気胸

緊張性気胸は、気胸（原発性自然気胸、続発性自然気胸、または外傷性気胸）が呼吸および/または血液循環の著しい障害を引き起こす場合に一般的に存在すると考えられています。^{[ 19 ]}これにより、閉塞性ショックと呼ばれる循環ショックの一種が発生します。緊張性気胸は、人工呼吸、蘇生、外傷、または肺疾患のある人などの臨床状況で発生する傾向があります。^{[ 18 ]}これは医学的緊急事態であり、さらなる検査なしに直ちに治療が必要になる場合があります（治療のセクションを参照）。^{[ 18 ] [ 19 ]}

緊張性気胸の患者で最もよく見られる所見は胸痛と呼吸困難で、初期段階では心拍数の増加（頻脈）と呼吸数の増加（頻呼吸）を伴うことが多い。その他の所見としては、胸の片側の呼吸音が小さい、酸素レベルと血圧が低い、気管が患側から離れる方向に変位するなどが挙げられる。まれに、チアノーゼ、意識レベルの変化、患側の検査で過共鳴打診音と拡張の低下と運動の低下、心窩部（上腹部）の痛み、心尖拍動の変位、胸骨を叩いたときの共鳴音が見られることがある。^{[ 19 ]}

緊張性気胸は、人工呼吸器を使用している人にも発生する可能性があり、その場合、通常は鎮静剤が投与されているため発見が困難な場合があります。多くの場合、容態の急激な悪化によって気づかれます。^{[ 19 ]}最近の研究では、緊張性気胸の特徴の発現は、以前考えられていたほど急速ではない可能性があることが示されています。気管の片側への偏位と頸静脈圧の上昇（頸静脈の拡張）は、臨床徴候として信頼できません。^{[ 19 ]}

自然気胸は、既知の肺疾患がない場合に発生する原発性自然気胸と、基礎疾患として肺疾患がある人に発生する続発性自然気胸の2種類に分けられます。^{[ 20 ]}原発性自然気胸の原因は不明ですが、確立された危険因子には、男性であること、喫煙、気胸の家族歴、背が高く痩せていることなどがあります。 ^{[ 21 ] [ 22 ]}大麻またはタバコの喫煙はリスクを高めます。^{[ 3 ]}疑われるさまざまな基礎メカニズムについては、以下で説明します。^{[ 15 ] [ 16 ]}

二次性自然気胸は、さまざまな肺疾患の状況下で発生します。最も一般的なのは慢性閉塞性肺疾患（COPD）で、症例の約70％を占めます。^{[ 21 ]}以下の既知の肺疾患は、気胸のリスクを大幅に増加させる可能性があります。

小児の場合、その他の原因としては、麻疹、エキノコックス症、異物吸入、および特定の先天性奇形（先天性肺気道奇形および先天性肺葉気腫）などが挙げられる。^{[ 23 ]}

自然気胸を発症した人の 11.5% は、以前に気胸を発症した家族がいる。マルファン症候群、ホモシスチン尿症、エーラース・ダンロス症候群、α1-アンチトリプシン欠乏症（肺気腫を引き起こす）、Birt–Hogg–Dubé 症候群など、いくつかの遺伝性疾患は、家族性気胸と関連付けられている。^{[ 24 ]}一般的に、これらの疾患は他の徴候や症状も引き起こし、気胸は通常、主要な所見ではない。^{[ 24 ]} Birt–Hogg–Dubé 症候群は、フォリキュリンと呼ばれるタンパク質をコードするFLCN遺伝子（染色体 17p 11.2に位置）の変異によって引き起こされる。^{[ 23 ] [ 24 ]} FLCN変異と肺病変は、Birt–Hogg–Dubé症候群の他の特徴がない家族性気胸症例でも確認されている。^{[ 23 ]}遺伝的関連性に加えて、HLAハプロタイプA ₂ B ₄₀もPSPの遺伝的素因である。^{[ 25 ] [ 26 ]}

