乳房切除術

乳房切除術
右乳房切除後の女性。
ICD-9-CM	85.4
メッシュ	D008408
メドラインプラス	002919
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乳房切除術は、片方または両方の乳房を部分的または完全に外科的に切除する手術を指す医学用語です。乳房切除術は通常、乳がんの治療のために行われます。^{[1] [2]}場合によっては、乳がんのリスクが高いと考えられる女性が、予防措置として手術を受けます。^{[1]あるいは、女性の中には、乳房部分}切除術としても知られる広範囲局所切除を選択する人もいます。これは、腫瘍を含む乳房組織の少量と周囲の健康な組織縁を切除して乳房を温存する手術です。乳房切除術と乳房部分切除術はどちらも、化学療法、ホルモン療法、免疫療法などの全身療法とは対照的に、腫瘍の領域を標的とする乳がんの「局所療法」と呼ばれています。

乳房切除術を行うかどうかの決定は、乳房の大きさ、病変の数、乳がんの生物学的悪性度、補助放射線療法の利用可能性、および乳房部分切除術や放射線療法後の腫瘍再発率の高さを受け入れる患者の意思など、さまざまな要因に基づいて行われます。[ ^{3]乳房切除術と乳房部分切除術＋放射線療法を比較した結果研究では、通常の根治的乳房切除術では、発見、診断、手術前の}微小転移から生じる遠隔二次腫瘍を必ずしも予防できないことが示唆されています。ほとんどの場合、全生存率と乳がん再発率に違いはありません。^{[4] [5]}乳房切除術には医学的適応と非医学的適応の両方がありますが、手術前と手術後の臨床ガイドラインと患者の期待は同じです。

乳がん患者に乳房温存術を提供できる可能性が高まっているにもかかわらず、次のような特定のグループには従来の乳房切除手術の方が適している可能性があります。

• すでに患部の乳房に放射線治療を受けた女性
• 同じ乳房に2つ以上のがん領域があり、その領域が離れているため1回の外科的切開では取り除くことができない女性
• 最初の乳房部分切除と（1回以上の）再切除を行っても癌が完全に除去されなかった女性
• 強皮症などの特定の重篤な結合組織疾患を患っている女性で、放射線療法の副作用に特に敏感な人
• 妊娠中に放射線治療を必要とする妊婦（子供に害を及ぼすリスクがある）
• 腫瘍の大きさが5cm（2インチ）以上で、術前化学療法ではあまり縮小しない女性
• 乳房の大きさに比べて癌が大きい女性
• BRCA1またはBRCA2遺伝子の有害な変異の検査で陽性となり、乳がん発症リスクが高いため予防的乳房切除術を選択する女性。 ^{[6] [7] [8]}

乳房切除術は、美容整形や再建手術など、がん以外の医療目的にも用いられる。^[9]女性化乳房の男性は乳房切除術を受けられる可能性があるが、低侵襲手術法も存在する。^{[10] [11]出生時に女性と指定された} トランスジェンダーの男性やノンバイナリーの人は、性別適合手術として乳房切除術を受けることができる。^{[12] [13]}

術後の痛みや胸部や乳房の明らかな形状変化の他に、乳房切除術の副作用として考えられるのは、痛み、切開部位の瘢痕組織、一時的な腫れ、幻肢痛（乳房または切除された組織の痛み）、創傷感染または出血、血腫（創傷に血液が溜まること）、漿液腫（創傷に透明な液体が溜まること）などです。リンパ節も切除すると、リンパ浮腫（リンパ節の腫れ）などの副作用が発生する場合があります。^[14]

肩や腕の痛み、筋力低下、運動制限などの上肢の問題は、乳がん手術後によく見られる副作用です。^[15]英国の研究によると、手術後7～10日目に運動プログラムを開始すると、上肢の問題を軽減できるそうです。^{[16] [17]}

現在、乳房切除術にはいくつかの手術法があり、患者がどの手術法を受けるか（または代わりに乳房部分切除術を受けるか）は、腫瘍の大きさ、位置、腫瘍がある場合の挙動、手術が予防的であるかどうか、患者が再建手術を受ける意思があるかどうかなどの要因によって決まります。^[18]

