緊急出産

緊急出産とは、予期せぬ状況での乳児の急速な出産である。計画出産では、母親は事前に場所と産科チームを選択する。選択肢には、自宅、病院、医療施設、出産センターでの出産などがある。場合によっては、これらの施設に向かう途中で、医療チームなしで出産することもある。計画外出産の割合は低い。^{[1] [2] [3]}出産が差し迫っている場合は、緊急措置が必要になる場合がある。^[4]一部の国では、緊急サービスに連絡して助けを求めることができる。^{[5] [6]}

緊急出産は計画出産と同じ手順で行うことができますが、赤ちゃんが未熟であったり、出産場所が理想的でなかったりすると、出産に伴う合併症のリスクが高まる可能性があります。

2020年、米国カリフォルニア州では出産の1.34%が病院外で行われ^[7] 、国内の出産の8分の1はカリフォルニア州で発生しています。^[8]病院外出産のほとんどは計画出産であり、緊急出産とはみなされません。^[9]しかし、自宅出産を試みた人の約12%は病院への緊急搬送が必要​​です。病院への搬送理由としては、陣痛が進まない、親の疲労、鎮痛剤の増量、親/胎児の合併症などが挙げられます。^[10]

米国では、全出産の0.61％が計画外出産です。フィンランドやフランスなどの国では、その割合はさらに低くなっています。^[5]

毎年、世界中で25万人以上の女性が出産や妊娠による合併症で亡くなっており、出血と高血圧が主な原因です。^[11]これらの死亡の多くは、抗生物質、子宮収縮を促す薬、抗てんかん薬、輸血、補助分娩（吸引分娩または鉗子分娩）または帝王切開などの緊急治療によって防ぐことができます。^{[11]さらに、新生児の}低体温は予後不良につながるため、これを予防することが重要です。^[5]

多くの妊婦は妊娠期間中ずっと医療を受け、医療チームとともに出産の計画を立てます。質の高い医療を受けられることで、妊娠中のリスク回避イベントが減少します。^[12]緊急出産の状況では、さらなる教育を受け、計画を立てることが推奨されます。^[13]

多くの出産教育クラスでは、緊急出産手順を取り上げています。両親は、早産の兆候や助けが必要になる可能性のある他の兆候を学ぶための訓練を受けます。早産の兆候には、子宮頸管の消失や拡張などの変化を伴う規則的な収縮（1時間以内に4回以上）が含まれます。^[14]介護者は、乳児および小児の生命維持に関するクラスを受講できます。清潔なタオル、おくるみ、シーツ、清潔なはさみ、清潔なクランプまたは紐、母親と赤ちゃんのIDバンド、鉛筆、石鹸、滅菌手袋、生理用ナプキン、おむつ、乳児の救命呼吸の指示書などの緊急用品キットを自宅に備えておくことを推奨する人もいます。^{[15] [16] [17]}

911（米国）または該当する番号に電話して緊急医療サービスや近くの医療スタッフに連絡することで、追加の支援が得られる場合があります。^[18]

陣痛の第一段階（子宮口の拡張と消失）の間は、安全に車で医療機関まで移動することが許容される選択肢と考えられる。陣痛の第二段階（いきみと出産）の間は、医療施設にすぐに到着しない限り、通常は車を停止する。車を利用する場合は、追加の乗員が母親と赤ちゃんをサポートして出産を手伝うことができる。母親と赤ちゃんは出産中ずっと暖かく保たれる。^[19]

医療施設にたどり着くことができない場合は、環境から身を守る壁と屋根のある安全な建物を探してください。ベッドのある暖かく乾燥した場所が望ましいです。^[17]

母親と赤ちゃんの両方のために物資を集めます。用意できる物資には、毛布、枕、タオル、温かい清潔な水、お湯の入ったボトル、石鹸、清潔なタオル、ベビー服、シーツ、滅菌手袋、生理用ナプキン、おむつ、母親と赤ちゃんの識別タグ、乳児用人工呼吸の説明書などがあります。^{[15] [16] [17]} 毛布やシーツを敷いたバスケットや箱で赤ちゃん用のベッドを準備します。^[17] 臍の緒を2か所で挟んだり結んだりするための物資が必要です。靴ひもや、細い帯状に折りたたんだシーツの切れ端を使うことができます。^[17] これらの物は、煮沸（20分）またはアルコールに浸す（最大3時間）ことで殺菌できます。^[17] 臍の緒を切るにははさみかナイフが必要ですが、同じ手順で殺菌できます。^[17]