外傷性気胸は、鈍的外傷または胸壁への貫通損傷のいずれかによって発生する可能性があります。 ^{[ 16 ]}最も一般的なメカニズムは、新しい肋骨骨折で鋭い骨の先端が貫通し、肺組織を損傷することです。^{[ 21 ]}外傷性気胸は、胸部に明らかな損傷がない場合でも、爆発にさらされた人にも見られることがあります。 ^{[ 11 ]}

外傷性気胸は「開放性」または「閉鎖性」に分類される。開放性気胸では、胸壁を通して外部環境から胸腔への通路が存在する。この通路を通して空気が胸腔に吸い込まれると、「吸引性胸部創傷」と呼ばれる。閉鎖性気胸は、胸壁が損傷を受けていない状態である。^{[ 27 ]}

経鼻胃管の誤挿入による有害事象として気胸が報告された。アバノス・メディカル社の栄養チューブ挿入システムであるCORTRAK* 2 EASは、FDAの発表によると、気胸を含む有害事象が報告されたため、2022年5月にFDAによってリコールされた。これにより、60人が負傷し、23人が死亡した。^{[ 28 ]}

中心静脈カテーテルを胸部の静脈に挿入したり、肺組織から生検サンプルを採取したりするなどの医療処置も、気胸を引き起こす可能性があります。機械換気または非侵襲的換気のいずれかの陽圧換気の投与は、気圧外傷（圧力関連の損傷）を引き起こし、気胸につながる可能性があります。^{[ 16 ]}

水中装置から呼吸するダイバーには、周囲圧力の呼吸ガスが供給されるため、肺には大気圧よりも高い圧力のガスが溜まります。圧縮空気を呼吸するダイバー（スキューバダイビングなど）は、肺を完全に膨らませた状態で息を止めたままわずか1メートル（3フィート）上昇すると、気圧外傷の結果として気胸を発症する可能性があります。 ^{[ 29 ]}これらのケースにおけるもう一つの問題は、減圧症の他の症状があるダイバーは通常、高圧療法を行う潜水室で治療されるため、小さな気胸が急速に拡大し、緊張症状を引き起こす可能性があることです。^{[ 29 ]} 

気胸は他のどの年齢層よりも新生児に多く見られます。症状のある新生児気胸の発生率は、出生1000人あたり1～3人と推定されています。早産、低出生体重、仮死が主な危険因子であり、新生児の症例の大部分は生後72時間以内に発生します。^{[ 30 ] [ 31 ] [ 17 ]}

1800年代後半から1900年代初頭にかけて、イタリアの医師カルロ・フォルラニーニをはじめとする医師たちが、結核に感染した患者の肺を意図的に虚脱させる実験を始めた。^{[ 32 ]}治療の目的は、酸素を必要とするマイコバクテリウムが増殖・拡散するために必要な資源を奪うことだった。^{[ 32 ]}この方法は医薬品の進歩に伴い一般的な治療法ではなくなったが、薬物療法が効果がない場合、AP療法が有効な結果をもたらすことを示す研究もある。^{[ 33 ]}しかし、他のメカニズムで発生するのと同じ合併症が依然として起こりうるため、リスクとベネフィットのどちらが重要かという疑問が生じる。^{[ 33 ]}

理想的には、X線ビームを背中から（後前方向、または「PA」）照射し、最大吸気時（息を止めた状態）に撮影する単純胸部X線写真が、最も適切な最初の検査である。 ^{[ 36 ]}呼気時にルーチンで画像を撮影しても、何のメリットもないと考えられている。^{[ 37 ]}それでも、臨床的に気胸の疑いが強いが吸気時のX線写真が正常に見える場合には、気胸の検出に役立つ可能性がある。^{[ 38 ]}また、PA X線写真で気胸が示されないが、気胸の疑いが強い場合は、側面X線写真（ビームを側面から照射）を撮影してもよいが、これはルーチンの手順ではない。^{[ 18 ] [ 23 ]}

