性交痛

痛みの原因は、膣の病変、子宮後屈、尿路感染症、潤滑不足、瘢痕組織、異常な増殖、または骨盤の圧痛部位などを含むがこれらに限定されない、解剖学的または生理学的なものかもしれない。^{[ 12 ]}一部のケースは心身症である可能性があり、これには痛みや怪我への恐怖、罪悪感や恥の感情、性器の解剖学や生理学に関する無知、妊娠への恐怖などが含まれる。^{[ 13 ]}

膣への挿入時に不快感が生じる一般的な原因としては、以下のようなものがあります。

1. 感染症。酵母感染症、クラミジア、トリコモナス症、尿路感染症、ヘルペスなど、主に外陰部、膣、または下部尿路に影響を与える感染症は、より表層的な痛みを引き起こす傾向があります。子宮頸部または卵管の感染症（骨盤内炎症性疾患^{[ 14 ]}など）は、より深い痛みを引き起こす傾向があります。
2. 卵巣、子宮頸部、子宮、または膣を含む生殖器系の癌。
3. 組織損傷。外傷、手術、出産による骨盤への外傷後の痛み。^{[ 15 ]}
4. 解剖学的変異。処女膜遺残、処女膜輪の狭窄、膣中隔^{[ 16 ]}、肥厚して拡張しない処女膜^{[ 16 ]} 、膣口形成不全^{[ 16 ]}、子宮後屈^{[ 14 ]}または子宮脱^{[ 14 ]}は不快感の原因となる可能性がある。
5. ホルモンによる原因：
   • 子宮内膜症^{[ 17 ]}および子宮腺筋症
   • エストロゲン欠乏は、閉経後の患者における膣萎縮に関連する性交痛の訴えの特に一般的な原因であり、ホルモン避妊薬を使用している月経のある患者における同様の変化の結果である可能性があります。^{[ 18 ]}エストロゲン欠乏は潤滑不足と関連しており、性交中の痛みを伴う摩擦につながる可能性があります。膣の乾燥は授乳と併せて報告されることもよくあります。^{[ 19 ]}骨盤悪性腫瘍に対する放射線療法を受けている患者は、膣壁の萎縮と外傷に対する感受性のために、重度の性交痛を経験することがよくあります。
6. 卵巣嚢胞^{[ 20 ]} 、腫瘍^{[ 21 ]}、子宮筋腫などの骨盤内腫瘤は、深い痛みを引き起こす可能性がある^{[ 14 ] 。}
7. 膀胱刺激による痛み：性交痛は間質性膀胱炎（IC）の症状の一つです。患者は性交中または性交後に膀胱の痛みや不快感に悩まされることがあります。陰茎を持つIC患者の場合、痛みは射精の瞬間に発生し、陰茎の先端に集中します。膣を持つIC患者の場合、痛みは通常翌日に発生し、痛みを伴う骨盤底筋の痙攣が原因です。間質性膀胱炎の患者は、頻尿や尿意切迫感にも悩まされることがあります。
8. 外陰部痛：外陰部痛は、全身性または局所性の外陰部痛を伴う除外診断であり、多くの場合、灼熱感として表現され、診察では他の原因の身体的証拠はありません。痛みは持続的である場合もあれば、誘発された場合（性交時など）のみに起こる場合もあります。局所誘発性外陰部痛は、以前は外陰前庭炎と呼ばれていた、痛みが膣口に限局している状態を表す最新の用語です。
9. 外陰部の表面に影響を与える疾患には、硬化性萎縮性苔癬（LSEA）や、乾燥症（特に閉経後の乾燥）などがあります。膣の乾燥は、唾液や涙を分泌する外分泌腺を特徴的に攻撃する自己免疫疾患であるシェーグレン症候群でも見られることがあります。
10. 筋機能障害：例えば、肛門挙筋痛
11. 膣痙攣などの心理的要因。膣の痛みの障害のほとんどは、レイプが現在よりも常態化していた時代に公式に発見または命名されました^{[ 22 ]}（夫婦間レイプが米国の50州すべてで犯罪化されたのは1993年のことです^{[ 23 ]}）。医療関係者の中には、レイプ、性的暴行、レイプへの恐怖、セクシャルハラスメントなどの要因を、そのような痛みの障害を引き起こすのに十分な強い心理的ストレス要因として考慮し始めている人もいます^{[ 24 ] 。}

