産科瘻孔

産科瘻孔
長期にわたる閉塞性分娩による母体と胎児の後遺症の図。産科瘻孔を発症するリスクが高い領域を強調しています。
専門	泌尿器科、婦人科
症状	尿や便の失禁[1]
合併症	うつ病、不妊、社会的孤立[1]
通常の発症	出産[1]
リスク要因	陣痛障害、医療へのアクセス不足、栄養失調、十代の妊娠[1] [2]
診断方法	症状に基づいて、メチレンブルーが支持された[3]
防止	帝王切開の適切な使用[1]
処理	手術、尿道カテーテル、カウンセリング[1] [3]
頻度	200万（発展途上国）、稀（先進国）[1]

産科瘻孔は、出産の結果として産道に穴が開く病状である。^{[1] [2]これは、}膣と直腸、尿管、または膀胱の間にできる可能性がある。^{[1] [4]}尿や便の失禁を引き起こす可能性がある。^[1]合併症には、うつ病、不妊、社会的孤立が含まれる可能性がある。 ^[1]

危険因子には、分娩障害、医療へのアクセスの悪さ、栄養失調、10代の妊娠などがある。^{[1] [2]}根本的なメカニズムは、長期間にわたって患部への血流が悪いことである。 ^{[1]診断は一般的に症状に基づいて行われ、}メチレンブルーの使用によって補助されることもある。^[3]

産科瘻孔は、帝王切開を適切に行えばほぼ完全に予防できます。^[1]治療は通常、手術で行われます。^{[1]早期に治療すれば、}尿道カテーテルの使用が治癒を助ける可能性があります。^[3] カウンセリングも役立つ場合があります。^[1]サハラ以南のアフリカ、アジア、アラブ地域、ラテンアメリカでは推定200万人がこの病気にかかっており、年間約75,000件の新規症例が発生しています。^[1]先進国では非常にまれにしか発生せず、貧困病と考えられています。^[5]

産科瘻の症状には以下のものがあります。

• 鼓腸、尿失禁、便失禁は持続的に起こる場合もあれば、夜間のみ起こる場合もある^{[3] [6] [7]}
• 悪臭のある膣分泌物^{[6] [7] [8]}
• 膣感染症または尿路感染症の繰り返し^{[7] [8] [9]}
• 膣またはその周囲の炎症または痛み^{[8] [10] [11]}
• 性行為中の痛み^{[8] [10] [11]}

産科瘻孔の他の影響としては、85%から100%の確率で起こる長時間労働による死産^{[12] [13] [14] [15]、}膣管の重度の潰瘍、神経損傷によって下肢が麻痺し歩行が不可能になる「足垂れ」 ^{[7] [16] [17]、}瘻孔の感染による膿瘍形成[ ^8]、および患者の最大3分の2が無月経になること^[18]などがあります。

産科瘻孔は、影響を受ける女性に広範囲にわたる身体的、社会的、経済的、心理的影響を及ぼします。UNFPAによると、「長時間の閉塞性分娩により、赤ちゃんはほぼ確実に死亡し、親は慢性的な失禁に悩まされます。尿や便、またはその両方の流れをコントロールできないため、配偶者や家族に見捨てられ、地域社会から疎外される可能性があります。治療を受けなければ、仕事や家庭生活の見通しは事実上存在しません。」^[19]

産科瘻孔の最も直接的な結果は、膣と膀胱または直腸の間に穴があいて、尿、便、血液が絶えず漏れることである。^[20] この漏れは、身体的にも社会的にも悪影響を及ぼします。尿、便、血液に含まれる酸が、絶え間なく漏れ続けることで脚に重度の火傷を負わせます。^[21] 漏れによって神経が損傷すると、女性は歩くのに苦労し、最終的には動けなくなります。女性は漏れるのを避けるために水分や液体の摂取を制限しますが、それが最終的には危険な脱水症状につながる可能性があります。潰瘍や感染症が続く可能性があり、腎臓病や腎不全も起こり、いずれも死に至る可能性があります。さらに、初産で瘻孔を発症した女性のうち、生児を出産できるのはわずか4分の1に過ぎず、したがって後に健康な赤ちゃんを妊娠できる可能性はごくわずかです。産科瘻孔や出産に伴うその他の合併症のために、生きられない人もいます。^[15]

