道徳的傷害

道徳的傷害とは、本人または他人による道徳的違反とみなされる行為の結果として、個人の道徳的良心や価値観が傷つけられることである。 ^[1]それは、深い罪悪感や恥辱感、^[1]道徳的混乱、社会的疎外感を生み出す。^[2]場合によっては、同僚、指揮官、組織、政治、または社会全体に対する裏切り感や怒りを引き起こすこともある。^{[2] [3]}

道徳的傷害は、軍人に関する文脈で最もよく研​​究されている。この用語は、COVID-19パンデミックの際に、極めてストレスの多い状況に対処しなければならなかった最前線の医療従事者や、事故に巻き込まれた人々、レイプや虐待を受けた人々に適用されてきた。^[4]

精神科医ジョナサン・シェイとその同僚は、正当な権限を持つ人物が重大な状況で道徳的に正しいことを裏切った経験を説明するために「道徳的傷害」という用語を作り出した。 ^{[5]道徳的傷害の概念は、}トラウマの心理的、社会的、文化的、精神的な側面を強調している。^[6]

国際道徳傷害センターによると、道徳的傷害は「私たち自身、私たちの指導者、政府、機関が公正かつ道徳的に『良い』行動をとるという深い信頼の喪失」と「深く信じられている、または共有されている道徳的価値観の裏切り、侵害、または抑圧から生じる、罪悪感、恥、軽蔑、怒りといった持続的で永続的な否定的な道徳的感情の経験」を伴う。^[7]

米国退役軍人省は、戦闘中に深く信じてきた道徳的信念や期待に反する行為を目撃したり、実行したりした退役軍人の経験を説明するために「道徳的傷害」という用語を使用しています。^[8]

1984年、哲学者アンドリュー・ジェームトンが看護問題に関する著書『看護実践：倫理的問題』の中で、道徳的苦悩という言葉を初めて概念化し、看護師が「倫理的ジレンマ」で経験する心理的葛藤を描写した。彼は「道徳的苦悩は、正しい行動をとればよいとわかっていても、制度上の制約によって正しい行動を追求することがほぼ不可能な場合に生じる」と記している。^[9]

1990年代、精神科医ジョナサン・シェイとその同僚は、リーダーシップの不正行為の結果として不公平を感じた軍人/退役軍人の患者から寄せられた数多くの証言に基づいて、道徳的傷害という言葉を作り出した。シェイの道徳的傷害の定義には3つの要素があった。「道徳的傷害は、(i) 道徳的に正しいことを裏切った場合、(ii) 正当な権限を持つ人物による場合、(iii) 重大な状況にある場合に発生する。 」 ^{[10] [11] [12]} 2002年時点で、シェイは道徳的傷害を「重大な状況で権力を持つ人物による『正しいこと』の裏切り」から生じるものと定義した。^[5]

2009 年、道徳的傷害^[12]という用語は、ブレット・リッツとその同僚によって「深く信じられている道徳的信念や期待に反する行為を実行したり、防止できなかったり、目撃したりすることは、長期的には感情的、心理的、行動的、精神的、社会的に有害である可能性がある」と修正されました (2009、p. 695)。リッツらによると、道徳的傷害という用語は、心的外傷後ストレス障害 (PTSD)などの精神衛生診断が、戦争から帰還した兵士が経験する道徳的苦悩を要約するのに不十分であったことへの対応として開発されたものです。^[1] PTSD が恐怖関連の症状に焦点を当てているのとは異なり、道徳的傷害は罪悪感、恥、怒り、嫌悪に関連する症状に焦点を当てています。 [13]道徳的傷害の結果として多くの人が直面する恥は、心的外傷後ストレス障害の症状を予測する可能性があります。^{[ 14]}

2017年現在、道徳的傷害の概念に関する体系的なレビューやメタ分析は存在しないが、道徳的傷害の始まり以来の様々な定義の文献レビューは行われており、^{[15] [16]}、道徳的傷害がどのように発達し、関連する要因に関する心理学的および学際的な文献レビューも行われている。^{[17] [18]}

