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| 月経時の出血量が多い | |
|---|---|
| その他の名前 | 過多月経 |
| 専門 | 婦人科 |
| 症状 | いつもより出血が多い |
| 合併症 | 貧血、激しい痛み |
| リスク要因 | 家族歴、無排卵、子宮筋腫、ポリープ、子宮腺筋症 |
| 診断方法 | 身体検査に基づく |
| 鑑別診断 | 月経不順 |
| 薬 | トラネキサム酸 |
過多月経（HMB）は、以前は月経過多または血便と呼ばれていましたが、出血量が過度に多い月経です。これは異常子宮出血（AUB）の一種です。 [1] [2]
異常子宮出血は、生殖器官の構造異常、無排卵、出血障害、ホルモン異常（甲状腺機能低下症など）、生殖器官の癌などによって引き起こされることがあります。初期評価では、妊娠状態、閉経状態、出血源を特定することが目的です。定義の1つは、出血が7日以上続くか、出血量が多い場合で、80mLを超える出血です。[3]
治療は原因、重症度、生活の質への影響によって異なります。[4]初期治療では多くの場合、経口避妊薬が使用されます。トラネキサム酸、ダナゾール、プロゲステロンIUD、NSAIDも有効です。[5]他の治療で症状が十分にコントロールできない場合は、手術が効果的です。[6] 1000人中約53人の女性がAUBに罹患しています。[7]
兆候と症状
正常な月経周期は21～35日間で、出血は平均5日間続き、総血流量は25～80mLです。月経時の出血量が多いとは、月経1周期あたりの総血流量が80mlを超える、ナプキン/タンポンが2時間ごとに濡れる、夜中にナプキン/タンポンを交換する、または出血が7日以上続く場合と定義されます。[3] [1] [9]月経頻度、月経期間、または月経量の偏差は、異常子宮出血に該当します。月経と月経の間、生殖年齢外、または性交後の出血も異常子宮出血であるため、さらに評価が必要です。[10]
原因
通常、原因となる異常は特定できず、治療は特定のメカニズムではなく症状に向けられます。ただし、除外する必要がある異常子宮出血の既知の原因があります。出血の性質に基づく最も一般的な原因を以下に挙げ、その後に出血のまれな原因（凝固障害など）を挙げます。
- 月経過多だが周期は正常:
- 痛みなし:
- 子宮筋腫（平滑筋腫）—子宮壁の子宮筋腫が中心腔に突出し、子宮内膜の表面積が増加すると、月経の損失が増加します。
- 凝固障害（稀）—子宮内膜の血管が剥がれ落ちると、正常な凝固プロセスが起こり、血流が制限され、最終的に止まります。したがって、血小板の血液疾患（ ITPなど）や凝固（フォン・ヴィレブランド病など）または抗凝固薬（ワルファリンなど）の使用が原因の可能性がありますが、まれな少数例です。血小板機能検査は、血小板機能の異常を確認するためにも使用できます。
- 子宮内膜がん（子宮内膜のがん）— 出血は不規則であったり、生理中や閉経後に起こることもあります（閉経後出血またはPMB）。
- 子宮内膜ポリープ
- 痛みを伴う（月経困難症を伴う）：
- 痛みなし:
- 周期は短い（21日未満）が、月経は正常です。
- 卵巣機能不全による短い周期と過度の月経であり、腫瘍による血管の閉塞によって二次的に起こる可能性もあります。
- 多嚢胞性卵巣症候群[ 3]
- 全身的原因：甲状腺疾患、過度の精神的/身体的ストレス。[3]
- 性感染症[3 ]
- 銅製子宮内避妊器具
病態生理学
HMBは子宮組織中のオメガ6 AAの増加と関連している。[11] HMBを持つ人の子宮内膜は、通常の月経を持つ女性と比較して、プロスタグランジン（E2、F2アルファなど）のレベルが高い。[5]プロスタグランジンはオメガ6の蓄積の副産物であると考えられている。[12]さらに、プロスタグランジンは異常で痛みを伴う子宮収縮を引き起こすことがわかっており、標的治療の材料となっている。[13]
診断
