尿管

尿管に血液を供給する動脈は、その経路に沿って変化する。腎臓に最も近い尿管の上部 3 分の 1 は、腎動脈によって供給される。^{[ 2 ]}尿管の中央部は、総腸骨動脈、腹部大動脈からの直接の枝、および性腺動脈によって供給される。^{[ 1 ]}性腺動脈は、男性では精巣動脈、女性では卵巣動脈である。^{[ 2 ]}膀胱に最も近い尿管の下部 3 分の 1 は、主に上膀胱動脈と下膀胱動脈などの内腸骨動脈からの枝によって供給される。^{[ 1 ]}動脈供給は変動する可能性があり、寄与する動脈には、大動脈から直接分岐する中直腸動脈^{[ 1 ]}、および女性では子宮動脈と膣動脈が含まれる。^{[ 2 ]}

尿管に血液を供給する動脈は、尿管の外膜内の血管網で終わります。 ^{[ 1 ]}尿管の動脈間には多くの吻合（アナスタモス）があり、 ^{[ 2 ]}特に外膜では多く存在するため、^{[ 5 ]} 1本の血管が損傷しても尿管の血液供給が損なわれることはありません。^{[ 2 ] [ 5 ]}静脈の排出は、動脈の排出とほぼ平行しています。^{[ 5 ] [ 2 ]}つまり、外膜内のより小さな静脈のネットワークとして始まり、腎静脈が上部尿管を、膀胱静脈と性腺静脈が下部尿管を排出します。^{[ 1 ]}

リンパドレナージは尿管内のリンパ管の位置に依存します。^{[ 1 ]}リンパは粘膜下、筋内、外膜のリンパ管に集まります。^{[ 2 ]}腎臓に近いリンパ管は腎集合管に流れ込み、そこから生殖腺血管近くの大動脈側リンパ節に流れ込みます。^{[ 2 ]}尿管の中央部は右側では右傍大静脈リンパ節と大動脈間リンパ節に、左側では左傍大動脈リンパ節に流れ込みます。^{[ 1 ]}尿管の下部では、リンパは総腸骨リンパ節に流れ込むか、骨盤のさらに下方で総腸骨リンパ節、外腸骨リンパ節、または内腸骨リンパ節に流れ込むことがあります。^{[ 2 ]}

尿管には神経が豊富に分布しており、尿管の外膜にある尿管神経叢と呼ばれる神経のネットワーク（神経叢）を形成している。 ^{[ 2 ]}この神経叢は、多数の神経根（T9～12、L1、S2～4）から直接形成されるほか、他の神経叢や神経からの枝によっても形成される。具体的には、尿管の上部3分の1は腎神経叢と大動脈神経叢からの神経枝を受け、中部は上腹神経叢と神経からの枝を受け、下部は下腹神経叢と神経からの枝を受ける。^{[ 2 ]}神経叢は外膜にある。これらの神経は個々の束となって小さな血管に沿って走行し、尿管神経叢を形成する。^{[ 2 ]}腎臓に近い部分では感覚が乏しく、膀胱に近づくにつれて感覚が強くなる。^{[ 2 ]}

尿管の感覚は、脊髄のT11～L2セグメントから来る神経によって伝達されます。^{[ 2 ]}例えば尿管の痙攣や結石によって痛みが生じると、痛みはT11～L2の皮膚分節、すなわち腹部の背面と側面、陰嚢（男性）または大陰唇（女性）、および大腿前面の上部に放散することがあります。^{[ 2 ]}

尿管は尿路上皮で覆われており、尿管の伸展に反応できる移行上皮の一種です。移行上皮は、弛緩時には円柱状の細胞の層として、伸展時には扁平な細胞の層として現れます。上皮の下には固有層があります。固有層は、血管、静脈、リンパ管が散在する多数の弾性線維を含む疎性結合組織で構成されています。尿管は、内側の縦走筋層と外側の環状またはらせん状の筋層の2つの筋層に囲まれています。^{[ 6 ] [ 7 ]}尿管の下部3分の1には3番目の筋層があります。^{[ 7 ]}これらの層の外側には、血管、リンパ管、静脈を含む外膜があります。 ^{[ 7 ]}

尿管は、中腎管から突出した尿管芽から発生する。中腎管は、初期胚に見られる中胚葉由来の管である。^{[ 8 ]}時間が経つにつれて、尿管芽は伸長し、周囲の中胚葉組織に移動して拡張し、左右の尿管に分かれる。最終的に、これらの尿管芽からの連続的な分裂によって、尿管だけでなく、腎盂、大腎杯、小腎杯、および腎臓の集合管も形成される。^{[ 8 ]}