性交時の不快感を引き起こす可能性のある身体的要因は数多くあります。射精直後に、陰茎の睾丸または亀頭に痛みを感じることがあります。前立腺、膀胱、または精嚢の感染症は、射精後に激しい灼熱感やかゆみを引き起こす可能性があります。間質性膀胱炎の患者は、射精時に陰茎に激しい痛みを感じることがあります。淋菌感染症は、射精時に陰茎の灼熱感や鋭い痛みを伴うことがあります。尿道炎や前立腺炎は、性器の刺激を痛みや不快感にする可能性があります。ペロニー病などの陰茎の解剖学的変形も、性交時の痛みの原因となることがあります。性交痛の原因の一つは、包皮が締め付けられすぎて痛みを伴う後退であり、これは最初の性交時、または炎症や局所感染後の締め付けや瘢痕化の後に起こります。^{[ 21 ]}性交痛のもう 1 つの原因は、潤滑の有無にかかわらず、膣への挿入時に包皮が後退するため、短く細い小帯 (小帯短縮症)に緊張が生じることです。ある研究では、性交痛を訴えた患者の 50% に小帯短縮症が見られました。 ^{[ 25 ]}激しい、深い、またはきつい性交や自慰行為中に、包皮小帯に小さな裂傷が生じ、出血して非常に痛みを伴い、不安を引き起こすことがあります。不安は、放置すると慢性化する可能性があります。軽いストレッチ運動やステロイド クリームで症状が改善せず、不快なレベルの緊張が残る場合は、小帯形成術が推奨されることがあります。小帯形成術は効果的な手術であり、割礼を回避できる可能性が高く、良好な機能的結果と患者の満足度が得られます。^{[ 26 ]}これらの症状の心理的影響は、あまり理解されていませんが、現実のものであり、文学や芸術にも見られます。^{[ 27 ]}

性交困難症は多くの原因がある状態であり、それ自体が診断名ではありません。DSM -5では、膣痙攣と合わせて性器骨盤痛/挿入障害に分類されています。性器骨盤痛/挿入障害の診断基準には、膣挿入の困難が複数回発生すること、性交を試みる際に痛みが生じること、性交を試みる際に痛みが生じることを予期すること、挿入を試みる際に骨盤が緊張することなどが含まれます。この障害の診断基準を満たすには、患者は少なくとも 6 か月症状を経験し、「著しい苦痛」を経験する必要があります。^{[ 28 ]}

性交痛の鑑別診断は、その複雑で多因子的な性質のため、長くなります。多くの場合、痛みの根底には生理的な状態があり、適切な治療法を見つけるためには、心理社会的要因も評価する必要があります。根本的な身体的原因の鑑別診断は、痛みが深部か表層かによって判断できます。

1. 表在性性交痛または外陰部痛：感染、炎症、解剖学的原因、組織破壊、心理社会的要因、筋機能障害
2. 目に見える所見のない表層性交痛：他の身体的原因が見つからない場合は、外陰部痛の診断を検討すべきです。膣萎縮も診察では明確に確認できない場合がありますが、閉経後の女性によく見られ、一般的にエストロゲン欠乏症と関連しています。
3. 深部性交痛または骨盤痛：子宮内膜症、卵巣嚢胞、骨盤癒着、炎症性疾患（間質性膀胱炎、骨盤内炎症性疾患）、感染症、うっ血、心理社会的要因、

dyspareuniaという言葉は、ギリシャ語のδυσ-、dys-「悪い」とπάρευνος、pareunos 「ベッドの仲間」に由来し、「うまく交配できなかった」という意味です。^{[ 16 ] [ 32 ]}

以前の精神疾患の診断と統計マニュアルであるDSM -IV [ ^{33 ]}では、性交痛の診断は、潤滑不足や膣痙攣（膣痙）のみが原因ではない、性交前、性交中、または性交後に患者が繰り返しまたは持続する性器痛を訴える場合に行われるとされていました^。DSMの第4版のテキスト改訂後、性交痛を性障害ではなく疼痛障害として再分類すべきだという議論が起こり^{[ 34 ]} 、医師のチャールズ・アレン・モーザーは性交痛をマニュアルから完全に削除すべきだと主張しました^{[ 35 ]} 。最新版のDSM 5 ^{[ 36 ]}では、性交痛は性器骨盤痛/挿入障害の診断の下にまとめられています。