複雑性心的外傷後ストレス障害

ICD-11では、PTSDとC-PTSDという2つの対になった診断があります。C-PTSDと診断されるには、PTSDの診断基準も満たす必要があります。

心的外傷となる出来事そのものとは別に、PTSDには3つの主要な要素があります（つまり、診断を受けるには3つの症状すべてを備えている必要があります）。

1. 侵入的な記憶、悪夢、フラッシュバックの形でその出来事を再体験し、
2. トラウマの再体験を避けるために、その出来事の記憶、思考、またはその他の想起（特定の人や場所など）を意図的に避けること、そして
3. 持続的な現在の脅威の高まりに対する認識（例：過剰な警戒心、過剰な驚愕反応）。

これらの症状は、重要な機能領域に障害を引き起こすものでなければならない。著しい追加努力をしなければ得られない機能は、障害されているとみなされる。^{[ 25 ]}

C-PTSDはPTSDと同じ中核要素を持つが、さらに以下の3つの症状が存在する必要がある。

1. 感情の調節に深刻かつ広範な困難があり、
2. 自己に対する信念の変化、例えば、大きな恥辱感とともに無価値だと感じること、
3. 重要な人物との親密な関係を維持することの難しさ。

繰り返しますが、これらの症状がC-PTSDとみなされるには、著しい機能障害を引き起こす必要があります。^{[ 4 ]}

DSM-5では、複雑性PTSDの症状の多くがPTSDの症状に含まれており、これはICD-11のPTSDの症状よりもはるかに広範です。さらに、DSM-5には解離症状のサブタイプも含まれています。^{[ 12 ]}

C-PTSD の以前の記述はより広範でしたが、臨床的にはもはや適用できない可能性があります。たとえば、C-PTSD は、監禁、心理的断片化、安全感、信頼感、自尊心の喪失、および再被害傾向を含むと説明されていました。最も重要なのは、一貫した自己意識の喪失です。この喪失とそれに続く症状プロファイルが、C-PTSD を PTSD から最も明確に区別します。^{[ 5 ] : 199–122} C-PTSD は、愛着障害、特に広範な不安定型または無秩序型の愛着によっても特徴付けられています。^{[ 26 ]} このように、C-PTSD の診断カテゴリーと PTSD の診断カテゴリーの区別が提案されています。

1987年にギル・ストレイカーによってトラウマに関する文献に導入された継続的トラウマ性ストレス障害（CTSD）^{[ 27 ]}は、 C-PTSDとは異なります。元々は南アフリカの臨床医が、内戦や政治的抑圧に伴う頻繁で高レベルの暴力への曝露の影響を説明するために使用していました。この用語は、ギャングの暴力や犯罪が蔓延している状況への曝露の影響、および警察、消防、救急サービスなどの高リスク職業における生命の脅威への継続的な曝露の影響に適用されます。また、親密なパートナーによる暴力を含む関係を離れた人々が頻繁に経験する継続的な関係トラウマを説明するためにも使用されています。^{[ 28 ]}

構造的解離理論などのいくつかの理論では、複雑性PTSDには解離が伴うと提唱されているが、最近の概観レビューでは、複雑性PTSD患者の多く（例えば28.6～76.9％）が臨床的に有意なレベルの解離症状を示すものの、全員ではないことがわかった。^{[ 29 ]}

トラウマ性悲嘆^{[ 30 ] [ 31 ] [ 32 ] [ 33 ]}または複雑性悲嘆^{[ 34 ]}は、トラウマと悲嘆が同時に起こる状態^{[ 35 ]}です。愛する人を失うことは本質的にトラウマとなるため、トラウマと死別との間には概念的なつながりがあります。^{[ 36 ]}トラウマとなる出来事が生命を脅かすものであったが、死に至らなかった場合は、生存者が心的外傷後ストレス症状を経験する可能性が高くなります。人が亡くなり、生存者が亡くなった人と親しかった場合は、悲嘆の症状も現れる可能性が高くなります。愛する人の死が突然または暴力的なものであった場合、両方の症状が同時に現れることがよくあります。これは、地域社会の暴力にさらされた子供によく見られます。^{[ 37 ] [ 38 ]}

