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子宮内膜症とは、子宮内膜（子宮の内膜）に似た組織が体内の子宮以外の場所に増殖する病気です。この組織は、卵巣、卵管、骨盤内膜など、子宮に近い場所に増殖することが最も多いです。また、腸、膀胱、場合によっては肺や皮膚にも発生することがあります。世界的に見ると、子宮内膜症は生殖年齢の女性人口の約10％、つまり約2億人の女性に影響を与えています。症状は通常、思春期または20代前半に始まり、エストロゲンレベルが低下する 閉経後に改善する傾向があります。
症状は個人によって大きく異なります。全く症状がない人もいれば、衰弱させる病気となる人もいます。一般的な症状としては、骨盤痛、月経量が多く痛みを伴う月経、排便時の痛み、排尿時の痛み、性交時の痛み、疲労感、不妊症などがあります。身体的な症状だけでなく、子宮内膜症は精神面や社会生活にも影響を与える可能性があります。この病気の正確な原因は分かっていません。考えられる原因としては、月経血の逆流、遺伝的要因、ホルモン、免疫系の問題などが挙げられます。
症状と画像診断に基づいて推定診断を行うことができます。腹腔鏡検査（内視鏡手術）と生検によって確定診断が得られます。同様の症状を引き起こす他の疾患としては、子宮腺筋症、子宮筋腫（いずれも子宮に影響を与える疾患）、過敏性腸症候群、膀胱痛症候群などがあります。平均して、症状が現れてから診断が確定するまでに5～12年かかります。多くの女性が、自分の症状は些細なもの、あるいは正常なものだと誤って告げられたと報告しています。
子宮内膜症の根本的な治療法はありませんが、いくつかの治療法で症状を改善できます。これには、ホルモン療法、鎮痛剤、手術などがあります。第一選択治療は通常、ホルモン剤（子宮内避妊器具（IUD）や経口避妊薬の継続服用など）とナプロキセンなどの非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）の併用です。これらの治療法が効果的でない場合は、他のホルモン療法が試されることがあります。ほとんどの人は薬物療法で効果が得られますが、この方法は時間の経過とともに効果が薄れる可能性があります。他の治療法で症状が改善しない女性や、子宮内膜症が不妊症の原因となっている女性では、病変（子宮内膜症の病巣）を外科的に切除することがあります。しかし、かなりの割合で手術後に子宮内膜症が再発します。
子宮内膜症は、子宮内膜に似た組織が子宮の外側で増殖し、病変またはインプラントと呼ばれる斑点を形成するときに発生します。 [ 1 ] [ 2 ]子宮内膜症は、3 つのサブタイプに分類できますが、骨盤外子宮内膜症を含めると 4 つのサブタイプに分類できます。[ 1 ] [ 3 ]
サブタイプは単独で存在することも、互いに組み合わさって存在することもあります。[ 1 ] 病変が腹膜表面から5 mm 以上下に成長すると、深部浸潤性子宮内膜症に分類されます。 [ 4 ]深部子宮内膜症は、腸や膀胱などの臓器の筋層に浸潤することがあります。[ 1 ]しばしば結節を形成し、線維化や癒着を伴うことがあります。[ 1 ]子宮内膜症性嚢胞は、他の物質とともに古い月経血で満たされており、濃い茶色に見えるため、「チョコレート嚢胞」という名前が付けられました。[ 3 ]
子宮内膜症は、最も一般的には卵巣、卵巣と子宮の間にある卵管、子宮の外表面、および子宮を所定の位置に保持する組織に影響を及ぼします。骨盤内の比較的まれな部位は、直腸、膀胱、腸、外陰部、膣、および子宮頸部です。[ 5 ]骨盤外子宮内膜症、たとえば肺や横隔膜（胸部子宮内膜症）、脳、または皮膚はまれです。[ 5 ] [ 6 ]瘢痕子宮内膜症は、手術の合併症として腹壁に形成されることがあり、最もよく見られるのは帝王切開やその他の骨盤手術の後に起こります。[ 7 ]これは、手術切開部位またはその近くに形成されます。[ 8 ]
子宮内膜症の一般的な症状には以下が含まれます: [ 9 ] [ 10 ]
症状が全くない人もいれば、生活を変えるほどの激しい痛みを経験する人もいます。痛みの程度は、子宮内膜症の解剖学的範囲とはほとんど関係がありません。子宮内膜症が限局している人はかなりの痛みを経験するかもしれませんが、重度の子宮内膜症の人はほとんど症状がないかもしれません。[ 3 ]症状は通常、思春期または20代前半に始まり、エストロゲンレベルが低下する更年期に消失します。一部の人、特にホルモン補充療法を受けている女性では、更年期に症状が続いたり、初めて現れたりすることもあります。[ 1 ]
月経痛は月経周期のどの時期にも起こり得ますが、通常は月経中に最も強くなります。つまり、周期的なパターンに従います。[ 1 ]痛みは下腹部を爪で引っ掻いたりナイフで刺したりするような感覚ですが、特に月経痛は鈍く、けいれん性です。痛みは腰に放散することもあります。 [ 11 ]症状は学校、仕事、社会活動などの日常生活に支障をきたすことがあります。[ 9 ]
子宮内膜症では、便秘、下痢、吐き気、腹部膨満感、直腸痛や腹痛などの症状もみられることがあります。これは腸の子宮内膜症が原因の場合もありますが、過敏性腸症候群（IBS）が併発している場合にも起こり得ます。腸や膀胱に深く浸潤する子宮内膜症は、腸閉塞や周期的な血便、血尿を引き起こす可能性があります。[ 1 ] [ 9 ]月経前出血もよくみられます。[ 12 ]
