腹腔鏡検査

腹腔鏡検査（古代ギリシャ語のλαπάρα（lapára）「脇腹、側面」とσκοπέω（skopéō）「見る」に由来）は、カメラを用いて腹部または骨盤に小さな切開（通常0.5～ 1.5cm）を施して行う手術です。腹腔鏡は、腹部に数カ所の小さな切開を施して診断や治療介入を行うのに役立ちます。 ^{[ 1 ]}   

腹腔鏡手術は、低侵襲手術、包帯手術、鍵穴手術とも呼ばれる現代的な外科手術法です。腹腔鏡手術は、開腹手術に比べて患者にとって多くの利点があります。例えば、切開が小さいため痛みが軽減され、出血も少なく、回復期間も短くなります。この手術の重要な要素は、腹腔鏡と呼ばれる長い光ファイバーケーブルシステムを使用することです。このケーブルを、より遠く、しかしアクセスしやすい場所から挿入することで、患部を観察することができます。

腹腔鏡手術は腹腔または骨盤腔内で行われる手術を指し、胸腔または胸郭内で行われる鍵穴手術は胸腔鏡手術と呼ばれます。腹腔鏡手術で使用される特定の手術器具には、産科鉗子、はさみ、プローブ、剥離鉗子、フック、牽引器などがあります。腹腔鏡手術と胸腔鏡手術は、より広範な内視鏡分野に属します。最初の腹腔鏡手術は、1901年にドイツの外科医ゲオルク・ケリングによって行われました。

腹腔鏡には2種類あります。^{[ 2 ]}

1. 伸縮式のロッドレンズシステムで、通常はビデオカメラ（シングルチップCCDまたはトリプルチップCCD）に接続される。
2. 腹腔鏡の先端に小型デジタルビデオカメラを配置することで、ロッドレンズシステムを不要にしたデジタル腹腔鏡。

2番目のタイプで述べた機構は、主に従来のファイバースコープに代わる軟性内視鏡の画質向上に用いられます。しかしながら、腹腔鏡は硬性内視鏡です。臨床現場では硬性が求められます。ロッドレンズ式腹腔鏡は、その優れた光学解像度（ 対物レンズの開口径によって50μm程度）により、実用上圧倒的に普及しており、必要に応じてデジタルカメラよりも優れた画質を実現できます。2番目のタイプの腹腔鏡は、腹腔鏡市場や病院では非常に稀です。

また、手術野を照らすための「冷光源」（ハロゲンまたはキセノン）に接続された光ファイバーケーブルシステムも付属しており、これは5 mmまたは10 mmのカニューレまたはトロカールを通して挿入されます。腹部には通常、二酸化炭素ガスが注入されます。これは、他のガス（ヘリウム、アルゴン、窒素、亜酸化窒素、室内空気など）の安全性、有害性、および利点が不明であるためです。^{[ 3 ]}これにより、腹壁が内臓より上に持ち上げられ、作業および観察のための空間が作られます。CO2は_人体に一般的であり、組織に吸収され、呼吸器系によって除去されるため使用されます。また、不燃性であるため、腹腔鏡手術では電気外科装置が一般的に使用されるため重要です。^{[ 4 ]}  