NICEガイドラインでは、「過多月経の症状を呈してプライマリケアを受診する女性の多くは、さらなる検査や診察を必要とせずに治療を受けることができます。しかし、病歴や診察により構造的または子宮内膜の病変が示唆される女性や、初期治療が失敗した女性に対しては、診断技術による検査が必要になる場合があります。」と述べられています。[15]
診断は、主に、完全な病歴の聴取、身体検査、膣超音波検査によって行われます。必要に応じて、臨床検査や子宮鏡検査が行われることもあります。以下は、医療専門家が異常子宮出血の原因を特定するために使用する診断手順の一覧です。
- 骨盤および直腸の検査により、出血が下部生殖器（膣、子宮頸部など）または直腸からのものではないことを確認します。
- 子宮頸部腫瘍を除外するためのパップスメア
- 骨盤超音波検査は構造異常を特定するための第一線の診断ツールである。[16]
- 高リスク子宮内膜癌または非典型増殖症または悪性腫瘍を有する患者に対する子宮内膜生検。[15]
- 子宮内膜の異常を評価するための超音波子宮造影検査[17]
- 子宮鏡検査（麻酔を行う必要がある）[15]
- 甲状腺機能低下症を除外するための甲状腺刺激ホルモンと甲状腺刺激ホルモン放出ホルモンの投与量[18]
処理
治療は特定された根本的な原因によって異なり、薬物療法、放射線療法、手術などさまざまです。初経や閉経期の重い月経は自然に治まることがあります (初経は月経の始まりで、閉経は月経の停止です)。
出血の程度が軽度であれば、根本的な原因がないという安心感を求めるだけで十分です。出血により貧血が起こった場合は、鉄剤を使用してヘモグロビン値を正常に戻すことができます。[1]
過多月経があり病理が特定されていない人、子宮筋腫の直径が3cm未満である人、および/または子宮腺筋症が疑われる人または確認されている人に対する第一選択治療は、レボノルゲストレル放出子宮内システム（LNG-IUS）です。[15]臨床試験の証拠は、過多月経と生活の質の点で、LNG-IUSが他の薬物療法よりも優れている可能性があることを示唆しています。[21]しかし、10年間の研究では、LNG-IUSは経口薬（トラネキサム酸、メフェナム酸、エストロゲンとプロゲストーゲンの併用、またはプロゲステロン単独）と同程度の効果しかありませんでした。同じ割合の人々が重度の出血のために手術を受けておらず、生活の質が同様に改善しました。[22] [23]
通常、経口複合避妊薬またはプロゲステロンのみのピルは数ヶ月間服用しますが、より長期の治療には、注射によるデポプロベラまたは最近のプロゲステロン放出子宮内システム(IUS) の代替手段が使用される場合があります。特に、エストラジオールバレレートとジエノゲストを含む経口避妊薬は、トラネキサム酸、NSAID、IUD よりも効果的である可能性があります。[24] [25]子宮筋腫はホルモン治療に反応する場合がありますが、反応しない場合は放射線療法または外科的切除が必要になる場合があります。ホルモン治療に関して、NICE ガイドラインは、「子宮筋腫、またはプロゲストーゲンのみのピル、注射用プロゲストーゲン、またはプロゲストーゲンインプラントに対する MRI 誘導経皮集束超音波に関する証拠は見つかりませんでした。」と述べています。[15]プロゲストーゲン錠は、短期または長期に単独で服用した場合、LNG-IUSやトラネキサム酸ほど月経血の減少に効果的ではありません。[26]
トラネキサム酸治療は、血栓溶解酵素を阻害することで出血を減らし、 NSAIDsのような抗炎症治療よりも効果的であるように見えますが、LNG-IUSほど効果的ではありません。[27] トラネキサム酸錠剤は、出血量を最大50％減らすことができます。[28]これは、前述のホルモン薬と併用することができます。[29]
NSAIDsはプロスタグランジンの産生を阻害することで、月経過多を平均20～46%軽減するためにも使用されます。[5]この目的のため、NSAIDsは月経周期の5日間のみ服用され、最も一般的な副作用である消化不良を抑えます。[30]
NICEガイドラインでは、過多月経があり病理が特定されていない、または直径3cm未満の子宮筋腫があり、薬物治療を希望せず、生殖能力を温存したくない人の場合、外科的治療が第一選択の治療法として検討できるとしている。選択肢には子宮摘出術と第2世代子宮内膜アブレーションがあり、子宮摘出術は第2世代子宮内膜アブレーションよりも効果的である。[15]
