Loading article…
出産は、陣痛または分娩とも呼ばれ、妊娠の完了であり、1人または複数の胎児が膣または帝王切開によって母親の体内環境から出て、新生児となることである[ 7 ]。2023年には、世界中で約1億3200万人の出生があった[ 10 ] 。先進国では、ほとんどの出産は病院で行われるが[ 11 ] [ 12 ] 、発展途上国ではほとんどが自宅出産である[ 13 ]。
膣分娩は、世界で最も一般的な出産方法です。[ 6 ]膣分娩には、第1段階で子宮頸部が短縮して開くこと、第2段階で赤ちゃんが下降して生まれること、第3段階で胎盤が娩出されることの3つの段階があります。第1段階では、陣痛は徐々に強くなり、間隔も短くなります。[ 14 ]産褥期は、母親と赤ちゃんの回復期間であり、新生児と母親の両方が監視されます。主要な保健機関はすべて、出産方法に関係なく、出産直後に赤ちゃんを母親の胸に抱かせ（スキンシップと呼ばれる）、他のルーチン処置を少なくとも1～2時間、または赤ちゃんが最初の授乳を終えるまで延期することを推奨しています。[ 15 ] [ 16 ] [ 17 ] [ 18 ]
経腟分娩は一般的に第一選択肢として推奨されます。帝王切開は合併症のリスクを高め、回復を著しく遅らせる可能性があります。経腟分娩には母子両方にとって多くの自然な利点もあります。リラクゼーション法、オピオイド、脊髄ブロックなど、さまざまな方法が痛みの緩和に役立ちます。[ 14 ]予定帝王切開など、分娩中に行われる介入の数を制限することが最善の診療です。ただし、場合によっては、母体の出産と回復を成功させるために、予定帝王切開を計画する必要があります。予期せぬ合併症が発生した場合、または経腟分娩で産道を通る進行がほとんどまたはまったく見られない場合は、緊急帝王切開が推奨されることがあります。
毎年、妊娠と出産に伴う合併症により約26万人が出産時に死亡し[ 9 ]、700万人の女性が深刻な長期的な問題を抱え、出産した5000万人の女性が出産後に健康上の悪影響を受けており、そのほとんどは発展途上国で発生している[ 5 ]。母親の合併症には、難産、産後出血、子癇、産後感染症などがあります。[ 5 ]赤ちゃんの合併症には、出生時の酸素不足（出生時仮死）、分娩外傷、早産などがあります。[ 4 ] [ 19 ]
陣痛の最も顕著な兆候は、強く繰り返される子宮収縮です。陣痛の痛みは、非常に強い生理痛に似ていると表現されています。赤ちゃんの頭が見えるようになる発露は、激しい伸びと灼熱感として感じられることがあります。[ 20 ]
腰痛は、赤ちゃんの足やお尻が先に出てくる（お尻が先に出てくる）場合（頭が先に出てくる場合）ではなく、出産時に起こる合併症です。 [ 21 ]これにより陣痛がより強くなり、胎児の頭の後ろが母親の仙骨を圧迫するため、陣痛の間に腰痛が持続します。[ 22 ]
陣痛のもう一つの顕著な兆候は、一般的に「破水」として知られる膜の破裂です。妊娠中、赤ちゃんは液体で満たされた袋（羊膜）に包まれ、クッションの役割を果たしています。通常、羊膜は陣痛の開始時または陣痛中に破裂します。羊水が勢いよく流れ出たり、女性の膣から少量の羊水が断続的または継続的に漏れ出たりすることがあります。羊水は透明または淡黄色です。陣痛中に羊膜がまだ破れていない場合、医療従事者は羊膜切開と呼ばれる方法で羊膜を破ることがあります。羊膜切開では、細いプラスチック製のフックを使用して羊膜に小さな開口部を作り、羊水を破ります。[ 23 ]陣痛が始まる前に羊膜が破れた場合は、前期破水と呼ばれます。陣痛は通常、破水後24時間以内に始まります。そうでない場合は、医療従事者は通常24～48時間以内に陣痛誘発を開始します。赤ちゃんが早産（妊娠37週未満）の場合、医療従事者は分娩を遅らせるために薬を使用することがあります。[ 24 ]
陣痛には内臓痛と体性痛の両方の要素があります。[ 20 ]陣痛の第1期と第2期では、子宮収縮により子宮頸部が伸展して開きます。これにより、子宮頸部内側と脊椎下部に内臓痛が生じます。[ 25 ]体性痛は、陣痛の第1期と第2期の終わりに、膣、会陰、骨盤底の伸展、膨張、裂傷によって、子宮頸部の膣表面の神経に分布する痛覚受容体によって引き起こされます。内臓痛に比べて、体性痛はオピオイド鎮痛薬に対する抵抗性が高いです。そのため、病院や出産センターでは亜酸化窒素が使用されることがあります。 [ 26 ]
身体的な痛み以外にも、分娩時の痛みや痛みの管理には、生物文化的および心理社会的な側面があることがよく知られています。 [ 27 ] [ 26 ] [ 25 ]痛みは文化によって感じ方が異なり、出産時に女性の家族が立ち会うなど、文化的に関連するさまざまな介入によって分娩時の痛みを軽減することができます。[ 28 ]分娩はその後の出産では痛みが少なくなる可能性があり、これは恐怖心の軽減と関連付けられています。[ 29 ] [ 30 ]
分娩中の痛みの管理方法には、薬物による鎮痛（硬膜外注射など）や対処法（ラマーズ呼吸法など）が含まれます。[ 31 ] [ 32 ] [ 33 ]
妊娠後期には、満足感、不安の軽減、落ち着きをもたらすことが知られているホルモンであるオキシトシンの量が増加します。 [ 34 ]オキシトシンは、胎児が子宮頸部と膣を刺激する分娩中にもさらに放出され、母親と乳児の絆や母性行動の確立に重要な役割を果たしていると考えられています。子供の父親も乳児との接触後にオキシトシンレベルが上昇し、オキシトシンレベルが高い親は、乳児とのやり取りにおいてより反応が良く、「同調」していることが示されています。授乳行為もオキシトシンの放出を引き起こし、赤ちゃんが乳首からミルクをより簡単に摂取できるようにします。 [ 35 ] [ 36 ]
分娩は通常、3 つの段階に分けられます。第 1 段階では子宮頸管が短くなり開いていき、第 2 段階では赤ちゃんが下降して生まれ、第 3 段階では胎盤が娩出されます。第 1 段階は、通常 30 秒程度続く腹部のけいれんまたは腰痛が特徴で、10 ～ 30 分間隔で発生します。[ 37 ]収縮 (および痛み) は徐々に強くなり、間隔が短くなります。[ 14 ]第 2 段階は、赤ちゃんが完全に娩出されたときに終了します。第 3 段階では、胎盤が娩出されます。[ 38 ]
産褥期（第4期と呼ばれることもある）には、回復、子宮が妊娠前の状態に収縮し始めること、新生児の筋緊張とバイタルサインのモニタリングが含まれます。[ 39 ]主要な保健機関はすべて、出産方法に関係なく、生児出産直後に乳児を母親の胸に抱かせ（スキン・トゥ・スキン・コンタクトと呼ばれる）、ルーチンの処置を少なくとも1～2時間、または赤ちゃんが最初の授乳を終えるまで延期することを推奨しています。[ 15 ] [ 16 ] [ 17 ] [ 18 ]
ステーションとは、胎児の先進部と坐骨棘のレベルとの関係を指します。先進部が坐骨棘にある場合、ステーションは0（嵌入と同義）です。先進部が坐骨棘より上にある場合、距離はマイナスステーションとして測定され、-1～-4 cmの範囲で表されます。先進部が坐骨棘より下にある場合、距離はプラスステーション（+1～+4 cm）として表されます。+3および+4では、先進部は会陰にあり、視認できます。[ 40 ]
赤ちゃんの頭は、産道を通る際に一時的に形が変わることがあります（より細長くなったり、円錐形になったりします）。胎児の頭の形が変わるこの変化は、モルディングと呼ばれ、初めて経膣分娩をする女性によく見られます。[ 41 ]
子宮頸管熟化とは、胎児が子宮から産道へ移動する際に起こる伸展に備えるために子宮頸管で起こる物理的および化学的変化のことです。ビショップスコアと呼ばれるスコアリングシステムは、子宮頸管熟化の程度を判断して、分娩のタイミングや赤ちゃんの出産時期を予測したり、早産のリスクがある女性のために使用できます。また、過期妊娠やその他の医学的理由で女性が分娩誘発に反応する時期を判断するためにも使用されます。子宮頸管熟化を誘発する方法はいくつかあり、子宮収縮によって子宮頸管が効果的に拡張されます。[ 42 ]
陣痛開始の定義には以下が含まれる。
