脊髄麻酔

脊髄麻酔
脊髄麻酔の開始時にくも膜を穿刺した後、25ゲージの脊髄針を通して脳脊髄液が逆流する
メッシュ	D000775
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脊髄麻酔（または脊髄くも膜下ブロック）は、脊髄ブロック、くも膜下ブロック、硬膜内ブロック、髄腔内ブロックとも呼ばれ、^[1]くも膜下腔に局所麻酔薬またはオピオイドを注入する脊髄区域麻酔の一種で、通常は長さ 9 cm (3.5 インチ) の細い針を使用します。これは、通常麻酔科医が行う安全で効果的な麻酔法で、下肢の手術や臍より下の手術で全身麻酔の代替としてよく使用されます。脳脊髄液に注入されたオピオイドの有無にかかわらず局所麻酔薬は、真の麻酔、運動、感覚、自律神経（交感神経）のブロックである局所区域麻酔を提供します。局所麻酔薬を使用せずに脳脊髄液中に鎮痛薬（オピオイド、α2アドレナリン受容体作動薬）を投与すると、局所領域鎮痛が生じる。痛みの感覚が著しく軽減し（不完全鎮痛）、自律神経遮断（副交感神経叢）がいくらか起こるが、感覚または運動の遮断はない。主に運動および交感神経遮断が起こらないため、局所領域鎮痛は、術後ケアの状況によっては、局所領域麻酔よりも好まれることがある。脊髄針の先端は尖っているか、小さな斜面になっている。最近では、ペンシルポイント針も利用できるようになった（Whitacre、Sprotte、Gertie Marxなど）。^[2]

脊髄麻酔は、単独で、または鎮静剤や全身麻酔と組み合わせて使用​​される一般的な技術です。最も一般的に使用されるのは臍より下の手術ですが、最近では臍より上の手術や術後鎮痛にも使用されるようになりました。脊髄麻酔を使用する処置には、次のものがあります。^[要出典]

• 骨盤、股関節、大腿骨、膝、脛骨、足首の整形外科手術（人工関節形成術および関節置換術を含む）
• 脚の血管手術
• 血管内大動脈瘤修復術
• ヘルニア（鼠径ヘルニアまたは上腹部ヘルニア）
• 痔核切除術
• 全身麻酔と組み合わせた腎摘出術および膀胱摘出術
• 経尿道的前立腺切除術および経尿道的膀胱腫瘍切除術
• 子宮摘出術にはさまざまな手法が用いられる
• 帝王切開
• 経膣分娩および出産時の痛みの管理
• 泌尿器科の症例
• 麻酔下での検査

脊髄麻酔は、全身麻酔と挿管失敗のリスク（妊婦250人に1人という一般的な数字^[3]よりはるかに低いと思われる）を回避するため、帝王切開に選択される技術です。また、母親は意識があり、パートナーは出産に立ち会うことができます。非ステロイド性抗炎症薬に加えて、脊髄内オピオイドによる術後鎮痛も良好です。

脊椎麻酔は、 COPDなどの重度の呼吸器疾患の患者の場合、手術部位が脊椎麻酔に適しているときに好まれることがあります。これは、挿管や人工呼吸器の使用による呼吸器系への影響を回避できるためです。また、解剖学的異常により気管挿管が比較的困難な患者にも有効です。

小児患者の場合、脊髄麻酔は気道確保が難しい小児や、呼吸器系のリスクが高い、あるいは胃が満杯であるなどの理由で気管内麻酔が適さない小児に特に有効です。^[4]

これは、特に胸部、腹部、骨盤、下肢の整形外科手術後の痛みを効果的に治療および予防するためにも使用できます。^[5]

脊髄麻酔を受ける前に、絶対的禁忌がないことを確認し、リスクと合併症を最小限に抑えるために、徹底した医学的評価を行うことが重要です。禁忌はまれですが、以下にいくつか例を挙げます。^{[4] [5]}

• 患者の拒否
• 注射部位の局所感染または敗血症
• 出血性疾患、血小板減少症、または全身抗凝固療法（脊髄硬膜外血腫のリスク増加に起因する）
• 重度の大動脈弁狭窄症
• 頭蓋内圧の上昇
• 脳の占拠性病変
• 脊柱側弯症などの脊椎の解剖学的障害（ただし、肺機能も障害されている場合は、脊髄麻酔が望ましい場合がある）^[6]
• 大量出血後の血液量減少（産科患者を含む）
• アレルギー