以下に、いくつかのリスクについて簡単に説明します。

• 腹腔鏡手術中の主な問題は、気腹による心肺への影響、全身の二酸化炭素吸収、静脈ガス塞栓症、腹腔内構造への意図しない損傷、および患者の体位に関連している。^{[ 5 ] [ 27 ]}
• 最も重大なリスクは、トロカールが通常盲目的に挿入されるため、腹腔への挿入時のトロカールによる損傷です。損傷には、腹壁血腫、臍ヘルニア、臍創感染、血管または小腸もしくは大腸の穿孔などがあります。^{[ 28 ]}体格指数が低い患者^{[ 29 ]}や、過去に腹部手術を受けたことがある患者では、このような損傷のリスクが高まります。これらの損傷はまれですが、重大な合併症が発生する可能性があり、主に臍挿入部位に関連しています。血管損傷は、生命を脅かす可能性のある出血を引き起こす可能性があります。腸管損傷は、遅発性腹膜炎を引き起こす可能性があります。これらの損傷は、できるだけ早期に認識することが非常に重要です。^{[ 30 ]}
• 腫瘍学的腹腔鏡手術では、特に腹膜癌患者において、ポート部位転移のリスクがある。トロカール部位の保護やトロカールの正中線配置などの特別な対策により、医原性癌の播種の発生率を低減できる可能性がある。^{[ 31 ]}
• 患者の中には、周囲の組織に電流が漏れる電極を使用している外科医が気づかないうちに電気火傷を負ったケースがある。その結果、臓器穿孔や腹膜炎を引き起こす可能性がある。^{[ 32 ]}
• 患者の約20%は、手術中に冷たく乾燥したガスに曝されることが増えるため、低体温症や腹膜損傷を起こします。加温加湿されたCO2を送気に使用する手術加湿療法は、_このリスクを軽減することが示されています。^{[ 33 ]}
• COのすべてが腹腔内に導入された_{二酸化炭素}は、手術中に切開部から除去されます。ガスは上昇する傾向があり、腹部に二酸化炭素の塊が上昇すると、横隔膜（腹腔と胸腔を隔て、呼吸を促進する筋肉）を押し_、横隔神経を圧迫することがあります。_{二酸化炭素}、呼吸によって排出するため、痛みは一時的なものです^{。 [ 34 ]}
• 過去の腹部手術による凝固障害や強固な癒着（瘢痕組織）は、腹腔鏡手術のリスクを高める可能性があり、この手術方法の相対的禁忌とみなされます。
• 腹腔内癒着形成は、腹腔鏡手術と開腹手術の両方に関連するリスクであり、依然として重大な未解決の問題である。^{[ 35 ]}癒着は、手術後に組織と臓器を結合する線維性沈着物である。一般的に、癒着はすべての腹部手術の 50 ～ 100% で発生し、^{[ 35 ]}癒着が発生するリスクは両方の手術で同じである。^{[ 36 ] [ 37 ]}癒着の合併症には、慢性骨盤痛、腸閉塞、および女性不妊症がある。特に、小腸閉塞は最も重大な問題である。^{[ 36 ]}腹腔鏡手術中に外科的加湿療法を使用すると、癒着形成の発生率を最小限に抑えることができる。^{[ 38 ]}癒着形成を減らすための他の技術には、フィルムやゲルなどの物理的バリアの使用、または手術後の治癒中に組織を分離するための広範囲をカバーする液体剤の使用がある。^{[ 36 ]}
• 手術中に発生する空間を作るためのガスや煙は、アクセスデバイスや器具を通して、あるいはその周囲から手術室に漏れることがあります。ガスプルームは、手術チームと患者が共有する空気空間を粒子や、ウイルス粒子を含む病原体で汚染する可能性があります。^{[ 39 ] [ 40 ]}

近年、外科医を支援する電子ツールが開発されてきた。その機能には以下のようなものがある。

• 視覚的な拡大 ― 大きな画面を使用することで視認性が向上する
• 安定化 ― 機械や震える手による振動を電気機械的に減衰させること。
• シミュレーター—手術における医師の熟練度を向上させるための特殊な仮想現実 トレーニングツールの使用^{[ 41 ]}
• 切開回数の減少^{[ 42 ]}

ロボット手術は、発展途上国における医療問題の解決策として注目されており、中央病院が遠隔地にある複数のロボットを操作できるという利点がある。また、ロボット手術の可能性は軍事分野でも大きな関心を集めており、訓練を受けた医師を戦場から安全に守りながら、移動式の医療を提供することを目的としている。

2022年1月、ロボットが人間の助けなしに史上初の腹腔鏡手術を成功させた。ロボットは豚の軟組織に対して手術を行い、腸の両端をつなぐ腸吻合術に成功した。このロボットはスマート組織自律ロボット（STAR）と名付けられ、ジョンズ・ホプキンス大学の研究者チームによって設計された。^{[ 43 ]}

また、時間と費用を大幅に節約できる可能性を秘めた、片手で操作できる使いやすい非ロボット支援システムも存在する。これらの支援装置は、一般的な医療用ロボットシステムの制約を受けない。これらのシステムは、手術中に静的な保持力を代替する必要性に関して、外科医とそのチームの手動操作能力を向上させる。^{[ 44 ]}

腹腔鏡検査は組織診断を提供し、重大な合併症や手術時間の短縮なしに最終診断を達成するのに役立つため、診断的腹腔鏡検査は確定診断を確立するための非外科的診断法の安全で迅速かつ効果的な補助手段であると安全に結論付けることができるが、診断の主要な方法として画像検査に取って代わるかどうかは、より多くの証拠が必要である。^{[ 45 ]}