陣痛が始まろうとしている一般的な兆候としては、胎児が肋骨から下降し、胎児の頭が骨盤の奥深くに収まる過程である「胎児下降」と呼ばれるものがあります。妊婦は肺が拡張する余地が広がるため呼吸が楽になるかもしれませんが、膀胱への圧迫により頻尿になることがあります。胎児下降は陣痛が始まる数週間前または数時間前に起こる場合もあれば、陣痛が始まるまで起こらない場合もあります。[ 46 ]また、陣痛が始まる数日前に膣分泌物が増える女性もいます。これは、子宮の開口部を塞いでいる粘液の塊である「粘液栓」が膣内に押し出されるためです。粘液栓は陣痛が始まる数日前に剥がれる場合もあれば、陣痛が始まるまで剥がれない場合もあります。[ 46 ]
子宮内にいる間、赤ちゃんは羊膜と呼ばれる液体で満たされた膜に包まれています。分娩の直前、分娩開始時、または分娩中に羊膜が破裂します。これは一般的に「破水」として知られています。羊膜が破裂すると、赤ちゃんは感染のリスクにさらされ、母親の医療チームは、赤ちゃんにとって安全と思われる時間内に分娩が始まらない場合は、分娩誘発の必要性を評価します。 [ 46 ]
分娩の第一段階は潜伏期と活動期に分けられ、潜伏期は分娩の定義に含まれる場合もあれば[ 47 ]、含まれない場合もある[ 48 ] 。
潜伏期は一般的に、女性が規則的な子宮収縮を自覚し始めた時点から始まると定義されています。[ 49 ]一方、ブラクストン・ヒックス収縮は、妊娠26週頃から始まる収縮で、「偽陣痛」と呼ばれることもありますが、頻度が少なく、不規則で、軽いけいれんを伴うだけです。[ 50 ]ブラクストン・ヒックス収縮は、子宮の筋肉が赤ちゃんを出産する準備をしている状態です。
妊娠末期には、子宮頸管の展退（子宮頸管が薄くなり伸びる現象）と子宮頸管の拡張が起こります。展退は通常、潜伏期の終わりまでに完全またはほぼ完全に起こり、拡張は約 5 cm になります。 [ 51 ]子宮頸管の展退と拡張の程度は、内診で触診することができます。
陣痛の活動期は、地域によって定義が異なります。世界保健機関は、第1期の活動期を「規則的な痛みを伴う子宮収縮、子宮頸管の著しい展退、および初回および2回目以降の陣痛における子宮頸管の5cmから完全開大までのより急速な開大を特徴とする期間」と定義しています。[ 52 ]米国では、活動期の定義が、以前に出産経験のある母親の場合は子宮頸管開大3 ～ 4cmから5cmに、出産経験のない母親の場合は6cmに変更されました。[ 53 ]これは、経腟分娩率を高めるための取り組みとして行われました。[ 54 ]
医療従事者は、子宮頸管の開大度、展退度、および胎児の位置を評価するために子宮頸管検査を行い、母親の分娩の進行状況を評価することがあります。これらの要素はビショップスコアを構成します。ビショップスコアは、分娩誘発の成功を予測する手段としても使用できます。
子宮頸管が展退すると、子宮頸部は子宮下部に取り込まれます。子宮収縮時には、子宮筋が収縮し、子宮上部が短縮し、子宮下部が徐々に押し上げられます。これにより、胎児の先進部が下降できるようになります。子宮頸管が完全に開大すると、赤ちゃんの頭が通過できるほど子宮頸管が広がり、正期産児の場合は約10cm開大します。
潜伏期第1期の標準的な期間は確立されておらず、女性によって大きく異なる可能性があります。しかし、活動期第1期（ 子宮頸管が5cmから完全に開大するまで）の期間は、初産婦の分娩では通常12時間を超えず、その後の妊娠では通常10時間を超えません。[ 55 ]
第2期は子宮頸部が完全に開大したときに始まり、赤ちゃんが生まれるときに終わります。子宮頸部への圧力が増加すると、骨盤の圧迫感を感じ、それに伴っていきむ衝動が生じます。正常な第2期の開始時には、頭部は骨盤に完全に収まっており、頭部の最大径は骨盤入口のレベルより下を通過しています。その後、胎児の頭部は骨盤内へ下降を続け、恥骨弓の下を通過して膣口から出てきます。これは、排便に似た、母親のいきみ、またはいきむという追加の努力によって助けられます。膣口に胎児の頭部が現れることを、出頭といいます。この時点で、母親は強い灼熱感または刺すような感覚を感じます。陣痛中またはいきみ中に羊膜が破れていない場合、赤ちゃんは膜が破れていない状態で生まれることがあります。これは、羊膜に包まれたまま出産すると呼ばれます。羊膜が破れて新生児の頭部だけが覆われた羊膜が破れた場合、それは羊膜に包まれた出産（または「羊膜に包まれた出産」）と呼ばれます。
赤ちゃんが完全に娩出されると、分娩第2期が無事に完了したことを示します。一部の赤ちゃん、特に早産児は、胎脂と呼ばれる蝋状またはチーズ状の白い物質に覆われて生まれてきます。胎脂は、胎児の発育中および出生後数時間の間、何らかの保護的な役割を果たしていると考えられています。
第2期は女性によって異なります。最初の分娩では通常3時間以内に出産が完了しますが、その後の分娩では通常2時間以内に出産が完了します。[ 56 ] 3時間を超える第2期分娩は、自然経腟分娩率の低下、感染症、会陰裂傷、産科出血率の増加、新生児の集中治療の必要性と関連しています。[ 57 ]
胎児が娩出された直後から胎盤が娩出された直後までの期間は、分娩の第3期または復古期と呼ばれます。胎盤の娩出は、子宮壁からの生理的な分離として始まります。赤ちゃんの娩出から胎盤が完全に娩出されるまでの平均時間は、積極的管理か待機的管理かによって異なりますが、10～12分と推定されています。[ 58 ]経腟分娩全体の3%もの症例で、第3期の期間が30分を超え、胎盤遺残の懸念が生じます。[ 59 ]
胎盤娩出は、積極的に管理することも、医療的な援助なしに胎盤が娩出されるのを待つように管理することもできます。積極的な管理とは、胎児娩出後 1 分以内に子宮収縮薬を投与し、臍帯を制御して牽引し、胎盤娩出後に子宮底マッサージを行い、その後 2 時間にわたって 15 分ごとに子宮マッサージを行うことです。 [ 60 ]経腟分娩における第 3 期の積極的な管理は、産後出血の予防に役立ちます。[ 61 ] [ 62 ] [ 63 ]
臍帯のクランプを少なくとも 1 分間、または拍動が止まるまで (数分かかる場合もある) 遅らせると、黄疸が発生した場合に治療できる能力がある限り、結果が改善されます。長年、臍帯切断が遅れると、出産後に母親が産後出血と呼ばれる重大な出血を起こすリスクが高まると考えられていました。しかし、健康な正期産児の臍帯切断を遅らせると、産後出血率に変化はなく、早期のヘモグロビン濃度と出生体重の増加、出生後 6 か月までの鉄貯蔵量の増加につながります。[ 64 ] [ 65 ]
産褥期は、分娩の第4段階とも呼ばれ、出産直後から始まり、約6週間続く期間です。この期間には、産褥期や産後期という用語がよく使われます。[ 66 ]女性の体は、ホルモンレベルや子宮の大きさを含め、妊娠していない状態に戻り、新生児は母親の体外での生活に適応します。世界保健機関（WHO）は、産褥期を母親と赤ちゃんの人生において最も重要でありながら最も軽視されている段階と表現しており、ほとんどの死亡は産褥期に発生します。[ 67 ]
出産後、母親が会陰切開または会陰裂傷を起こした場合は、縫合されます。これは、避妊インプラントや子宮内避妊器具（IUD）などの長期作用型可逆性避妊法（LARC）の導入に最適な時期でもあり、どちらも分娩後、女性がまだ分娩室にいる間にすぐに挿入できます。[ 68 ] [ 69 ]母親は、出産後最初の24時間、子宮収縮と子宮底の高さ、[ 70 ]膣出血、心拍数と血圧、体温について定期的に評価されます。出産後、制御不能な悪寒や産後悪寒を経験する女性もいます。最初の排尿は6時間以内に記録する必要があります。[ 67 ]後陣痛（月経痛に似た痛み）、過剰な出血を防ぐための子宮の収縮は数日間続きます。「悪露」と呼ばれる膣分泌物は数週間続くことが予想されます。最初は鮮やかな赤色で、徐々にピンク色になり、茶色に変わり、最終的には黄色または白色になる。[ 71 ]