産科の背景歴も調べる必要があります。患者は過去に何回出産したか（初めての出産でない場合は、陣痛が短い可能性があります）、妊娠何週目か、出産予定日はいつか、双子を妊娠していると言われたか、合併症があると言われたか、定期的な産前ケアを受けたかなど、この妊娠に関連する特別な懸念事項はないかなどです。その他の関連する病歴、アレルギー、薬物、最近の感染症の兆候（発熱）についても質問する必要があります。^[10]

• 液体の噴出はありますか？これは膜が破れて羊水が放出されたことを示し、患者が満期に近い場合はおそらくすぐに陣痛が始まることを示しています。^{[10] [20]}
• 膣出血はありますか？出血の兆候、出産前の少量の出血、または大量の出血があった場合は生命を脅かす合併症の兆候である可能性があります。^[10]
• 陣痛の頻度はどのくらいですか？一般的な推奨としては、陣痛が1時間にわたって5分間隔で続く場合（膜破裂が起こっていない場合）は、陣痛が始まっている可能性があるとされています。^{[10] [20]}
• 陣痛とともにいきむ衝動を感じますか？これは出産がもうすぐ始まる兆候です。^[18]
• 妊娠と出生前歴?妊娠中毒症、妊娠糖尿病、親の肥満など、特定の状態は出産中の合併症のリスクを高める可能性があります。^[21]

時間が許せば、また訓練を受けていれば、母体の心拍数、呼吸数、血圧、体温、酸素濃度などのバイタルサインを測定する必要があります。^[10]

プライバシー保護のため、患者には利用可能な毛布を掛ける必要があります。

患者の腹部を検査し、収縮の有無を触診し^[10]、収縮の強さ、頻度、長さを記録する必要があります。^[20]

患者の許可とプライバシーを確​​保した上で、骨盤領域の検査を実施する必要があります。一般的には、次のように行われます。

• 赤ちゃんの出ている部分がないか検査します。赤ちゃんの頭は硬く感じますが、お尻は柔らかく感じます。^[18]
• 赤ちゃんの頭が膣から出ている場合（頭位）、出産が間近に迫っており、出産の準備を始める必要があります^[18]
• 訓練を受けた医師が手動で子宮頸管検査を行い、患者の子宮頸管拡張度を判定します。

身体検査後、患者が頭を出していない場合は、患者を左側臥位（左側を下にして横になる）にする必要があります。^[10]

この段階の陣痛は平均2～18時間続きますが、通常の妊娠ではさらに長くなることがあります。^[22]この段階は、子宮頸管の開き具合によって、潜伏期と活動期にさらに分けられます。子宮頸管の開きが3～5cm未満で規則的な収縮がある潜伏期は、長時間とはみなされずに20時間ほど続くことがあります。規則的な収縮があり、子宮頸管の開きが3～5cmを超える活動期もかなり長くなる可能性があり、11.7時間未満であれば正常とみなされます。^[23]この期間中は、さらなる治療が必要になる場合があります。

1. 評価（上記）を繰り返し、分娩段階の変化を評価します。^{[24] [22]}
2. 母親は歩いたり楽な姿勢で座ったりすることが推奨される。^{[20] [24] [22]}

この段階は5分から3時間続くことがあります。^[22]

