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| 硬膜外投与 | |
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| ICD-9-CM | 03.90 |
| メッシュ | D000767 |
| OPS-301 コード | 8-910 |
硬膜外投与（古代ギリシャ語のἐπί、「上に」+ dura materに由来）[1]は、薬剤を脊髄の周囲の硬膜外腔に注入する薬剤投与法である。硬膜外経路は、医師や麻酔科看護師が局所麻酔薬、鎮痛剤、造影剤などの診断薬、グルココルチコイドなどの他の薬剤を投与するために使用する。硬膜外投与では、カテーテルを硬膜外腔に配置し、治療期間中はそのままにしておくことができる。意図的な硬膜外薬剤投与の技術は、1921年にスペインの軍医フィデル・パヘスによって初めて記述された。
硬膜外麻酔は、脊髄内または脊髄付近の神経線維を通じた信号の伝達を遮断することで、痛みなどの感覚を失わせます。このため、硬膜外麻酔は出産時や手術時の鎮痛によく使用され、この技術は安全かつ効果的であると考えられており、経口または静脈ラインで鎮痛剤を投与するよりも効果的で安全であると考えられています。硬膜外注射は、脊髄の炎症性疾患の治療のためにステロイドを投与するためにも使用されることがあります。重度の出血性疾患、血小板数の低下、または予定された注射部位付近の感染症のある人には推奨されません。硬膜外投与による重篤な合併症はまれですが、不適切な投与に起因する問題や薬の副作用が含まれる可能性があります。硬膜外注射の最も一般的な合併症は、出血の問題、頭痛、および不十分な鎮痛です。出産時の硬膜外鎮痛は、分娩中の母親の動きにも影響を与える可能性があります。麻酔薬や鎮痛薬を大量に摂取すると呼吸抑制が起こる可能性があります。
硬膜外注射は脊椎のどの部位にも行うことができますが、最も一般的には脊髄末端の下の腰椎に行われます。特定の投与部位によって影響を受ける特定の神経が決まり、したがって痛みをブロックする体の部位が決まります。硬膜外カテーテルの挿入は、骨と靭帯の間に針を通し、硬膜を穿刺することなく硬膜外腔に到達することで行われます。硬膜外腔への配置を確認するために、生理食塩水または空気が使用される場合があります。あるいは、ポータブル超音波または透視装置を使用して注射部位を直接撮影し、正しい配置を確認することができます。配置後は、薬剤を 1 回または複数回に分けて投与するか、一定期間にわたって持続的に注入することができます。正しく配置された場合、硬膜外カテーテルは数日間挿入されたままにすることができますが、通常は、より侵襲性の低い投与方法 (経口薬など) を使用できる場合は除去されます。
用途
出産時の痛みの緩和
硬膜外注射は、出産時の痛みの緩和（鎮痛）によく使用されます。[2]通常は、局所麻酔薬とオピオイドの硬膜外注射（一般に「硬膜外注射」と呼ばれます）が行われます。これは、経口または静脈内（IV）オピオイドや出産時の他の一般的な鎮痛法よりも効果的です。 [3]硬膜外注射後、女性は痛みを感じないかもしれませんが、圧迫感を感じることがあります。[4]硬膜外クロニジンはほとんど使用されていませんが、出産時の鎮痛管理について広範囲に研究されています。[5]
硬膜外鎮痛法は、静脈内鎮痛法や経口鎮痛法に比べて、出産時の痛みを和らげるより安全で効果的な方法と考えられています。2018年に行われたコクランレビューでは、硬膜外鎮痛法と経口オピオイドを比較した研究で、オピオイドと比較した硬膜外鎮痛法の利点として、新生児へのナロキソン使用例が少ないこと、母体の過換気リスクが減少することが挙げられました。[3]オピオイドと比較した硬膜外鎮痛法の欠点としては、分娩時間が長くなる、子宮収縮を促すためのオキシトシンの必要性が高まる、発熱、低血圧、筋力低下のリスクが高まることが挙げられました。[3]
しかし、この調査では、硬膜外鎮痛と無鎮痛の間で帝王切開出産率全体に違いは見られませんでした。さらに、硬膜外鎮痛と無鎮痛の間で新生児の健康状態に違いは見られませんでした。さらに、硬膜外鎮痛の使用後も長期の腰痛の発生は変化しませんでした。[3]硬膜外鎮痛の合併症はまれですが、母親の頭痛、めまい、呼吸困難、発作などが含まれる場合があります。子供は心拍が遅くなったり、体温調節能力が低下したり、母親に投与された薬剤にさらされる可能性があったりします。[6]