かつては、病院で生まれた赤ちゃんは出生後まもなく母親から引き離され、授乳時のみ母親の元に連れてこられていました。[ 72 ]母親たちは、新生児は新生児室の方が安全であり、分離することで母親はより多くの休息時間を確保できると説明されていました。考え方が変わり始めると、一部の病院では「母子同室」という選択肢を提供するようになり、通常の病院の手順と観察期間の後、赤ちゃんを母親の部屋で同室にすることが許可されるようになりました。2020年現在、母子同室は産科病棟でますます標準的な慣行となっています。[ 73 ]
スキン・トゥ・スキン・コンタクト（SSC）は、カンガルーケアとも呼ばれ、新生児ケアの一種で、赤ちゃんを親（通常は母親、場合によっては父親）と胸と胸と肌を密着させて抱っこするものです。つまり、赤ちゃんも親も胸にシャツや下着を着けない状態です。早期のスキン・トゥ・スキン・コンタクトは、赤ちゃんの泣き声を減らし、心肺機能の安定性と血糖値を改善し、母乳育児の期間と効果を高めます。[ 74 ] [ 75 ] [ 76 ]
産後早期のSSCは、関連するすべての主要組織によって推奨されています。[ 16 ]世界保健機関（WHO）は、「赤ちゃんが胎盤栄養から母乳栄養に安全に移行するまで、出産のプロセスは完了しない」と述べています。経膣分娩後、または帝王切開後、母親が意識がはっきりして反応するようになったらすぐに、新生児を母親と肌と肌を触れ合わせることが推奨されており、ルーチンの処置は少なくとも1～2時間、または赤ちゃんが最初の授乳を終えるまで延期します。赤ちゃんの父親または他の支援者が、母親が麻酔から回復するまで赤ちゃんをSSCで抱くこともできます。[ 77 ]
WHOは、乳児の最初の観察は、乳児が母親のそばにいる間に行うべきであり、赤ちゃんが最初の授乳を受ける前に少しでも離れると、絆の形成が妨げられる可能性があると述べている。また、出産後数日間は、特に出産後に何らかの理由で中断された場合は、できるだけ頻繁に肌と肌の触れ合いをするように勧めている。[ 78 ] [ 17 ]
母親が乳児と触れ合うとオキシトシンというホルモンのレベルが上昇することは以前から知られています。SSCを行う父親のオキシトシンレベルも上昇し、SSCは触れ合いの後に親のストレスや不安を軽減します。[ 79 ]
「自然分娩」の再興はヨーロッパで始まり、1940年代後半にはアメリカでも一部で採用された。初期の支持者たちは、分娩中に使用される薬が「幸せな出産」を妨げ、新生児の「情緒的幸福」に悪影響を与える可能性があると信じていた。1970年代までには、フェミニズム運動の第二波とキリスト教原理主義の勃興に伴い、自然分娩を求める声が全国に広がった。[ 80 ] [ 81 ]アメリカ人女性にとって病院での出産は依然として最も一般的だが、自然分娩の支持者は依然として広く存在し、特に助産師による自宅出産が人気を集めているイギリスではその傾向が顕著である。[ 82 ]
妊娠中だけでなく、陣痛や出産時にも、苦痛のレベルは大きく異なります。それは、恐怖や不安のレベル、以前の出産経験、出産時の痛みに関する文化的観念、陣痛中の可動性、陣痛中に受けたサポートによって影響を受けるようです。[ 83 ] [ 84 ]
母親の出産経験に対する全体的な満足度において、年齢、社会経済的地位、民族、準備、物理的環境、痛み、不動、医療介入などの他の影響要因よりも、個人的な期待、介護者からのサポートの量、介護者と患者の関係の質、意思決定への関与の方が重要である。[ 85 ]
産科医療では、女性はしばしば画一的な手順に従わざるを得ず、それが分娩の進行に悪影響を及ぼす可能性があります。分娩中のサポートケアには、精神的な支え、快適さを保つための措置、情報提供や支援などが含まれ、分娩の身体的なプロセスを促進するとともに、女性の主体性や能力感を高め、産科的介入の必要性を減らすことができます。継続的なサポートは、看護師や助産師などの病院スタッフ、ドゥーラ、あるいは女性が選んだ友人などによって提供される場合があります。
継続的な分娩サポートは、女性が帝王切開や吸引分娩、鉗子分娩をせずに自然分娩し、分娩時間がやや短縮され、出産経験に対する肯定的な感情を抱くのに役立つ可能性があります。継続的な分娩サポートは、分娩中の女性の鎮痛剤の使用を減らし、赤ちゃんの5分後のアプガースコアが低いリスクを減らす可能性もあります。[ 86 ]
出産に父親が参加することで、母親の出産体験が向上し、父親と子供の絆が深まり、父親になることへの移行が容易になる。[ 87 ]
分娩中の飲食については、現在も議論が続いている。分娩中の飲食は結果に悪影響はないと主張する人もいるが[ 88 ] 、妊娠中の食道の弛緩の増加、子宮による胃への上方圧力、緊急帝王切開時の全身麻酔の可能性などにより、緊急分娩時に誤嚥（最近食べた食物による窒息）の可能性が高まることを懸念する人もいる[ 89 ]。しかし、適切な産科麻酔を行えば、手術が必要になる可能性が低い場合、分娩中に飲食を許可しても害はない。さらに、食事をしないからといって、母親の胃が空っぽであるとか、胃の内容物が酸性度が低いということにはならない[ 90 ] 。
かつては、膣周辺の毛を剃ることは、毛を剃ることで感染のリスクが減り、会陰切開（膣口を広げるための外科的切開）が容易になり、器械分娩に役立つという考えから、一般的な慣習でした。現在ではあまり一般的ではありませんが、剃ることを推奨する科学的根拠がないにもかかわらず、一部の国では依然として日常的な処置となっています。[ 91 ]後から、刺激、発赤、カミソリによる多数の浅い傷などの副作用が現れます。感染を防ぐための別の取り組みとして、膣に消毒薬であるクロルヘキシジンまたはポビドンヨード溶液を使用することがあります。しかし、クロルヘキシジンが感染予防に何らかの利点をもたらすかどうかは不明です。[ 92 ]ポビドンヨードは、帝王切開を行う際に感染のリスクを低下させます。[ 93 ]
分娩誘発とは、分娩が自然に始まるのを待つのではなく、医療従事者が分娩のプロセスを開始する処置のことです。母体または胎児の健康が危険にさらされている場合、分娩を誘発（開始）することがあります。分娩誘発は、薬物または機械的方法によって行うことができます。[ 94 ]
医療ガイドラインでは、選択的分娩誘発を検討する際には、母体と胎児の状態、子宮頸部の状態、および新生児の最適な健康のために少なくとも妊娠39週（満期）が完了していることを十分に評価することを推奨しています。誘発の適応症には以下が含まれる場合があります。[ 94 ]
病院からの距離や心理社会的状況などの物流上の理由から、分娩誘発が検討される場合もある。このような場合、妊娠週数の確認と胎児肺の成熟度検査による確認が必要となる。分娩誘発の禁忌は、前置血管、完全前置胎盤、臍帯脱出、活動性性器ヘルペス感染症など、自然分娩の場合と同じであり、これらの場合は帝王切開が最も安全な分娩方法となる。[ 95 ]
女性は、分娩誘発の手順、その利点とリスクについて、明確で詳細な情報を受け取っていないことが多い。[ 96 ] [ 97 ]例えば、女性は、その手順がどれくらい続くのか、どれくらい入院する必要があるのか、その手順によって引き起こされる痛みがどれくらい強いのかを知らないかもしれない。[ 97 ]手順に関する最新の情報を提供することで、女性は十分な情報に基づいた選択をし、十分な情報に基づいた同意を与えるか、誘発を拒否することができる。[ 98 ] [ 99 ] [ 100 ]
約 8 回に 1 回の割合で補助分娩が行われ、経腟分娩中に母体または胎児に危険が見られる場合に必要となることがあります。使用される方法は、産科鉗子分娩と吸引分娩（吸引分娩とも呼ばれる）です。適切に行えばどちらも安全で、吸引分娩よりも鉗子分娩が好まれる場合もあり、どちらも予期せぬ帝王切開よりは望ましいと考えられています。安全と考えられていますが、母体にはいくつかのリスクがあり、膣裂傷、特に肛門または直腸の筋肉または壁を含むより重度の膣裂傷の可能性が高くなります。吸引分娩または鉗子分娩による手術的経腟分娩を受ける女性には、予防的抗生物質が感染のリスクを軽減するのに役立つという強力な証拠があります。[ 101 ]脚または骨盤に血栓ができるリスクが高く、血栓を防ぐために抗血栓ストッキングまたは薬が処方されることがあります。出産後に尿失禁は珍しくありませんが、器械分娩後に多く見られます。特定の運動や理学療法は症状の改善に役立ちます。[ 102 ]