子宮内膜症と診断された女性の約4分の1が不妊症を経験します。[ 1 ]一部の女性では、不妊症が唯一の症状です。[ 13 ]世界保健機関は、子宮内膜症が女性不妊症の4.8%の症例で最終的な原因であると推定しています。[ 14 ]
胸部子宮内膜症（横隔膜、肺、または胸膜（肺の周囲）の子宮内膜症）は、周期的な咳や周期的な肩の痛みを引き起こすことがあります。肺に存在する場合、月経中に肺から周期的に血液が排出されることがあります。 [ 15 ]胸膜に存在する場合、周期的な肺虚脱や胸腔内出血を引き起こすことがあります。子宮内膜症は、ほとんどの場合、右肺に見られます。[ 15 ]瘢痕周囲の子宮内膜症は、月経中に痛みや腫れを引き起こすことがあります。[ 3 ]坐骨神経に関与する坐骨神経子宮内膜症は、脚に周期的な神経痛を引き起こします。[ 16 ]
子宮内膜症は、妊娠中の合併症のリスク上昇と関連しています。子宮内膜症の女性は、胎盤が子宮頸管開口部を部分的または完全に覆う前置胎盤のリスクが3倍高くなります。早産の可能性はほぼ50%高くなります。その他の合併症には、死産、妊娠高血圧、妊娠高血圧腎症、胎盤早期剥離などがあります。[ 9 ]母体と胎児の両方にとって非常に危険な、妊娠中のまれな合併症である自然発生性腹腔内出血も、子宮内膜症の女性でより多く見られます。[ 17 ]
子宮内膜症は妊娠への影響以外にも、特に子宮内膜症の治療として子宮と卵巣を摘出した人では、心血管疾患と関連している。コホート研究では、脳卒中、心臓発作（心筋梗塞）、高血圧、不整脈との関連が認められている。[ 9 ]うつ病や不安は、健康な人に比べて子宮内膜症の人に多く見られるが、他の慢性疼痛疾患の人に見られるのと同じ割合で発生する。[ 18 ]これが共通の根本的なメカニズム、重篤な症状の影響、スティグマ、診断の遅れ、治療の無効性によってどの程度引き起こされているかは不明である。 [ 9 ]
子宮内膜症は、他の疼痛疾患（過敏性腸症候群など）、自己免疫疾患（ループスや関節リウマチなど）、特定のがん、脳卒中、および長期COVIDと併発することが多い。例えば、子宮内膜症の女性の4分の1は、少なくとも1つの他の疼痛疾患を抱えている。[ 1 ]子宮内膜症の女性は、卵巣がんや甲状腺がんを発症するリスクが高く、乳がんのリスクもわずかに高い。[ 19 ]
遺伝は子宮内膜症の重要な危険因子ではあるが、唯一の危険因子ではない。研究によると、危険因子の半分は遺伝によるもので、残りの半分は環境要因（曝露や生活習慣など）によるものとされている。[ 20 ] [ 21 ]親、兄弟姉妹、子供など、子宮内膜症の第一度近親者がいる人は、子宮内膜症を発症するリスクが3～9倍高くなる。[ 22 ] 80の遺伝子領域（遺伝子座）が子宮内膜症と関連付けられている。[ 23 ]子宮内膜症に関連する遺伝子は、癌関連プロセス、性ホルモンシグナル、子宮の発達、炎症や癒着に関連する分子、新しい血管の成長を制御するのに役立つ。[ 24 ]
子宮内膜症、その他の疼痛疾患、および炎症性疾患の遺伝的基盤には大きな重複がある。例えば、子宮内膜症は、片頭痛、頭痛、首や背中の痛み、喘息、変形性関節症といくつかの遺伝的リスク因子を共有している。[ 24 ]
月経血の排出が阻害されている人は、子宮内膜症を発症するリスクが高くなります。これは、例えば処女膜閉鎖症、つまり膣が完全に塞がっている先天性欠損症が原因である可能性があります。[ 25 ]別のタイプの閉塞は、余分な組織が膣を2つに分割することによって発生します。これは、二重子宮に伴って発生する可能性があります。片側が閉塞している場合（閉塞性半膣）、月経血は流れ出ることができず、閉じ込められます。[ 26 ]その他のリスク要因としては、 12歳未満で初潮を迎えること、月経周期が28日未満であること、BMIが低いこと、子供を産んだことがないことが挙げられます。[ 1 ]
環境リスク要因についてはほとんど知られていない。特定の種類の環境汚染物質への曝露はリスクを高めるようだ。これらのうち最も研究されているのは、エストロゲンなどのホルモンに干渉する化学物質である内分泌かく乱物質である。 [ 21 ]これらには、ダイオキシン、フタル酸エステル、ビスフェノールA、ポリ塩化ビフェニルが含まれる。疫学的データと実験データは、これらのうちのいくつかに曝露すると子宮内膜症のリスクが高まる可能性があることを示唆している。[ 21 ] [ 27 ]夜間勤務と赤身肉の摂取もリスク増加と関連している。[ 21 ]
子宮内膜症は、子宮の内膜（子宮内膜）に似た組織が体内の別の場所に存在する炎症性疾患です。 [ 1 ]子宮内膜は、月経周期中に成長し、月経時に血液とともに剥がれ落ちる組織です。子宮内膜と同様に、子宮内膜症の病変も組織を剥がれ落とすことがありますが、この組織は行く場所がなく、病変の近くにとどまります。[ 29 ]
この閉じ込められた組織は、病変自体とともに炎症を引き起こし、組織や臓器の間に形成され臓器同士を結合する線維性バンドである癒着の形成を誘発する可能性があります。 [ 1 ] [ 29 ]病変はさらに、治癒による過剰な結合組織である線維症、つまり瘢痕形成の一種を引き起こす可能性があります。最後に、閉じ込められた組織は嚢胞を形成する可能性があります。[ 29 ]子宮内膜症が不妊症や痛みを引き起こす仕組みは完全には解明されていません。[ 1 ]