2019年、研究者らは過去の文献や専門知識を調査し、道徳的傷害と一致するレベルで民間人を苦しめる可能性のある出来事のリストを作成した。例としては、自動車事故を起こすことや性的暴行を受けることなどが挙げられるが、研究者らは、誰もが同じ反応を示すわけではないことを強調している。^{[4] [19]}

2020年代初頭、道徳的傷害は、業界全体で従業員の退職が相次いだ理由の1つとして浮上した。特に、リュドミラ・プラスロヴァは、道徳的傷害は、バーンアウトよりも退職や従業員のストレスの一部を説明する上でより良い説明になるかもしれないと提言し、組織レベルでの介入を提案した。^{[20] [21]}

2022年、研究者らは道徳的傷害と複雑性心的外傷後ストレス障害（CPTSD）との関連性を特定した。[22] CPTSDの自己組織化の障害は、PTSDと区別する3つの追加症状クラスター（感情の調節障害、対人^関係の困難、無価値または失敗の信念に関する否定的な自己概念、および関連する罪悪感または恥）を構成している。^[23] CPTSDの可能性がある退役軍人は、PTSDの可能性がある人やそうでない人と比較して、加害や裏切りに基づく出来事に関連する道徳的傷害が大きいと報告しており、CPTSDの退役軍人における道徳的傷害の特別な関連性を示唆する知見がある。^[24]

道徳的傷害の概念の発達を理解するには、暴力の歴史と心理的影響を調べる必要があります。歴史を通じて、人間は互いに殺し合い、そうすることに大きな抵抗を示してきました。^[25]戦争に関する文献では、現代の軍人から古代の戦士まで、兵士が戦闘中に感じる道徳的苦悩が強調されています。^[26]倫理的および道徳的な課題は戦争に内在しています。^[27]任務中の兵士は、壊滅的な苦しみやひどい残虐行為を目撃し、人間性に関する基本的な信念や世界観を揺るがす可能性があります。^[1]

戦地に派遣された軍人は、通常、死、負傷、暴力にさらされます。軍人は、心的外傷後ストレス障害を発症するリスクが最も高い人々です。^[28] PTSDは、アメリカ精神医学会が発行した精神疾患の分類マニュアルである精神疾患の診断と統計マニュアルの第3版に初めて含まれ、ベトナム帰還兵が戦争体験後に示していた症状に対処し始めました。^[1]

PTSD が診断として発展するにつれ、個人が直接死、死の脅威、重傷、または性的暴力にさらされるか、それらを直接目撃するか、近親者や友人に間接的に起こっていることを知るか、またはトラウマ的な出来事の嫌悪的な詳細に繰り返しさらされることが必要になりました。^[28] PTSD には、侵入、回避、否定的な気分や思考、覚醒度や反応性の変化を含む 4 つの症状クラスターが含まれます。^[28] PTSD の患者は、トラウマ的な出来事を再体験する際に侵入思考を経験し、トラウマ的な出来事を思い出させる刺激を避け、ますます否定的な思考や気分を持つことがあります。さらに、PTSD の患者は、他の覚醒関連症状の中でも、イライラしたり攻撃的になったり、自己破壊的な行動をとったり、過度の警戒心を示したりすることがあります。^[28]

道徳的傷害は、不当な扱いを受けた兵士も経験することがある。その場合の傷害は、兵士自身と他者（指揮官など）の同時的な不当行為によることが多いが、裏切られたという感覚や怒りなどである。^[3]たとえば、戦争の目的は大量破壊兵器の根絶であると信じて戦争に行ったが、そうではないことがわかった場合や、兵士が不可能な任務を帯びて戦争に送られ、人々の苦しみに対して無力になった場合、兵士は道徳的傷害を経験することがある。^[3]死、騒乱、破壊、暴力を目にし、経験し、生命の尊厳、安全、愛、健康、平和などの世界観を打ち砕かれた人々も、道徳的傷害を負うことがある。^[2]

戦時中の暴力にさらされると、軍人や退役軍人は道徳的傷害を負うリスクが高まります。2003年に収集された統計によると、イラクとアフガニスタンに派遣されたアメリカ軍人の32％が敵の死に責任があり、60％が女性や子供が病気や負傷で助けることができなかったのを目撃し、20％が非戦闘員の死に責任があると報告しています。^[1]