母親に硬膜外麻酔を投与する時期による結果の全体的な違いはなく、[7]特に帝王切開率、器具による補助を必要とする出産、分娩所要時間に変化はありません。また、硬膜外麻酔の早期投与と後期投与では新生児のアプガースコアに変化はありません。 [7]低用量の歩行可能硬膜外麻酔以外の硬膜外麻酔は、出産中の母親の動きやすさにも影響を及ぼします。歩いたり、体位を変えたりする動きは、出産時の快適さを改善し、合併症のリスクを減らすのに役立つ可能性があります。[8]
その他の手術中の痛みの緩和
硬膜外鎮痛は、他の手術後に経口または全身性オピオイドの使用の必要性を減らすこと、[9]や、術後の呼吸器系の問題、胸部感染症、[10] 輸血の必要性、[11]および心筋梗塞のリスクを減らすことなど、いくつかの利点があることが実証されています。[12 ]全身性鎮痛の代わりに手術後に硬膜外鎮痛を使用すると、交感神経系の遮断による全身性オピオイド療法で起こる腸運動の低下が起こる可能性が低くなります。 [11] [13]脊髄鎮痛が使用される可能性のある手術には、下腹部手術、下肢手術、心臓手術、会陰手術などがあります。[11] [14] [15]
その他
硬膜外腔へのステロイド注射は、椎間板ヘルニア、変性椎間板疾患、脊柱管狭窄症などの病態によって引き起こされる神経根痛、神経根性痛、炎症の治療に時々使用されます。[16]ステロイド投与による合併症のリスクは低く、合併症は通常軽度です。特定の薬剤、投与量、投与頻度が、合併症のリスクと重症度に影響します。硬膜外ステロイド投与の合併症は、他の方法で投与されたステロイドの副作用と似ており、特に2型糖尿病患者では、正常値を超える血糖値が含まれる可能性があります。[16] 硬膜外血液パッチは、硬膜外腔に注入された少量の患者自身の血液で構成されます。これは、硬膜外の穴や漏れを塞ぐ方法として行われます。[17]注入された血液は穿刺部位で凝固し、漏れを閉じ、脳脊髄液圧を調節します。[18] [19]これは、硬膜外鎮痛処置の約1.5％で発生する、硬膜穿刺後頭痛および硬膜穿刺による脳脊髄液漏出の 治療に使用されることがあります。 [20]
禁忌
硬膜外鎮痛および麻酔薬の使用は、ほとんどの場合安全かつ効果的であると考えられています。硬膜外鎮痛は、注射部位付近の蜂窩織炎や重度の凝固障害などの合併症がある人には禁忌です。 [20]場合によっては、血小板減少、頭蓋内圧上昇、または心拍出量減少のある人には禁忌となることがあります。[20]病気の進行のリスクがあるため、進行性神経疾患をすでに患っている人にも禁忌となる可能性があります。[20]大動脈弁または僧帽弁狭窄などの一部の心臓疾患も、低血圧または循環血液量減少症と同様に、硬膜外投与の禁忌です。[16]抗凝固療法を受けている人には、硬膜外投与による合併症のリスクが高まるため、一般に硬膜外投与は使用されません。[16]
リスクと合併症
局所麻酔薬は、痛みの信号を運ぶ神経を遮断するだけでなく、他の信号を運ぶ神経も遮断することがある。ただし、感覚神経線維は運動神経線維よりも局所麻酔薬の効果に敏感である。このため、運動ニューロンを遮断すると筋肉の制御が失われるが、運動ニューロンを遮断しなくても通常は十分な痛みのコントロールが可能である。投与される薬剤と投与量に応じて、効果は数分しか続かない場合もあれば、数時間続く場合もある。[21]そのため、硬膜外麻酔は筋力にそれほど影響を与えることなく痛みのコントロールができる。例えば、硬膜外麻酔で持続的な鎮痛を受けている分娩中の女性は、動く能力に障害がない可能性がある。薬剤の投与量が多いほど、副作用が出る可能性が高くなります。[22]一部の薬剤は非常に大量に投与すると、呼吸を司る肋間筋と胸郭横隔膜が麻痺し、呼吸抑制または呼吸停止につながる可能性がある。また、心臓への交感神経入力が失われ、心拍数と血圧が大幅に低下する可能性もあります。[22] 肥満の人、出産経験のある人、麻薬使用歴のある人、子宮頸管拡張が7cmを超える人は、痛みのコントロールが不十分になるリスクが高くなります。 [23]