• 単純乳房切除術（または「全乳房切除術」）：この手術では、乳房組織全体が切除されますが、腋窩の内容物はそのまま残ります。転移した癌細胞が最初に排出されると思われる「センチネルリンパ節」が切除されることもあります。単純乳房切除術を受けた患者は、通常、短期間入院した後で退院できます。手術中に胸部にドレナージチューブが挿入され、皮下液を排出するための小型吸引装置が取り付けられることがよくあります。これらのチューブは通常、術後数日で除去されます。排出量が 1 日あたり 20～30 ml 未満に減少するからです。単純乳房切除術または全乳房切除術を受ける可能性が高いのは、乳管癌が広範囲に及んでいる患者や、将来乳癌が発生する可能性があるため乳房を切除する患者（予防的乳房切除術）です。この手術ががんのある乳房に行われる場合、がんの発生を予防するために健康な乳房にも行われることがある。この「対側予防」オプションの選択は、近年カリフォルニア州でより一般的になっており、40歳未満の人々で最も顕著で、1998年から2011年の間にわずか4％から33％に増加した。しかし、2014年に発表された大規模研究によると、遺伝的指標がない場合、考えられる利点はせいぜいわずかなようである。^{[19] [20] [21]} 乳がんのリスクが高いことがわかっている健康な人の場合、この手術はがん予防策として両側（両方の乳房）に行われることがある。女性はまた、平らな胸部を得るために「バランス調整」または「対称化」手術でもう一方の健康な乳房を切除することを選択する場合がある。系統的レビューによると、この状況で両方の乳房を切除した女性は、全体としてその決定に満足していることが判明した。乳房再建術を受けた女性よりも合併症は少なかったが、片方の乳房を切除した女性よりもわずかに合併症が多かった。^{[22] [23]}
• 修正的根治的乳房切除術：乳房組織全体を腋窩内容物（脂肪組織とリンパ節）とともに切除する。根治的乳房切除術とは対照的に、胸筋は温存される。このタイプの乳房切除術は、癌細胞が乳房を超えて広がっているかどうかを特定するためにリンパ節を検査するために使用される。^[18]
• 根治的乳房切除術（または「ハルステッド乳房切除術」）：1882年に初めて実施されたこの手術では、乳房全体、腋窩リンパ節、乳房の後ろにある大胸筋と小胸筋が切除されます。この手術は、修正根治的乳房切除術よりも外観を損なう可能性があり、ほとんどの腫瘍に対して生存率の向上は見られません。この手術は現在、大胸筋に腫瘍がある場合、または胸壁に再発性乳がんがある場合にのみ行われます。胸筋に転移した乳がんにのみ推奨されます。根治的乳房切除術は外観を損なう可能性があるため、これらのケースにのみ行われてきましたが、修正根治的乳房切除術も同様に効果的であることが証明されています。^[18]
• 皮膚温存乳房切除術：この手術では、乳輪（乳首の周りの黒い部分）の周囲に施された保存的切開によって乳房組織が除去される。従来の乳房切除術の切除と比較して、温存される皮膚の量が増えるため、乳房再建手術が容易になる。炎症性癌など皮膚に影響を及ぼす癌の患者は、皮膚温存乳房切除術の対象ではない。皮膚温存乳房切除術の有効性と安全性プロファイルも十分に研究されていない。^[24]皮膚温存乳房切除術では、皮膚フラップに液体を灌流することがあり、患者の希望に応じて再建を改善するために、温存された皮膚が死滅するのを防ぐため、インドシアニングリーン蛍光造影検査が提案されることがある。 ^[25]この方法の有効性に関する明確な証拠はない。^[25]
• 乳頭温存乳房切除術（または皮下乳房切除術）：乳房組織は切除されるが、乳頭乳輪複合体は温存される。この手術法は、残存乳輪乳管組織における癌の進行増加を恐れて、従来は良性疾患に対する予防的または乳房切除術と併せてのみ行われてきた。最近の一連の研究では、乳輪下以外の部位の腫瘍に対しては腫瘍学的に健全な手術法である可能性が示唆されている。^{[26] [27] [28]}
• 拡大根治的乳房切除術：胸骨分割による胸膜内乳腺リンパ節の一括切除を伴う根治的乳房切除術。^[29]
• 予防的乳房切除術：この処置は乳がんの予防策として用いられます。この手術は、乳がんに進行する可能性のある乳房組織をすべて除去することを目的としています。この手術は、女性がBRCA1またはBRCA2遺伝子変異を有する場合に一般的に検討されます。この処置では、皮膚の真下から胸壁、乳房の縁の周囲までの組織を両乳房から除去する必要があります。乳がんは腺組織で進行するため、乳管と乳小葉も除去する必要があります。この領域は鎖骨から下肋骨縁まで、胸の中央から脇腹と脇の下まで広範囲にわたるため、すべての組織を除去するのは非常に困難です。この遺伝子変異は、乳がんの発症、家族歴、または非典型小葉性過形成（不規則な細胞が乳小葉の内側に並ぶ場合）の高リスク要因です。このタイプの処置は、乳がんのリスクを 100% 低減すると言われています。ただし、他の状況が結果に影響を及ぼす可能性があります。研究によると、閉経前の女性ではこの手術を受けた後の生存率が高くなることが示されています。^[30]