腹腔鏡手術の先駆者として特定の個人を挙げるのは難しい。1901年にドイツのドレスデンのゲオルク・ケリングが犬で最初の腹腔鏡手術を行い、1910年にはスウェーデンのハンス・クリスチャン・ヤコバエウスが人間で最初の腹腔鏡手術を行った。^{[ 46 ]}

その後数十年にわたり、多くの人々が腹腔鏡手術の手法をさらに改良し、普及させてきた。コンピュータチップを搭載したテレビカメラの登場は、腹腔鏡手術の分野における画期的な出来事であった。この技術革新により、手術野の拡大像をモニターに投影することが可能になり、同時に執刀医の両手が自由になったことで、複雑な腹腔鏡手術の実施が容易になった。

ラウル・パーマーによる近代診断腹腔鏡検査に関する最初の論文は1947年に発表され^{[ 47 ]} 、その後、 COを実践していたハンス・フランゲンハイムとクルト・ゼムの論文が発表された。1970年代半ばからの子宮鏡検査_2件。 ^{[ 48 ]}

体外受精の先駆者の一人であるパトリック・ステップトーは、英国で腹腔鏡手術を普及させる上で重要な役割を果たした。彼は1967年に『婦人科における腹腔鏡手術』という教科書を出版した。 ^{[ 49 ]}

1972年、H. コートニー・クラークは、ニューヨーク州バッファローのベン・インストゥルメント社が販売した、彼が発明した器具を用いた腹腔鏡手術を発明、発表、特許取得、プレゼンテーション、フィルムに記録した。^{[ 50 ]彼は、標準的な縫合糸[ 51 ]}とシンプルな器具を用いて腹腔鏡手術を行った最初の人物だった。これは、高価な材料や機器を避けることで、腹腔鏡手術をあらゆる経済分野に適用しやすくすることを目的としていた。^{[ 52 ]}

1975年、パッソ・フンド大学医学部産婦人科（ブラジル、リオグランデ・ド・スル州パッソ・フンド）のタラスコーニは、腹腔鏡による臓器切除（卵管切除術）の経験を開始し、1976年11月にハイアットリージェンシーアトランタで開催された第3回AAGL会議で初めて報告され、その後1981年に生殖医学ジャーナルに掲載されました。^{[ 53 ]} この腹腔鏡手術は、医学文献で報告された最初の腹腔鏡による臓器切除でした。

1981年、ドイツのキール大学婦人科クリニックのゼムは、初の腹腔鏡下虫垂切除術を行った。腹腔鏡下虫垂切除術に関する講演の後、ドイツ外科学会の会長はドイツ婦人科学会の理事会にゼムの医師免許停止を提案する書簡を送った。その後、ゼムは腹腔鏡下虫垂切除術に関する論文をAmerican Journal of Obstetrics and Gynecologyに投稿したが、報告された技術が「非倫理的」であるという理由で当初は掲載を拒否され、最終的にEndoscopy誌に掲載された。内視鏡下虫垂切除術に関する彼の論文の要旨は、同誌のウェブサイトで見ることができる。^{[ 48 ] [ 54 ]}

セムは、卵巣嚢胞摘出術、子宮筋腫摘出術、異所性妊娠の治療、そして腹腔鏡補助下膣式子宮摘出術（子宮頸部筋膜内セム子宮摘出術とも呼ばれる）など、定期的に行われるいくつかの標準的な手術手順を確立しました。また、ドイツのミュンヘンに医療機器会社Wisapを設立し、現在も様々な内視鏡機器を製造しています。1985年には、同僚が腹腔鏡手術の手技を練習できる実用的な手術モデルである骨盤トレーナー（腹腔鏡トレーナー）を開発しました。セムは様々な学術誌に1000本以上の論文を発表しました。また、自身の技術に関心のある同僚に指導・情報提供するために、30本以上の内視鏡フィルムと2万枚以上のカラースライドを作成しました。彼の最初の図鑑である『骨盤鏡検査と子宮鏡検査の詳細』は1976年に出版され、骨盤鏡検査、子宮鏡検査、胎児鏡検査のスライド図鑑は1979年に出版され、婦人科内視鏡手術に関する彼の著書は、ドイツ語、英語、その他多くの言語で1984年、1987年、2002年に出版された。^{[ 48 ]}

1985年、ドイツの外科教授であるエーリッヒ・ミューエが、初の腹腔鏡下胆嚢摘出術を実施した。^{[ 55 ]}その後、腹腔鏡は婦人科以外の用途で急速に普及した。初のビデオ支援腹腔鏡手術は1987年に腹腔鏡下胆嚢摘出術として実施された。^{[ 56 ]}それ以前は、手術野は外科医が腹腔鏡を通して直接視覚化していた。