投与中に誤って硬膜に穴があいた場合、脳脊髄液が硬膜外腔に漏れ出し、硬膜穿刺後頭痛を引き起こす可能性がある。[24]これは、硬膜外手術の約100回に1回の割合で起こる。このような頭痛は重度で数日間続くことがあり、まれに数週間から数ヶ月続くこともあり、髄液圧の低下によって引き起こされる。軽度の硬膜穿刺後頭痛はカフェインとガバペンチンで治療できるが、[25]重度の頭痛は硬膜外血液パッチで治療できるが、ほとんどの症例は時間の経過とともに自然に治まる。まれではあるがより重篤な合併症として、硬膜下血腫や脳静脈血栓症がある。硬膜外カテーテルがくも膜下腔に誤って配置されることもまれにあるが、これは1000回に1回未満の頻度で起こる。このようなことが起こると、カテーテルから脳脊髄液が自由に吸引される可能性があり、これを利用してカテーテルの誤挿入を検出することができます。このようなことが起こった場合、カテーテルを引き抜いて別の場所に再配置しますが、硬膜穿刺にもかかわらず液体が吸引されないこともあります。 [26]硬膜穿刺が認識されない場合は、大量の麻酔薬が脳脊髄液に直接注入される可能性があります。これにより、高位ブロック、またはよりまれに、麻酔薬が脳幹に直接注入され、意識不明や時には発作を引き起こす全脊髄麻酔が発生する可能性があります。[26]
硬膜外注射は出血の問題を引き起こす可能性があり、約30～50人に1人の割合で起こる「血栓」も含まれます。[27]これは、針を挿入する際に硬膜外静脈が誤って穿刺された場合に起こります。これはよくあることで、血液凝固が正常な人では問題とはみなされません。血栓による永続的な神経学的問題は非常にまれで、発生率は0.07％未満と推定されています。[28]ただし、凝固障害のある人は硬膜外血腫のリスクがある可能性があり、血小板減少症のある人は予想以上に出血する可能性があります。2018年のコクランレビューでは、血小板減少症の参加者に対する腰椎穿刺前の血小板輸血または硬膜外麻酔の効果に関する証拠は見つかりませんでした。[29] 24時間以内の大手術関連出血や手術後7日までの手術関連合併症が硬膜外麻酔の使用によって影響を受けるかどうかは不明である。[29]
硬膜外注射の稀な合併症としては、硬膜外膿瘍（145,000人に1人）[30]または硬膜外血腫（168,000人に1人）[30] 、 1年以上持続する神経損傷（240,000人に1人）[30] 、 下半身麻痺（250,000人に1人）[31 ]、くも膜炎[32 ]などがある。稀に、硬膜外注射が死亡につながることもある（100,000人に1人）[31] 。禁忌がある場合には、硬膜外注射の代わりに筋膜面ブロックを行うことができる場合が数多くある。[33]
薬剤特有の
硬膜外投与が一般的な薬剤であるブピバカインが誤って静脈内に投与されると、興奮、神経過敏、口の周りのチクチク感、耳鳴り、震え、めまい、かすみ目、発作のほか、中枢神経抑制、意識喪失、呼吸抑制、無呼吸を引き起こす可能性がある。硬膜外投与を目的としたブピバカインが誤って硬膜外腔ではなく静脈内に投与され、心停止から死亡に至るケースが報告されている。[34] [35]硬膜外腔に大量のオピオイドを投与すると、痒みや呼吸抑制を引き起こす可能性がある。[36] [37]硬膜外局所麻酔薬またはオピオイドを投与すると、排尿したいという感覚が著しく軽減されるか、完全に消失することが多い。[38]このため、硬膜外注入中は尿道カテーテルが留置されることが多い。 [38]
出産時に硬膜外鎮痛剤を投与された女性の多くでは、子宮収縮を増強するためにオキシトシンも使用されています。出産時に硬膜外麻酔を施してから 2 日後の授乳率を調べたある研究では、オキシトシンと併用した硬膜外鎮痛剤により、出産後 2 日目に授乳に対する母親のオキシトシンとプロラクチンのレベルが低下しました。 [39]母親のオキシトシン レベルの低下は、赤ちゃんの哺乳反射に悪影響を及ぼし、母乳の生産量が減少します。硬膜外鎮痛剤によるこれらの影響の結果、体重減少が大きくなります。[40]
技術
解剖学
硬膜外注射は、骨の脊柱管内、硬膜のすぐ外側にある硬膜外腔に注射される。硬膜の内面に接しているのは、くも膜と呼ばれる別の膜で、この膜には脳脊髄液が含まれている。成人の場合、脊髄は L1 と L2 の間の椎間板レベルで終わるが、新生児の場合は L3 まで伸び、L4 まで下がることもある。[16]脊髄の下には、馬尾または「馬の尾」と呼ばれる神経の束がある。そのため、腰部硬膜外注射では脊髄を損傷するリスクは低い。硬膜外針の挿入には、骨の間、靭帯を通り、硬膜外腔に針を通す必要があるが、圧力がかかった脳脊髄液を含むすぐ下の層を穿刺することはない。[16]