相対的禁忌

• エーラス・ダンロス症候群、または局所麻酔に対する抵抗を引き起こすその他の疾患

脊髄麻酔の合併症は神経系への生理学的影響から生じる可能性があり、また麻酔の配置技術に関連している可能性もあります。一般的な副作用のほとんどは軽微で自然に治るか簡単に治療できますが、重大な合併症はより深刻で永続的な神経学的損傷を引き起こし、まれに死に至ることもあります。これらの症状は麻酔薬の投与直後に発生する場合もあれば、遅れて発生する場合もあります。^[7]

一般的な合併症と軽度の合併症には以下のものがある：^[5]

• 軽度の低血圧
• 徐脈
• 吐き気と嘔吐^[8]
• 一過性の神経症状（脚の痛みを伴う腰痛）^[9]
• 硬膜穿刺後頭痛または脊髄穿刺後頭痛^[4] – 使用される脊髄針のサイズと種類に関連しています。2020年のメタ分析では、PDPHのリスクを下げるために26G非外傷性脊髄針、具体的にはブラウンアトラウカン26G針の使用が推奨されました。^[10]

重篤で永続的な合併症はまれですが、通常は心血管系や神経系への生理学的影響、または意図せず間違った部位に注射された場合に発生します。^[5]主な合併症は次のとおりです。

• 神経損傷：馬尾症候群、神経根障害
• 心停止
• 重度の低血圧
• 脊髄硬膜外血腫。脊髄神経の圧迫により、その後の神経学的後遺症を伴う場合と伴わない場合があります。
• 硬膜外膿瘍
• 感染症（髄膜炎など）

使用される麻酔薬（薬物）に関係なく、望ましい効果は末梢痛覚受容器からの求心性神経信号の伝達を遮断することです。患部からの感覚信号が遮断され、痛みがなくなります。神経遮断の程度は、使用される局所麻酔薬の量と濃度、および軸索の特性によって異なります。痛みに関連する細い無髄C 線維が最初に遮断され、太く重度に髄鞘化された A-α運動ニューロンが中程度に遮断されます。重度に髄鞘化された小さな節前交感神経線維が最後に遮断されます。望ましい結果は、患部が完全に麻痺することです。圧迫感は許容されますが、これは厚い A-β 機械受容器の不完全な遮断が原因であることが多いです。これにより、手術を受ける人に痛みを感じさせずに手術を行うことができます。^{[引用が必要]}

手術中、患者がリラックスして時間を過ごせるように、鎮静剤が投与されることもありますが、脊髄麻酔がうまくいけば、患者が完全に意識を保ったまま 手術を行うことができます。

脊髄麻酔では、針は硬膜を越えてくも膜下腔および腰椎間に配置されます。この空間に到達するには、針は棘上靭帯、棘間靭帯、黄色靭帯を含む複数の組織層および靭帯を貫通する必要があります。脊髄 (脊髄円錐) は通常、脊椎の L1 または L2 レベルにあるため、脊髄の損傷を避けるために、針はこれより下の L3 と L4 の空間または L4 と L5 の空間の間に挿入する必要があります。

患者の体位は手術の成功に不可欠であり、麻酔薬の投与後の広がり方にも影響します。使用される体位は、座位、側臥位、うつ伏せの 3 種類です。座位と側臥位が最も一般的です。

座る – 患者は、医師に背を向けて診察台の端にまっすぐ座り、両足をテーブルの端から垂らして足は椅子に乗せます。患者は肩と背中の上部を前に回します。

側臥位 – この姿勢では、患者はベッドの端に背中を置き、医療従事者の方を向いて横向きに寝ます。患者は肩と脚を丸め、腰を反らせます。

うつ伏せ – 患者は顔を下にし、背中を上にしてジャックナイフの姿勢になります。

脊髄麻酔は、通常、上腹部より下のほとんどの構造に関係する処置に限定されます。脊髄麻酔をより高いレベルに投与すると、肋間呼吸筋が麻痺して呼吸能力に影響が出る可能性があります。極端な場合には横隔膜さえ麻痺します(「高位脊髄麻酔」または「全脊髄麻酔」と呼ばれ、意識が失われます)。また、心臓加速繊維を介して心拍数を制御する身体の能力にも影響が出ます。また、 L1レベルより上の脊髄麻酔の注射は脊髄を損傷する可能性があるため、通常は行われません。

硬膜外麻酔は、硬膜外腔に挿入されたカテーテルを通じて局所麻酔薬を注入する技術です。この技術は脊髄麻酔と似ており、どちらも神経軸麻酔であるため、2 つの技術は混同されやすい場合があります。違いは次のとおりです。