1. 体位。母親は、足を腰より上か同じ高さにして、仰向けに寝た結石切開体位をとる。会陰（膣と肛門の間の空間）はベッドの端に位置する。^{[24] [22]}
2. 洗浄。会陰部は消毒液または石鹸と水で洗浄されます。^[17] アシスタントは石鹸と水で手を洗い、滅菌手袋または清潔な手袋を着用します。
3. いきむこと。陣痛中はいきむことが推奨されます。^{[22] [24]}
4. 頭。赤ちゃんの頭が出ます。頭の排出は、急激な排出を防ぐためにコントロールされます。片方の手を会陰に置き、もう一方の手で赤ちゃんの頭が出てくるときに軽く圧力をかけます。[ ^24] 会陰を通して赤ちゃんのあごに軽く圧力をかけると、頭が排出されやすくなります。膣裂傷を減らすために、軽く頭に圧力をかけることで急激な排出を防ぐことができます。^[24]
5. 臍帯の確認。臍帯（項部臍帯）が赤ちゃんの首に巻き付いているかどうかを確認します。^{[22] [24]}臍帯がある場合は、人差し指を使って赤ちゃんの頭の上に引っ張ります。^{[22] [24]}これができない場合は、臍帯を2か所で挟みます。その後、赤ちゃんや母親を傷つけないように注意しながら臍帯を切断します。^{[22] [24]}
6. 前肩。前肩が娩出されます。これは母親の前面、腹部に面した肩です。助産師は両手で赤ちゃんの頭を支え、前肩が出てくるように軽く下向きに（母親の肛門に向かって）圧力をかける必要があるかもしれません。強い圧力は赤ちゃんを傷つける恐れがあります。^{[22] [24]}肩が引っかかると肩甲難産と呼ばれます。肩甲難産には、妊娠糖尿病など、特定の危険因子があります。^[21]肩甲難産の緩和手順（下記）を参照してください。
7. 後肩。後肩は、母親の肛門から離れた方向にわずかに上向きの圧力をかけることで出産します。^[24]
8. 赤ちゃんをつかみます。赤ちゃんは通常、両肩のすぐ後に出てきます。^[24] 新生児は滑りやすいので、赤ちゃんは慎重につかみます。助手は赤ちゃんを膣の高さで抱きます。
9. 臍帯を切る。臍帯を挟んで切断する。臍帯は赤ちゃんから6～8cmほど離れた2か所で挟む。^[24] 臍帯は血流を止めるためにきつく締める。臍帯は2つの挟み目の間で切断する。^{[24] [22]} 滅菌したはさみか滅菌したナイフを使用する。^[17] 別の助手がこれを手伝うこともある。
10. 赤ちゃんは乾かされ、包まれ、暖かく保たれます。適切な新生児ケアが提供されるか、赤ちゃんは母親の裸の肌の上で母親の胸に置かれます。^[13] 赤ちゃんに識別バンドが付けられる場合があります。^[17]

赤ちゃんはへその緒によって胎盤につながれています。へその緒が切断された後も、胎盤は通常母親の体内にあります。胎盤は通常2～10分で出てきますが、60分ほどかかることもあります。^{[17] [22]}このプロセスは通常は自然に起こりますが、母親のいきみが必要になることもあります。^[21]

1. 胎盤が娩出される前に臍帯が長くなるにつれて出血が起こります。^{[24] [22]}
2. 臍の緒はぴんと張ったままにしておくことはできるが、あまり強く引っ張ってはいけない。^[24]
3. 胎盤は娩出され、完全性について検査される。胎盤は訓練を受けた医療従事者による検査のために袋に入れて保管する必要がある。^{[24] [17]}
4. 母親は、縫合修復が必要となる膣裂傷がないか、訓練を受けた医師に検査してもらう必要があります。

緊急出産の合併症には、通常の出産時に起こる合併症が含まれます。妊婦に起こり得る合併症としては、出産時の会陰裂傷（膣または周囲の組織の裂傷）、過度の出血（分娩後出血）、高血圧（高血圧症）、発作などがあります。

妊娠中の出血はかなり一般的であり（妊婦の最大25％が経験しています^[25]）、必ずしも問題を示すわけではありません。しかし、出血は流産や母親や胎児の健康を脅かす他の状態など、深刻な合併症の兆候である可能性があります。以下のいずれかの場合には医師の診察を受けることが重要です。