出産時に鎮痛剤の使用を避けたいと考える女性もいます。心理的な準備が役立つ場合があります。リラクゼーション法、水中出産、マッサージ、鍼治療は痛みを和らげる効果があるかもしれません。鍼治療とリラクゼーションは、帝王切開の必要回数を減らすことがわかっています。[ 32 ]水中出産は、分娩第1期の痛みを和らげ、麻酔の必要性を減らし、分娩時間を短縮することがわかっています。[ 103 ]さらに、水中出産は、産後出血、アプガースコアの低下、新生児感染症、新生児蘇生の必要性、新生児集中治療室への入院のリスク低下と関連しています。ただし、臍帯断裂の可能性が高くなります。[ 104 ]
ほとんどの女性は、助産師、看護師、ドゥーラなどの分娩中や出産時にサポートしてくれる人、あるいは赤ちゃんの父親、家族、親しい友人などの一般人にサポートしてもらうことを好みます。研究によると、分娩中や出産時に継続的なサポートを受けることで、薬の使用や帝王切開、器械分娩の必要性が減り、赤ちゃんのアプガースコアが向上することがわかっています。 [ 105 ] [ 106 ]
痛みのコントロールにはさまざまな方法があり、女性と赤ちゃんに対する効果や副作用の程度は異なります。ヨーロッパの一部の国では、医師は痛みのコントロールに吸入亜酸化窒素ガス、特に亜酸化窒素53％、酸素47％の混合ガスであるエントノックスを処方することが一般的です。英国では、助産師が医師の処方箋なしでこのガスを使用する場合があります。[ 107 ]フェンタニルなどのオピオイドが使用されることもありますが、出産直前に投与すると乳児の呼吸抑制のリスクがあります。[ 108 ]
病院でよく用いられる医療的な疼痛管理法には、局所麻酔、硬膜外麻酔（EDA）、脊髄麻酔などがあります。硬膜外鎮痛は、分娩時の痛みを和らげる一般的に安全で効果的な方法ですが、分娩時間の延長、手術的介入の増加（特に器械分娩）、および費用の増加と関連付けられています。[ 109 ]しかし、より最近の（2017年の）コクランレビューでは、新しい硬膜外技術は分娩時間、器械の使用、または帝王切開の必要性に影響を与えないことが示唆されています。[ 110 ]一般的に、硬膜外麻酔を受けていない女性では分娩中に痛みとストレスホルモンが上昇しますが、硬膜外鎮痛の投与により痛み、恐怖、およびストレスホルモンは減少しますが、その後再び上昇します。[ 111 ] 硬膜外を介して投与された薬は胎盤を通過して胎児の血流に入る可能性があります。[ 112 ]硬膜外鎮痛は帝王切開のリスクに統計的に有意な影響を与えず、アプガースコアで判定される新生児の状態に即時的な影響はないようです。[ 110 ]
陣痛促進とは、分娩開始後に子宮を刺激して収縮の強度と持続時間を増加させるプロセスです。陣痛促進にはいくつかの方法が一般的に用いられ、子宮収縮が弱すぎると判断された場合に分娩の進行が遅い（難産）場合の治療に使用されます。オキシトシンは、経腟分娩の速度を上げるために最も一般的に使用される方法です。[ 113 ]世界保健機関は、オキシトシンを単独で、または羊膜切開（羊膜破裂）と併用して使用することを推奨していますが、害を避けるためには、分娩が適切に進行していないことが正しく確認された後にのみ使用する必要があると助言しています。WHOは、分娩遅延の予防のために鎮痙薬を使用することを推奨していません。 [ 114 ]
長年、会陰切開はより広範囲の膣裂傷を防ぎ、自然裂傷よりも治癒が良好であると考えられてきました。 会陰裂傷は、赤ちゃんの頭が通過する際に膣口で発生することがあり、特に赤ちゃんが急速に下降する場合に起こりやすくなります。裂傷は会陰皮膚に及ぶ場合もあれば、筋肉や肛門括約筋、肛門にまで及ぶ場合もあります。かつては一般的でしたが、現在では一般的に必要ないと考えられています。[ 14 ]必要に応じて、助産師または産科医は、修復が困難な重度の裂傷を防ぐために会陰を外科的に切開します。必要に応じて会陰切開を行うこと（制限的会陰切開）は、ルーチン会陰切開と比較していくつかの利点があるようです。女性は、より重度の会陰外傷、より少ない後部会陰外傷、より少ない縫合、および7日後の治癒合併症を経験します。さらに、出産後の痛み、尿失禁、性交痛、または重度の膣/会陰外傷の発生率が高くなることはありません。[ 115 ]
双子のうち、頭位が先にくる場合、双子は経膣分娩で出産できることが多い。合併症が発生した場合、例えば、より広い分娩室や手術室で双子の出産が行われることもある。
分娩中の胎児の外部モニタリングには、シンプルなピナール聴診器またはドップラー胎児モニター（「ドプトン」）を使用できます。分娩中の外部（非侵襲的）胎児モニタリング（EFM）の方法には、 2 つのセンサーで構成される心拍陣痛図（ CTG）があります。心臓（カーディオ）センサーは、ドップラー胎児モニターと同様の超音波センサーで、超音波を連続的に発信し、反射音の特性によって胎児の心臓の動きを検出します。トコダイナモメーター（トコ）と呼ばれる圧力感知収縮トランスデューサーは、腹部の周りのバンドで皮膚に固定される平らな部分があります。壁の一部を平らにするために必要な圧力は内部圧力と相関しており、それによって収縮の推定値が得られます。[ 116 ]心拍 陣痛図によるモニタリングは、断続的または連続的に行うことができます。[ 117 ]世界保健機関(WHO) は、自然分娩中の健康な女性の場合、胎児の健康状態を評価するために連続心拍陣痛図は推奨されないと勧告しています。WHO は、「訴訟から身を守るために防御的に連続 CTG を使用している国や環境では、すべての関係者に、この慣行はエビデンスに基づいたものではなく、出産結果を改善しないことを知らせるべきである」と述べています。[ 118 ]
内部（侵襲的）モニタリングを行うには、まず母親の破水が必要です。より侵襲的なモニタリングでは、胎児の心拍数を測定するための胎児頭皮電極や、子宮内圧カテーテル（IUPC）の使用などが挙げられます。また、胎児頭皮pH検査も含まれる場合があります。
帝王切開は、経腟分娩ではなく、腹部の外科的切開によって新生児を取り出す方法です。手術中は通常、患者は硬膜外麻酔または脊髄ブロックで麻痺させられますが、全身麻酔も使用できます。患者の腹部と子宮を切開して赤ちゃんを取り出します。 [ 119 ] 1970年代以前は、女性が帝王切開で1人出産すると、その後のすべての出産も帝王切開で行うことが推奨されていましたが、その推奨は変わりました。他に適応がない限り、母親は陣痛を試みることができ、ほとんどの場合、帝王切開後に経腟分娩（VBAC）を行うことができます。[ 120 ]妊娠39週未満での誘発分娩および選択的帝王切開は、新生児に有害であるだけでなく、母親にも有害または利益がない場合があります。そのため、多くのガイドラインでは、医学的に必要でない誘発分娩および妊娠39週未満での選択的帝王切開を推奨していません。[ 121 ]
WHOは、帝王切開率が10～15％であることを推奨しています。これは、帝王切開率が10％を超えると、罹患率や死亡率の低下とは関連しないためです。[ 122 ] 2018年、医療専門家グループは、世界中で増加している帝王切開率を「憂慮すべき」と呼びました。ランセット誌の報告によると、帝王切開は全出産の約6％から21％へと3倍以上に増加したことが判明しました。母子保健団体であるマーチ・オブ・ダイムズの声明によると、この増加は、本当に必要または適応がある場合ではなく、選択的帝王切開の増加によるところが大きいとのことです。[ 123 ]
