会陰切開

会陰切開（会陰切開とも呼ばれる）は、産科医が行う会陰部と膣後壁の外科的切開です。これは通常、分娩第2期に行われ、開口部を素早く広げて赤ちゃんが通り抜けられるようにします。切開は、外陰部の正中線から肛門に向かってまっすぐ行うか、右または左に斜めに行う（正中側方会陰切開）ことができ、局所麻酔（陰部神経麻酔）下で行われ、分娩後に縫合されます。

膣口に会陰マッサージを施すことで赤ちゃんの開口部を広げることができるため、そのルーチン使用はもはや推奨されていません。 ^{[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ]}かつては女性特有の最も一般的な外科手術の 1 つです。米国では、2012 年時点で、膣分娩の 12% で実施されていました。^{[ 1 ]}また、 2000 年代初頭には、韓国、日本、台湾、中国、スペインなど、世界の他の多くの地域でも広く行われていました。 ^{[ 4 ] [ 5 ]}

膣裂傷は分娩中に起こることがあり、特に赤ちゃんが急速に下降する場合、赤ちゃんの頭が通過する際に膣口で起こることが最も多いです。会陰切開は、肛門括約筋や直腸に及ぶ可能性のある軟部組織の裂傷（会陰裂傷）を防ぐために行われます。裂傷は会陰皮膚に及ぶ場合もあれば、筋肉や肛門括約筋、肛門にまで及ぶ場合もあります。助産師や産科医は、赤ちゃんの出産を容易にし、修復が困難な重度の損傷を防ぐために、ハサミやメスで会陰を外科的に切開することを決定する場合があります。切開部は縫合糸で修復されます。一部の分娩施設では、会陰切開をルーチンで行う方針をとっています。^{[ 6 ]}

会陰切開を行う具体的な理由は不明である。^{[ 1 ]}会陰切開の必要性に関する適応は様々であり、議論の余地がある場合もあるが（下記の議論を参照）、この手法が適用される場合、主に2つのバリエーションがある。両方とも上の画像に示されている。

• 正中会陰切開というバリエーションでは、切開線は肛門の真上に位置します。この方法では、骨盤底の完全性を保つために不可欠な会陰体が二分されます。急激な分娩は会陰体を切断する可能性があり、より重度に切断すると、尿失禁などの長期的な合併症を引き起こす可能性があります。そのため、斜切開法がよく用いられます（上の図にも示されています）。
• 斜切開法では、会陰体は切開せず、膣上皮、皮膚、および筋肉（横鞘筋と球海綿体筋）のみを切開します。この切開法は、外科的処置または外傷による会陰体への損傷を回避するのに役立ちます。

2009年に5,000人以上の女性を対象とした研究に基づくコクランのメタ分析では、「制限的会陰切開方針は、ルーチン会陰切開に基づく方針と比較して多くの利点があるようだ。後部会陰外傷、縫合、合併症が少なく、ほとんどの疼痛指標と重度の膣または会陰外傷に差はないが、制限的会陰切開では前部会陰外傷のリスクが増加する」と結論付けられた。^{[ 6 ]}著者らは、正中側方会陰切開と正中会陰切開を比較した質の高い研究を見つけることができなかった。^{[ 6 ]}

会陰切開には主に4つの種類があります。^{[ 7 ]}

• 内側外側切開：陰唇小帯の中央から右または左のいずれかに向かって下方外側に切開します。切開線は肛門（肛門と坐骨結節の中間点）から約2.5cm （1インチ）離れた直線状に斜めに向けます。  
• 正中切開：切開は陰唇小帯の中央から始まり、正中線に沿って後方に2.5 cm (1インチ)伸びます。  
• 外側切開：切開は、耳小帯の中心から約1cm （0.4インチ）離れたところから始まり、外側に向かって伸びます。欠点としては、バルトリン腺管を損傷する可能性があるため、一部の医師は外側切開を強く推奨していません。  
• J字型切開：陰唇小帯の中央から切開を開始し、正中線に沿って後方に約1.5センチメートル（0.59インチ）進み、その後、内肛門括約筋と外肛門括約筋を避けるため、5時または7時の位置に沿って下方外側に切開します。この手術法も広く行われているわけではありません。 

従来、医師は会陰切開を用いて会陰部の皮膚の切開を肛門括約筋から遠ざけてきました。これは、便（糞便）のコントロールが肛門括約筋の重要な機能であるためです。この手法は、会陰部の外傷を軽減し、産後の骨盤底機能不全を最小限に抑え、肛門括約筋を損傷しないようにすることで分娩時の出血を減らし（この筋肉は血流が豊富なため）、新生児の外傷を防ぐことを目的としています。会陰切開は産後の痛み、失禁、性機能障害などの問題を回避するために用いられますが、会陰切開手術自体がこれらの問題すべてを引き起こす可能性があることを示唆する研究もあります。会陰切開と傷口は裂け目として続き、大腸下部の周囲の筋肉の輪である肛門括約筋を損傷する可能性があります。^{[ 8 ]}研究によると、自然裂傷は通常、より軽度であることが示されています（ただし、会陰切開は自然裂傷が重大なリスクや外傷を引き起こす場合を想定して設計されているため、これはおそらく意外なことです）。陣痛の合間にゆっくりと頭部を娩出することで、会陰部の損傷を最小限に抑えることができます。^{[ 9 ]} 2010年に産後女性へのインタビューに基づいて行われた研究では、出産時の会陰部の外傷を制限することが、出産後の性機能の継続に役立つと結論付けられています。少なくとも1つの研究では、この理由からルーチンの会陰切開を中止することを推奨しています。^{[ 10 ]}

さまざまな国で、会陰切開は長年にわたり医療行為として受け入れられてきました。1960年代頃から、会陰切開はヨーロッパ、オーストラリア、カナダ、米国のほぼすべての国で産科医や助産師の間で急速に人気を失っています。米国の全国的な人口調査によると、1997年に米国の病院で出産した女性の31%が会陰切開を受けており、1979年の56%と比較して減少しています。 ^{[ 11 ]}ラテンアメリカでは依然として人気があり、病院での出産の90%で行われています。^{[ 12 ]}

会陰切開後の会陰痛は、女性と赤ちゃんに即時的および長期的な悪影響を及ぼします。これらの影響は、授乳や乳児の世話を妨げる可能性があります。^{[ 18 ]}注射部位と会陰切開による痛みは、母親からの痛みの報告を頻繁に評価することによって管理されます。痛みは、裂傷、切開、子宮収縮、乳首の痛みから生じる可能性があります。通常、適切な薬が投与されます。非薬物療法も使用できます。温かい塩風呂は、その部位への血流を増加させ、局所の不快感を軽減し、治癒を促進します。^{[ 19 ]}ルーチンの会陰切開は、出産後の痛みのレベルを低下させることはわかっていません。^{[ 20 ]}

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