での段階的曝露
• 親子の共同セッション
• 安全性の向上と将来の発展

心理教育と子育てスキル。子供と保護者は、トラウマ反応と対処メカニズムについて教えられます。トラウマ反応に関する感情を認めることは非常に重要です。保護者には、子供がトラウマ反応に反応するのを助ける戦略も提供されます。^[2]トラウマを思い出させるもの（トラウマイベントに関連する手がかり、人、場所など）に関する教育は、PTSD症状がどのように維持されるかを子供と保護者に説明するのに役立ちます。^[2]多くの心理教育セッションのもう1つの目標は、PTSD症状における脳の役割を説明することです。一般的に、脳の「恐怖の中心」である扁桃体は過敏に反応し、処理、意思決定、ダウンレギュレーションに関与する前頭前野は活動が低下し、容積が減少することさえあります。^[15]通常、前頭前野は扁桃体を介して送信された信号を処理するように機能し、ストレスの多いイベントに対する調整された反応を支援します。これらのつながりはPTSD患者では減少していることがわかっており、トラウマを思い出させるものに反応して恐怖レベルが高まることをさらに説明しています。^{[15]この情報はいくつかの「子供に優しい」方法（例えば、}脳の手モデル^[16] ）で分解することができ、TF-CBTの2番目のモジュールであるリラクゼーションに効率的につながります。

リラクゼーション。子どもと保護者は、ストレス反応に対処するためにリラクゼーションに役立つスキルを習得します。^[2]教えられるテクニックの例としては、漸進的筋弛緩法、ペース呼吸法、ガイド付き視覚化などがあります。^[17]

感情表現と調整。この要素は、子どもが感情や思考を表現することに慣れ、知識を身に付け、ストレス反応を管理するためのスキルを練習し、身につけるのを助けます。^[17]養育者はこれらのスキルについて教育を受け、トラウマを思い出させるものが家庭で持ち出されたときに、セッションで教わった感情言語を使って練習するよう奨励されます。^{[2] [17]}

認知的対処。この要素は、子どもと保護者の両方が不適応な思考、感情、行動を認識し、より正確な対応に置き換えるのに役立ちます。^[2]このセクションは、クライアント、特に年少の子どもにとってより難しい場合があります。^[18]認知三角形（思考、感情、行動）は、認知、感情、行動のプロセスがどのように相互作用するかを例示するために使用されます。^[17]子どもたちは、日常の否定的な思考（例：昼食時に誰も私を好きではないので一人で座っている）を特定するように導かれ、これらのスキルは、トラウマ的な出来事を取り巻く否定的な思考（例：「私は悪い子だから、こんなことが起こった」）に適応されます。^[17]

トラウマの物語の展開と処理。これは、子供がトラウマ体験に関する具体的な詳細を語ることができる対話型のプロセスです。創造的な媒体を通じて書かれた要約が作成され、これらの反応を処理するツールとして機能します。その後、この内容は介護者と共有され、介護者にもこれらの認識を処理する機会が与えられます。^[2]

生体内段階的曝露。これはTF-CBTの中で唯一のオプション要素です。保護者と子どもは恐怖の階層を作り、それぞれの恐怖に立ち向かう戦略を立てます。保護者はこのセッションで非常に重要であり、子どもがリラクゼーションとTF-CBTのスキルを使えるように、一貫して励まし、粘り強くサポートする必要があります。^[2]

親子合同セッション。治療が終了する前に、トラウマ体験やその他の重要な問題についてオープンなコミュニケーションを継続するために、子供と保護者の間で直接のコミュニケーションが奨励されます。^[2]

安全性と将来の発達の向上。子どもの安全感と信頼感を高めるのに役立つ実践的な戦略が開発されています。^[2]

親子合同セッションでない限り、各セッションは約1時間で、セラピストは子供と30分、親と30分を費やします。^[2]親子合同セッションでは、セラピストは養育者と単独で5〜10分間会い、次に子供と単独で5〜10分間会い、最後に養育者と子供の両方が一緒に40〜50分間会います。^[2]

児童療法セッションでは、セラピストは深呼吸や筋肉の弛緩スキルなどのリラクゼーショントレーニング、感情調整（感情の特定）、トラウマの物語と処理（圧倒的な出来事とそれに関連する感情について話し合う）、認知的対処戦略（否定的な考えを特定し置き換える）に焦点を当てます。^[19]

TF-CBTでは、親または主な養育者が改善のための中心的な治療因子とみなされます。^[6]親とのセッションでは、セラピストは治療と安全計画の妥当性を親と話し合い、効果的な子育てを最大限にするために前向きな子育てスキルを奨励します。^[20]これらのセッションは、養育者が自分の精神病理に対する特定の対処スキルを使用してモデル化し、子供が自分の症状を管理する方法を示すのを助ける上で重要です。^[21]

共同セッション中、セラピストはトラウマの物語や間違った/否定的な考えへの挑戦を共有し、親子のコミュニケーションを促進し促進する手段となります。セラピストは、不正確な認知が対処されない場合にのみ介入します。^[1]

グループTF-CBTは、個人TF-CBTの代替手段であり、個々のセラピストの勤務時間を削減し、災害後や資源が限られている地域での救済を提供します。^[22]個人TF-CBTと同様に、グループTF-CBTは子供と介護者の両方を巻き込み、「練習」要素を活用し、通常、苦痛と恥の感情の軽減を目的とした12の構造化されたセッションを通じて提供されます。^[22]