病院で出産する場合、WHOは合併症のない経腟分娩後には少なくとも24時間、帝王切開後には96時間の入院を推奨しています。世界中の合併症のない分娩の入院期間（2016年）を見ると、エジプトでは平均1日未満、ウクライナ（戦前）では6日となっています。オーストラリアの平均は2.8日、英国では1.5日です。[ 124 ]この数字は低いものの、英国の女性の3分の2は助産師の介助による出産をしており、場合によっては、緊急時に利用できる幅広い支援に近い病院での出産を選択する母親もいます。しかし、助産師のケアを受けている女性は出産後すぐに退院し、助産師が自宅でケアを継続します。[ 125 ] 米国では、平均入院期間は1970年の4.1日から現在の2日まで徐々に減少しています。 CDCは、この減少は医療費の上昇によるものだとし、人々はこれ以上入院する余裕がなくなったと述べた。これ以上減少しないようにするため、1996年に議会は新生児と母親の健康保護法を可決し、保険会社に合併症のない出産の場合少なくとも48時間の入院費用を負担することを義務付けた。[ 124 ]
難産は、「機能不全分娩」または「分娩困難」とも呼ばれ、子宮頸管の進行が遅い、または胎児の下降が不十分な、困難な分娩または異常に遅い分娩進行を指します。分娩第2期は、子宮収縮が不十分または不協調であること、骨盤位や肩甲難産などの異常な子宮位置、および頭骨盤不均衡（骨盤が小さい、または胎児が大きい）により、遅延または長引くことがあります。分娩が長引くと、母体の疲労、胎児の苦痛、および産科瘻孔などのその他の合併症を引き起こす可能性があります。[ 126 ]
子癇とは、妊娠高血圧症候群の女性に発作（けいれん）が起こる状態を指します。妊娠高血圧症候群は、妊娠中に高血圧と尿中の多量のタンパク質、またはその他の臓器機能障害を伴う疾患です。妊娠高血圧症候群は、妊婦健診で定期的に検査されます。発症は分娩前、分娩中、まれに分娩後に起こることもあります。子癇を発症した女性の約1%が死亡します。
産褥障害または産後障害は、主に産褥期または産褥期に現れる合併症です。産褥期は、出産後6～12時間の初期または急性期、2～6週間続く亜急性産褥期、および最大6か月続く遅発性産褥期の3つの明確な段階に分けられます。亜急性産褥期には、女性の87%～94%が少なくとも1つの健康問題を報告しています。[ 127 ] [ 128 ]長期的な健康問題（遅発性産褥期以降も続く問題）は、女性の31%が報告しています。[ 129 ]
出血（出血症）は世界中で妊産婦死亡の主な原因であり、妊産婦死亡の約27.1%を占めています。[ 130 ]出血による妊産婦死亡のうち、3分の2は産後出血によるものです。[ 130 ]産後出血の原因は、緊張、外傷、組織、トロンビンの4つの主要なカテゴリーに分類できます。緊張とは、分娩後に子宮が十分に収縮しない子宮弛緩を指します。外傷には、裂傷や子宮破裂が含まれます。組織には、胎盤遺残につながる可能性のある状態が含まれます。トロンビンは、人体の血液凝固システムで使用される分子であり、すべての凝固障害を表します。[ 131 ]
産後感染症は、歴史的には産褥熱、医学的には産褥熱として知られており、出産または流産後に生殖器系に起こる細菌感染症です。兆候と症状は通常、38.0 °C (100.4 °F) を超える発熱、悪寒、下腹部痛、場合によっては悪臭を伴う膣分泌物などです。感染は通常、出産後最初の 24 時間を過ぎてから最初の 10 日以内に起こります。感染症は、発展途上国における妊産婦の死亡と罹患の主な原因となっています。[ 132 ]
出産は強烈な出来事であり、肯定的および否定的の両方の強い感情が表面化することがあります。出産に対する異常で持続的な恐怖は、分娩恐怖症として知られています。世界中で出産恐怖症の有病率は4～25%で、妊婦の3～7%が臨床的に出産恐怖症を抱えています。[ 133 ] [ 134 ] 痛みは自明で議論の余地のない事実と見なされるかもしれませんが、実際には、痛みは出産の感覚の1つにすぎません。至福、喜び、満足感など、痛みよりも強力な感覚が他にもたくさんあります。否定的な期待は、ノーシーボ過敏症のプロセスを通じて実際に痛みの感受性を高める可能性があります。同時に、肯定的な期待はプラセボ鎮痛によって痛みを軽減することができます。[ 135 ]
ほとんどの新米ママは、出産後に軽い不幸感や不安感を経験するかもしれません。赤ちゃんはたくさんの世話を必要とするため、母親がその世話をすることに不安を感じたり、疲れたりするのは当然のことです。こうした感情は「マタニティブルーズ」と呼ばれることが多く、最大80%の母親に影響を与えます。比較的軽度で、1～2週間続き、通常は自然に治まります。[ 136 ]
産後うつ病は「マタニティブルーズ」とは異なります。産後うつ病では、悲しみや不安の感情が極度に高まり、女性自身や家族の世話をする能力が損なわれる可能性があります。症状が重いため、産後うつ病は通常治療が必要です。この状態は出産のおよそ15％に発生し、出産直前または出産後いつでも始まる可能性がありますが、一般的には出産後1週間から1か月の間に始まります。[ 136 ]
出産関連心的外傷後ストレス障害は、出産直後の女性に発症する可能性のある心理障害です。[ 137 ] [ 138 ] [ 139 ]原因としては、緊急帝王切開、早産、分娩中の不適切なケア、出産後の社会的支援の欠如などが挙げられます。症状の例としては、侵入症状、フラッシュバックや悪夢、回避症状（出来事全体または一部の記憶喪失を含む）、母子愛着形成の問題、心的外傷後ストレス障害（PTSD）で一般的に見られる症状に類似した症状などがあります。出産後にPTSDの症状を経験している女性の多くは、産後うつ病や適応障害と誤診されています。これらの診断は不適切な治療につながる可能性があります。[ 140 ]
産後精神病はまれな精神科救急疾患であり、高揚した気分や思考の奔逸（躁病）、抑うつ、重度の錯乱、抑制の喪失、妄想、幻覚、錯乱などの症状が、出産後最初の2週間以内に突然現れます。症状は様々で、急速に変化する可能性があります。[ 141 ]通常は入院が必要です。最も重篤な症状は2週間から12週間続き、回復には6ヶ月から1年かかります。[ 141 ]
新生児死亡の約80％は、早産、低出生体重、感染症、出生時の酸素不足、分娩時の外傷の5つの原因によるものである。[ 19 ]
死産は一般的に、妊娠20週から28週以降に胎児が死亡することと定義されます。 [ 142 ] [ 143 ]死産では、赤ちゃんは生命の兆候なく生まれます。[ 143 ]
医療制度の改善により、世界的にほとんどの死産を予防することが可能です。[ 143 ] [ 144 ]死産の約半分は出産時に発生し、死産は先進国よりも発展途上国でより多く発生しています。[ 143 ]それ以外の場合は、妊娠の進行度に応じて、陣痛を誘発する薬を使用したり、拡張掻爬術と呼ばれる手術を行うことがあります。[ 145 ]死産を経験した女性は、再び死産するリスクが高くなりますが、その後の妊娠のほとんどは同様の問題を抱えません。[ 146 ]
2019年には世界中で、妊娠28週以降に発生した死産は約200万件でした。これは全出生数の72分の1、または16秒に1件に相当します。[ 147 ]死産は南アジアとサハラ以南のアフリカでより多く発生しています。[ 143 ]死産率は2000年代以降、緩やかではありますが減少しています。[ 148 ]
早産とは、妊娠37週未満で赤ちゃんが生まれることを指します。世界中で、約1500万人の赤ちゃんが妊娠37週未満で生まれています。[ 149 ]早産は5歳未満の子供の死亡原因の第一位ですが、生き残った多くの赤ちゃんは、学習障害や視覚・聴覚障害などの障害を抱えています。早産の原因は不明な場合もあれば、糖尿病、感染症などの特定の慢性疾患やその他の既知の原因に関連している場合もあります。世界保健機関は、早産児の生存率と健康状態を改善するための推奨事項を含むガイドラインを作成しました。[ 150 ] [ 151 ]
妊婦が早産陣痛に入った場合、子宮収縮抑制剤と呼ばれる薬を投与することで分娩を遅らせることができます。子宮収縮抑制剤は、分娩を進行させる子宮筋の収縮を抑制することで分娩を遅らせます。最も広く使用されている子宮収縮抑制剤には、β作動薬、カルシウムチャネル遮断薬、硫酸マグネシウムなどがあります。子宮収縮抑制剤を投与する目的は、正期産で出産できるほど分娩を遅らせることではなく、胎児の肺が十分に成熟して乳児呼吸窮迫症候群による罹患率と死亡率を減少させるのに役立つグルココルチコイドを投与するのに十分な時間分娩を遅らせることです。[ 151 ]