子宮外に子宮内膜様組織が形成される主な理論は、月経血の逆流、リンパ系または循環系を介した転移、および腹膜細胞の子宮内膜様細胞への局所的変化（体腔化生）である。[ 30 ]
月経中、月経血、組織、体液の一部が卵管を通って逆流し、骨盤腔（腹腔）に排出されることがあります。この逆流（逆行性月経）が、骨盤腔内で子宮内膜症が発生する主な原因と考えられています。[ 3 ]この理論を裏付ける証拠は、過去の疫学調査やDNA分析から得られています。[ 31 ] [ 32 ]さらに、アカゲザルやヒヒなど、月経周期のある動物のみが子宮内膜症を発症します。対照的に、子宮内膜が剥離するのではなく再吸収される発情周期のあるげっ歯類や非ヒト霊長類などの動物は、自然にこの病気を発症しません。[ 31 ]しかし、ほとんどすべての女性に月経血の逆流がありますが、子宮内膜症を発症するのはわずか10%です。[ 3 ]
子宮内膜症は男性、思春期前の女児、および女児胎児で確認されており、月経が必ずしもこの疾患の発症に必要ではないことが示されている。思春期前の女児における子宮内膜症の説明の一つは、腹膜の細胞が子宮内膜様の組織に変化する可能性があるというものである。男性の子宮内膜症は、通常は男性の発達過程で消失するが、女性では女性生殖器系を形成する残存胚組織から発生する可能性がある。[ 33 ]
子宮内膜基底層の幹細胞は、月経後に組織を再生します。子宮内膜症の女性では、月経中にこの層からより多くの組織が剥がれ落ち、逆行性月経によってより多くの幹細胞が腹膜に流れ込み、病変を形成します。 [ 34 ]骨髄由来の幹細胞は、骨盤領域外の子宮内膜症の説明となる可能性があります。[ 3 ]骨盤外子宮内膜症の別の説明としては、リンパ系または循環系を介した転移が挙げられます。[ 1 ]
子宮内膜症が発症するには、その細胞が免疫系による破壊を回避し、表面に付着し、新しい血管の形成を促進する必要があり、これは一部の癌性腫瘍と同様である。[ 35 ]免疫機能不全は、さまざまな方法でこの疾患に関与している可能性がある。子宮外の子宮内膜細胞の破壊を減少させる可能性がある。さらに、局所的な炎症は、細胞が表面に付着する可能性を高め、プログラム細胞死（アポトーシス）を減少させる可能性がある。[ 3 ]血管新生、つまり新しい血管の形成は、子宮内膜症病変の形成と維持の要因である可能性が高い。[ 36 ] [ 37 ]子宮内膜症の女性の腹膜の細胞は、血管新生を刺激する成長因子をより多く放出する。[ 3 ]
子宮内膜症の病変は、成長するためにエストロゲンを必要とします。[ 38 ] [ 30 ]このエストロゲンは、病変自体と体の他の部分の両方で産生されます。[ 30 ]子宮内膜症の細胞は、プロゲステロン抵抗性であるか、ホルモン治療中に抵抗性を獲得することがあります。プロゲステロンに対するこの弱い反応により、子宮内膜症は子宮外で成長を続けることができます。[ 39 ]
子宮内膜症に伴う痛みの原因は複数考えられ、痛みの主な要因は人によって異なる可能性があります。病変部における新しい血管や神経の成長が重要な役割を果たしていると考えられています。[ 3 ]子宮内膜症周囲の炎症や線維化は、痛覚神経を活性化することで痛みを引き起こす可能性があります。[ 40 ]神経障害性疼痛は神経損傷から生じる可能性があります。まれに、子宮内膜症が神経に浸潤または圧迫することがあり、[ 1 ]また、子宮内膜症手術の合併症として神経が損傷することもあります。[ 40 ]エストロゲンは病変部における免疫細胞と神経間のコミュニケーションを増加させ、さらなる痛みを引き起こす可能性があります。[ 3 ]最後に、白血球が関与する全身性（全身）炎症が存在する可能性があります。これは、痛みの信号を増幅し、痛みの抑制を低下させる侵害受容性疼痛につながる可能性があります。このタイプの痛みは、睡眠障害、記憶障害、疲労と関連しています。[ 1 ]
子宮内膜症に伴う不妊症には複数の原因があると考えられます。炎症やホルモン機能障害が原因となる場合もあり、これらは卵巣環境を乱し、卵子の質を低下させる可能性があります。卵巣予備能、つまり卵巣内の生存可能な卵子の数は、子宮内膜症患者では通常低くなります。特に、子宮内膜症性嚢胞は、罹患した卵巣の卵巣予備能を低下させる可能性があります。[ 3 ]子宮内膜症が排卵障害を引き起こすかどうかについては、相反する証拠があります。癒着などによる解剖学的歪みが不妊症のさらなる原因となる場合があり、重症の場合、精子や卵子が完全に遮断される可能性があります。性交時の痛みは、カップルが性交を避ける原因となり、自然妊娠の機会を減少させる可能性があります。[ 41 ]
慢性骨盤痛、日常生活に支障をきたすほどの生理痛、性交時の痛み、月経周期に関連した腸や尿路の症状、または不妊症のある女性では、子宮内膜症が疑われることがあります。[ 42 ]診断プロセスは、病歴と身体診察から始まります。症状と超音波検査またはMRI画像検査に基づいて推定診断を行うことができます。確定診断のゴールドスタンダードは手術と生検によるものですが、治療の遅延を防ぐために手術による確認を必須としない方向へと変化しています。子宮内膜症の検証済みの血液検査はありません。[ 1 ]