同様の研究がカナダ軍の文脈でも行われており、アフガニスタン任務に派遣されたカナダ軍人のうち、半数以上が、概念的に道徳的傷害に関連するトラウマ的な出来事を経験したと回答した。^[29]具体的には、43%が、助けることができなかった病気や負傷した女性や子供を目にし、7%がカナダ人または同盟国の人員の死に責任を感じ、38%が戦闘員と非戦闘員の区別が困難だった。^[29]恐怖に基づくその他の派遣関連ストレス要因を除外すると、このような道徳的に傷害を及ぼす可能性のある出来事にさらされることは、軍人におけるPTSDやうつ病の有病率の増加と関連している。^[29]

戦時中、軍人の個人的な倫理規範は、彼らが下すべき決断や彼らが示すべき行動と衝突する可能性がある。派遣された兵士の約27％が、どう対応したらよいかわからない倫理的なジレンマを抱えていると報告している。^[14]調査によると、派遣期間が長く頻繁になると、戦場での非倫理的な行動が増加する可能性がある。^[30]これは、イラク戦争とアフガニスタン戦争で派遣期間が長くなっていることを考えると問題である。^{[1] [30]}

戦時中、軍は敵の殺害に対する倫理的恩赦を推進するが、これは多くの軍人にとって典型的な道徳規範に反する。^[1]軍人が派遣されている間は、敵の殺害が期待され、しばしば報われる。それにもかかわらず、軍人が帰国すると、社会文化的期待は派遣されていたときとは大きく異なる。^[1]母国の倫理規範は変わっていないため、一部の軍人にとって派遣から帰国への移行は困難になっている。^[14]この個人的な倫理と軍の倫理および期待との衝突は、軍人が海外での行動に対して抱く根深い羞恥心や罪悪感をさらに増大させる可能性がある。

医療従事者の道徳的苦痛は、1984年にアンドリュー・ジェームトンによって初めて概念化されました。^[9]この概念は、その後30年間にわたって看護文献と退役軍人文献の両方で徐々に探求されましたが、上記のように定義はわずかに異なっていました。医療文献では、道徳的傷害とは、道徳的に苦痛な状況に継続的にさらされることによる悪影響の蓄積です。^[31] 2000年には、体系的な問題によって生成される道徳的苦痛の概念は「倫理的カナリア」 ^[32]と呼ばれ、体系的な変更の必要性を示唆する道徳的苦痛の感覚に注意を向けました。

道徳的苦痛を経験する状況は、次のような原因で発生する可能性があります。

• 看護師が上級医師の決定に異議を唱えることができないなどの階層的不均衡^[33]
• 必要な治療が禁止されるなどの法的要件^[33]
• 資源の制限、例えば、一部の患者が死亡する可能性があることを知りながら患者をトリアージする必要があることなど^[33]

道徳的傷害は医師やその他の医療従事者の間で発生する可能性があり、彼らの精神的健康と幸福に影響を与えます。医療における道徳的傷害の概念は、共感疲労と燃え尽き症候群に関する議論の拡大です。^[34]

米国の医師たちは、患者をきちんとケアするという、自分たちが正しいと思う行動がとれない状況に陥っていた。電子カルテの義務、自身の学生ローン、病院を通じた患者数要件、実施する処置の数など、二重、三重、四重の束縛に捕らわれていたのだ。^{[34]多くの場合、医師は}ゴールドスタンダードに従って訓練されているが、制度的な二重束縛のために、実際にはそのクラス最高の治療を実行できない。

看護師、特に集中治療室で働く看護師は、道徳的傷害や燃え尽き症候群を経験する可能性が非常に高い。^{[35] [36]}傷害は二次的外傷への近さと最適なレベルのケアを提供できないことから生じる。^[37]

道徳的傷害は、国民保健サービス（NHS）で働く医学生を対象に研究されてきました。 ^[38] NHSの医師は、リソースが不足しているNHSで患者に必要なケアを提供できない結果、精神的損害を被ります。^[39]