複雑性PTSDがトラウマ性悲嘆として現れるためには、暴力が監禁、支配権の喪失、無力感といった状況下で発生し、同時に友人や愛する人が生命を脅かす状況で亡くなることが条件となる。これは、長期にわたる家庭内暴力や慢性的な地域社会における暴力を経験し、最終的に友人や愛する人を亡くした子どもや継子に最も起こりやすい。継子が暴力や死亡のリスクが高まる現象は、 「シンデレラ効果」と呼ばれている。

C-PTSDはPTSDと境界性パーソナリティ障害（BPD）の両方と症状を共有することがある。^{[ 39 ] [ 40 ]}しかし、C-PTSDを境界性パーソナリティ障害から区別する十分な証拠もある。^{[ 41 ]}

愛着理論と複雑性PTSDおよび境界性パーソナリティ障害（BPD）との関連性を理解するには、ベッセル・A・ヴァン・デル・コルクの以下の見解を、BPDの説明から得られる理解と併せて読むと役立つかもしれない。

愛着関係の制御不能な混乱や歪みは、心的外傷後ストレス障害の発症に先行します。人は危険に直面すると、より強い愛着を求めます。大人も子供も、断続的に嫌がらせをしたり、殴ったり、脅したりする相手と強い感情的な絆を築くことがあります。こうした愛着関係が持続すると、痛みと愛情が混同されます。トラウマは、行動、感情、生理、神経内分泌の各レベルで繰り返される可能性があります。これらの異なるレベルでの繰り返しは、個人および社会に多種多様な苦痛をもたらします。

BPDと診断された人の25%は、幼少期のネグレクトや虐待の既往歴がなく、BPDと診断された親族がいる人は、いない人に比べてBPDを発症する可能性が6倍高い。一つの結論は、トラウマとは無関係のBPDに対する遺伝的素因があるということである。一卵性双生児の縦断的調査を行った研究者たちは、「遺伝的要因は、西洋社会における境界性パーソナリティ障害の特徴の個人差に大きな役割を果たしている」ことを発見した。^{[ 42 ]} 2014年にEuropean Journal of Psychotraumatologyに掲載された研究では、C-PTSD、PTSD、境界性パーソナリティ障害を比較対照することができ、それぞれの個々の症例と併存する場合を区別できることがわかり、それぞれを別個の診断とするべきケースを主張している。^{[ 43 ]}

『トラウマと回復』の中で、ジュディス・ハーマンは、C-PTSDの患者は本質的に「依存的」、「マゾヒスティック」、または「自滅的」であると誤解される危険性が高いという懸念も表明し、この態度を女性ヒステリーの歴史的な誤診と比較している。^{[ 5 ]}しかし、C-PTSDを発症する人は、トラウマ的絆の強さの結果として発症する。つまり、虐待する人と生化学的に強く結びつき、生き延び、対処し、受けた虐待に対処するために学んだ反応が、トラウマの年月を経て自動的な反応となり、人格に埋め込まれることになる。これは異常な状況に対する正常な反応である。^{[ 44 ]}

ジュディス・ルイス・ハーマンは著書『トラウマと回復』の中で、3つの段階を経て起こる複雑なトラウマ回復モデルを提唱した。

1. 安全性の確立
2. 失われたものへの追悼と哀悼
3. 地域社会、そしてより広くは社会とのつながりを再構築する

ハーマンは、回復は癒しの関係の中でのみ起こり、その関係が生存者に力を与える場合にのみ起こると考えている。しかし、この癒しの関係は、日常的な意味での「関係」としての恋愛関係や性的関係である必要はなく、友人、同僚、親戚や子供との関係、そして治療関係も含まれる。^{[ 5 ]}ただし、安全を確立する最初の段階では、虐待的な関係を含む可能性のある周囲の徹底的な評価が常に含まれなければならない。この段階では、一部の患者にとって大きな生活の変化が必要になる場合がある。^{[ 47 ]}

安全な環境を確保するには、患者の経済的および社会的エコシステムに戦略的に注意を払う必要があります。患者は、実際的および感情的なサポートのための自身のリソースと、社会状況における現実的な危険と脆弱性を認識する必要があります。多くの患者は、安全でないまたは抑圧的な関係に現在関わっているために、回復を進めることができません。自立と心の平安を得るために、生存者は困難で苦痛な人生の選択をしなければならない場合があります。虐待を受けた女性は、家、友人、生計を失う可能性があります。児童虐待の生存者は、家族を失う可能性があります。政治難民は、家と故郷を失う可能性があります。回復に対する社会的障害は一般的に認識されていませんが、回復を進めるためには、それらを特定し、適切に対処する必要があります。^{[ 47 ]}