欧米諸国の研究によると、症状が現れてから診断に至るまでには5年から12年かかる傾向がある。[ 1 ] [ 43 ]この遅延は依然として続いている。平均して、人々は医療機関を受診するまでに1年から4年待つが、これは症状の正常化、認識不足、医療へのアクセス不足によって説明できるかもしれない。受診後、診断を受けるまでに最大8年かかる場合があり、これは医療従事者による症状の正常化、専門知識とツールの不足、医療全般の非効率性を反映している。[ 43 ]
初回評価には、危険因子のスクリーニングと症状の評価が含まれます。一般的な症状と、深部子宮内膜症または骨盤外子宮内膜症に関連する症状の両方が評価されます。トラウマインフォームド・アプローチでは、身体診察の前に痛みを認め、信頼関係を築き、トラウマのスクリーニングを行います。[ 1 ]初回評価には、うつ病などの合併症の可能性に関する質問も含まれます。[ 42 ]
身体診察には、腹部診察、膣と骨盤底の単指診察、両手診察、および膣鏡を用いた診察が含まれる。子宮内膜症を示唆する所見には、子宮後部の結節または圧痛、子宮の可動性の低下、および膣内の目に見える子宮内膜症病変などがある。[ 1 ] [ 44 ]診察で何も見つからなくても、子宮内膜症が存在する可能性がある。骨盤内診察では、表在性腹膜子宮内膜症を検出できない。[ 1 ]
経腟超音波検査は、子宮内膜症性嚢胞および深部浸潤性子宮内膜症の診断に使用できます。[ 46 ]深部子宮内膜症をより確実に検出するために、超音波は骨盤の後ろ側、深部子宮内膜症がよく見られる部位まで拡張されます。さらに、臓器の可動性を評価するために、手またはプローブ（トランスデューサー）で圧力が加えられます。[ 47 ]すべての病変が超音波で見えるわけではないため、子宮内膜症の診断を除外するために使用することはできません。[ 46 ]
経腟超音波検査が適さない場合や拒否された場合は、下腹部からの超音波検査が代替手段となる。[ 48 ]腹部超音波検査では子宮内膜症性嚢胞は発見できるが、深部子宮内膜症の評価には適さない。[ 49 ]
MRIは、費用が高く利用できる施設が限られているため広くは使用されていませんが、 [ 50 ]子宮内膜症や深部浸潤性子宮内膜症を確実に検出できます。MRIは、例えば超音波検査が不明瞭な場合の手術計画や、経腟超音波検査が適切でない場合や拒否された場合の診断に使用されることがあります。MRIは超音波検査よりも視野が広いため、腸管のより広い範囲や骨盤外子宮内膜症を評価できます。[ 51 ]
腹腔鏡検査（鍵穴手術）は、カメラを使って腹腔内を観察する外科手術です。生検を伴う腹腔鏡検査は、子宮内膜症を診断する最も正確な方法です。[ 1 ]子宮内膜症が疑われ、画像検査で症状の明確な原因が見つからない場合に使用できます。[ 3 ]骨盤痛のために腹腔鏡手術を受けた女性の約40%では、原因が見つかりません。[ 3 ]
手術は必ずしも必要ではありません。画像検査で子宮内膜症の明確な兆候が見られない場合、治療によって症状が改善すれば、代わりに推定診断を下すことができます（「経験的治療」）。[ 52 ]診断のための手術は、合併症のない子宮内膜症の外科的治療を同時に行うことを可能にします。[ 3 ]
表在性子宮内膜症の病変は、しばしば濃い青色または黒色に見えます。病気の初期段階では、白、赤、または黄褐色になることがあります。子宮内膜症性嚢胞（チョコレート嚢胞とも呼ばれる）は、通常濃い褐色です。癒着は線維性の瘢痕組織で構成されています。深部子宮内膜症は、複数の明確な結節のように見えます。[ 3 ]特に若い女性では、病気が存在していても、生検では子宮内膜症を検出できない場合があります。そのため、生検のみで子宮内膜症の診断を除外することはできません。[ 3 ]確認のためには、生検サンプルに次の特徴のうち少なくとも2つが認められる必要があります。[ 53 ]
さまざまな病期分類システムが一般的に使用されています。子宮内膜症は、改訂版米国生殖医学会（rASRM）病期分類システムで病期分類されることが最も多いです。[ 54 ] rASRMは子宮内膜症をステージI～IVに分類し、ステージIは軽度、ステージIVは重度です。[ 55 ]このスケールは、手術中に病変と癒着を評価するポイントシステムを使用しています。[ 56 ]ステージIは少数の小さなインプラントが特徴で、ステージIIは通常より深いインプラントが見られ、ステージIIIではより小さな子宮内膜症と癒着が見られる場合があります。ステージIVは、密な癒着、多数の深いインプラント、およびより大きな子宮内膜症が特徴です。[ 55 ]ステージは不妊症や痛みとはあまり相関していません。[ 3 ]
ENZIANシステムはより詳細で、特に深部子宮内膜症の場合、解剖学的区画ごとに子宮内膜症の構造化された記述を提供し、各区画内の病変の範囲も示します。[ 56 ] ENZIANシステムは、女性がどのような症状を示すかを十分に予測できません。[ 3 ] 2021年に導入された米国婦人科腹腔鏡学会（AAGL）子宮内膜症病期分類システムは、手術の複雑さとよく相関するように設計されています。rASRMと同様に、子宮内膜症を4つのステージに分けます。[ 33 ]妊娠可能性は、子宮内膜症妊娠指数（EFI）で別途評価されます。[ 3 ] EFIは0から10までのスコアで、スコアが高いほど自然妊娠の可能性が高いことを示します。[ 33 ]
