血栓塞栓症

VTEは、血栓の位置と範囲に応じて、脚の痛みを伴う腫れ、胸痛、呼吸困難、喀血、失神、さらには死に至るなど、さまざまな症状を呈することがあります。 ^{[ 4 ] [ 6 ]}また、VTEは、再発性VTE、PE後症候群、慢性血栓塞栓性肺高血圧症（CTEPH）、血栓後症候群（PTS）などの長期合併症を引き起こすこともあります。

VTE管理の主軸は抗凝固療法であり、血栓の増殖と塞栓症を予防します。このような治療により再発のリスクが軽減されます。^{[ 5 ] [ 4 ] [ 1 ]}抗凝固療法の選択と期間は、個々の患者のリスク因子、出血リスク、および希望によって異なります。

直接経口抗凝固薬（DOAC）は、作用発現が速く、薬物動態が予測しやすく、投与量が固定されており、出血リスクが低いことから、ビタミンK拮抗薬（VKA）や低分子量ヘパリン（LMWH）などの従来の抗凝固薬に代わる重要な選択肢として登場しました。DOACは、一部の患者においては在宅治療や長期治療にも役立ちます。

抗凝固療法に加え、静脈血栓塞栓症（VTE）患者の中には、血栓溶解療法、カテーテルを用いた介入、下大静脈（IVC）フィルター留置などの補助療法によって血栓の除去や移動の予防が有効な場合がある。しかしながら、これらの療法は出血や合併症のリスクが高い。現在のガイドラインでは、大量肺塞栓症（PE）、腸骨大腿静脈血栓症（DVT）、抗凝固療法の禁忌など、特定の適応症を除き、これらの療法はルーチンには推奨されていない。

VTE の抗凝固療法の最適な期間は、再発リスクと出血リスクのバランスによって決定され、各患者に合わせて個別化する必要があります。一般的に、手術、外傷、または不動などの一過性または可逆的なリスク因子によって引き起こされる VTE は 3 か月治療する必要がありますが、癌などの持続的または進行性のリスク因子によって引き起こされる VTE は無期限に治療する必要があります。特定可能なリスク因子がない状態で発生する原因不明の VTE は、再発リスクが高く、患者の特性と希望に応じて無期限の抗凝固療法が必要になる場合があります。^{[ 4 ] [ 7 ] [ 8 ]}血栓症の再発リスクも治療期間に影響します。一般的に、大きな外傷や手術などの大きな可逆的リスク因子を経験した患者は、再発の発生率が低く、治療期間も短くなります。^{[ 9 ]}軽微な可逆的危険因子によって血栓症が引き起こされた患者は、血栓再発の可能性が高く、治療期間も長くなります。これらの事象には、長時間のフライト、エストロゲン療法、妊娠および周産期、軽度の脚の損傷などが含まれます。^{[ 9 ]}  また、最初の血栓症を引き起こした原因に関わらず、初回の VTE 患者は、抗凝固療法の中止後最初の 8〜10 年で 50% の確率で再発する可能性があることにも注意する必要があります。^{[ 9 ]}

抗凝固療法を無期限に継続する要因としては、男性であること、PEとして発症すること（特にDVTを合併している場合）、抗凝固療法中止後にDダイマー検査が陽性であること、抗リン脂質抗体が存在すること、出血リスクが低いこと、患者の希望などが挙げられます。^{[ 3 ]}無期限療法に使用する抗凝固薬の種類は二次的に重要ですが、低用量DOACは一部の患者にとって便利で安全な選択肢となる可能性があります。^{[ 4 ] [ 7 ] [ 8 ]}癌関連VTEの場合、出血リスクを高める消化管病変がない限り、現在ではLMWHよりもフル用量DOACが好まれています。^{[ 4 ] [ 7 ] [ 8 ]}