TF-CBTは、トラウマを経験した子供や青少年のPTSDおよび関連症状の治療におけるゴールドスタンダードと考えられています。^[23] 28件のランダム化比較試験を検討したメタ分析では、TF-CBTは効果的な治療法であると結論付けられ、第一選択治療としての使用を推奨する国際ガイドラインを支持しました。^[24] TF-CBTの有効性を検証したランダム化臨床試験では、TF-CBTが子供と青少年の両方のさまざまな障害に対する効果的な治療計画であることがわかりました。 ^{[25] [26]} TF-CBTは、トラウマを経験した子供のPTSD、うつ病、不安、外在化行動、性行動、および恥の感情の症状を効果的に軽減することが証明されています。^[27] TF-CBTは、親子のコミュニケーションを強化することで、前向きな子育てスキルと子供へのサポートを改善することが示されています。^[14]

TF-CBTとセルトラリンの併用効果を調べた研究では、治療にセルトラリンを追加してもわずかな利点しかなかったことが判明し、投薬前にTF-CBTを最初に試すための証拠が得られた。^[28]また、TF-CBTはグループ形式で実施されるか個別に実施されるかにかかわらず、対照群よりも成功率が高いことが証拠から示されている。^[29] CBTは現在、他の種類の治療介入と比較した治療効果について研究されている。これらの研究のほとんどは、外来研究クリニックで実施されている。^[30]

TF-CBTは成人の慢性心的外傷後ストレス障害（PTSD）の治療において眼球運動による脱感作および再処理法（EMDR）と同等の効果があることが示されていますが、研究対象者数が少なく、脱落率が高く、実験者のバイアスのリスクが高いため、結果は暫定的なものでした。^[31]

TF-CBTは、臨床ソーシャルワーカー、カウンセラーから心理学者、精神科医まで、さまざまなメンタルヘルス専門家によって提供できます。^[32] 資格のあるセラピストは、TF-CBTの名簿に登録されているか、国家認定されている必要があります。この治療法のトレーニングの一部には、オンラインのTF-CBT認定トレーニングコースが含まれます。^[33]臨床医が名簿に登録または国家認定されるためには、追加の基準が必要です。^[34]施術者は、オンライントレーニングコースを修了するだけでなく、複数日間の対面トレーニングに参加し、TF-CBTスーパーバイザーまたはコンサルタントから6〜9か月間継続的な監督を受け、トラウマを経験した家族と一緒に実践することが推奨されます。^[35]

TF-CBTは1980年代に開発されて以来、オーストラリア、カンボジア、カナダ、中国、デンマーク、ドイツ、日本、オランダ、ノルウェー、パキスタン、スウェーデン、米国、ザンビアなど多くの国でセラピストによって使用されてきました。^[36]米国のいくつかの州では、薬物乱用・精神衛生局の国立児童外傷ストレスネットワークと連携して実施されています。^{[35]また、里親制度下の子供や、} 9.11テロ攻撃などのトラウマ的な出来事を経験した子供、ハリケーン・カトリーナを経験した子供にも使用されてきました。^[37]

TF-CBTは、ラテン系の人々を含むさまざまな文化にも適応されています。治療マニュアルは、オランダ語、ドイツ語、日本語、韓国語、中国語など、さまざまな言語に翻訳されています。^[38] TF-CBTは地元の素人カウンセラーによって実施できるため、低所得国や中所得国、またはリソースの少ない地域でも実行可能なメンタルヘルスリソースの選択肢となります。^[39]

COVID-19パンデミックをきっかけに、心理療法の提供は対面から遠隔へと移行しました。トラウマの影響を受けた地域でトラウマに焦点を当てた治療の需要が高まったため、施術者はTF-CBTをバーチャルで実施できるようになりました。^[40]バーチャルTF-CBT療法は費用対効果が高く、心理療法へのアクセスが向上しました。^[40]

多くの子供は、複数の出来事、つまり慢性的なトラウマにさらされています。^[41]これらの持続的なトラウマ体験は、子供の主要な愛着形成能力に影響を与え、さまざまな困難につながる可能性があり、「複雑性トラウマ」と呼ばれることがよくあります。^[41]複雑性トラウマは、感情調節障害、愛着の安定性の困難、解離、自己意識の断片化などのレベルが高いため、治療がより困難であると見なされることがあります。^{[10] [41]}最近の研究では、TF-CBTが複雑性心的外傷後ストレス障害の子供の治療に効果的なアプローチであることが判明しており、ある論文では、複雑性PTSDの子供は、非複雑性PTSDの子供よりも治療後に症状が大幅に軽減したことがわかっています。^[10]米国では、複雑性トラウマの概念は認識されていますが、精神障害の診断と統計のマニュアル（DSM-5-TR）の改訂版に基づく明確な診断とは見なされていません。^[42]米国以外の国際疾病分類（ICD）を使用する国では、最近、ICD-11改訂版で複雑性PTSD（CPTSD）を独自の障害として認定しました。^[43] ICD-11にCPTSDが含まれることによる利点は、トラウマの性質により適切に対処するより個別化された治療に役立つ可能性があることと、ストレス関連障害に関する研究プールに貢献することです。^[43] DSM-5への追加が検討されていることを踏まえて特に挙げられた課題には、複雑性トラウマは、現在の診断システムを反映していない純粋に次元的な障害として機能する可能性があること、および、CPTSDを含めることを正当化するのに十分な心理測定特性が特定されていないことがありました。^[44]

• 翻訳：
• https://www.childwelfare.gov/pubs/trauma/
• http://clinicaltrials.gov/show/NCT00614068