縦隔（心臓、大血管、太い気道を含む肺の間の構造）が圧力差によって患側の肺から離れることは珍しくありません。これは緊張性気胸とは異なり、緊張性気胸は主に症状、低酸素症、ショックの組み合わせによって判断されます。^{[ 16 ]}

気胸の大きさ（すなわち胸膜腔内の空気量）は、胸壁と肺の間の距離を測定することで、ある程度の精度で決定できます。これは治療に関連しており、小さな気胸は異なる方法で管理される可能性があります。2  cm の空気縁は、気胸が片側胸郭の約 50% を占めていることを意味します。^{[ 18 ]}英国の専門家のガイドラインでは、従来、測定は肺門（血管と気道が肺に入る場所）のレベルで2  cm をカットオフとして行うべきであるとされていますが、^{[ 18 ]}米国のガイドラインでは、測定は肺の先端（上部）で行うべきであり、 3  cm で「小さい」気胸と「大きい」気胸を区別するとされています。 ^{[ 39 ]}後者の方法は、気胸が主に肺の先端に位置している場合（これはよくあることです）、気胸の大きさを過大評価する可能性があります。^{[ 18 ]}さまざまな方法の相関性は低いが、気胸の大きさを推定する最も容易に利用できる方法である。^{[ 18 ] [ 23 ]} CT スキャン (下記参照) は気胸の大きさをより正確に決定できるが、この状況でのルーチン使用は推奨されない。^{[ 39 ]}

気胸はすべて均一ではなく、胸部の特定の場所に空気のポケットが形成されるだけのものもあります。^{[ 18 ]}胸部X線写真で少量の液体が認められる場合があり（水気胸）、これは血液である可能性があります（血気胸）。^{[ 16 ]}場合によっては、唯一の重要な異常は「深い溝徴候」である可能性があり、これは胸壁と横隔膜の間の通常は狭い空間が、異常な液体の存在により拡大しているように見えるものです。^{[ 19 ]}

CTスキャンは気胸の診断に必須ではありませんが、特定の状況では有用です。一部の肺疾患、特に肺気腫では、ブラ（大きな空気で満たされた嚢）などの異常な肺領域が胸部X線写真で気胸と同じように見えることがあり、鑑別が確定し、気胸の正確な位置と大きさが決定される前に治療を行うのは安全ではない可能性があります。^{[ 18 ]}外傷では、立位での撮影が不可能な場合があり、胸部X線撮影では気胸の最大3分の1を見逃す可能性がありますが、CTは非常に感度が高いままです。^{[ 21 ]}

CT のもう 1 つの用途は、基礎にある肺病変の特定です。原発性気胸が疑われる場合、CT は、ブレブや嚢胞性病変の特定に役立つ可能性があります(治療に備えて、下記参照)。また、二次性気胸では、上記の原因のほとんどを特定するのに役立ちます。^{[ 18 ] [ 23 ]}

超音波は、例えばFAST プロトコルなど、身体的外傷を受けた人の評価によく使用されます。^{[ 40 ]}超音波は、胸部への鈍的外傷後の気胸の特定において、胸部 X 線よりも感度が高い可能性があります。 ^{[ 41 ]}超音波は、他の緊急事態においても迅速な診断を提供し、気胸の大きさを定量化することができます。胸部超音波検査のいくつかの特定の特徴は、診断を確定または除外するために使用できます。^{[ 42 ] [ 43 ]}