段階的圧迫ストッキングは、下肢に段階的な圧力をかける伸縮性のある衣服で、静脈うっ滞を軽減し、血流を改善しますが、これらのストッキングはDVT後にルーチンで使用されるものではありませんが、脚の腫れが持続する場合や、ストッキングを試用して症状が改善する場合は役立つ可能性があります。^{[ 3 ] [ 10 ]}ペントキシフィリンなどの薬剤は、PTSの治療において役割が限られています。PE後、患者はCTEPHの兆候と症状について監視する必要があります。CTEPHはVTEのまれではあるが深刻な合併症です。^{[ 4 ] [ 7 ] [ 8 ]}換気血流スキャンと心エコー検査はCTEPHの初期診断検査であり、CTEPHが​​確定または疑われる患者は、肺血栓内膜摘除術、バルーン肺血管形成術、または血管拡張療法などの潜在的な治療法について評価される必要があります。^{[ 3 ]}

VTEを発症するリスクを高める要因はいくつかあります。^{[ 11 ]}

• 高リスク：骨折（特に股関節または脚）、最近の股関節または膝関節置換術、最近の大規模な全身手術、脊髄損傷、および重度の外傷。^{[ 11 ]}
• 中等度のリスク：膝関節鏡手術、中心静脈カテーテル、化学療法、うっ血性心不全、呼吸不全、ホルモン補充療法、癌、経口避妊薬の使用、妊娠および産褥期、過去のVTEの既往歴、血栓性素因などの状態。^{[ 11 ]}
• 低リスク：長時間の不動状態（長時間の車や飛行機での移動、少なくとも3日間のベッドレスト）、高齢、腹腔鏡手術、肥満、静脈瘤。^{[ 11 ]}

入院患者であることも、VTEを発症するリスク因子です。入院患者のほとんどには、何らかの血栓予防法を施すべきであるとされています。選択肢としては、未分画ヘパリン（UFH）、エノキサパリンなどの低分子量ヘパリン（LMWH）、ビタミンK拮抗薬などがあります。^{[ 11 ]}

動脈血栓塞栓症には、体のさまざまな部位から発生するいくつかの種類があります。前述したように、ATEは脳卒中や臓器障害を引き起こす可能性があります。ATE形成のリスクに関与する要因としては、腸間膜動脈疾患、腎動脈疾患、大動脈腸骨動脈閉塞性疾患、下肢動脈閉塞性疾患などがあります。^{[ 12 ]}これらの疾患は一般的にアテローム性動脈硬化症によるものです。また、ATEを引き起こす可能性のある非アテローム性動脈硬化症もいくつかあります。これらの疾患には、巨細胞性動脈炎、高安動脈炎、エーラース・ダンロス症候群、マルファン症候群、弾性線維性仮性黄色腫、川崎病、放射線誘発性動脈炎などがあります。^{[ 12 ]}これらの疾患によって引き起こされる動脈の慢性炎症は、血管壁の肥厚、線維化、狭窄、そして最終的には血栓形成につながる可能性があります。^{[ 12 ]}

ATEの管理は、虚血の部位と重症度、および根本的な病因によって異なります。ATE管理の主な目標は、血流を回復させ、さらなる血栓症を予防し、根本原因を治療することです。ATEの治療選択肢には、抗血栓療法、血行再建術、および危険因子修正が含まれます。抗血栓療法は、適応症と禁忌症に応じて、アスピリンやクロピドグレルなどの抗血小板薬、またはヘパリンやDOACなどの抗凝固薬で構成されます。血行再建術には、血栓溶解療法、血栓除去術、血管形成術、ステント留置術、またはバイパス手術が含まれ、重度または四肢切断の危険性のある虚血、または薬物療法が奏効しなかった患者に適用されます。

リスク因子修正には、禁煙、運動、食事などの生活習慣の改善、およびスタチン、降圧剤、血糖降下剤などの薬物療法が含まれ、ATEの再発リスクを軽減し、予後を改善します。ATEに対する抗血栓療法の期間は、血栓の種類と位置、人工デバイスの有無、出血リスクによって異なります。一般的に、抗凝固療法の特定の適応または禁忌がない限り、ATE患者は生涯にわたって抗血小板療法を受けます。^{[ 2 ] [ 13 ]}