1987年、アルフレッド・クシェリは、パトリック・ステップトーを含む世界中の複数の研究者と協力した後、ナインウェルズ病院のチームとともに英国で最初の低侵襲手術を行った。クシェリは、より小さなカメラを利用して、切開を小さくし、回復時間を短縮した手術を行った。論争や患者の死亡があった後、ほとんどの外科医が腹腔鏡手術を行うために必要な専門的なトレーニングを受けていなかったため、新しい腹腔鏡トレーニングセンターが設立された。最初のセンターは1991年にダンディーに開設され、2004年にナインウェルズ病院のクシェリ・スキルズ・センターとなった。2008年現在、世界中の40の専門センターがクシェリ・スキルズ・センターを腹腔鏡トレーニングの拠点としている。^{[ 57 ]}

ミューエ以前は、広く腹腔鏡手術を行っていたのは婦人科のみで、主に診断的腹腔鏡検査や卵管結紮術などの比較的短時間で簡単な手術に限られていました。1990年に、20個のクリップが自動的に送り込まれる腹腔鏡クリップアプリケーター（クリップを装着するたびに取り外し、再装填、再挿入する必要があったシングルロードクリップアプリケーターとは異なり）が導入されたことで、一般外科医は腹腔鏡下胆嚢摘出術（胆嚢摘出術）への移行に抵抗がなくなりました。一方、シングルクリップアプリケーターは患者1人あたり最大200ドルの費用を節約でき、クリップ結紮の質を損なうこともなく、手術時間も数秒しか延長しないため、一部の外科医は引き続きシングルクリップアプリケーターを使用しています。腹腔鏡下卵管結紮術と胆嚢摘出術は、縫合と結紮によって行うことができ、シングルクリップやマルチクリップの高額な費用をさらに削減できます（縫合と比較した場合）。これもまた、訴訟期間を延長させる可能性はあるものの、コストは大幅に削減され（発展途上国には理想的）、クリップの緩みによる広範な事故も解消される。

最初に行われた大西洋を越えた手術は、2001年の腹腔鏡下胆嚢摘出術でした。最初のロボット支援による小児外科手術シリーズは、海外のエジプトのカイロ大学で行われました。^{[ 58 ] [ 59 ]}それ以来、遠隔手術やロボット手術はより一般的になり、通常は腹腔鏡手術です。

成人および小児を対象とした腹腔鏡手術、胸腔鏡手術、その他多くの低侵襲手術に関する外科教育および研修に携わる国際および米国の外科協会は数多く存在します。これらの協会には以下が含まれます。

婦人科では、診断的腹腔鏡検査は、例えば女性不妊症の診断のように、子宮、卵巣、卵管の外側を検査するために使用されることがあります。^{[ 62 ]} 通常、1つの切開はへその近くに、もう1つは恥毛の生え際の近くに行われます。経膣適用用に改良されたフェルティロスコープと呼ばれる特殊なタイプの腹腔鏡を使用できます。生殖器系の閉塞を検出するために色素検査が行われることがあり、濃い青色の色素が子宮頸部から注入され、腹腔鏡で卵管を通って卵巣まで追跡されます。^{[ 1 ]}

腹腔鏡検査は子宮内膜症の診断における「ゴールドスタンダード」と考えられているが[ ^{63 ] 、}近年、診断プロセスにおいて主に超音波などの画像診断法が用いられるようになってきている^{[ 64 ]} 。診断的腹腔鏡検査で子宮内膜症が確認された場合、手術では子宮内膜組織の​​除去による治療も行われることが多い。生検のためにサンプルが採取されることもある^{[ 65 ] 。}

• 関節鏡手術– 小さな外科的切開による関節の検査リダイレクト先の簡単な説明を表示するページ 
• 外科手術の侵襲性– 必要な外科的切開のサイズを制限する外科的手法リダイレクト先の簡単な説明を表示するページ 
• 開腹手術– 腹腔を開く外科手術 
• 低侵襲手術
• 自然開口部経管腔内視鏡手術
• 経皮的– 外科手術の種類 
• 再手術による減量手術– 肥満手術の一種 
• 単孔式腹腔鏡手術

• フェダー、バーナビー J. (2006 年 3 月 17 日) 「外科用医療機器が稀ではあるが深刻な危険をもたらす」。ニューヨーク タイムズ。