産科瘻の身体的影響は、さまざまな理由から深刻な社会文化的烙印につながる。例えば、ブルキナファソでは、ほとんどの国民が産科瘻を医学的疾患ではなく、不誠実または無礼な行為に対する神の罰または呪いであると考えている。^[22]サハラ以南の他の文化では、子孫は家族の富の指標であると考えられている。家族の資産となる子供をうまく産むことができない女性は、彼女自身と彼女の家族を社会的、経済的に劣ったものにすると考えられている。患者の失禁と痛みはまた、妻として、母親として家事や育児を行うことを不可能にし、彼女の価値を下げている。^{[23]産科瘻に関するその他の誤解は、}性病によって引き起こされる、または性的不品行に対する神の罰であるというものである。^[24]

その結果、多くの少女が夫やパートナーに離婚または捨てられ、家族から勘当され、友人から嘲笑され、医療従事者からも孤立させられています。^[16]産科瘻孔を持つ女性の離婚率は50％^{[25] [26] [27] [28]}から89％にまで及びます。^[24]今や社会の周縁化されたメンバーとなった少女たちは、村や町の外れの小屋で孤立して暮らすことを余儀なくされ、飢えや産道の感染症で亡くなる可能性が高いのです。避けられない悪臭は不快なものとみなされているため、彼女たちを社会から排除することが不可欠とみなされています。産科瘻孔を発症した女性たちの話では、妻や母親としての義務を含む伝統的な活動に参加することがもはやできず、参加することも許されないため、尿、便、血が漏れるだけの人生になってしまったと語っています。このような結果は女性に強い烙印を押し、疎外感を与えるため、強い孤独感と羞恥心は臨床的うつ病や自殺願望につながる可能性がある。女性の中には小グループを作り、医療支援を求めて歩くことを余儀なくされた者もいるが、その特徴的な臭いのせいでサハラ以南の捕食動物の標的となり、さらに命を危険にさらしている。この道のりは平均12時間かかる。^[29]さらに、産科瘻孔に起因する極度の貧困と社会的孤立により他の収入機会がすべて失われるため、女性は生き残るために商業的な性労働に頼らざるを得ないこともある。瘻孔を持つ女性のうち治療を受けられるのはわずか7.5％で、選択肢と支援へのアクセスが非常に限られているため、大多数の女性は分娩困難や長時間労働という結果に陥ることになる。^[30]

瘻孔を持つ女性が直面する一般的な心理的影響としては、子供を失うことによる絶望、自分の体臭による屈辱感、家族としての役割を果たせないことなどがある。^[13]さらに、将来の妊娠で再び瘻孔を発症するのではないかという恐怖も存在する。^[31]

産科瘻は、身体だけでなく精神にも悪影響を及ぼします。女性は、十分な資源が提供されない限り、多くの場合、自分自身で対処しなければならない一連の心理的トラウマに直面します。コミュニティから追放されることも多い産科瘻の女性は、一人でこれらの問題に立ち向かう傾向があります。マラウイの産科瘻を持つ女性の実体験に関する研究では、この計り知れない心理的トラウマについて次のように述べられています。「これらの女性にとって、この絶え間ない闘いを内面化することは、心理的病状につながります。」^[32]インタビューで、多くの女性が絶え間ない悲しみと希望の喪失について話していたことは印象的でした。

心理的影響は瘻孔を経験した女性を中心に起こりますが、周囲の人々、特に愛する人たちも同様に影響を感じます。同じ研究は、「この態度は、夫や女性の親戚など、家族にもしばしば共有されていました。」と述べています。^[32]

産科瘻孔を持つ女性は深刻な精神衛生上の問題に直面している。^[33]バングラデシュとエチオピアの産科瘻孔を持つ女性のうち、97%が潜在的な精神衛生機能障害の検査で陽性反応を示し、約30%が重度のうつ病を患っていた。^[33]

発展途上国では、産科瘻孔は通常、帝王切開ができず長時間の陣痛の結果として発症します。 ^[34] 3日から5日間の陣痛の間、胎児は母親の膣を非常に強く圧迫し、膣と直腸の間、膣と膀胱の間の周囲の組織への血流を遮断し、組織が崩壊して腐敗します。^{[7] [16] [18]}

産科瘻孔は、不適切な中絶^[35]や骨盤骨折、癌、骨盤領域を標的とした放射線療法、炎症性腸疾患（クローン病や潰瘍性大腸炎など）によっても引き起こされる可能性がある。産科瘻孔発症の他の潜在的な原因としては、紛争地域や紛争後の地域で特に多い性的虐待やレイプ^[36]、および外科的外傷などのその他の外傷が挙げられる。^{[16] [37]}