• 妊娠初期または後期の膣出血
• 激しい腹痛
• 妊娠中の外傷（転倒や交通事故など）
• 出産後の膣出血が止まらない（産後出血）
• 出産後に胎盤全体を除去することができない（妊娠の残留産物）

妊娠初期の膣出血の原因には、流産（不可逆流症、不全流産、完全流産を含む）、子宮外での胚の着床と発育（子宮外妊娠）、子宮底部の子宮頸部への胎盤付着（前置胎盤）などがあり、いずれも重大な出血を引き起こす可能性があります。

妊娠初期の膣出血は切迫流産の兆候である可能性もあります。切迫流産とは、軽度から中等度の膣出血があるものの、子宮頸管がまだ閉じている場合です。切迫流産は流産が避けられないことを意味するわけではありません。妊娠後期までに出血がある女性の約50％は生児出産に進みます。^[26]

出産前および出産中に、子宮頸部、膣、会陰の裂傷、突然の胎盤剥離（常位胎盤早期剥離）、胎盤の子宮頸部付着（前置胎盤）、および子宮破裂により出血が起こることがあります。

出産後出血は妊婦の 3% に発生し、世界中で年間約 15 万人が亡くなっています。出血は医療従事者の治療を受ける必要がある兆候です。出血は通常、ゆっくりと継続し、出産後 90 分以上続くことがあります。その後、母親は致命的になります。この時間を利用して、女性をすぐに病院に移送する必要があります。

分娩後出血は、「出産後24時間以内に、累積失血量が1000mL以上、または血液量減少の徴候・症状を伴う出血」と定義される。^[27]分娩後出血は予測が難しく、既知の危険因子はほとんどない。出血が制御不能になった場合、対処法は用手的（外側からの子宮底マッサージ、子宮パッキング、バルーンまたはコンドームカテーテルによる内側からの出血のタンポン止め）、および薬物療法（オキシトシン、エルゴタミン、ミソプロストール）である。これらの治療と並行して、ショックに対しては、以下で説明するように、点滴または輸血で対処する必要がある。

赤ちゃんと胎盤の娩出後、子宮は収縮して胎盤に付着していた子宮壁の血管を閉じるはずです。子宮が収縮していない場合（子宮弛緩）や、分娩中に破裂した場合は、重度の出血が起こる可能性があります。下腹部をマッサージすると（子宮底マッサージ）、子宮の収縮が促進されるため、産後出血の予防に使用できます。子宮出血は、分娩後に胎盤や胎児組織の一部が子宮内に残っている場合にも起こる可能性があります。移植を待つ間、下腹部の壁から子宮を優しくマッサージすることで胎盤を娩出できます。^[28]胎盤を娩出する際、外傷、臍帯剥離（臍帯の断裂）、子宮内反、胎盤産物の残留を防ぐため、臍帯を引き出す際に一定の牽引力が加えられます。これらはすべて、出血量の増加や感染リスクの増加につながる可能性があります。

女性がショック状態にある場合、冷たく湿った肌、青白い肌（特に目、口、手の周り）、発汗、不安、意識喪失などの症状が現れることがあります。心拍数の増加（110回/分以上）、低血圧（収縮期血圧90mmHg以下）、尿量減少などの症状が現れることもあります。母親は左側を下にして横たわり、脚と臀部を高くして、重力で血液が心臓に戻るようにする必要があります。最も重要なのは、医師の診察を受けることです。^[要出典]

妊娠に関連する発作は、子癇によって引き起こされる場合があります。子癇は通常、妊娠中毒症から進行します。妊娠中毒症は、妊婦に新たに発症する高血圧と腎不全による尿中タンパク質を特徴とする病気です。関連する症状には、頭痛、かすみ目、肺水腫による呼吸困難、肝機能障害による肝酵素の上昇、および血小板機能障害による凝固障害などがあります。^[要出典]

妊婦が発作を起こし始めたら、追加の援助や支援を求めるべきです。母親を拘束するのではなく、左側を下にして寝かせ、気道（口、鼻、喉）を確認します。母親を横向きにすると、嘔吐物や唾液を吸い込むリスクが減ります。医療現場では、妊婦の発作の治療には硫酸マグネシウムが好まれます。^{[引用が必要]}