子宮内膜症と類似した症状を示す疾患は数多くあります。子宮筋層に子宮内膜様の組織が増殖する子宮腺筋症はその一例です。 [ 57 ]身体診察で子宮の肥大が認められた場合、子宮腺筋症が疑われます。 [ 1 ]子宮腺筋症は超音波検査で診断されます。[ 45 ]膀胱痛症候群（間質性膀胱炎）は主に排尿痛を特徴としますが、より広範囲にわたる痛みも引き起こします。膀胱鏡検査（膀胱検査）で点状出血が認められることで子宮内膜症と区別できます。過敏性腸症候群は、下痢や便秘の有無によって子宮内膜症と区別できる場合があり、子宮内膜症がない場合でも画像検査や手術で診断できます。[ 57 ]症状が重複する他の疾患としては、子宮筋腫、子宮頸管狭窄、骨盤底筋筋膜痛などがあります。[ 1 ]
世界保健機関によると、子宮内膜症を予防する方法は知られていない。[ 58 ]いくつかの修正可能な危険因子と子宮内膜症の間には関連性がある。子宮内膜症の女性は、赤身肉、トランス脂肪酸、アルコール、カフェインを多く摂取する傾向がある。これらの因子が病気を引き起こすかどうかは不明である。身体活動は子宮内膜症を予防するようには見えないが、痛みを軽減することができる。ホルモン避妊薬が子宮内膜症を予防できるかどうかは議論の余地がある。[ 59 ]
子宮内膜症の治療法はありませんが、痛みや子宮内膜症に伴う不妊症の治療法はあります。痛みはホルモン剤、鎮痛剤、または重症の場合は手術で治療できます。[ 60 ]治療の目標は、痛みを和らげ、病気の進行を抑制し、必要に応じて妊孕性を回復または維持することです。[ 30 ]英国国立医療技術評価機構（NICE）は、子宮内膜症が疑われる患者には、超音波検査などの検査を受けるのと同時に投薬を開始することを推奨しています。[ 61 ]あるいは、超音波検査後に治療を開始することもあります。[ 1 ]投薬が不十分な場合、進行した病気、または不妊症の場合は、手術が選択肢となります。[ 62 ]
子宮内膜症の治療に用いられる様々なホルモン療法は、いずれも同様の効果を発揮します。ただし、薬に対する反応は個人差があり、最適な治療法を見つけるには、痛みの緩和と副作用のバランスを取るために試行錯誤が必要となる場合が多いです。ホルモン療法は、妊娠を希望する女性には適していません。[ 1 ]
プロゲスチン（プロゲストゲン）は第一選択療法です。[ 1 ]これらは子宮内膜組織を死滅させます（ホルモン抑制）。[ 63 ]さまざまな形態があり、ホルモン避妊リング（IUD）、経口薬ジエノゲスト、3か月ごとにメドロキシプロゲステロン酢酸エステルを注射、または皮下に埋め込むインプラントなどがあります。ジエノゲストは米国では単独では入手できません。[ 1 ]経口プロゲスチンはプラセボと比較して全体的な痛みと月経痛を軽減し、骨盤痛にも役立つ可能性があります。他のホルモン療法と比較してどの程度効果があるかは不明です。[ 63 ]
エストロゲンとプロゲスチンを配合した経口避妊薬も、第一選択治療の一つです。通常、副作用は少なく、月経を止めるために継続的に服用することが推奨されています。月経を止めることができる最低限のエストロゲン量を使用することが推奨されます。配合ピルは、肝疾患、前兆を伴う片頭痛、または血栓のリスクが高い人には適さない場合があります。[ 1 ]
ゴナドトロピン放出ホルモン（GnRH）モジュレーターは二次治療薬であり、リュープロレリンなどのGnRHアゴニストとエラゴリクスなどのGnRHアンタゴニストが含まれます。これらの薬剤はエストロゲンレベルを低下させます。[ 1 ] GnRHアゴニストは更年期の影響を模倣し、プラセボや経口プロゲスチンよりも痛みを軽減するのに効果的であるようです。[ 64 ]副作用には骨密度の低下やほてりなどがあります。GnRH薬は、骨量減少を軽減するために、ホルモン補充療法やカルシウム調節剤と併用して処方されることがあります。[ 1 ] [ 64 ]
アナストロゾールやレトロゾールなどのアロマターゼ阻害薬は、第3選択治療薬であり、全身のエストロゲン産生を阻害します。一般的な副作用は、ほてり、寝汗、機能性嚢胞です。[ 1 ] [ 65 ]証拠は限られています。閉経前の女性では、卵巣刺激や更年期症状を防ぐために、他のホルモン剤（配合ピルなど）と一緒に服用する必要があります。閉経後も子宮内膜症の症状が残っている女性にとっては、卵巣からのエストロゲン抑制に作用が限定されないため、選択肢の一つとなり得ます。[ 1 ]
ナプロキセンやイブプロフェンなどの非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）は、子宮内膜症の痛みによく用いられる抗炎症薬です。[ 66 ]これらは第一選択薬であり、軽度の痛みに効果があります。[ 1 ] [ 60 ] NSAIDは単独で使用することも（例えば、妊娠を優先する場合）、ホルモン療法と併用することもできます。[ 1 ]その有効性に関するエビデンスは限られており、実施されたのは小規模なランダム化試験1件のみです。NSAIDには主に消化器系の副作用がありますが、一般的には安全に試すことができます。[ 67 ] NSAIDは、心臓病、腎臓病、またはコントロールされていない高血圧の患者にはリスクがあります。[ 1 ]