複雑性PTSDの治療は、PTSDの症状よりも機能障害を引き起こす問題に焦点を当てることで、PTSDの治療と異なるべきであると提唱されている。これらの問題には、感情調節不全、解離、対人関係の問題が含まれる。^{[ 26 ]}複雑性トラウマ治療の6つの主要構成要素として、以下が提案されている。^{[ 2 ]}

• 安全性
• 自己制御
• 自己反省的情報処理
• トラウマ体験の統合
• 関係性に基づく関わり
• ポジティブな感情の増強

上記の構成要素は、3段階モデル​​として概念化できます。すべてのケースが同じというわけではありませんが、第1段階では、適切な対処戦略の獲得と強化、および安全上の問題や懸念への対処に重点が置かれます。次の段階では、トラウマ刺激の回避を減らし、第1段階で学んだ対処スキルを適用することに重点が置かれます。ケア提供者は、トラウマに関する思い込みに疑問を投げかけ、トラウマに関する別の物語を紹介し始めることもあります。最終段階では、これまでに学んだことを確固たるものにし、これらの戦略を将来のストレスの多い出来事に適用します。^{[ 48 ]}

実際には、発達性トラウマや症状の幼少期の経験には幅広いスペクトルがあり、すべての生存者が同じ治療に一様に肯定的に反応するわけではないため、治療や介入の形態は個人によって異なります。したがって、治療は一般的に個人に合わせて調整されます。^{[ 49 ]}最近の神経科学研究は、深刻な幼少期の虐待やネグレクト（トラウマ）が子どもの発達中の脳に与える影響、特に乳幼児期から成人期までの子どもの脳構造、機能、および接続性の発達に関連する影響について、いくらか光を当てています。複雑なトラウマ現象の神経生理学的基盤に関するこの理解は、現在トラウマ学の分野で「トラウマインフォームド」と呼ばれており、幼少期の発達性トラウマを持つ人々を対象とした新しい治療法の開発に影響を与えた根拠となっています。^{[ 50 ] [ 51 ]}ハーバード大学の精神科医で研究者のマーティン・タイヒャーは、特定の複雑なトラウマ関連症状（そして実際には多くの成人発症精神病理の発症）の発達は、性差や、トラウマ、虐待、またはネグレクトが幼少期のどの発達段階で発生したかに関連している可能性があると示唆している。^{[ 50 ]}例えば、女性における解離性同一性障害の発症は、幼少期の性的虐待と関連していることが多いことはよく知られている。

認知行動療法、持続曝露療法、弁証法的行動療法は、エビデンスに基づいた介入の確立された形態です。これらの治療法は、米国精神医学会、米国心理学会、退役軍人省によって承認され、推奨されています。これらのPTSD治療がC-PTSDも治療できるかどうかは疑問です。ICD-11のC-PTSD診断は比較的新しいため、これが十分に研究されるまでには何年もかかるでしょう。しかし、いくつかの予備研究では、PTSD治療がPTSDまたはC-PTSDの患者に同様に効果があるかどうかを調べています。^{[ 52 ]}段階的PTSD治療に関する2つの異なる研究では、参加者がPTSDまたはCPTSDの診断を受けているかどうかに関わらず、標準的なPTSD治療と段階的治療の両方が同様に効果があることがわかりました（ITQによる）。^{[ 53 ] [ 54 ] [ 55 ]}持続曝露療法とEMDRを組み合わせた既存のヨーロッパの集中的トラウマ治療に関する別の研究では、PTSDとC-PTSDの患者はPTSDとC-PTSDの減少が同程度であったことがわかった（ただし、ベースラインではPTSDの重症度が高かった）。^{[ 56 ]}

複雑性トラウマ（または発達性トラウマ障害）の多くの生存者が現在直面している課題の一つは、治療に対する支援です。現在の治療法の多くは比較的高額であり、エビデンスに基づいた実践を償還基準とする保険会社は、すべての形態の治療や介入を償還対象とするわけではないためです。

トラウマ分野で働く人々の間では、複雑性PTSDに対する単一の標準的な「万能」治療法は存在しないことが広く認識されています。臨床心理士、ソーシャルワーカー、公認セラピスト（MFT）、精神科医を含む精神保健専門家コミュニティ全体においても、最良の治療法に関する明確な合意はありません。トラウマ神経科学に精通した実践者のほとんどは、トラウマ記憶の処理と統合のために、「トップダウン」と「ボトムアップ」の両方の介入を組み合わせること、および身体介入（感覚運動心理療法、身体感覚体験、ヨガなど）を取り入れることの重要性を理解しています。