新生児の約 10% は何らかの蘇生治療を必要とします。赤ちゃんに関連する出産の一般的な合併症には、骨盤位、肩甲難産、感染症、赤ちゃんの首に巻き付いた臍の緒 (項部臍帯) などがあります。

新生児は、出生後 1 分と 5 分にアプガースコアを使用して評価されます。アプガースコアは、外観 (色)、脈拍、しかめっ面 (泣き声)、活動 (筋肉の緊張)、呼吸 (呼吸努力) に基づいて点数を割り当て、各要素に 0 から 2 の点数を付けます。出生時の健康な赤ちゃんのアプガースコアは通常 8 または 9 です。これは、赤ちゃんがピンク色に見え (酸素の流れが良好であることを示します)、心拍数が 100 bpm を超え、泣き声が強く、筋肉の緊張が良好 (ぐったりしていない) であることを意味します。スコアが 7 未満の場合は、通常、さらなるケアが必要です (下記の蘇生法を参照)。

初期評価の後、アプガースコアが良好な乳児は、乾燥させて擦り、呼吸の妨げとなるものがあれば取​​り除き、母親との肌と肌の接触または熱源の下で温められます。^{[引用が必要]}

新生児合併症が起こる可能性があります。米国の自宅出産では、臍帯が頭に巻き付く（臍帯巻き）ケースが12～37％あります。酸素不足（出生時仮死）は9％の確率で起こります。脈拍がないケースが6％、逆子が3％です。^[29]

通常、頭が産道から最初に出てくる体の部分です。しかし、臀部や足などの他の部分が最初に出てくることもあり、これを骨盤位といいます。骨盤位のリスクは、多胎妊娠（複数の赤ちゃんを妊娠している場合）、子宮内の液体が少なすぎるか多すぎる場合、または子宮の形状が異常である場合に増加する可能性があります。^[24]骨盤位の赤ちゃんは、医療提供者の経験と胎児が特定の低リスク基準を満たしている場合に応じて経膣分娩できますが、可能であれば帝王切開が推奨されます。^[30]理想的には、母親の腹部を操作して胎児を正しい位置に回転させることができます。これは外回転術と呼ばれ、帝王切開手術とそのリスクを回避する方法です。この操作はすべての女性に実行できるわけではありません。外回転術で赤ちゃんを回転させる際の禁忌としては、羊水過少症（赤ちゃんの周囲に十分な羊水がない場合）、成長制限、または子宮の何らかの異常などが挙げられる。^[31]

骨盤位の赤ちゃんを膣から出産する場合は、近くに緊急帝王切開設備がない限り行わず、骨盤位の陣痛中の女性を病院に搬送するために多大な努力を払う必要があります。骨盤位にはさまざまな形があり、出産中に赤ちゃんが引っかかる原因も複数あります。骨盤位で出産する場合、出産者は肩甲骨が現れるまで骨盤を押さえながら軽く下方に牽引して腰を導きます。次に、脇の下のレベルで、必要に応じて赤ちゃんを回転させて各肩を娩出し、続いて 180 度回転させてもう一方の肩を娩出します。頭は、赤ちゃんの腕に十分注意しながら娩出します。腕は外陰部から下方に娩出されますが、出産者の指で優しく下方に押さえる必要がある場合があります。^[20]逆子の赤ちゃんがへその緒は見えるが頭は見えない状態まで出産された場合、8～10分以内に頭を出さないと赤ちゃんが窒息してしまうので注意が必要です。これは、へその緒が母親から赤ちゃんに酸素を供給しており、産道でへその緒が圧迫されると血液が赤ちゃんに届かず酸素を届けることができなくなるためです。^[28]

早産の発生率は約12％で、早産は計画外の緊急出産の大きな原因となっている。^[10]早産は37週未満で起こるものと定義され、早産のリスクには、多胎妊娠、早産の既往歴、子宮頸部または子宮の構造異常、尿路感染症、膣感染症または性感染症、高血圧、薬物使用、糖尿病、血液疾患、または前回の妊娠から6か月未満の妊娠などがある。^[20]正期産緊急出産と同じ原則が早産胎児の緊急出産にも当てはまるが、赤ちゃんは低出生体重、呼吸困難、感染症など他の問題のリスクが高くなります。新生児は出産後に追加の医療ケアと監視が必要になり、抗生物質や呼吸治療を含む新生児ケアを提供する病院に連れて行く必要があります。^[32]

