自宅出産

自宅出産とは、病院や助産院ではなく、自宅で行われる出産のことです。助産師、または自宅出産の介助経験のある一般の介助者が立ち会う場合があります。自宅出産は、近代医学の出現までは、大多数の出産において標準的な分娩方法でした。この用語は、出産が病院で行われるようになった19世紀半ばに作られました。^{[ 1 ]}

母子双方の自宅出産の安全性については、複数の研究が行われてきました。標準的な診療方法、認可要件、緊急病院医療へのアクセスは地域によって異なるため、国境を越えた研究の比較は困難です。2014年の米国の医学研究調査では、周産期死亡率は病院出産の3倍であることが判明し、3年間（2007～2010年）にわたる1300万件以上の出産を対象とした米国の全国調査では、自宅出産は病院出産に比べて死産となる可能性が約10倍（第一子では14倍）、新生児けいれんや重篤な神経機能障害を起こす可能性が約4倍高いことが分かりました。一方で、自宅出産と病院出産の周産期死亡率には実際には大きな差はなく、合併症や医療介入が少ないなど、メリットがあるという研究結果も出てきています。^{[ 2 ] [ 3 ]}母体死亡率と乳児死亡率が高いのは、分娩中の合併症が発生した場合に母親に緊急処置をタイムリーに提供できないこと、および州や国によって助産師の免許や訓練基準が大きく異なることと関連している。

「自宅出産」という言葉の組み合わせは19世紀半ば頃に生まれ、産院での出産が増加した時期と重なりました。^{[ 4 ]} 20世紀が進むにつれて世界中の女性が自宅を離れて診療所や病院で出産するようになったため、「自宅出産」という用語は、病院ではなく住居で、意図的か否かを問わず出産することを指すようになりました。^{[ 5 ] [ 6 ]}

人間が出産するという事実は普遍的であるが、出産の社会的性質はそうではない。どこで、誰と、どのように、いつ出産するかは、社会的、文化的に決定される。^{[ 7 ]}歴史的に、出産は社会的な出来事であった。人類のほとんどにとって、出産の歴史は自宅出産の歴史と同等である。出産は人類の進化の初期に孤独な出来事から社会的な出来事へと変化したという仮説が存在する。^{[ 8 ]}伝統的にも歴史的にも、他の女性が女性の出産を助けてきた。1300年頃、出産の介助を職業とする女性を指す特別な用語が英語で生まれた。それは「女性と共に」という意味のmidwifeである。しかし、midwifeは、出産時に「女性と共に」女性の身体的出産体験のための社会的取り決めを仲介する女性の社会的役割を表す言葉であった。^{[ 9 ]}

故郷で出産することは、母親が生まれ、祖先が暮らした土地で出産するという伝統的な出産方法です。^{[ 10 ]}これは、精神的伝統と一致する文化的に適切な慣習です。女性と子供たちの間で出産プロセスを継続することで、女性とその家族を支援します。オーストラリア、カナダ、ニュージーランド、アメリカ合衆国などの国々で、主に先住民の女性によって行われています。^{[ 11 ]}子供が故郷で生まれないと、土地やコミュニティとのつながりを失うという考え方があります。^{[ 10 ]}

田舎での出産は、都市部での出産と同様に、農村部でも起こり得る。^{[ 12 ]}

アメリカでは

2004年から2009年にかけて、自宅出産の割合が増加しました。2009年以降、自宅出産の割合が最も増加したのはモンタナ州で、2.55%でした。オレゴン州とバーモント州は、それぞれ1.96%と1.91%で、自宅出産の割合はほぼ同程度でした。その他の5つの州、すなわちアイダホ州、ペンシルベニア州、ユタ州、ワシントン州、ウィスコンシン州も、いずれも1.50%以上の増加率を示しました。

テキサス州、ノースカロライナ州、コネチカット州、デラウェア州、コロンビア特別区、イリノイ州、マサチューセッツ州、ネブラスカ州、ニュージャージー州、ロードアイランド州、サウスダコタ州、ウェストバージニア州といった南東部諸州では、自宅出産の割合はわずか0.50%と、いずれも低い割合にとどまっている。

2004年から2009年にかけて自宅出産の割合が増加したため、州、地域、国にまで広がりました。2つの地域では自宅出産が大幅に減少しましたが、31の州では急速に増加しました。^{[ 13 ]}

自宅出産は、介助ありか介助なしか、計画的か計画外かに分類されます。介助ありとは、通常は助産師、まれに一般開業医などの専門家が陣痛と出産を介助する場合を指します。介助なし、またはドゥーラ、配偶者、家族、友人、あるいは非専門家の出産介助者などの一般人が介助する場合、フリーバースと呼ばれることもあります。「計画的」自宅出産とは、意図的に自宅で出産する場合を指します。「計画外」自宅出産とは、意図せず必要に迫られて自宅で出産する場合を指します。計画外の自宅出産となる理由としては、天候や道路の封鎖、出産の進行速度など、母親のコントロールできない状況により病院や出産センターへ移動できない場合などが挙げられます。^{[ 15 ]}