過期妊娠という用語は、通常の妊娠期間である40週を2週間過ぎた42週を過ぎても女性がまだ赤ちゃんを出産していない状態を表すのに使用されます。[ 152 ]過期出産は、胎便吸引症候群、胎児栄養失調、死産など、母体と赤ちゃんの両方にリスクを伴います。[ 153 ]赤ちゃんに酸素と栄養を供給する胎盤は老化し始め、妊娠42週以降は最終的に機能しなくなります。過期妊娠には陣痛誘発が適応となります。[ 154 ] [ 155 ] [ 156 ]
新生児は生後1か月以内に感染症にかかりやすい。病原性細菌であるStreptococcus agalactiae （B群レンサ球菌）が、これらの時に致命的となる感染症の最も一般的な原因である。赤ちゃんは分娩中に母親から感染する。2014年には、新生児の約2000人に1人が生後1週間以内にB群レンサ球菌感染症にかかり、通常は呼吸器疾患、全身性敗血症、または髄膜炎として現れると推定された。[ 158 ]
未治療の性感染症（STI）は、特に感染率が高い地域では、先天異常や新生児の感染症と関連しています。STIの大部分は無症状または軽度の症状しかなく、認識されない場合があります。一部の感染症による死亡率は高い場合があり、たとえば未治療の梅毒に関連する周産期死亡率は全体で30%です。[ 159 ]
周産期仮死とは、新生児への酸素供給が分娩過程中に長時間途絶え、身体的損傷を引き起こす医学的状態である。 [ 160 ]低酸素による損傷は、乳児のほとんどの臓器（心臓、肺、肝臓、腸、腎臓）にも起こりうるが、脳損傷が最も懸念され、おそらく最も早く完全に回復する可能性が低い。[ 160 ]酸素欠乏は、脳性麻痺などの永続的な障害を子供に引き起こす可能性がある。[ 161 ]
胎児分娩損傷のリスク要因には、胎児巨大症（大きな赤ちゃん）、母親の肥満、器械分娩の必要性、経験の浅い介助者などがあります。分娩損傷につながる可能性のある具体的な状況としては、骨盤位分娩や肩甲難産などがあります。ほとんどの胎児分娩損傷は長期的な影響なく治癒しますが、腕神経叢損傷はエルブ麻痺やクルンプケ麻痺につながる可能性があります。[ 162 ]
妊産婦死亡の原因は、重度の出血から難産まで多岐にわたりますが、[ 163 ]それらに対して非常に効果的な介入策があります。
2008年には、少なくとも700万人の母親が深刻な健康問題を抱え、さらに5000万人が出産後に健康上の悪影響を受けた。
国連人口基金は 、 2015年に妊娠または出産に関連する原因で死亡した女性は30万3000人と推定した。[ 164 ]
さらに、産褥感染症は、医師の汚れた手や器具によって伝染することが最も多く、[ 80 ] 1800 年代半ばに細菌説が受け入れられ、その後採用されるまで、妊産婦死亡の主な原因の 1 つです。それ以前は、産褥熱は母乳が体内に漏れることや不安など、さまざまな原因によって引き起こされると考えられていました。それでも、1880 年から 1930 年にかけて米国とヨーロッパでは、訓練を受けた助産師が介助する自宅出産が最良の結果をもたらし、医師が介助する病院出産は最悪の結果をもたらしました。1930年代に抗生物質が発見されると、産褥熱の発生率は大幅に減少し始めました。[ 165 ]
妊産婦死亡率の傾向の変化は、抗生物質の普及、医療技術の進歩、医師の研修の充実、正常分娩への医療介入の減少に起因すると考えられる。[ 165 ]
世界保健機関（WHO）は、母子保健サービスを強化するために助産師の研修を奨励している。助産師のスキル向上を支援するため、WHOは助産師研修プログラム「安全な母性のための行動」を設立した。[ 5 ]
1990年から2015年の間に妊産婦死亡率は44%減少しました。しかし、2015年には妊娠や出産に関連する原因で毎日830人の女性が亡くなり、死亡する女性1人につき20人から30人が怪我、感染症、または障害を負いました。これらの死亡や怪我のほとんどは予防可能です。[ 166 ] [ 167 ] 1990年以降の数十年間で、世界の妊産婦死亡率は1990年の出生 10万人あたり385人から2015年には出生10万人 あたり216人に減少しました。また、2017年には、多くの国が過去10年間で妊産婦死亡率を半減したと報告されています。[ 164 ]これは、女性が家族計画や緊急時の産科ケアをバックアップしてくれる熟練した助産師を利用できるようになったためです。
米国が1915年に出産統計の記録を開始して以来、米国の妊産婦死亡率は歴史的に他の先進国と比較して低い水準にとどまっている。
米国の妊産婦死亡率の上昇は懸念事項である。1990年、米国は分析対象となった14の先進国の中で12位だった。しかし、それ以降、各国の死亡率は着実に改善を続けている一方で、米国の死亡率は劇的に上昇している。1990年に分析対象となった14の先進国のうち、他のすべての国では2017年の死亡率が10万人の出生あたり10人未満であるのに対し、米国の死亡率は26.4人に上昇している。比較すると、英国は9.2で2番目に高く、フィンランドは3.8で最も安全である。[ 168 ]
2022年、WHOは、米国が先進国の中で最も高い妊産婦死亡率を記録したと報告したが、他の国々では引き続き減少が見られた。黒人女性の死亡率も上昇を続けており、2020年のCDCの報告では、妊産婦死亡率は出生10万人あたり55.3人で、白人女性の2.9倍となっている。[ 169 ] 2023年の研究では、ネイティブアメリカン女性の死亡率はさらに高く、白人女性の3.5倍であると報告された。この報告では、ネイティブアメリカン女性は資金不足の連邦医療制度の下で医療を受けており、その制度は非常に逼迫しているため、月平均の診察時間はわずか3分から7分しかないことが、高い死亡率の一因であるとしている。このような短い診察時間では、適切な健康評価を行う時間も、患者が抱えている問題を話し合う時間もない。[ 170 ]
セーブ・ザ・チルドレンが2015年に発表した報告書によると、世界168か国を調査した結果、毎日約8,000人の新生児が生後1か月以内に死亡していることがわかりました。抗生物質、携帯型呼吸マスク、その他の簡単な介入などの簡単な対策で乳児の70％の死亡を防ぐことができるにもかかわらず、世界中で100万人以上の赤ちゃんが生後1日以内に死亡しています。[ 171 ]
米国は、世界のすべての先進国の中で生後1日目の乳児死亡率が最も高かった。米国では毎年、約11,300人の新生児が生後24時間以内に死亡しており、これは他のすべての先進国を合わせた生後1日目の死亡数より50%多い。[ 171 ]
多くの先進国では、出産は日常的に病院で行われている。20世紀以前、そしてオランダなど一部の国では現在でも、出産は自宅で行われるのが一般的である。[ 172 ]
多くの国の農村部や遠隔地では、病院での出産が容易に受けられない場合や、それが最善の選択肢ではない場合があります。これらの地域では、母親を支援する主なリスク管理方法として、母体避難が行われています。[ 173 ]母体避難とは、遠隔地の妊婦を近くの都市部の病院に移送して出産させるプロセスです。[ 173 ]この方法は、カナダの先住民イヌイットやマニトバ州北部のコミュニティ、オーストラリアの先住民コミュニティでよく見られます。母体避難は、これらの女性に提供される社会的支援が不足しているため、母親に悪影響を及ぼす可能性があります。これらの悪影響には、母子合併症の増加、産後うつ、母乳育児率の低下などが含まれます。[ 173 ]
出産が行われた正確な場所は、国籍を決定する上で重要な要素であり、特に航空機や船舶内での出産の場合はその傾向が顕著である。
1991年、世界保健機関（WHO）は、母子間の絆を深め、母乳育児を促進する手順を導入するよう出産センターや病院に促す世界的なプログラム、ベビーフレンドリー病院イニシアチブ（BFHI）を開始しました。ジョンズ・ホプキンス病院は、ベビーフレンドリー認定を受けるプロセスについて次のように説明しています。