挿入
硬膜外注射は合併症を避けるために挿入を行う人が技術的に熟練していることを必要とする処置である。熟練度はバナナや他の果物をモデルにして訓練することができる。[41] [42]
硬膜外注射を受ける人は、座っているか、横向きまたはうつ伏せの姿勢で行われる。[16]カテーテルが配置される脊椎の高さは、主に手術予定部位（痛みの場所に基づく）によって決まる。腸骨稜は、腰部硬膜外注射の解剖学的ランドマークとしてよく使用される。この高さは、第4腰椎にほぼ相当し、通常は脊髄末端よりかなり下にあるからである。[16] Tuohy針は、挿入されたカテーテルを脊椎の軸に沿って垂直に向けるために、先端が90度に湾曲し、側面に穴が開いているように設計されており、棘突起の間の正中線に挿入できる。傍正中アプローチを使用する場合、針の先端は椎板と呼ばれる椎骨の棚に沿って進み、黄色靭帯と硬膜外腔に到達する直前まで進む。 [43]
注射器のプランジャーにかかる圧力に対する抵抗が突然なくなるとともに、針の先端が黄色靭帯を突き破って硬膜外腔に入ると、術者はわずかなカチッという感覚を感じることがあります。硬膜外腔への配置を確認するために、生理食塩水または空気を使用することができます。2014 年の系統的レビューでは、この目的で生理食塩水と空気を使用した場合の安全性や有効性に違いは見られませんでした。[44]抵抗消失法に加えて、配置の直接画像化を使用することもできます。これは、ポータブル超音波スキャナーまたは透視法(動画 X 線画像) を使用して行うことができます。[45]針の先端を配置した後、カテーテルまたは小さなチューブを針を通して硬膜外腔に通します。次に、針をカテーテルから引き抜きます。カテーテルは通常、硬膜外腔に 4～6 cm 挿入され、通常は静脈ラインと同様に粘着テープで皮膚に固定されます。[46]
使用と除去
作用持続時間を短くしたい場合は、ボーラスと呼ばれる薬剤を一回投与します。その後、カテーテルが動かない限り、必要に応じてこのボーラスを繰り返します。効果を長くしたい場合は、薬剤の持続注入を使用します。投与される総量が同じであっても、自動間欠ボーラス法の方が持続注入法よりも疼痛コントロールに優れているという証拠があります。[47] [48] [49]通常、硬膜外ブロックの効果は、注射部位によって決まる特定のレベルまたは体の部位より下で認められます。より高く注射すると、下部脊髄神経の神経機能が温存される可能性があります。たとえば、上腹部手術のために行われる胸部硬膜外注射は、生殖器や骨盤内臓器の周囲には何の影響も及ぼさない可能性があります。[50]
脊髄硬膜外麻酔の併用
脊髄麻酔の迅速な効果と硬膜外麻酔の術後鎮痛効果の両方が求められる一部の手術では、両方の技術を組み合わせて使用することがあります。これは、脊髄硬膜外麻酔併用（CSE）と呼ばれます。脊髄麻酔を 1 か所に投与し、硬膜外麻酔を隣接する場所に投与することができます。または、Tuohy 針で硬膜外腔を特定した後、脊髄針を Tuohy 針を通してくも膜下腔に挿入することもできます。[16]次に、脊髄投与を行い、脊髄針を引き抜き、硬膜外カテーテルを通常どおり挿入します。この方法は「針を通す」技術として知られており、くも膜下腔にカテーテルを配置するリスクがわずかに高くなる可能性があります。[51]
回復
硬膜外鎮痛は一般に忍容性が高く、投与が完了し硬膜外カテーテルが除去された後の回復時間は早い。硬膜外カテーテルは、薬剤の経口投与に安全に切り替えることが可能になった時点で除去されるのが通常であるが、特に皮膚をクロルヘキシジン溶液で処置しておけば、細菌感染のリスクがほとんどなく、カテーテルを数日間安全に留置しておくことができる。 [52] [53] [54] [ 55]皮下トンネル型硬膜外カテーテルは、感染やその他の合併症のリスクが低く、より長期間安全に留置することができる。[56] [57]使用期間にかかわらず、鎮痛目的で使用した場合の麻痺を含め、硬膜外投与された薬剤の効果は、通常、硬膜外投与を中止してから数時間以内に消失し、24時間以内に通常の機能に完全に回復する。[58]