• 脊髄麻酔は薬剤をくも膜下腔から脳脊髄液(CSF) に送り込み、脊髄に直接作用させます。硬膜外麻酔は薬剤を硬膜外 (CSF 外) に送り込み、脊髄自体ではなく、硬膜外レベルで硬膜から出る神経根に主な効果をもたらします。
• 脊髄麻酔では、注射したレベルより下の運動機能と感覚機能がすべて著しくブロックされますが、硬膜外麻酔では、注射した部位の周囲の神経根の「帯」がブロックされ、ブロックされたレベルより上の機能は正常のまま、ブロックされたレベルより下の機能はほぼ正常のままです。
• 硬膜外麻酔の注射量は脊髄麻酔の 1.5～3.5 mL に比べて 10～20 mL と多くなります。
• 硬膜外麻酔では、留置カテーテルを使用して注射を再度行うことができますが、脊髄麻酔ではほとんどの場合、注射は 1 回のみです。そのため、硬膜外麻酔を必要とする手術に比べて、脊髄麻酔はより短時間の手術に使用されることが多いです。
• 鎮痛効果の発現は、硬膜外麻酔では約 25 ～ 30 分、脊髄麻酔では約 5 分です。
• 硬膜外麻酔では、感覚神経線維と同様に運動神経線維もブロックする特殊な局所麻酔薬も使用されない限り、脊髄麻酔ほど顕著な神経筋ブロックは発生しません。
• 硬膜外注射は頸部、胸部、または腰椎部位に行うことができますが、脊髄注射は脊髄を貫通しないようにL2より下に注射する必要があります。

ブピバカイン（マルカイン）は最も一般的に使用される局所麻酔薬ですが、リドカイン（リグノカイン）、テトラカイン、プロカイン、ロピバカイン、レボブピバカイン、プリロカイン、またはシンコカインも使用されることがあります。ブロックを改善し、術後の痛みを軽減するために、一般的にオピオイドが追加され、例としては、モルヒネ、フェンタニル、ジアモルフィン、およびブプレノルフィンがあります。クロニジンやエピネフリンなどの非オピオイドも、鎮痛時間を延長するために追加されることがあります（ただし、クロニジンは低血圧を引き起こす可能性があります）。英国では、 2004年以来、国立医療技術評価機構が帝王切開の脊髄麻酔に髄腔内ジアモルフィンを追加することを推奨しており、この併用は現在、同国でこの適応症に対する麻酔の主流となっています。米国ではジアモルヒネ（ヘロイン）が臨床現場で使用されていないため、同じ目的で帝王切開にモルヒネが使用されています。

比重とは、人間の脳脊髄液の密度と比較した物質の密度を指します。比重は麻酔において、特定の薬剤が脊髄腔内でどのように広がるかを決定するために使用されます。通常、高比重の薬剤 (高比重ブピバカインなど) が選択されます。これは、患者を傾けることで麻酔科医が効果的かつ予測通りに薬剤の広がりを制御できるためです。高比重溶液は、混合物に ブドウ糖を加えることでより密度が高くなります。

比重は脊髄麻酔薬の広がりを決定する要因の1つですが、溶媒に溶質を加えることによる効果、つまり溶媒和または溶解も脊髄麻酔薬の広がりに影響を及ぼします。テトラカイン脊髄麻酔では、10%ブドウ糖溶液の方が5%ブドウ糖脊髄麻酔溶液よりも鎮痛の発現速度が速く、鎮痛の最大レベルが高いことがわかりました。また、5%ブドウ糖溶液を投与された患者では必要なエフェドリンの量が少なくなりました。 ^{[11] 0.5%}ブピバカインを使用した別の研究では、感覚ブロックの平均最大範囲は、8%ブドウ糖（T3.6）の方が0.83%ブドウ糖（T7.2）または0.33%ブドウ糖（T9.5）よりも有意に高かったです。また、T12までの感覚ブロックの発現速度は、8%ブドウ糖を含む溶液で最も速かったです。^[12]

最初の脊髄鎮痛法は1885年にニューヨークの神経科医ジェームズ・レナード・コーニング（1855-1923）によって実施されました。 ^[13]彼は犬の脊髄神経にコカインを投与する実験をしていたときに、誤って硬膜を突き刺してしまいました。

人間に対する手術のための最初の計画的な脊髄麻酔は、1898年8月16日にキールにおいて、アウグスト・ビア（1861年 - 1949年）によって実施され、彼は34歳の労働者に0.5%のコカイン溶液3mlを注射した。^[14]ビアと助手は6人の患者にそれを使用した後、それぞれ相手の脊椎にコカインを注射した。彼らは脚の手術にそれを推奨したが、コカインの毒性のため断念した。

• 脊髄麻酔と硬膜外麻酔の併用
• 硬膜外麻酔
• 髄腔内投与
• 腰椎穿刺

• 脊髄麻酔の透明現実シミュレーション
• 腰椎穿刺、硬膜外麻酔、脊髄麻酔などの針のさまざまな図