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  カスタム乳首プロテーゼの例
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  乳房切除術後に一部の女性が使用する乳房プロテーゼ
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  非常に大きな乳がん（この場合は浸潤性乳管がん）を含む乳房切除標本
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  癌（この場合は乳腺の浸潤性乳管癌）を含む乳房切除標本の切断面の典型的な肉眼的（肉眼的）外観、中央の青白い部分

乳房切除術を受ける前に、外科医と会って手術を受けることに伴うリスクと利点について話し合うことが重要です。乳房切除術の適応によっては、臨床状態に対処するための他の選択肢がある場合があります。外科医と話し合うべき重要な考慮事項の 1 つは、乳房再建を行うかどうか、またこの手術をいつ行うかということです。1 つの選択肢は、乳房切除術の直後に同じ手術で再建を行うことですが、他の患者は再建のために後続の手術を選択することがあります。この乳房再建手術は、形成外科医によって行われます。外科医に加えて、患者の病歴を確認し、麻酔計画を決定するために、麻酔科医との面談が適切です。^{[引用が必要]}

手術当日まで、術後の回復を促進するために患者が認識しておくべきさまざまな考慮事項があります。かなりの出血につながる可能性のある他の手術と同様に、手術の10日前からアスピリンまたはアスピリンを含む製品を服用しないことをお勧めします。^[31]これは、アスピリンやその他の血液希釈剤の抗凝固作用を防ぎ、手術中に凝固を達成するのを困難にするためです。さらに、一部の物質は手術を妨げる可能性があるため、患者は服用している薬、ビタミン、サプリメントについて医師に伝えることが重要です。^[32]また、手術の8〜12時間前には飲食をしないことも重要ですが、各患者のケアチームから特定の術前指示が与えられる場合があります。^[33]

手術を受ける前に、体力と適切な栄養を維持することも重要な対策です。手術前に運動し、健康的な食生活を維持した患者は術後の転帰が改善されることが示されているためです。栄養と運動に加えて、アルコール摂取と喫煙を減らすことが推奨されます。この事前リハビリテーションの概念は、術後の合併症を軽減し、入院期間を短縮するのに役立ちます。^[34]手術前に患者の機能状態を改善することで、術後の回復がスムーズかつ迅速になるという理論です。^[35]

最近の研究では、豊胸手術、乳房吊り上げ術、乳房縮小術などの乳房手術を受ける女性では、マンモグラフィー検査を通常の検査よりも頻繁に行うべきではないことが示されています。 ^[36]

乳房切除術を受けた人は、退院前に手術部位の痛みや不快感を和らげるための鎮痛剤が処方されるのが一般的です。^{[31] [37] [38]}発熱、発赤、腫れ、膿などの手術部位感染の兆候を認識することが重要です。感染の兆候があれば、医療専門家に報告し、評価を受ける必要があります。さらに、乳房切除術中にリンパ節切除が行われた場合のリンパ浮腫の兆候は、手、腕、または腋窩領域の重さ、圧迫感、または膨満感の存在によって検出される場合があります。^[37]

活動への復帰に関しては、医師の判断により、乳房切除術後最大6週間は激しい運動や5ポンドを超える物の持ち上げを行わないように勧められています。^[37]しかし、医療チームのメンバーが腕と肩の動きと柔軟性を維持するための自宅での運動を指導することはよくあります。歩くことも強く推奨されており、手術直後から許可されています。乳房切除術を受けた人のほとんどは、手術後約4週間で仕事やその他の通常の身体活動に復帰できます。^[要出典]

乳房切除術を受けた人は、通常、手術後1～2週間で医師による術後フォローアップ診察を受ける。^{[31] [38]}ブラジャーの着用や乳房再建の開始時期は人によって異なり、多くの場合医師の裁量に委ねられている。^[38]

乳がん患者の中には、がんがリンパ節に再発したり、胸壁に組織が残るリスクを減らす目的で、乳房切除術後に追加の放射線療法が必要になる人もいる。 ^[39]放射線療法を提案する医療チームの決定は、専門家によって異なる場合がある。^[39]ほとんどのチームは、乳房腫瘍が大きい（5cm以上）人や、複数の腋窩リンパ節（ 4個以上）に転移しているがんの人など、がん再発のリスクが高い人に乳房切除後に放射線療法を推奨している。^[39]がんが1～3個の腋窩リンパ節に転移しているなど、リスクがやや低い人に対する放射線療法の必要性と有用性はそれほど明確ではない。^[39]