近代医学の出現までは、自宅出産が事実上の出産方法でした。^{[ 22 ]}多くの先進国では、20世紀を通じて自宅出産は急速に減少しました。米国では、1900年頃には出産のほぼ100%が自宅で行われていましたが、病院出産への大きなシフトが始まりました。自宅出産率は1938年には50%に、1955年には1%未満に低下しました。しかし、2004年から2009年の間に、米国での自宅出産数は41%増加しました。^{[ 23 ]}英国では同様の傾向が見られましたが、その変化はより緩やかで、1920年代には出産のおよそ80%が自宅で行われていましたが、1991年にはわずか1%にまで減少しました。日本では出産場所の変化ははるかに遅れて起こりましたが、その変化ははるかに速く、自宅出産は1950年には95%でしたが、1975年にはわずか1.2%でした。 ^{[ 24 ]}オランダのように自宅出産が産科医療制度の通常の一部となっている国では、2014年の自宅出産率は20%です。^{[ 25 ]}同様の期間に、出産時の妊産婦死亡率は1900年から1997年の間に1000人当たり6～9人から1000人当たり0.077人に減少しましたが、乳児死亡率は1915年から1997年の間に1000人当たり約100人から1000人当たり7.2人にまで減少しました。^{[ 26 ]}

ある医師は、1920年代の労働者階級の家庭における出産について次のように述べている。

夫、妻、そして1、2人の子供が寝たベッドが見つかる。ベッドは頻繁に尿で濡れており、シーツは汚れ、患者の衣服も汚れていて、入浴もしていない。滅菌された包帯の代わりに、数枚の古いぼろ布が使われていたり、分泌物が寝間着に染み込んで何日も交換されないままになっている。^{[ 27 ]： p156}

この経験は、アドルフ・ウェーバーによる1920年代の病院での出産体験と対照的である。

母親は換気の行き届いた消毒済みの部屋に横たわり、高い窓から光と日光が遮られることなく差し込み、電気で昼間のように明るくすることもできる。彼女はよく体を洗い、まばゆいばかりの白いリネンのシーツの上に清潔な服を着ている… あなたにはあらゆる合図に反応する助手たちがいる… 貧しい家の貧しいベッドで、薄暗い照明と限られた助けしかない中で会陰部を修復しなければならない者だけが、その喜びを理解できるのだ。^{[ 27 ]： 157}

助産は、自然な出産方法を支持する実践であり、1970年代に米国で復活を遂げた。例えば、「真の助産の母」と呼ばれることもあるイナ・メイ・ガスキン^{[ 28 ]}は、1971年にテネシー州サマータウンにファーム助産センターを開設するのに貢献し、同センターは現在も運営されている。1990年代から2000年代初頭にかけて、米国では「助産師を推進する」運動が激化し、助産を消費サービスとして正式に合法化する法案を求めるために市民が組織的に活動した^{[ 29 ]} 。しかし、1975年から2002年の間に助産師が介助した出産は急増したが（1.0%未満から8.1%へ）、これらの出産のほとんどは病院で行われた。米国の院外出産率は1989年以来、全出産の1%で安定しており、2007年のデータによると、1989年以降の自宅出産の27.3%が独立型出産センターで、65.4%が自宅で行われた。したがって、2007年以前の20年間、米国の実際の自宅出産率は低いまま（0.65%）であった。^{[ 30 ]}

英国では、2000 年以降、自宅出産も報道されるようになった。特にウェールズでは、2007 年までに自宅出産率を 10% に引き上げる動きがあった。2005 年から 2006 年にかけて、ウェールズの自宅出産率は 16% 増加したが、2007 年になっても、ウェールズ全体の自宅出産率は 3% にとどまり (全国平均の 2 倍)、全国平均の 2 倍であった。2001 年の報告書では、英国では自宅出産率に幅広いばらつきがあり、1% 前後の地域もあれば 20% を超える地域もあると指摘されている。^{[ 31 ]}オーストラリアでは、自宅出産は長年にわたって着実に減少しており、2008 年時点で 0.3% であり、ノーザンテリトリーの 1% 近くからクイーンズランドの 0.1% まで幅がある。^{[ 32 ] : 20} 2004 年、ニュージーランドの自宅出産率は 2.5% で、オーストラリアの 3 倍近くであり、増加傾向にあった。^{[ 33 ] : 64}