2020年にCOVID-19パンデミックが始まって以来、特に米国の医療従事者は、病院の方針や保険の制約が残る中で、ケアの配給などの決断に直面しているが、こうした決断がもたらす負担を心理的にどう処理するかについてのサポートやトレーニングはない。医療費償還構造の変化に駆り立てられ、システムは「最適化」され、常にフル稼働しているように感じられるほどになり、世界的なパンデミックほどの規模の急増はおろか、小さな急増に対応できる余裕はほとんどなかった。そのため、COVID-19はすでに深刻な問題を抱えていたシステムをさらに悪化させただけである。^{[4] [40]}国連特別報告者は、精神的介入は幸福への障壁を取り除くことに向けられるべきだと述べた。市民的、政治的、経済的、社会的、文化的権利の実現に対する支援は、メンタルヘルス介入の結果である可能性がある。^[41]

道徳的傷害の概念は、最近では警察官の間でも発見されており、^[42]消防士やその他の救急隊員にも存在する可能性があり、救急医療サービス、弁護士、児童・成人保護サービスなどの職業も含まれるはずです。^[43]獣医などの人間以外の対象を扱う職業についても研究が始められています。^[44]

ブレット・リッツ氏とその同僚は、道徳的傷害を「深く信じられている道徳的信念や期待に反する行為を犯す、防ぐことができない、目撃する、または知ること」と定義しています。^[1]リッツ氏とその同僚は、道徳的傷害の認知的、行動的、感情的側面に焦点を当て、道徳的違反が認識された後に認知的不協和が生じ、その結果、内部で全体的責任の帰属が安定し、その後、恥、罪悪感、不安を経験し、個人が他者から身を引くようになると仮定しています。^[1]その結果、士気低下、自傷行為、自己不利行動による自殺リスクが高まります。^[1]

個人が道徳的傷害を受けやすくなる心理的リスク要因には、神経症傾向や恥の傾向などがある。保護要因には、自尊心、許しのサポート、公正世界誤謬への信念などがある。^[1]

人類学者のティネ・モレンダイク氏^[45]の研究では、心理学、哲学、神学、社会科学の知見を統合し、道徳的傷害の心理的側面だけでなく、倫理的、精神的/実存的、組織的、政治的、社会的側面についても総合的に理解しようとしています。彼女の研究では、政治レベルで未解決の紛争が地上の兵士に潜在的に道徳的に傷害を与える状況を生み出すため、「組織的な裏切りの経験」と「その結果としての賠償の追求」も道徳的傷害の一部になり得ることが示されています。 ^[3]さらに、退役軍人に対する公的な非難だけでなく、公的な英雄化も道徳的傷害の一因となる可能性があることが示されています。退役軍人はどちらも一般的に戦争体験の疎外的な歪みとして経験しており、どちらも経験に対する「不当」を伴う可能性があるからです。^[46]

モレンダイクはさらに、道徳的傷害の原因は個人だけでなく、組織、政治、社会レベルにも存在するため、これらのレベルでも解決策を模索する必要があると主張している。たとえば、道徳的傷害に対する全体論的アプローチの実際的な意味合いには、「より精巧な道徳用語、正義戦争の伝統に基づく意思決定の枠組み、浄化と社会復帰の実践」が必要であることが含まれる。^[45]

リタ・ナカシマ・ブロックとガブリエラ・レッティーニは、道徳的傷害は「…苦悩する魂であり、心理的障害ではない」と強調している。^[47]これは、退役軍人が深く抱いている道徳的信念を破った後に失われた人間性に苦しむときに起こる。^[47]ブライト神学校のソウル・リペア・センターは、この精神的な観点から道徳的傷害に対処することに専念している。^[48]

道徳的傷害は軍人以外でも経験される可能性があるが、研究では軍人における道徳的傷害に特に注目している。^[1]道徳的傷害のために専門家のメンタルヘルスの助けを求めることは、特に軍人にとってはいくつかの困難を伴う可能性がある。道徳的傷害は、罪悪感や恥など、社会的に引きこもる感情と関連していることが多い。これらの感情は、拒絶されたり他人に判断されることを恐れて、個人が助けを求める可能性をさらに減らす可能性がある。さらに、軍人は、実際のまたは認識されたキャリアへの影響のために助けを求めることをためらう可能性がある。このトピックに関する最近の研究では、現役で派遣された軍人のうち、道徳的に傷害となる可能性のある経験にさらされた人は、軍のメンタルヘルスサービスを避け、代わりに民間の医療システムの専門家に助けを求める可能性が高いことが示された。^[49]