中腎管は総排出腔とつながっており、総排出腔は発生の過程で尿生殖洞と肛門直腸管に分かれる。^{[ 8 ]}膀胱は尿生殖洞から形成される。時間の経過とともに膀胱が大きくなるにつれて、原始尿管の周囲を吸収する。^{[ 8 ]}最後に、発生中の胚における腎臓の上方移動により、尿管の膀胱への入口は上方に移動する。^{[ 8 ]}

腎臓結石は腎臓から移動して尿管内に詰まり、尿の流れを阻害するだけでなく、背中、脇腹、または下腹部に鋭い痙攣を引き起こすことがあります。^{[ 9 ]}痛みはしばしば波のように2時間ほど続き、その後治まります。これを腎疝痛と呼びます。^{[ 10 ]}尿の流れが阻害されたために腎臓の一部が腫れると、影響を受けた腎臓に水腎症が発生する可能性があります。 ^{[ 9 ]}一般的に、腎臓結石が詰まる尿管の部位は3つあるとされています。尿管が腎盂と接する場所、腸骨血管が尿管を横切る場所、そして尿管が膀胱に入る場所です。^{[ 9 ]}しかし、一次情報源である医療画像に基づく結石の詰まり場所に関する後向き症例研究では、腸骨血管が横切る場所に多くの結石は見られませんでした。^{[ 11 ]}

ほとんどの結石は、シュウ酸カルシウムやリン酸カルシウムなどのカルシウムを含む化合物です。最初に推奨される検査は腹部のCTスキャンで、ほぼすべての結石を検出できます。治療には鎮痛が含まれ、多くの場合、非ステロイド性抗炎症薬が使用されます。^{[ 10 ]}小さな結石（4mm未満）は自然に排出されることがあります。大きな結石は体外衝撃波結石破砕術が必要になる場合があり、水腎症や感染症などの合併症がある場合は手術で除去する必要があります。^{[ 10 ]}

膀胱尿管逆流とは、膀胱から尿管への液体の逆流を指します。^{[ 12 ]}この状態は、特に小児において尿路感染症と関連している可能性があり、小児の最大28～36%に何らかの形でみられます。^{[ 12 ]}この状態の診断には、ドップラー尿路超音波などのモダリティを含む、さまざまな形態の医用画像診断法が利用可能です。これらのうちどれを選択するかは、小児が尿道カテーテルを受け入れることができるかどうか、および小児がトイレトレーニングを受けているかどうかによって左右されます。^{[ 12 ]}これらの検査を小児が最初に病気になったときに行うか、または他の要因（原因菌がE.  coliであるかどうかなど）に応じて後から行うかは、米国、EU、英国のガイドラインで異なります。^{[ 12 ]}

管理方法も様々で、予防的抗生物質の使用の有無や手術の推奨の有無など、国際的なガイドラインによって違いが見られます。 ^{[ 12 ]}その理由の一つは、膀胱尿管逆流のほとんどの症例は自然に改善するからです。^{[ 12 ]}手術が検討される場合、一般的には尿管を膀胱の別の場所に再接続し、膀胱壁内にある尿管の部分を延長します。最も一般的な手術方法は、コーエンの三角部横断再移植術です。^{[ 12 ]}

尿管の閉塞、または閉塞は、尿管内の狭窄、または尿管周囲の構造の圧迫または線維化の結果として発生する可能性があります。^{[ 13 ] [ 14 ]}狭窄は、尿管結石、癌に関連する腫瘤、および子宮内膜症、結核、住血吸虫症などの他の病変によって発生する可能性があります。[ 14 ]便秘^や後腹膜線維症などの尿管外のものが尿管を圧迫することもあります。^{[ 14 ]}先天異常の中には、尿管の狭窄を引き起こすものもあります。尿管および尿路の先天性疾患は、乳児の 10% に影響します。^{[ 13 ]}これらには、尿管の部分的または完全な重複 (重複尿管)、または不規則な位置にある 2 番目の (異所性) 尿管の形成が含まれます。 ^{[ 13 ]}または膀胱との接合部が奇形であったり、尿管瘤が発生している場合（通常はその部位）。^{[ 14 ]}例えば腎移植や膀胱尿管逆流症の過去の手術など、手術の結果として尿管の位置が変更された場合、その部位も狭窄する可能性があります。^{[ 15 ] [ 1 ]}