オランダでは、他の先進国とはやや異なる傾向が見られます。1965年にはオランダの出生の3分の2が自宅で行われていましたが、2013年にはその割合が約20%にまで低下しました^{[ 34 ]}。それでも他の先進国よりは高い割合です。韓国では、自宅で生まれる乳児は1%未満です^{[ 35 ]。}

2019年に行われたメタ分析では、資源が豊富な国の低リスク女性における計画的な自宅出産の周産期および新生児死亡率を調査し、対象となる研究には約50万件の自宅出産計画が含まれていました。この研究では、出産が自宅であろうと病院であろうと、周産期または新生児死亡のリスクに違いはないと結論付けられました。^{[ 36 ]}

2014年に医学倫理ジャーナルに掲載された、低リスクの女性50万人の計画的な自宅出産を対象とした12件の既発表研究の包括的なレビューでは、自宅出産の新生児死亡率は病院出産の3倍であることが判明しました。^{[ 26 ]}この結果は、米国産科婦人科学会の見解と一致しています。^{[ 37 ]}周産期死亡のリスクが高いため、同学会は、妊娠42週を超える過期妊娠、双子を妊娠している、または骨盤位の女性には自宅出産を試みないよう勧告しています。^{[ 38 ]}医学倫理ジャーナルのレビューではさらに、自宅出産では新生児のアプガースコアが低くなる可能性が高く、低酸素症、アシドーシス、窒息の診断が遅れるという結論に至った研究が複数あることも判明しました。^{[ 26 ]}

この調査結果は、英国全土の医療提供に関するガイドライン作成を専門とする英国政府機関である国立医療技術評価機構（NICE）が2007年に実施した英国のレビュー研究と矛盾する。NICEは、英国における自宅出産と病院出産の潜在的なリスクと利点を比較した研究において、質の高いエビデンスが不足していることを懸念していた。NICEの報告書では、英国のあらゆる出産環境において分娩中の周産期死亡率は低いものの、予期せぬ産科合併症が発生した場合、母親を産科病棟に移送するのに時間がかかるため、自宅出産の方が死亡率が高いと指摘していた。

確証は不確かなものの、予約済みの自宅出産における分娩関連周産期死亡率（IPPM）は、最終的な出産場所に関わらず、産科病棟で予約した出産の場合と同等かそれ以上であることを示唆している。IPPMが高い場合、それは分娩中に合併症が発生し、産科病棟への搬送が必要​​となる女性のグループである可能性が高い。自宅での分娩中に母体または胎児に予期せぬ産科合併症が発生した場合、重篤な合併症の転帰は、同じ合併症が産科病棟で発生した場合よりも不良となる可能性が高い。^{[ 39 ]}

2002年にワシントン州で行われた計画的な自宅出産に関する調査では、自宅出産は病院出産よりも陣痛時間が短いことがわかった。^{[ 40 ]}北米では、2005年の調査で、自宅出産を予定していた女性の約12％が難産や鎮痛などの理由で病院に搬送される必要があったことがわかった。^{[ 41 ]} 2014年に2004年から2010年までのアメリカの自宅出産に関する調査では、陣痛が始まってから計画的な自宅出産から病院に搬送された女性の割合は10.9％であった。^{[ 42 ]}

『医学倫理ジャーナル』とNICEの報告書はいずれも、自宅で出産する女性では帝王切開の使用率が低いことを指摘しており、また、計画的に自宅出産をした女性は、計画的に病院で出産した女性と比較して、出産経験に対する満足度が高いことを明らかにした先行研究にも言及している。^{[ 43 ]}

2009年、助産師の免許要件が厳しいオランダで行われた、低リスクの計画的自宅出産と病院出産50万件の研究が、 British Journal of Obstetrics and Gynaecology誌に報告された。この研究では、助産師が十分な訓練を受けており、病院へのアクセスが容易かつ迅速であれば、低リスクの女性では周産期死亡率の増加は見られないと結論付けられた。さらに、この研究では、「計画的自宅出産をした低リスクの女性は、計画的病院出産をした女性よりも、二次医療への紹介やその後の産科的介入を受ける可能性が低い」という証拠があると指摘した。^{[ 44 ] : 9}この研究は、データが欠落している可能性があることや、結果が他の集団を代表するものではない可能性があることなど、いくつかの点で批判されている。^{[ 45 ]}