過多月経の確実な治療法は子宮摘出術（子宮の除去）を行うことである。術後の深部静脈血栓症のリスクを最小限に抑える対策や、前腹部アプローチから膣アプローチへの切り替えにより患者の不快感と回復時間が大幅に短縮され、手術のリスクは軽減されている。しかし、子宮筋腫が広範囲に及ぶと子宮が大きくなりすぎて膣アプローチでは除去できないことがある。小さな子宮筋腫は局所的除去（子宮筋腫摘出術）で対処できる。さらに別の手術技術として、熱を加えることによる子宮内膜アブレーション（破壊）（熱アブレーション）がある。 [60]子宮内膜アブレーションの有効性はおそらくLNG-IUSの有効性と同程度だが、過多月経の改善に子宮摘出術がLNG-IUSより優れているか劣っているかの証拠は不明である。[21]
医薬品
これらは英国国立医療技術評価機構によってランク付けされている：[16]
- 最初の行
- 2行目
- トラネキサム酸抗線溶薬
- 非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）。
- 子宮内膜の増殖を防ぐための複合経口避妊薬
- 3行目
- その他のオプション
長期にわたるホルモン剤の使用ががんリスクに与える影響（出産可能年齢の女性の場合）。[65]
手術
- 子宮頸管拡張術（D&C）は、単純な月経出血量が多い場合には推奨されず、自然流産が不完全であった場合に限って行われる[66]。
- 子宮内膜アブレーションは、性器や骨盤の感染症が現在または最近ある女性、子宮内膜増殖症や悪性腫瘍が既知または疑われる女性には推奨されません。[67]
- 子宮動脈塞栓術（UAE）は子宮筋腫を原因とする一般的な治療法である。重篤な合併症の発生率は子宮筋腫摘出術や子宮摘出術と同程度であるが、UAEでは軽微な合併症のリスクが高く、2～5年以内に手術が必要になる。[68] [69]
- 子宮鏡下筋腫摘出術は、平滑筋腫（別名子宮筋腫）を除去するための低侵襲性外科手術である。月経障害の治療には安全かつ効果的な方法であるが、不妊症の治療に有効かどうかは不明である。[70]
- 子宮摘出術は子宮を完全に摘出する外科手術であり、卵管（子宮管とも呼ばれる）、子宮頸管、卵巣の摘出も含まれることがある。[71]
英国では、1989年から2003年の間に、月経過多に対する子宮摘出術の使用がほぼ半減しました。[72]これにはいくつかの原因があります。より良い医療管理、子宮内膜アブレーション、特にIUSの導入[73] [74]は、地域社会で挿入でき、専門医の紹介を必要とせずに済むため、ある調査では、最大64%の女性が手術をキャンセルしました。[75]
合併症
これまでの研究では、過多月経の患者の生活の質がかなり低下していることが示唆されているが、過多月経の患者の健康関連の生活の質を測定するのに十分な特定の指標は一つもない。[76]過多月経は個人の生活の身体的、心理的、社会的側面に重大な悪影響を及ぼす可能性があることを示す証拠がある。例えば、米国で行われた大規模な横断的研究では、過多月経と一般人口と比較した就業率の低さ、収入の減少、全体的な健康状態の自己評価の低さとの間に有意な関連性が認められた。[77]家事の遂行、恥ずかしい生活、社会生活などの身体的および社会的問題も、過多月経の患者が助けを求める大きな理由として特定されている。[78]過多月経の主な影響は主に身体的および社会的であるが、過去の研究では過多月経と心理的スコアの間に逆相関関係があることも特定されている。[59]
長期間にわたる重い生理に対処するという社会的苦痛とは別に、時間の経過とともに失血が体内の鉄分貯蔵量や血液補給速度を上回り、貧血につながる可能性があります。[4] 貧血に起因する症状には、息切れ、疲労感、脱力感、手足の指のチクチク感やしびれ、頭痛、憂鬱、冷え性、集中力の低下などがあります。
参照
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