• 気胸を示す超音波画像^{[ 44 ]}
• 超音波検査では気胸ではなく偽肺点が示されました^{[ 45 ]}

小さな自然気胸は、呼吸不全や緊張性気胸に進行する可能性が低く、一般的に自然に治癒するため、必ずしも治療を必要としません。このアプローチは、気胸の推定サイズが小さい場合（片側胸郭の容積の50%未満と定義）、呼吸困難がなく、基礎となる肺疾患がない場合に最も適切です。^{[ 23 ] [ 39 ]}症状が限定的であれば、より大きな自然気胸を保存的に治療することが適切である場合があります。^{[ 18 ]}症状が悪化した場合に病院に戻るように明確な指示が与えられていれば、入院は必要ないことがよくあります。外来でさらなる検査が行われる場合があり、その際にX線検査が繰り返され、改善が確認され、再発の予防に関するアドバイスが与えられます（下記参照）。^{[ 18 ]}推定される吸収率は、1日あたり空洞の容積の1.25%から2.2%の間です。これは、完全な気胸であっても約6週間で自然に治癒することを意味する 。^{[ 18 ]}しかし、保存的治療と非保存的治療を比較した質の高いエビデンスはない。^{[ 50 ]}

二次性気胸は、サイズが非常に小さい場合（ 空気縁が 1 cm 以下）で症状が限られている場合にのみ保存的に治療されます。通常は入院が推奨されます。高流量で酸素を投与すると、吸収が最大 4 倍促進される可能性があります。^{[ 18 ] [ 51 ]}

大きな PSP (>50%) または呼吸困難を伴う PSP の場合、吸引によるサイズ縮小は胸腔ドレーン挿入と同等の効果があると推奨するガイドラインもあります。これには、局所麻酔薬の投与と、三方活栓に接続された針の挿入が含まれます。最大 2.5 リットルの空気 (成人の場合) が除去されます。その後の X 線で気胸のサイズが大幅に縮小している場合は、残りの治療は保存的治療で済みます。このアプローチは、50% を超える症例で有効であることが示されています。^{[ 15 ] [ 18 ] [ 23 ]}チューブドレナージと比較して、PSP の第一選択の吸引は、合併症のリスクを高めることなく、入院を必要とする人の数を減らします。^{[ 52 ]}

呼吸困難を伴わない中等度の二次性気胸（気縁1～ 2cm）でも吸引を検討してもよいが、処置が成功した後も入院中の継続的な観察が必要であるという違いがある。^{[ 18 ]}米国の専門ガイドラインでは、PSPによるものも含め、すべての大きな気胸は胸腔ドレーンで治療すべきであるとされている。^{[ 39 ]}中等度の医原性外傷性気胸（医療処置によるもの）は、最初は吸引で治療してもよい。^{[ 16 ]}

胸腔ドレーン（または肋間ドレーン）は、気胸の最も確実な初期治療です。これらは通常、腋窩（脇の下）の下の「安全三角」と呼ばれる領域に挿入されます。この領域は、乳頭の高さの水平線と胸壁の 2 つの筋肉（広背筋と大胸筋）によって区切られています。局所麻酔を施します。2 種類のチューブが使用されることがあります。自然気胸では、セルジンガー法によって小径（14 F、直径 4.7 mm 未満）のチューブが挿入されることがあり、より大きなチューブを使用しても利点はありません。^{[ 18 ] [ 53 ]}外傷性気胸では、より大きなチューブ（28 F、9.3 mm）が使用されます。^{[ 47 ]}鈍的外傷または穿通性外傷により胸腔ドレーンが挿入された場合、抗生物質は感染性合併症のリスクを軽減する。^{[ 54 ]}    

胸腔ドレーンは、針吸引に反応しないPSP、大きなSSP（>50%）、および緊張性気胸の場合に必要です。胸腔ドレーンは、空気が胸腔から排出されるが、再流入されない一方向弁システムに接続されます。これには、水封のように機能する水の入ったボトル、またはハイムリッヒ弁が含まれる場合があります。通常、陰圧回路には接続されません。これは、肺の急速な再膨張と肺水腫（「再膨張性肺水腫」）のリスクをもたらすためです。ドレーンは、一定期間空気が漏れないことが確認され、X線で肺の再膨張が確認されるまで留置されます。^{[ 18 ] [ 23 ] [ 39 ]}

2～4日後 も空気漏れの兆候が残っている場合は、さまざまな選択肢があります。特にPSPでは、高流量での陰圧吸引（-10～-20 cmH ₂ Oの低圧）を試みることがあり、これにより漏れの治癒が促進されると考えられています。これがうまくいかない場合は、特にSSPでは手術が必要になる場合があります。^{[ 18 ]} 