これは、長年続いてきた方針、手順、行動を変えることを伴う。赤ちゃんに優しい病院イニシアチブには、非常に厳格な認定プロセスが含まれており、評価者が方針、地域連携、教育計画を評価するほか、患者、医師、スタッフにインタビューを行う2日間の現地訪問が含まれる。[ 174 ]
CDCなどの主要な保健機関はすべてBFHIを支持しています。2019年現在、米国の病院の28%がWHOの認定を受けています。[ 174 ] [ 175 ]
出産のための設備には以下が含まれます。
出産分野で診療を行う医師には、産科専門医、産科の訓練、技能、診療を行う家庭医および一般医、そして場合によっては一般外科医が含まれます。これらの医師や外科医は、正常分娩、異常分娩、病理的分娩状態など、あらゆる分娩に対応します。産科専門医は資格のある外科医であるため、出産に関連する外科手術を行うことができます。家庭医や一般医の中にも産科手術を行う人がいます。産科手術には、帝王切開、会陰切開、分娩介助などがあります。産科専門医は一般的に産科と婦人科の両方の訓練を受けており、その他の婦人科の医療および外科的ケアを提供することができ、診療に女性の健康に関するより一般的なプライマリーケアの要素を取り入れることもあります。母体胎児医学専門医は、ハイリスク妊娠および分娩の管理と治療を専門とする産科医/婦人科医です。
麻酔科医は、痛みの緩和や、手術などの痛みを伴う処置を容易にするための薬剤の使用を専門とする医師です。硬膜外麻酔を行ったり、帝王切開や鉗子分娩の際に麻酔（多くの場合、脊髄麻酔）を施したりすることで、分娩中の女性のケアに貢献します。彼らは分娩時の痛みの管理における専門家です。
産科看護師は、病院において、出産前、出産中、出産後に、助産師、医師、妊婦、そして赤ちゃんをサポートします。産科看護師は様々な看護資格を有しており、通常は通常の看護研修に加えて、産科に関する追加の研修を受けています。
救急救命士は、救急車に搭載された様々な薬剤や器具を用いて、分娩中および分娩後に母子両方に緊急医療を提供する医療従事者です。彼らは分娩介助はできますが、胎児が「詰まって」しまい、経膣分娩が不可能になった場合には、できることは限られています。
授乳コンサルタントは、母親と新生児が母乳育児を成功させるための支援を行います。保健師は通常、退院後24時間以内に母親と赤ちゃんの自宅を訪問し、赤ちゃんの胎外生活への適応状況や母親の産後の生理的変化を確認します。
出産介助者には様々な種類があり、妊娠中や出産時にサポートやケアを提供しますが、専門的な訓練やスキル、業務に関する規制、提供されるケアの内容などによって、種類ごとに重要な違いがあります。これらの職業の多くは高度に専門化されていますが、より非公式な形態で活動する役割も存在します。
助産師は、妊娠前、妊娠中、出産後に基本的な医療と緊急医療を提供する自律的な医療従事者であり、一般的に低リスク妊娠の女性を対象としています。助産師は、直接入学または看護助産師教育プログラムを通じて、分娩と出産を補助する訓練を受けています。助産が規制された職業である管轄区域では、通常、品質管理のための登録および懲戒機関があり、米国では米国助産師認定委員会[ 176 ] 、カナダではブリティッシュコロンビア州助産師会[ 177 ] [ 178 ] 、英国では看護助産師評議会[ 179 ] [ 180 ]などがあります。
かつて、助産はほとんどの先住民社会において出産に重要な役割を果たしていました。西洋文明は、タートルアイランドのような特定の先住民社会に自分たちの出産技術を同化させ、助産を排除しようと試みましたが、全国先住民助産師評議会は、かつて先住民の出産と結びついていた文化的観念と助産を復活させました。[ 181 ]
助産が規制された職業ではない地域では、伝統的な助産師（伝統的な助産師、または非正規の助産師とも呼ばれる）が、正式な医療教育や訓練を受けていないにもかかわらず、出産時に女性を支援することがある。
出産教育者は、妊婦とそのパートナーに対し、妊娠の仕組み、陣痛の兆候と段階、出産方法、授乳、新生児のケアについて指導する専門家です。この役割を担うための研修は、病院内または独立した認定機関で受けることができます。各機関は独自のカリキュラムを提供し、それぞれ異なる手法を重視しています。ラマーズ法はその代表的な例です。
ドゥーラとは、妊娠中、陣痛中、出産時、産後を通して母親をサポートするアシスタントです。医療従事者ではなく、陣痛中の女性に精神的な支えと非医療的な痛みの緩和を提供します。出産教育者やその他の無資格の補助者と同様に、ドゥーラになるための資格取得は必須ではありません。そのため、誰でもドゥーラや出産教育者を名乗ることができます。
産後ケアナニーとは、出産後に母親の自宅に滞在し、サポートを提供する目的で雇用される人のことです。彼女たちは通常、母親と新生児の世話の仕方に関する講習を受けた、経験豊富な母親です。
早産児も正期産児も、出生直後から生後数週間は、カンガルーケアとも呼ばれる肌と肌の触れ合いから恩恵を受ける。父親の中には新生児を肌と肌を触れ合わせて抱くようになった人もいる。新生児は父親の声に慣れており、父親との触れ合いは赤ちゃんの安定を助け、父親と赤ちゃんの絆を深めると考えられている。最近の研究を見ると、2019年のレビューでは、オキシトシンのレベルは、赤ちゃんと早期に肌と肌を触れ合わせて触れ合った母親だけでなく、父親でも上昇することがわかった。これは神経生物学的なつながりを示唆している。[ 79 ]赤ちゃんの母親が帝王切開で出産した場合、母親が麻酔から回復する間、父親は赤ちゃんを肌と肌を触れ合わせて抱くことができる。[ 77 ]
一部のコミュニティでは、出産の慣習において宗教に大きく依存しています。特定の行為を行うことで、子供がより健康で幸せな未来を送れると信じられています。その一例として、チリワニ族では、へその緒を切るのにナイフやハサミを使うと、子供がすぐに服を破ってしまうと信じられています。これを防ぐために、ギザギザの陶器のタイルを使ってへその緒を切ります。[ 183 ]
ペルーのチリワニ族やマヤのサン・ペドロ・ラ・ラグーナの町など、発展途上国の多くのコミュニティでは、快適さや大家族や社会的な支援システムとの近さが出産における優先事項となっている可能性がある。[ 184 ] [ 183 ] 自宅出産は、これらの文化圏の女性にとって、家族に囲まれてさまざまな形で助けてもらえる自分の家でより快適に感じるのに役立つ。[ 184 ]伝統的に、これらの文化圏では、母親が出産中に横になることはまれで、出産前や出産中に立ったり、ひざまずいたり、歩き回ったりすることを選んできた。[ 183 ] [ 184 ]
現代のマヤ社会では、母親が子供の人生の始まりを乗り越えるのを助けるために、妊娠中から出産まで儀式的な贈り物が贈られます。[ 184 ]一部の農村コミュニティの農業に従事するマヤの女性は、通常、妊娠中も普段と同様の役割を果たし続け、場合によっては陣痛が始まるまで働き続けます。[ 184 ]
一部の文化では、胎盤は栄養補給のために摂取されることもありますが、出産の特別な一部とみなされ、新生児の家族が儀式的に食べることもあります。[ 185 ]先進国では、胎盤は産後の出血を減らし、母乳の分泌を増やし、鉄などの微量栄養素を提供し、気分を改善し、エネルギーを高めると信じられて食べられることがあります。CDCはこの習慣に反対しており、健康増進効果は証明されておらず、胎盤から母親の母乳に移行した病原体が赤ちゃんに感染する可能性があることが示されていると述べています。[ 186 ]
妊娠と出産に関する文化的価値観、前提、慣習は、文化や時代によって異なります。参照：
出産費用は国によって大きく異なる。
2013年の分析によると、米国では、2012年に保険会社やその他の支払者が実際に支払った平均額は、合併症のない通常の分娩で平均9,775ドル、帝王切開で平均15,041ドルでした。[ 187 ] 2013年の調査では、カリフォルニア州の出産費用は施設によって異なり、経膣分娩で3,296ドルから37,227ドル、帝王切開で8,312ドルから70,908ドルまで幅があることがわかりました。[ 188 ]