シェイによれば、回復のプロセスは「トラウマの共有化」による「浄化」から成り立つべきである。シェイは芸術的な表現手段によるコミュニケーションを特に重視している。「トラウマの生存者が…自分の経験を話すことを許され、力づけられる」ときのみ、道徳的傷害は免れることができる。完全に「家」に戻るということは、受け入れられ、評価され、尊重され、居場所や目的意識、社会的支援がある文化に溶け込むことを意味する。^[5]

リッツによると、これが起こるためには、民間人が偏見なく退役軍人の体験を聞く心を開くことが必要だった。軍隊の文化は、戦時中の殺人と暴力の両方を正常化する道徳的および倫理的規範を強調している。2009年、リッツと同僚は、イラク戦争とアフガニスタン戦争での海兵隊員の「生命の脅威となるトラウマ、トラウマ的な喪失、道徳的傷害」という3つの主要な道徳的傷害に対処する認知行動療法（CBT）の修正版の仮説を立てた。 ^[1]それにもかかわらず、この文化的レンズを通して殺人や暴力に関与する軍人が下した決定は、依然として心理的および精神的な影響を受けるだろう。^[1]

軍人のPTSD症状に関連する根底にある恥を治療する必要があるという仮説があり、恥の感情を治療せずに放置すると有害な影響が出る可能性があることが示されています。^[14 ]恥は時間の経過とともにゆっくりと増加する傾向があるため、軍人の道徳的傷害を特定することは困難です。^[1]恥は対人暴力、うつ病、自殺などの合併症に関連しています。^[14]

神経学的研究によると、身体的脅威と道徳的傷害が脳に与える影響には違いがあることが示唆されている。^[4] 2015年にガデットとその同僚は、治療介入が不足しており、道徳的傷害に特化した新しい治療介入が必要であり、うつ病やPTSDを一般的に治療するのと同じ方法で道徳的傷害を治療するだけでは不十分であると書いている。^[1] PTSDの治療は、過去のトラウマに関する否定的な考えを再構築することに焦点を当てる傾向があるという点で、「逆効果」であると言われている。^[4]

何かをしたり、しなかったりして道徳規範に違反した人にとって、このような再構成は適切でも効果的でもないかもしれない。例えば、COVID-19パンデミックの最前線で働く医療従事者の多くは、極めてストレスの多い状況に対処しなければならず、適切だと考えていたレベルのケアを提供できなかった。道徳的傷害を負った人々は、過去の選択に対する責任を受け入れることと、将来の貢献能力に焦点を当てること、そして適切な場合には賠償に向けた措置を組み合わせた「適応的開示」をサポートする「将来を見据えた」治療によって、より良い対応を受けることができるかもしれない。^[4]

道徳的傷害の治療は、道徳的苦悩の性質上、「魂の修復」と表現されてきました。^[26]罪悪感や恥の感情に対処する道徳的傷害に対する「精神的に統合された」療法は、宗教的伝統に頼ることが多いです。^[4] 道徳的傷害の治療に関する研究は不足していますが、謙虚さ、感謝、尊敬、思いやりなどの要素は、保護的であるか、希望を与えるものであることが示されています。

11世紀、ノルマン人のイングランド征服に関わった兵士たちは、自分たちが関与した暴力行為を償い、精神的に処理するために、教会が運営するエルメンフリッド懺悔に参加した。 ^{[50] : 225}

• ウィキクォートにおける道徳的傷害に関する引用
• ウィキメディア・コモンズの道徳的傷害に関連するメディア
• 道徳的傷害：臨床ケアと科学を前進させるためのリソース
• 道徳的傷害：魂に残る隠れた傷
• 軍隊における性的暴行は道徳的傷害である
• 「PTSD」と同様に「道徳的傷害」という言葉が兵士以外にも当てはまる理由、そしてそれが私たち全員にとって重要な理由
• 生き残ることを超えて：性的暴力、道徳的傷害、そしてジェシカ・ジョーンズについて
• 道徳的傷害