胸腔ドレーンは、 AIDS患者に気胸が発生した場合の第一選択治療として用いられます。気胸は通常、基礎疾患としてニューモシスチス肺炎（PCP）が原因ですが、この病態は空気の漏出が長引くことと関連しています。両側性気胸（両側に気胸がある状態）はニューモシスチス肺炎患者に比較的よく見られ、手術が必要となる場合が多いです。^{[ 18 ]}

胸腔ドレーンを装着した患者は、ハイムリッヒ弁を使用することで外来診療で管理することが可能ですが、入院と同等の効果を示す研究の質は限られています。^{[ 55 ]}

胸膜癒着術は、胸膜腔を永久的に除去し、肺を胸壁に固定する手術です。その影響に関する長期研究（20年以上）は行われていません。短期的には、開胸術（胸部の外科的開放）で空気漏れの原因を特定し、気泡をステープルで固定した後、外側の胸膜層の胸膜切除術（胸膜の剥離）と内側の胸膜層の胸膜擦過術（胸膜の掻爬）を行うことで良好な結果が得られます。治癒過程で肺が胸壁に癒着し、胸膜腔が効果的に消失します。再発率は約1%です。^{[ 15 ] [ 18 ]}開胸術後の痛みは比較的よく見られます。

より低侵襲なアプローチは胸腔鏡検査であり、通常はビデオ支援胸腔鏡手術（VATS）と呼ばれる手順で行われます。VATS ベースの胸膜擦過術の結果は、短期的には開胸術を使用した場合よりもわずかに劣りますが、皮膚の傷跡は小さくなります。^{[ 15 ] [ 18 ]}開胸術と比較して、VATS は入院期間が短く、術後の疼痛管理の必要性が少なく、手術後の肺の問題のリスクが軽減されます。^{[ 18 ]} VATS は化学的胸膜癒着を達成するためにも使用できます。これはタルクを注入し、炎症反応を活性化して肺を胸壁に接着させるものです。^{[ 15 ] [ 18 ]}

胸腔ドレーンがすでに挿入されている場合は、タルク、テトラサイクリン、ミノサイクリン、ドキシサイクリンなどのさまざまな薬剤をドレーンを通して注入して化学的胸膜癒着を行うことができる。化学的胸膜癒着の結果は外科的アプローチを使用した場合よりも悪い傾向があるが、^{[ 15 ] [ 18 ]}タルク胸膜癒着は若年者では長期的な悪影響が少ないことがわかっている。^{[ 15 ]}

喫煙者に気胸が発生した場合、喫煙を続けると再発リスクが著しく高まること、および禁煙の多くの利点を強調する機会とみなされます。^{[ 18 ]}自然気胸の後、最長1週間は仕事を休むことが推奨される場合があります。普段重労働に従事している人は、数週間必要になる場合があります。胸膜癒着術を受けた人は、回復のために2～3週間仕事を休む必要がある場合があります。^{[ 56 ]}

気胸が完全に治癒した後、再発がない場合は、7日間以内は飛行機での移動は控えるべきです。 ^{[ 18 ]}予防処置が行われていない限り、気胸の発作後には水中ダイビングは危険であると考えられています。専門家のガイドラインでは、ダイビングを再開する前に、両肺の胸膜切除術を行い、肺機能検査とCTスキャンが正常化することを推奨しています。^{[ 18 ] [ 39 ]}航空機のパイロットも手術の評価が必要になる場合があります。^{[ 18 ]}

新生児の気胸に対しては、慎重な観察、胸腔穿刺（針吸引）、または胸腔ドレーンの挿入など、さまざまな管理戦略が提案されている。^{[ 31 ]}針吸引は胸腔ドレーンの必要性を減らす可能性があるが、両方の侵襲的処置の有効性と安全性は十分に研究されていない。^{[ 31 ]}