尿管が狭くなると、尿管が拡張して腎臓が腫れて水腎症を引き起こすことがあります。 [ 13 ]^{関連する症状}には、再発性の感染症、痛み、血尿などがあり、検査すると腎機能が低下していることがわかります。^{[ 13 ]}これらは手術が必要な状況と考えられています。^{[ 13 ]}尿路超音波、CT 、核医学画像などの医用画像検査は、多くの原因を調べるために行われます。^{[ 13 ] [ 14 ]}これには、尿管を膀胱の新しい場所に再挿入する（再移植）か、尿管を広げる処置が含まれる場合があります。^{[ 13 ]}閉塞を解消するために尿管ステントを挿入することがあります。[ 16 ^]原因を取り除くことができない場合は、腎瘻造設術が必要になることがあります。これは、腎盂に接続されたチューブを挿入し、尿を直接ストーマバッグに排出する処置です。^{[ 17 ]}

尿管の癌は尿管癌として知られています。これは通常、尿管の表面を覆う細胞である尿路上皮の癌が原因です。尿路上皮癌は40歳以降に多く、女性よりも男性に多く見られます。^{[ 18 ]}その他の危険因子には、喫煙や芳香族アミンやアルデヒドなどの染料への曝露があります。^{[ 18 ]}癌が存在する場合、最も一般的な症状は血尿です。症状を引き起こさない場合もあり、進行期を除いて身体診察では他に異常が見られない場合もあります。 ^{[ 18 ]}尿管癌は、移行上皮癌と呼ばれる尿管を覆う細胞の癌が原因であることが最も多いですが、結石や住血吸虫症などの慢性炎症により尿道を覆う細胞の種類が変化した場合、まれに扁平上皮癌として発生することもあります。 ^{[ 18 ]}

実施される検査には、通常、細胞診と呼ばれる顕微鏡下での悪性細胞の検査のために尿サンプルを採取すること、およびCT尿路造影または超音波による医用画像検査が含まれます。^{[ 18 ]}懸念される病変が見られる場合、尿管鏡検査と呼ばれる柔軟なカメラを尿管に挿入して病変を観察し、生検を行うことができ、さらに転移病変を探すために他の身体部位のCTスキャン（胸部、腹部、骨盤のCTスキャン）が行われます。^{[ 18 ]}癌の病期が決定された後、治療には、影響を受けた尿管と腎臓が侵されている場合は、その切除のための開腹手術が含まれる場合があり、病変が小さい場合は、尿管鏡を介して切除されることがあります。^{[ 18 ]}予後は腫瘍のグレードによって大きく異なり、潰瘍性病変は予後不良と関連しています。^{[ 18 ]}

尿管の損傷は、腹部貫通損傷や、高速走行後の急停止（高速自動車事故など）による損傷後に発生する可能性があります。^{[ 19 ]}尿管は、近隣の構造の手術中に損傷を受ける可能性があります。^{[ 20 ]}膣式子宮摘出術では10,000例中2例、腹式子宮摘出術では10,000例中13例で損傷が発生し、^{[ 20 ]}通常は卵巣懸垂靭帯付近または基靭帯付近で、尿管が子宮の血管の近くを走行している場所で発生します。^{[ 21 ]}

尿管や尿路を観察するために、いくつかの種類の医用画像診断法が用いられます。^{[ 22 ]}超音波検査では、腎臓や腎盂の水腎症による閉塞の証拠を示すことができる場合があります。^{[ 22 ]} CTスキャンでは、造影剤を静脈内注射して尿管をより鮮明に映し出すものや、造影剤を用いて病変をより鮮明に映し出し、良性病変と悪性病変を区別するものなどがあります。^{[ 22 ]}造影剤を尿管や尿路に直接注入することもできます。順行性腎盂造影では、造影剤を腎盂に直接注入し、逆行性腎盂造影では、カテーテルを介して尿路に造影剤を注入し、尿管に逆流させます。^{[ 22 ]}より侵襲的な画像診断法としては、尿管鏡検査があります。これは、尿路に柔軟な内視鏡を挿入して尿管を観察するものです。^{[ 23 ]}尿管鏡検査は、より侵襲性の低い除去方法が使用できない場合に、中型から大型の結石に対して最も一般的に使用されます。^{[ 23 ]}