2005年から2013年の間に、乳房切除術の全体的率は、成人女性10万人あたり66件から90件へと36パーセント増加しました。病院での両側乳房切除術（入院と外来を合わせた）の割合は、成人女性10万人あたり9.1件から29.7件へと3倍以上に増加しましたが、片側乳房切除術の割合は10万人あたり約60件で比較的安定しています。2005年から2013年の間に、外来での両側乳房切除術の割合は5倍以上に増加し、入院率はほぼ3倍になりました。外来での片側乳房切除術の割合はほぼ2倍になりましたが、入院では28パーセント減少しました。2013年までに、乳房切除術のほぼ半数が外来で行われました。^[40]しかし、乳房切除術の実施率の上昇は、乳房切除術を必要としない患者群であるリンパ節陰性および非浸潤性病変の女性で最も顕著であるという懸念がある。^[41]

乳房切除率は世界各地で大きく異なっており、2004年の「グループ間エキセメスタン研究」^[42]で記録されているように、これは37か国で早期乳がんを患う4,700人の女性を対象にした補助療法の国際試験で使用された手術法の分析である。乳房切除率は中央および東ヨーロッパで77%と最も高かった。米国の乳房切除率は56%で2番目に高く、西および北ヨーロッパは平均46%、南ヨーロッパは42%、オーストラリアとニュージーランドは34%であった。

乳房手術は3000年前に初めて記述された。最初期の段階では、乳房腫瘍は単純な焼灼術で治療されていた。後に、歴史上最初の乳がん外科医の1人であるレオニデスが、切開と焼灼術を交互に行い、腫瘍を完全に除去することを提案した。 ^[6]他の外科医は、腫瘍を完全に除去できる場合にのみ切除と焼灼術を推奨し、そうでない場合は手術を避けることを推奨した。負傷した兵士の治療経験でよく知られたパリの著名な外科医アンブローズ・パレ（1510年生まれ）は、乳房手術に多層アプローチを提案した。表面的な癌は切除できたが、より進行した癌は、腫瘍への血液供給を減らすために鉛板で圧迫することで管理された。^[要出典]

1500 年代、ドイツ外科の父として知られるドイツの外科医ウィリアム ファブリー (1560 年生まれ) は、乳房切除中に乳房の基部を圧迫して固定する装置を考案しました。これにより、乳房の切除が迅速化されました。この時期に開発された乳房切除の効率性を向上させるもう 1 つの技術は、結紮糸を使用して前方牽引を行うことでした。これらの技術が開発されたにもかかわらず、当時は資格のある外科医が不足し、手術に伴う罹患率、死亡率、外観の損傷が高かったため、実際に乳房切除が行われることはほとんどありませんでした。^{[出典が必要]}

1700年代には、ピーター・キャンパー（1722年生まれ）とパオロ・マスカーニ（1752年生まれ）が手術のためのリンパ節のマッピングに大きく貢献しました。リンパ節の除去は乳がんの治療に推奨されました。^[7]当時、手術はまだ適切な無菌操作や麻酔なしで行われていました。

19世紀、日本の外科医である華岡青洲が、世界で初めて全身麻酔による手術を行いました。この世紀には、麻酔と無菌技術のさらなる進歩がありました。ウィリアム・レントゲンは1895年にX線を発見し、乳がんの治療を外科手術のみのアプローチから、画像診断、ホルモン療法、放射線療法、化学療法、免疫療法を含む今日の多角的なアプローチへと根本的に転換しました。^[8]

20世紀には、乳がんの治療に皮膚温存乳房切除術が進歩しました。最近の文献では、この手術により従来の乳房切除術に比べて局所再発のリスクが増加せず、美容上の成果も向上すると示唆されています。^{[43] [44] [45] [46]}

例えば、1937年にマサチューセッツ州のタウトン州立病院では、その年の手術室での乳房切除術が1件と報告されており、その他にも人工肛門（1件）、腸瘻（1件）、ヘルニア修復術（4件）、開腹手術（1件）、割礼（2件）などの手術が報告されている。^[47]

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• 国立がん研究所における乳がん患者へのアドバイス
• BBCの乳房切除研究
• eMedicineの乳房切除術に関する記事
• 乳房切除術 -ニューヨークタイムズによるスライドショー