臨床ガイドラインでは、薬物療法が十分に効果がない場合、許容できない副作用がある場合、または健康上のリスクのために避けるべき場合（禁忌）に手術を推奨しています。大きな子宮内膜症は手術でのみ効果的に治療できます。深部子宮内膜症が腸や尿路の閉塞などの問題を引き起こす場合にも手術が推奨されます。表在性腹膜子宮内膜症の手術が痛みを軽減するかどうかは不明です。手術後は、再発のリスクを減らすためにホルモン抑制療法が用いられます。[ 1 ]
腹腔鏡手術（鍵穴手術）は標準的な手術方法です。小さな器具を切開部から挿入し、子宮内膜症病変を除去し、癒着を分離して骨盤の解剖学的構造を修復します。[ 69 ] [ 70 ]除去は切除（切り取り）または電気外科手術（凝固または焼灼/蒸散）によって行われます。[ 71 ] [ 72 ]手術後、通常は同日に帰宅できます。[ 70 ]
2 つの文献レビューでは、切除と焼灼が比較されています。2017 年の文献レビューでは、子宮内膜症全般において、切除は焼灼と比較していくつかの結果を改善することがわかりました。2021 年の文献レビューでは、軽度から中等度の子宮内膜症では差がないことがわかりました。深部子宮内膜症の場合、焼灼では外科医がすべての病変が除去されたかどうかを確認できないため、切除が標準治療です。[ 73 ]
子宮内膜症性嚢胞は通常、完全に切除されます。5 cm の場合、ホルモン療法だけでは嚢胞が消失する可能性は低い。嚢胞の排液と凝固と比較すると、切除によって嚢胞と痛みの症状が再発する可能性が低くなる。[ 1 ] [ 3 ]深部子宮内膜症の場合、手術によって生活の質と痛みの症状が改善される。[ 74 ]ただし、特に病変が腸、尿管（腎臓から膀胱に尿を運ぶ管）、または胸部にある場合、手術は複雑になる可能性があり、そのような場合は学際的な外科チームが必要となる。たとえば、直腸膣内膜症の場合、ある研究では手術の 7% に合併症があったと報告されている。[ 1 ]子宮内膜症が腸や膀胱に及ぶ場合、影響を受けた臓器の一部が切除されることがある。[ 75 ] [ 76 ]
妊娠を望まず、ホルモン療法や他の手術後も痛みがひどい女性には、子宮摘出術（子宮の除去）が選択肢として挙げられます。これは子宮内膜症病変の除去と併せて行われます。子宮自体が子宮腺筋症に侵されている場合は、子宮摘出が特に有益となる可能性があります。卵巣も摘出すると、女性は早期閉経を経験し、ホルモン補充療法が必要になる場合があります。卵巣の摘出には、心血管系、代謝系、精神面の健康リスクが伴います。[ 77 ] [ 1 ]
子宮内膜症に対する追加療法や補助療法の有効性については、限られた知識しかありません。追加療法として、骨盤底理学療法、運動、鍼治療、疼痛教育、疼痛を対象とした心理療法などが用いられることがあります。[ 1 ]少数の研究に基づくと、抗酸化物質を 多く含む食事は月経痛の軽減に役立つ可能性があります。 [ 1 ] [ 78 ]
不妊症は、体外受精（IVF）などの生殖補助医療（ART）や手術で治療できます。 [ 79 ] IVF は、子宮内膜症の多くの女性の妊娠率を向上させるのに効果的です。高齢の女性や、妊娠しにくい理由が複数ある可能性のある女性には、手術よりも IVF が推奨されることが増えています。[ 80 ]子宮内膜症の再発を増加させることはありません。[ 81 ]子宮内膜症妊娠指数は、不妊治療の決定に役立ちます。[ 82 ] ART を開始する前に手術を行うことは通常推奨されません。[ 83 ]
子宮内膜症性嚢胞を除去する手術は、妊孕性の改善に役立つ可能性があります。嚢胞を切除するよりも、嚢胞を排出して破壊する（アブレーション）方が、残存する生存可能な卵子の数（卵巣予備能）をよりよく維持できる可能性があります。[ 84 ]手術は、表在性腹膜子宮内膜症の場合にも不妊症の改善に役立つ可能性があります。[ 1 ]手術後にホルモン抑制療法を受けると、子宮内膜症の再発や妊娠に役立つ可能性がありますが、[ 85 ]妊娠結果に関するエビデンスはまちまちです。[ 86 ]英国のNICEと欧州ヒト生殖・胚発生学会は、妊孕性を改善するためのホルモン抑制療法を推奨していません。[ 86 ] [ 87 ]
子宮内膜症は長期にわたる疾患であることが多く、症状は通常思春期に現れ、閉経後に軽減します。一部の女性では、閉経後も痛みが続きます。治療は、薬物療法であれ外科的治療であれ、症状を緩和することはできますが、根本的な治癒をもたらすものではありません。[ 88 ]人々を長期にわたって追跡した研究では、病変が悪化したのは29%、改善したのは42%、変化がなかったのは29%でした。[ 3 ]
約 70% の人が薬物療法で初期改善が見られますが、薬は時間の経過とともに効果が薄れることがあります。[ 89 ]手術後に症状が再発する可能性は非常にばらつきがあり、研究では再発率が 6% から 67% の間であると報告されています。[ 88 ]追跡期間の中央値が 24 か月の分析では、術後ホルモン抑制を行わなかった女性の約 16% で手術後の痛みが再発しました。[ 1 ]一部の人にとって、子宮内膜症は、慢性疼痛障害の集合体の一部として、神経系の変化に関連している可能性のある持続的で複雑な痛みと関連付けられるようになります。[ 88 ]
手術前のホルモン療法は再発にほとんど影響を与えませんが、術後の治療は再発の可能性を低くします。[ 3 ]中央値18か月（範囲：12～36か月）の追跡調査では、[ 90 ]子宮内膜症の再発（主に子宮内膜症性嚢胞の再発として定義される）は、術後ホルモン抑制を受けなかった女性では26％に達しましたが、受けた女性では10％でした。[ 90 ] [ 1 ]術後ホルモン抑制は痛みの再発もわずかに減少させました。[ 90 ]