米国などの先進国では、産科瘻、特に直腸膣瘻の主な原因は会陰切開と鉗子の使用である。 ^[38]主な危険因子には、早期または妊娠間隔の短いこと、緊急産科医療へのアクセスの欠如などがある。例えば、1983年にナイジェリアで行われた調査では、影響を受けた女性の54.8％が20歳未満であり、64.4％が自宅または設備の整っていない地元の診療所で出産したことが判明した。^[27]帝王切開やその他の医療介入が可能な場合でも、通常は組織損傷がすでに起こった後でのみ実施される。^[要出典]

産科瘻孔の発生に間接的につながる社会的、政治的、経済的要因としては、貧困、栄養失調、教育の欠如、早婚と早産、発展途上国における女性の役割と地位、有害な伝統的慣習、性的暴力、良質またはアクセス可能な母子保健ケアの欠如などがあげられる。^{[7] [15] [16] [39]}

貧困は世界中で産科瘻孔の主な間接的原因である。閉塞性分娩と産科瘻孔は世界中で妊産婦死亡の8%を占めており^[40] 、「国民一人当たりの国民総生産の60倍の差は妊産婦死亡率の120倍の差として現れる」ため、貧困国では妊産婦死亡率が高く、したがって産科瘻孔率も高くなる。^[41]さらに、貧困国は所得が低いだけでなく、産科瘻孔を効果的に根絶するために先進国に存在する適切なインフラ、訓練を受けた教育を受けた専門家、資源、中央集権的な政府も欠いている。^[42]

UNFPAによると、「一般的に受け入れられている推定では、発展途上国では200万～350万人の女性が産科瘻孔を患っており、毎年5万～10万人が新たに発症している。先進国ではほとんど撲滅されているが、産科瘻孔は依然として最貧困層、つまり世界で最も資源が不足している遠隔地に住む女性や少女たちに影響を与え続けている。」^[43]

貧困がフィスチュラの発生率をこれほど高くする理由の 1 つは、そのような地域に栄養失調が存在することです。 ^[15]お金や適切な栄養へのアクセスの欠如^[44] 、および基本的な医療と病気の予防方法が限られているために貧困地域に存在する病気に対する脆弱性により、これらの地域の住民は発育不全に陥ります。サハラ以南アフリカは、最も身長の低い女性が平均して体重が軽い赤ちゃんを産み、成人女性と比較して出産時により多くの困難を抱える環境の 1 つです。この発育不全により、妊婦は骨盤の未発達など、適切な出産に備えられない骨格を持つことになります。^[15]この脆弱で未発達な骨格により、出産時に赤ちゃんが骨盤に引っかかって血行が妨げられ、組織壊死につながる可能性が高くなります。栄養失調、発育不全、出産の困難の間には相関関係があるため、母親の身長は、予想される出産の困難さの尺度として使用されることがあります。^[41]

貧困率が高いと、貧困女性の母体の健康に関する教育レベルも低くなります。この情報不足と、農村部の女性が病院に簡単に通えないという障害が相まって、多くの女性が産前ケアを受けずに出産に臨みます。このため、伝統的な技術が使用される自宅出産中に、予定外の合併症が発生することがあります。これらの技術は、予定外の緊急事態が発生した場合に失敗することが多く、女性は手遅れになり、非常に病状が悪化し、麻酔や手術のリスクにさらされることになります。産前ケアを受けた女性と予約なしで緊急出産した女性を対象とした研究では、「予約済みの健康なグループの死亡率は多くの先進国と同程度でしたが、予約なしの緊急出産の死亡率は 16 世紀と 17 世紀のイギリスの死亡率と同じでした。」この研究では、調査対象となった7,707人のうち、62人の予約なしの緊急女性が産科瘻孔と診断されたのに対し、調査対象となった15,020人の予約済み母親のうち、診断されたのは3人でした。^[41]さらに、研究では、教育は、望ましい家族規模の縮小、避妊具の使用増加、専門的な医療サービスの利用増加と関連していることがわかっています。教育を受けた家族は、医療、特に母性医療を受けられる可能性も高くなります。^[45]

サハラ以南のアフリカでは、初潮後すぐに （通常9歳から15歳の間）見合い結婚をする少女が多い。社会的要因と経済的要因が、この早婚の習慣に寄与している。社会的には、結婚時に花嫁が処女であることを保証したい花婿もいるため、早婚が望ましい。^[44]経済的には、花嫁代金を受け取ることと、家族で養う人が1人減ることで、花嫁の家族の経済的負担が軽減される。^[46]早婚は早産につながり、貧困で栄養失調の若い母親は骨盤が未発達である可能性があるため、閉塞性分娩のリスクが増加する。実際、閉塞性分娩は産科瘻孔の76～97％の原因である。^[12]