アリスターとハルは、ベッセル・ヴァン・デル・コルクやブルース・D・ペリーを含む他の多くのトラウマ神経科学研究者の意見に賛同し、次のように主張している。

複雑な症状は、研究力に必要な単純な病理学的分類にうまく当てはまらないため、研究から除外されることが多い。これは、最も重篤な障害が十分に研究されず、幼少期のトラウマの影響を最も受けている患者がサービスによって認識されないことが多いことを意味する。歴史的にも現在も、個人レベルでも社会レベルでも、「児童虐待が発達中の脳に及ぼす深刻な影響の認識からの乖離は、不十分なサービス提供につながる。有害な経験に関する新たな情動神経科学を治療モデルに取り入れることで、トップダウン制御からボトムアップの身体ベースの処理に焦点を移し、バランスを是正するのに役立つ可能性がある。」^{[ 57 ]}

複雑性心的外傷後ストレス障害は、長期にわたる精神疾患であり、多くの場合、幼少期のトラウマ記憶を処理・統合して症状を軽減し、生存者の生活の質を向上させることを目的としたトラウマインフォームド・モダリティを専門とする高度なスキルを持つ精神保健専門家による治療が必要となります。複雑性PTSDの患者に対する治療を、意図的であるか否かにかかわらず遅らせると、症状が悪化する可能性があります。^{[ 58 ]}

^{成人の複雑性PTSD患者向けに特別に設計された治療法は存在しないものの（構成要素に基づく心理療法[ 59 ]}を除く）、精神保健専門家がPTSDの治療に用いる治療的介入は数多く存在する。2017年2月現在 アメリカ心理学会PTSDガイドライン開発パネル（GDP）は、PTSDの治療に関して以下のことを強く推奨しています。^{[ 60 ]}

1. 認知行動療法（CBT）およびトラウマに焦点を当てたCBT
2. 認知処理療法（CPT）
3. 認知療法（CT）
4. 長期曝露療法（PE）

アメリカ心理学会も条件付きで推奨している^{[ 61 ]}

1. 短期折衷的心理療法（BEP）
2. 眼球運動脱感作再処理法（EMDR）^{[ 62 ] [ 63 ] [ 64 ] [ 65 ] [ 66 ]}
3. 物語暴露療法（NET）

これらの治療法は推奨されているものの、複雑性PTSDに対する最良かつ最も効果的な治療法に関する研究はまだ不足している。認知行動療法、眼球運動脱感作再処理療法などの心理療法は、PTSD、うつ病、不安などのC-PTSD症状の治療に効果的である。^{[ 67 ] [ 68 ]}例えば、2016年のメタ分析では、8つのEMDR研究のうち4つが統計的に有意な結果を示し、特定の状態の治療におけるEMDRの潜在的な有効性を示した。さらに、2つの研究の被験者は数か月後も治療の恩恵を受け続けた。心理測定テストを用いた7つの研究では、プラセボ群と比較してEMDRがうつ病症状の軽減につながったことが示された。^{[ 69 ]}マインドフルネスとリラクゼーションは、性的虐待に関連する複雑なトラウマを抱える人々のPTSD症状、感情調節、対人関係の問題に効果的である。^{[ 67 ] [ 68 ]}

一般的に用いられている治療法の多くは、エビデンスに基づいた治療法として分類するための研究がまだ不足しているため、補完療法または代替療法とみなされています。こうした追加的な介入や治療法には、以下のようなものがあります。

• バイオフィードバック
• 二者間リソース（EMDRで使用）^{[ 70 ]}
• 感情に焦点を当てた療法
• 馬介在療法^{[ 71 ]}
• 表現芸術療法
• 内的家族システム療法^{[ 72 ]}
• 弁証法的行動療法（DBT）
• 家族システム療法
• 集団療法^{[ 46 ]}
• ニューロフィードバック^{[ 73 ] [ 74 ] [ 75 ]}
• 精神力動療法
• 感覚運動心理療法^{[ 76 ]}
• 身体感覚体験
• ヨガ、特にトラウマに配慮したヨガ^{[ 77 ]}
• 幻覚剤を用いた治療法（PAT）