手術後の痛みや病変の再発の危険因子には、若年、手術前の痛み、癒着の有無、進行期の子宮内膜症などがある。より保守的な手術手技や手術後のホルモン抑制が不十分な場合も再発と関連している。子宮内膜症性嚢胞が大きいほど、嚢胞再発のリスクが高くなる。[ 91 ]
子宮内膜症は、生殖年齢の女性の約 10% に影響を与えると一般的に報告されています。[ 1 ]世界全体では、これは約 2 億人の少女と女性に相当します。[ 92 ] [ 93 ] 2021 年時点で、約 2200 万人が外科的に診断を確定していました。 [ 94 ]診断の遅延が大きく、確定診断には外科的確認が必要であるため、正確な有病率を決定することは困難です。 [ 92 ]有病率の推定値は、調査対象集団と使用される診断方法によっても異なります。推定値は、腹腔鏡検査に基づく研究で最も高く、画像診断を使用する研究では低く、自己申告による診断に依存する研究では最も低い傾向があります。[ 95 ]
慢性骨盤痛の治療を求める女性のうち、子宮内膜症が見つかるのは約28%です。不妊治療を求める女性では、その数は25%です。[ 1 ]メタ分析によると、子宮内膜症の女性の半数以上がステージIの子宮内膜症でした。ステージIIは約17%の症例で見られ、ステージIIIとステージIVはそれぞれ約13%でした。[ 95 ]
この病気は通常、女性が30代で診断されますが、症状は通常20代前半または思春期に始まります。[ 1 ]初潮前または閉経後に子宮内膜症の症状が現れることがあります。 [ 92 ]閉経後も子宮内膜症を患っている女性は最大4%おり、最も多いのは卵巣子宮内膜症です。[ 96 ]トランス男性における有病率は女性と同程度で、約9%です。[ 97 ]
歴史的に、この疾患は黒人女性よりも白人女性に多く見られると考えられており[ 98 ]、米国では依然として白人女性に多く診断されている[ 99 ] 。これは、有病率の真の差というよりも、健康格差を反映している可能性があり、不利な立場にあるグループは、特に診断手術などの医療へのアクセスが劣悪である[ 89 ] 。
古代ギリシャでは、紀元前5世紀から4世紀にかけて書かれたヒポクラテス全集に、癒着や不妊症など、子宮内膜症に似た症状が概説されている。 [ 101 ]何世紀にもわたり、女性の骨盤痛については数多くの説明が提案され、しばしば、狂気、乱交、または先天的な弱さなど、女性自身の欠陥とされるものに原因が帰せられた。現在では否定されているヒステリーの診断を受けた多くの女性は、実際には子宮内膜症を患っていた可能性がある。[ 102 ]
子宮内膜症そのものは、19 世紀後半または 20 世紀初頭に初めて定義されました。一部の人は、1860 年にカール フォン ロキタンスキーが顕微鏡を使用して組織中に子宮内膜腺を発見したことを最初の記述としています。 [ 103 ]他の著者は、彼が当時すでに癌を指していた「肉腫」という用語を使用したことから、彼が悪性組織を記述していた可能性が高いと考えています。 [ 104 ] 1896 年頃、トーマス カレンらは子宮内膜症と子宮腺筋症を「腺筋腫」という単一の名称で記述しました。1903 年から 1920 年の間に、カレンは腺筋腫の組織が子宮内膜であることを示しました。[ 105 ]ジョン A. サンプソンは1932 年に子宮内膜症を定義しました。彼はその病因を研究し、逆行性月経を原因として初めて提唱しました。彼はまた、帝王切開などの手術中に子宮内膜組織が意図せず移植される可能性もあると示唆した。手術中に、子宮内膜症病変が女性の月経周期と同期して出血するのを観察した。[ 104 ]
子宮内膜症の予防と治療のための初期の推奨事項の 1 つは妊娠でした。高齢の女性の場合、別のアプローチは卵巣摘出術(卵巣の除去) と子宮摘出術 (子宮の除去) を含む手術でした。[ 106 ] 1940 年代には、子宮内膜症に利用できるホルモン療法は、高用量テストステロン療法と高用量エストロゲン療法のみでした。[ 107 ]子宮内膜症に対するジエチルスチルベストロールによる高用量エストロゲン療法の成功は、1948 年に Karnaky によって初めて報告されましたが、中止時のリスクを含む重篤な副作用を伴いました。[ 106 ] [ 107 ]
子宮内膜症に対する偽妊娠（妊娠を模倣する高用量エストロゲン・プロゲステロン療法）は、1950年代後半にKistnerとAndrewsによって初めて報告され、広く用いられるようになった。[ 106 ]ダナゾールは1971年に子宮内膜症に対して初めて報告された。[ 108 ]約40年間使用されたが、体重増加、体毛の過剰な成長、乳房の萎縮などの男性化副作用があった。[ 109 ] 1990年代から、GnRHアゴニストは子宮内膜症の治療薬として注目を集めたが、鼻腔内投与または注射による投与が必要で、作用発現が遅いという欠点があった。[ 110 ]エラゴリクスなどの経口速効性GnRHアンタゴニストは、 2018年に子宮内膜症に対して導入された。[ 110 ] [ 111 ]