病院にたどり着いた女性でさえ、適切な治療を受けられない可能性がある。貧困、内乱や政情不安、紛争、マラリア、HIV/AIDS、結核などの危険な公衆衛生問題に苦しむ国では、医療制度に深刻な負担がかかり、崩壊することが多い。この崩壊により、特に女性を中心に多くの人々が危険にさらされる。このような状況にある多くの病院では、産科瘻の再建手術に必要なスタッフ、物資、その他の医療技術が不足している。^[要出典]アフリカの農村部では医師が不足しており、調査によると、アフリカの農村部にいる医師や看護師は仕事に来ないことが多いことがわかっている。^[45]

貧困は、距離が長く、処置に費用がかかるため、女性が通常の産科ケアや緊急産科ケアを受けることを妨げている。女性によっては、最も近い産科ケア施設が 50 km 以上離れていることもある。ケニアでは、保健省の調査で、「険しい地形、医療施設までの距離、伝統的な助産師による出産に対する社会的な好みが、必要な産科ケアを受けるのを遅らせる一因となっている」ことがわかった。^[47]緊急帝王切開は、長時間の経膣分娩による瘻孔の回避に役立つが、非常に費用がかかる。^[要出典]

発展途上国では、産科瘻孔に罹患した女性は、必ずしも自分の身体や家庭に対して完全な権限を持っているわけではない。むしろ、夫や他の家族が、女性が受ける医療を決定する権限を持っている。^[15]例えば、女性の家族は、男性医師による患者の診察を拒否するかもしれないが、女性医師がいないために、女性は出生前ケアを受けることができない。^[44]さらに、多くの社会では、女性は出産時に苦しむべきであると信じられており、そのため、母性保健活動を支援する傾向が低い。^[45]

フィスチュラをなくすには予防が鍵です。UNFPAは「すべての出産に熟練した助産師が立ち会い、出産中に合併症を発症したすべての女性に緊急産科ケアを提供することで、発展途上国でも先進国と同様にフィスチュラが稀になるだろう」と述べています。^[1]さらに、家族計画、男女平等、生活水準の向上、児童婚、人権など、医療サービスと教育へのアクセスに取り組み、女性と女児の疎外を減らす必要があります。これらの分野で疎外を減らすことで、母親の障害と死亡を少なくとも20％減らすことができます。^[1]

予防は、産科ケアへのアクセス、妊娠期間を通じた訓練を受けた医療専門家によるサポート、家族計画へのアクセスの提供、出産間隔の促進、女性の教育へのサポート、早婚の延期などの形で行われます。瘻孔予防には、瘻孔の文化的、社会的、生理学的要因や瘻孔のリスクに寄与するものについて地域社会を教育するための多くの戦略も含まれます。これらの戦略の1つには、妊娠中および出産中の適切な衛生とケアなどの予防方法について女性を教育するためのコミュニティレベルの啓発キャンペーンを組織することが含まれます。^[48]長期の閉塞性分娩と瘻孔の予防は、各女性の人生でできるだけ早い時期に開始することが望ましいです。たとえば、栄養不良を防ぐために子供の栄養ニーズについての意識を高める栄養改善およびアウトリーチプログラム、および若い母親の身体的成熟度の向上は、重要な瘻孔予防戦略です。出産時に適切なタイミングで安全な出産が受けられるようにすることも重要であり、その対策には緊急産科ケアの提供や、閉塞性分娩の女性に対する迅速かつ安全な帝王切開が含まれる。一部の組織では、骨盤が未発達な若い母親の経膣分娩を避けるために緊急帝王切開を実施できるよう、地元の看護師や助産師を訓練している。^{[29]産科瘻が蔓延している地域社会にいる助産師は、将来の産科瘻の発症を防ぐのに役立つ健康習慣の促進に貢献できる。NGOはまた、}ニジェール政府などの地方政府と協力して無料の帝王切開を提供し、産科瘻の発症をさらに防いでいる。^[15]

少女の教育を促進することも、長期的にフィスチュラを予防する上で重要な要素である。フィスチュラの元患者は、コミュニティを教育するために、UNFPAが後援する「コミュニティフィスチュラ擁護者」または「希望の大使」として活動することが多い。^[49]これらの生存者は、現在の患者を助け、妊娠中の母親を教育し、産科フィスチュラは不倫や悪霊によって引き起こされるという文化的神話を払拭する。^{[37] [50] [51]}ケニア、バングラデシュ、ナイジェリア、ガーナ、コートジボワール、リベリアでは、成功した大使プログラムが実施されている。^[15]