2023年の費用に関する報告では、フォーブスは妊娠、出産、産後ケアを含めた平均費用を18,865ドル（経膣分娩で14,768ドル、帝王切開で26,280ドル）としました。しかし、費用は女性の居住地、出産方法、保険の有無など、多くの要因によって決まります。保険に加入していても、経膣分娩の平均自己負担額は2,655ドル、帝王切開では3,214ドルでした。費用を決定する変数には入院期間があり、経膣分娩では平均48時間、帝王切開では平均96時間でした。出産前または出産後に合併症が発生した場合、費用が発生する可能性があります。たとえば、陣痛誘発は自然分娩よりも費用がかかります。難産だった赤ちゃんは特別な検査やモニタリングが必要になる場合があり、出産費用がさらに高くなります。[ 189 ]
2014年から、国立医療技術評価機構（NICE）は、低リスク妊娠の女性に対し、産科医ではなく助産師のケアのもとで自宅出産することを推奨し始めた。その理由として、費用が安く、医療成果も優れていることを挙げている。[ 190 ] [ 191 ]自宅出産にかかる費用の中央値は約1,500ドルと推定されているのに対し、病院での出産は約2,500ドルである。[ 192 ]
現在、出産時に採取できる幹細胞は羊水幹細胞と臍帯血幹細胞の2種類である。[ 193 ]これらは、様々な疾患の治療法として研究されている。[ 193 ]
歴史的に、ほとんどの女性は緊急医療を受けられないまま自宅で出産していました。中世イングランドでは、聖クィリクスと聖ジュリッタへの祈りや安全な出産を祈願する言葉が刻まれた出産帯などの霊的なお守りや護符を陣痛中に身につけることがありました。[ 194 ]聖母マリアへの言及はよく見られ、帯を締める習慣は聖母の帯とされる聖遺物に由来している可能性があります。[ 195 ]宗教改革の間、出産帯は司教によって繰り返し禁止されましたが、17世紀初頭まで女性たちは密かにそれを使用していたことが知られています。[ 194 ] [ 195 ]
出産のために病院に入院するようになった初期の頃、17 世紀のパリの産科病棟は信じられないほど混雑しており、最大 5 人の妊婦が 1 つのベッドを共有していました。この病院では、5 人に 1 人の女性が出産中に亡くなりました。[ 80 ]産業革命が始まると、居住空間が混雑し、生活環境が不衛生になったため、自宅で出産することがより困難になりました。そのため、都市部や下層階級の女性は新たに利用可能になった病院に行くようになり、裕福な中流階級の女性は引き続き自宅で出産しました。[ 196 ]その結果、裕福な女性は、社会階級の低い女性よりも妊産婦死亡率が低くなりました。[ 165 ] 1900 年代を通じて、病院の利用可能性が高まり、より多くの女性が出産のために病院に行くようになりました。[ 197 ]米国では、1900 年に女性の 5% が病院で出産しました。1930 年までに、すべての女性の 50%、都市部に住む女性の 75% が病院で出産しました。[ 80 ] 1960 年までに、この数字は 96% に増加しました。[ 198 ] 1970 年代までに、自宅出産率は約 1% に低下しました。[ 82 ]米国では、中流階級が出産の医療化を特に受け入れ、より安全で痛みの少ない出産を約束しました。[ 197 ]
自宅から病院への移行に伴い、助産師の役割も医師へと移行した。1700年代には、ヨーロッパとアメリカで男性医師が女性助産師に取って代わり始めた。この新しい職業の地位と人気が高まるにつれ、助産師の地位は低下していった。1800年代には、裕福な家庭は主に男性医師に出産の介助を依頼するようになり、女性助産師はより良い医療を受けられない女性のための存在と見なされるようになった。当時、医師になれるのは男性だけだったため、女性は出産介助から完全に排除された。さらに、家族や友人が分娩室への立ち入りを禁じられることが多かったため、出産過程は私的なものとなった。
この変化には、進歩的なフェミニストと宗教的な保守派の両方から反対があった。フェミニストは、伝統的に女性が担ってきた役割の雇用保障を懸念していた。一方、保守派は、女性が男性の前でそのような形で露出するのは不道徳だと主張した。そのため、多くの男性産科医は、暗い部屋で分娩を行ったり、患者を布で完全に覆った状態で分娩を行ったりした。
分娩時の鎮痛剤の使用は、何百年もの間、議論の的となってきた。1591年には、双子の出産時に鎮痛剤を求めたスコットランドの女性が火刑に処された。鎮痛剤の使用がより受け入れられるようになったのは1852年、ヴィクトリア女王が分娩時の鎮痛剤としてクロロホルムを使用した時である。モルヒネとスコポラミンの混合薬、いわゆる「トワイライトスリープ」は、ドイツで初めて使用され、ドイツの医師ベルンハルト・クローニヒとカール・ガウスによって普及した。この混合薬は軽度の鎮痛効果があったが、ほとんどの場合、女性が分娩過程全体を完全に忘れることを可能にした。トワイライトスリープ下では、母親は分娩の激しい痛みを経験する間、しばしば目隠しをされ、拘束されていた。この混合薬には、子宮収縮の減少や精神状態の変化などの深刻な副作用があった。さらに、分娩薬を使用して生まれた赤ちゃんは、しばしば一時的な呼吸停止を経験した。アメリカのフェミニスト運動は、1914年に同国に導入されたトワイライトスリープの使用を公然と積極的に支持した。過去50年間、アヘン、コカイン、キニーネなどの鎮痛剤を使用していた医師の中には、この新しい薬を受け入れた者もいた。一方で、躊躇する者もいた。[ 80 ]
米国では1976年から1996年の間に帝王切開で出産した妊娠の割合が1976年の6.7%から1996年には14.2%に増加し、母親の選択が最も多い理由として挙げられた。[ 199 ] 2018年までにその割合は全出産の3分の1にまで上昇した。[ 200 ]
1955年に開発されたフリードマン曲線は、長年にわたり難産の判定に用いられてきた。しかし、近年の医学研究では、フリードマン曲線はもはや適用できない可能性が示唆されている。[ 201 ] [ 202 ] [ 203 ]
歴史的に、女性は陣痛や出産の際に他の女性に付き添われ、支えられてきました。ヨーロッパの都市では助産師の訓練が1400年代に始まりましたが、農村部の女性は通常、女性の家族や友人に助けられていました。[ 80 ]しかし、一部の歴史家が描いているように、それは単なる女性の社交的な絆を深めるイベントではありませんでした。出産時の死亡はよくあることだったので、恐怖と痛みがしばしば雰囲気を覆っていました。[ 198 ] 1950年代以前の米国では、父親は分娩室にはいませんでした。自宅出産であっても関係なく、父親は階下か家の別の部屋で待っていました。病院の場合は、父親は待合室で待っていました。[ 204 ]父親が部屋に入ることが許されたのは、母親または赤ちゃんの命が深刻な危険にさらされている場合のみでした。1522年、ドイツの医師が女性の格好をして分娩室に忍び込んだとして死刑を宣告されました。[ 80 ]
妊娠と出産に関するガイドブックの大部分は、出産過程に関わったことのない男性によって書かれたものでした。ギリシャの医師、エフェソスのソラノスは2世紀に産科と婦人科に関する本を著し、それはその後1000年間参照されました。その本には妊娠と出産に関する無数の家庭療法が載っていましたが、その多くは現代の女性や医療専門家からは恐ろしいものと見なされるでしょう。[ 80 ]
イグナツ・ゼンメルワイスの研究は産褥熱（産後感染症）の病態生理と治療において画期的なものであり、彼の研究は多くの命を救った。 [ 205 ]
第1段階は陣痛の開始から始まり、子宮頸部が完全に開いたときに終了します。これは陣痛の中で最も長い段階で、通常12時間から19時間続きます
。
第2段階はいきみと赤ちゃんの出産です。通常20分から2時間続きます。
{{cite journal}}: CS1 maint: 数値名: 著者リスト (リンク)妊産婦死亡を回避するための効果的な対策が何も講じられていない場合、「自然」死亡率は恐らく10万人あたり1,500人程度である。