不妊、痛み、月経に関連するさまざまな形のスティグマは、子宮内膜症患者の症状の軽視、診断の遅れ、および精神衛生上の問題につながります。 [ 112 ]月経に関するスティグマは、同僚間の議論を阻害し、月経痛の訴えに疑念を抱かせることによって影響します。[ 112 ] [ 113 ]性交痛に関するスティグマも存在する可能性があります。[ 114 ]文化的な規範がこれらの障壁を強化する可能性があります。英国とオーストラリアでは、処女膜が破れていない、または性的に活動的でないという理由で、経膣超音波検査を拒否された女性の報告があります。[ 115 ] [ 116 ]インドでは、結婚前の性行為に関するタブーのため、未婚の女性は経膣超音波検査を受けられないことがよくあります。これが診断の遅れにつながります。[ 117 ]
人種や民族は、子宮内膜症が生活に及ぼす影響に影響を与える可能性があります。たとえば、米国では、非白人女性は白人女性よりも痛みの閾値が高いというステレオタイプが、医療の質を低下させる可能性があります。 [ 98 ]文化的な態度も役割を果たします。2020年のプエルトリコの研究では、スティグマにより、子宮内膜症の痛みが友人や家族によって「チャンガリア」または「チャンガス」として無視されることがありました。これは、子供に向けられることが多い、泣き言や不平を意味する現地語です。[ 118 ]
治療のさらなる障壁は、腹腔鏡検査の基準が時代遅れであることと、この疾患に対する理解不足から生じている。[ 114 ]医療従事者は、説明された症状を通常の月経として無視したり、問題を心理的なものとして捉えたり（痛みの原因を心理的なものとみなす）ことがある。 [ 112 ]プライマリケア提供者（かかりつけ医や一般開業医）の認識は限られていることが多く、女性が自己紹介できない国では婦人科医への紹介が遅れる原因となっている。 [ 119 ]
子宮内膜症の経済的負担は相当なものです。[ 120 ]子宮内膜症の直接費用には、病気の治療費が含まれますが、間接費用には、労働日数の損失や、うつ病や慢性疼痛などの関連症状の治療費が含まれます。[ 121 ]手術は医療費の主な構成要素です。費用の見積もりは国によって大きく異なります。年間生産性損失は、ナイジェリアの罹患者1人あたり293ドルからイタリアの33,428ドル（2022年の通貨価値）まで幅があり、年間直接医療費は女性1人あたり1,459ドルから20,239ドルまで幅があります。[ 120 ]子宮内膜症は多くの女性の就労能力に影響を与えます。子宮内膜症のスウェーデン人女性を対象とした調査では、32%が病気のために仕事を休んでいることがわかりました。[ 122 ]プエルトリコ人女性を対象とした調査では、その数は60%で、20%の女性は全く働くことができないことがわかりました。[ 123 ]
主に女性に影響を与える多くの疾患と同様に、子宮内膜症の研究は、その疾病負担に比べて資金不足である。[ 124 ]例えば、米国では、2015年から2019年の間に、NIHは平均的な疾患に比べて、失われた健康寿命年数あたりの子宮内膜症研究に5～10分の1しか費やしていない。 [ 125 ] 1980年代から2023年の間に、子宮内膜症に特化した欧州連合の研究プログラムによって資金提供された研究プロジェクトはわずか10件しかない。[ 126 ]
研究の主要分野の一つは、早期診断に役立つ可能性のある子宮内膜症バイオマーカー（血液検査で検出可能なものなど）の探索である。[ 127 ]血液、月経、尿サンプル中のマイクロRNA、糖タンパク質、免疫マーカーなどの潜在的なバイオマーカーが研究されてきたが、臨床使用に必要な高い精度を示したものはない。腫瘍マーカーであるCA-125は広範囲に研究されている。子宮内膜症では上昇するが、他の多くの疾患でも上昇するため、単独では使用できない。[ 128 ]さまざまなマイクロRNAマーカーとCA-125などのバイオマーカーの組み合わせは有望な方向性であり、機械学習の使用も同様である。[ 129 ]
子宮内膜症の医学的管理は通常ホルモン療法に基づいているが、これらの治療法は望ましくない副作用を引き起こす可能性があり、代替療法の探索を促している。新たな戦略は、子宮内膜症を炎症性、代謝性、または疼痛性疾患として捉えている。抗炎症薬の研究対象には、関節リウマチの治療薬であるアナキンラがある。抗がん剤であるジクロロ酢酸は、子宮内膜症に対する潜在的な代謝効果について研究されている。疼痛に焦点を当てた研究中の治療法には、カンナビノイド抽出物、片頭痛薬、および影響を受けた神経を標的とした治療法がある。[ 130 ]
病変間の分子レベルの違いに関する研究はほとんど行われていない。病変を分類することで、より標的を絞った治療法を設計できる可能性があり、これは癌に対してはうまくいっているアプローチである。[ 131 ]子宮内膜症は、さまざまな動物モデル（例えば、子宮内膜症を発症するように開発されたマウス[ 132 ]）で研究されてきたが、それらの組織はヒトの子宮内膜症とは大きく異なる可能性がある。[ 131 ] 1つの代替案は、子宮内膜症の女性の細胞から作られたミニチュア臓器であるオルガノイドを使用することであり、これは体外で研究することができる。[ 131 ]
{{cite journal}}: CS1 maint: 設定の上書き (リンク)子宮内膜症の治療に利用できる唯一のホルモン剤であった。これらの薬剤は効果的であったが、耐え難い副作用を伴った。現在のホルモンGnRHアナログ、ダナゾール、合成プロゲスチンの治療法は効果的で副作用も少ない。