肩甲難産では、赤ちゃんの頭が出た後、肩が締め付けられ、赤ちゃんの残りの部分の娩出が妨げられます。主な危険因子（肩甲難産の既往歴以外）は、赤ちゃんが大きすぎること（巨大児）であり、これは母親の肥満または体重増加過多、糖尿病、妊娠期間が長すぎること（過期妊娠）が原因である可能性があります。^[24]肩甲難産は、肩（腕神経叢）の神経圧迫や損傷、鎖骨骨折、胎児の低酸素（臍帯の圧迫によるか、赤ちゃんが呼吸できないことによるかにかかわらず）などのさらなる胎児合併症につながる可能性があります。肩甲難産は、すでに娩出された頭が収縮の合間に引っ込むことで示されることがよくあります（「タートルサイン」）。治療法には、母親が膝を大きく広げて太ももをお腹まで曲げ、下腹部に圧力をかけるマクロバーツ法や、出産者が膣に手を入れて胎児を回転させるウッドスクリュー法などがある。 ^[33]すべての方法が失敗した場合は、帝王切開が必要となる。

脱出した臍帯とは、赤ちゃんが子宮内にいる間に子宮から臍帯が出てくることを指し、赤ちゃんの命を脅かします。臍帯脱出があると、出産時に臍帯が圧迫されるため、赤ちゃんへの血流（および酸素供給）が減少するリスクがあります。しかし、臍帯が赤ちゃんより先に出てくる場合は、感染のリスクが高まるため、臍帯を子宮頸管から子宮内に戻すべきではありません。^[34]帝王切開のための緊急産科治療が必要になりますが、その間、可能であればベッドの足元を上げて赤ちゃんを臍帯より高い位置に保つようにする必要があります。^[10]専門的な治療が受けられない場合は、手で臍帯の圧力を下げて出産を続けることもできますが、これは難しいことがよくあります。

赤ちゃんが頭を出した後、へその緒が赤ちゃんの首や体に巻き付いているのが見つかることがあります。これは項部臍帯として知られています。これはよくあることで、正期産妊娠の最大37％に発生し、ほとんどの場合長期的な問題を引き起こしません。^[35]この巻き付いた臍帯は、出産中に引っ張られないように頭からかぶせる必要があります。巻き付いた臍帯を取り除かないと、赤ちゃんが窒息したり、胎盤が突然剥がれて重度の子宮出血や赤ちゃんへの血液と酸素の供給不足を引き起こす可能性があります。また、臍帯は骨盤位の手足に巻き付いている場合があり、この場合も同様に切り取る必要があります。

赤ちゃんが自力で元気にならない場合は、さらなるケアが必要になる場合があります。蘇生は通常、新生児を温め、乾燥させ、刺激することから始まります。呼吸困難が認められる場合は、気道を開いて吸引し、酸素をモニタリングします。必要に応じて、陽圧呼吸器（気道を開いたまま酸素を供給）または挿管の使用を検討します。心拍数が1分間に60回未満の場合は、胸骨下部を圧迫しながら、圧迫と換気の比率を3:1にしてCPRを開始します。これで新生児が蘇生しない場合は、エピネフリンが投与されます。^[10]

妊娠 22 週未満で体重 400 グラム未満の新生児には蘇生は適応されません。また、完全な蘇生 (呼吸治療、投薬、CPR を含む) を 10 ～ 15 分間行っても赤ちゃんの心臓が動かない場合、蘇生を中止することもあります。

緊急出産の報告は一般に関心を集め、映画やテレノベラのドラマシーンで頻繁に描かれる。^[要出典]

エチオピアでは、緊急出産を支援する手順をユーザーに示すモバイルアプリが開発された。^[36]

研究にWikipediaを使う