出産時に硬膜外鎮痛剤を使用することは、将来の出産時に帝王切開を行う必要があるかどうかには影響しません。また、出産時の硬膜外鎮痛剤は、一般的に母親や子供の長期的な健康に悪影響を及ぼしません。[3]硬膜外鎮痛剤の使用と経口鎮痛剤の使用または鎮痛剤なしとの比較は、出産後の通常の入院期間には影響しません。唯一の違いは、感染を防ぐために硬膜外鎮痛剤挿入部位の周囲に注意を払う必要があることです。[59]消化器手術に使用される硬膜外鎮痛剤の後、正常な消化器機能が回復するまでの時間は、静脈内鎮痛剤後の回復時間と有意に異なりません。[60]心臓手術中に硬膜外鎮痛剤を使用すると、手術後に人工呼吸器を必要とする時間が短縮される可能性がありますが、手術後の入院期間全体が短縮されるかどうかは不明です。[61]
歴史
硬膜外注射に関する最初の記録は1885年のもので、ニュージャージー州モリスタウンのアコーン・ホールのアメリカ人神経科医ジェームズ・コーニングが、この技術を使って神経軸ブロックを行ったものである。コーニングは、健康な男性ボランティアの硬膜外腔に誤って111mgのコカインを注入してしまったが、[62]当時はくも膜下腔に注入していると思っていた。[63]これに続いて、1901年にフェルナン・カトランが、仙骨裂孔から局所麻酔薬を注入することで、硬膜外腔を通して最下部の仙骨神経と尾骨神経を意図的にブロックしたことを初めて報告した。[20]抵抗消失法は、1933年にアキレ・ドグリオッティによって初めて説明され、その後、アルベルト・グティエレスが懸垂下降法を説明した。現在では、両方の技術とも、針が硬膜外腔に正しく配置されたかどうかを確認するために使用されている。[64] [20]
1921年、スペインの軍医フィデル・パヘスが「シングルショット」腰部硬膜外麻酔の技術を開発し、[65]これは後にイタリアの外科医アキレ・マリオ・ドグリオッティによって普及しました。[66]その後、1931年にオイゲン・アビューレルは出産時の痛みの緩和に持続硬膜外カテーテルを使用することを記述しました。[67] [64] 1941年、ロバート・ヒングソンとウォルド・エドワーズは留置針を使用した持続仙骨麻酔の使用を記録し、[68]続いて1942年に出産中の女性に持続仙骨麻酔に柔軟なカテーテルを使用したことを記述しました。 [69] 1947年、マヌエル・クルベロは腰部硬膜外カテーテルの配置を記述し、[70] 1979年にベハールは麻薬投与に硬膜外麻酔を初めて使用したことを報告しました。[71]
社会と文化
以前の観察研究に基づいて、分娩中に硬膜外鎮痛剤を投与された女性は帝王切開が必要になる可能性が高いと懸念する人もいます。[72]しかし、分娩中の硬膜外鎮痛剤の使用は、帝王切開の必要性に統計的に有意な影響を与えないという証拠があります。2018年のコクランレビューでは、硬膜外鎮痛剤を使用した場合、帝王切開率の増加は見られませんでした。[3]しかし、硬膜外鎮痛剤は分娩第2期を15～30分延長するため、器具による分娩補助が必要になるリスクが高まる可能性があります。[73] [74]
1998年の米国では、出産の半数以上で硬膜外麻酔が使用されたと報告されており、[75] 2008年までにこの割合は出産の61％に増加しました。[76]英国では、 1980年以降、国民保健サービスを通じて、出産中のすべての女性に硬膜外麻酔が提供されてきました。 1998年までに、英国では出産のほぼ25％で硬膜外麻酔が使用されました。[77]日本では、ほとんどの出産は硬膜外麻酔が提供されていない一次病院または二次病院で行われています。[78]
一部の先進国では、出産の70％以上で硬膜外鎮痛法が使用されています。[79]他の研究では、少数民族の女性や移民は出産時に硬膜外鎮痛法を受ける可能性が低いことが示されています。[80]カナダなどの国民皆保険制度のある国でさえ、人種、経済的安定、教育などの社会経済的要因が、女性が硬膜外鎮痛法を受ける割合に影響を与えています。[81] 2014年のある調査では、ナイジェリアの産前クリニックの妊婦の半数以上（79.5％）が硬膜外鎮痛法が何であるか、何に使用されるかを知らず、76.5％が説明を受けた後、提供された場合は硬膜外鎮痛法を利用するとわかりました。[82]
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外部リンク
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- MedlinePlus 百科事典