2012年、オレゴン州は、州内の助産師の免許要件に関する法案の審議の一環として、その年に州内で行われたすべての出産に関する調査を実施しました。その結果、計画された病院出産では分娩中の乳児死亡率が1,000件あたり0.6件、計画された自宅出産では1,000件あたり4.8件であることがわかりました。さらに、直接入職助産師が立ち会った計画された自宅出産の死亡率は1,000件あたり5.6件であることがわかりました。この調査では、オレゴン州の統計は、免許要件が異なるブリティッシュコロンビア州などの他の地域とは異なると指摘されています。^{[ 46 ]}疾病管理予防センターは、2009年にオレゴン州の自宅出産率が1.96%で、全国平均の0.72%と比較して国内で2番目に高いと指摘しました。^{[ 47 ]} 2014年に米国で2004年から2010年の間に自主的に報告された約17,000件の自宅出産に関する調査では、分娩中の乳児死亡率は1,000人あたり1.30人、早期新生児死亡率と後期新生児死亡率はそれぞれ1,000人あたり0.41人と0.35人であった。この調査では、先天異常に関連する死亡、および陣痛が始まる前に母親が病院に搬送された出産は除外された。^{[ 42 ]}

2013年10月、この種の研究としては最大規模のものが米国産科婦人科学会誌に掲載され、2007年から2010年にかけて病院内外で医師や助産師によって行われた出産に関する米国での1300万件以上の出産データが含まれていました。この研究によると、自宅で生まれた赤ちゃんは、病院で生まれた赤ちゃんに比べて、5分後のアプガースコアが0になる確率が約10倍、新生児けいれんや重篤な神経機能障害を起こす確率が約4倍高いことが示されました。この研究結果では、第一子の場合、アプガースコアが0になるリスクはさらに高く、病院で生まれた場合の14倍であることが示されました。この研究結果は、米国疾病予防管理センター（CDC）と国立健康統計センターの出生証明書ファイルを分析することによって確認されました。研究結果を踏まえ、ワイル・コーネル医科大学の臨床産婦人科教授で本研究の筆頭著者であるエイモス・グルネバウム博士は、自宅出産に伴うリスクの大きさは非常に憂慮すべきものであり、両親になる予定の人がリスク要因を知る必要があると述べた。別の著者であるフランク・チェルベナック博士は、本研究では、陣痛中に母親が病院に搬送された自宅出産を病院出産としてカウントしたデータを使用しているため、自宅出産のリスクが過小評価されていると付け加えた。^{[ 48 ] [ 49 ]}

自宅出産と病院出産を比較すると、自宅出産はより悪い結果と強く関連しています。自宅出産のリスクプロファイルが低いと報告されているにもかかわらず、自宅出産の有害事象の発生率が増加しています。[...] 介助者の有無にかかわらず、自宅出産という環境における不良な結果のリスク増加は、搬送によって解決することは事実上不可能であることを強調します。これは、胎児患者または妊婦の状態が予期せず悪化した場合に時間が重要となる状況で、自宅から病院への搬送にかかる合計時間を、結果を最適化するために臨床的に満足できる時間まで現実的に短縮することができないためです。^{[ 49 ]}

2022年にスウェーデンで産科病棟の導入を調査した研究では、産科病棟によって自宅出産と新生児早期死亡率が大幅に減少しただけでなく、産科病棟で生まれた人々の労働所得、失業、健康関連の障害、教育にも長期的にプラスの効果が見られたことがわかった。^{[ 50 ]}

自宅出産に関する現代の科学的調査は、人類学、認識論、民族学、歴史学、法学、医学、助産学、公衆衛生学、社会学、女性学の分野で行われている。自宅出産の研究は、女性と出産の性質に関する古代および現代の偏見によって複雑化しており、それは女性、女性の身体、女性の行動を指すために用いられる言語や考え方に表れている。^{[ 55 ]}受胎などの生理学的現象の研究報告は、女性と女性の身体に関する根深い偏見のある文化的概念を伝えていることが実証されている。^{[ 56 ]} 20世紀および21世紀の自宅出産研究者のほとんどは、出産そのものの考え方や認識と密接に結びついた2つの大きな視点、すなわち社会的視点と生物医学的視点を通してこの現象を見ている。^{[ 57 ]}

先進国では、女性は自宅、助産院、病院など、出産場所を自由に選択できるが、医療保険や法的問題が選択肢に影響を与える。

アメリカ合衆国

27州では、直接就労助産師または認定専門助産師（CPM）を何らかの形で免許制または規制している。 ^{[ 67 ]}残りの23州では免許制の法律はなく、開業助産師は免許なしで医療行為を行ったとして逮捕される可能性がある。認定看護助産師（CNM）は訓練を受けた看護師だが、ほとんどのCNMは病院で働いているため、50州すべてでCNMを雇うことは合法である。^{[ 67 ]}

• 国際的な産科医療モデル（2010年11月11日にWayback Machineにアーカイブ済み）スコットランドで2002年に発表された産科医療に関する報告書には、英国以外の国々で産科医療がどのように扱われているかの概要が含まれています。
• 分娩の一般的な側面世界保健機関、正常分娩におけるケア：実践ガイド、第2章、1997年。
• 米国産科婦人科学会による自宅出産に関する声明