いくつかの組織が効果的なフィスチュラ予防戦略を開発しています。その一つであるタンザニア助産師協会は、女性の医療ケアを改善し、早婚や出産年齢の延期を奨励し、地域社会が女性の権利を主張するのを支援することで、フィスチュラの予防に取り組んでいます。^[39]

瘻孔の大きさや位置によって損傷の性質は異なるため、経験豊富な外科医がその場で即興で処置を施す必要がある。^[52]手術を受ける前に、貧血、栄養失調、マラリアなどの状態に対する治療と評価が必要である。資源の少ない環境でも質の高い治療は可能である（ナイジェリアやエチオピアの場合のように）。^[16]

治療は再建手術で可能です。^[53]一次瘻孔修復術の成功率は91%です。^[46]矯正手術の費用は約100～400ドルで、^[54]手術自体、術後ケア、リハビリテーションサポートを含む手術全体の費用は300～450ドルと推定されています。十分な訓練を受けていない医師や助産師が最初の手術を行うと、完全な排泄コントロールを回復するために必要なフォローアップ手術の回数が増えます。^[46]手術が成功すれば、女性は普通の生活を送り、より多くの子供を産むことができますが、瘻孔の再発を防ぐために帝王切開を行うことが推奨されています。術後のケアは感染を防ぐために不可欠です。他の健康上の問題のためにこの手術の対象にならない女性もいます。そのような場合、排便迂回術は患者を助けることができますが、必ずしも治癒するわけではありません。^[55]

身体的な治療に加えて、コミュニティから追放されたことや、再び瘻孔を発症するのではないかという恐怖から心理的トラウマを経験する瘻孔患者のリハビリテーションには、精神保健サービスも必要である。エリトリアにおける瘻孔生存者のための初の正式なカウンセリング プログラムに関する研究では、カウンセリングによって女性の自尊心、瘻孔と瘻孔予防に関する知識、手術後の「健康維持と社会復帰」に向けた行動意図が大幅に改善されたという肯定的な結果が示された。^[56]

治療に関する課題としては、再建手術を必要とする女性の数が非常に多いこと、施設や訓練を受けた外科医へのアクセス、そして治療費が挙げられる。多くの女性にとって、300ドルは支払えない価格である。治療へのアクセスと利用可能性も、サハラ以南アフリカの国々によって大きく異なる。また、設備が整っていて、フィスチュラ患者の治療を希望し、十分なスタッフが配置された母子ケアクリニックが十分にない地域もある。ベナンのベンベレケ福音病院では、外国人ボランティアの産婦人科医が1人に過ぎず、1年に数か月しか対応できない。他には、認定看護師1人と非公式の病院職員7人がいる。^[57]ニジェール全体では、2つの医療センターがフィスチュラ患者の治療を行っている。^[46]ナイジェリアでは、より献身的な医療専門家が、年間最大1,600人のフィスチュラの女性を手術している。^[58]現在、世界ではこの問題を治療する能力が著しく不足しており、積み残しの患者を治療するには最大400年かかるとされる。^[18]産科瘻孔の新たな症例を防ぐためには、アフリカだけで約75,000の新しい緊急産科ケア施設を建設する必要があり、^[59]さらに財政支援の増加と、さらに多くの認定医師、助産師、看護師が必要になります。

女性と瘻孔治療の間に立ちはだかるもう一つの課題は情報である。ほとんどの女性は治療が受けられることを知らない。これは恥と恥ずかしさの症状であるため、ほとんどの女性は自分自身と症状を隠し、黙って苦しんでいる。さらに、最初の治療を受けた後、その後の妊娠で瘻孔を予防するために健康教育が重要である。^[16]

もう一つの課題は、瘻孔患者の手術を行うための訓練を受けた専門家が不足していることである。その結果、医師以外の人が産科医療を提供するために訓練を受けることがある。例えば、アディスアベバ瘻孔病院には正式な学位を持たない医療スタッフがおり、そのトップ外科医の一人は文盲であったが、彼女は長年の訓練を受け、現在では定期的に瘻孔手術を成功させている。^[45]

瘻孔の症例は、早期に特定されれば尿道カテーテル挿入によっても治療できます。フォーリーカテーテルは、カテーテルを所定の位置に保持するバルーンを備えているため、推奨されます。留置されたフォーリーカテーテルは、膀胱から尿を排出します。これにより膀胱壁の圧力が軽減され、傷ついた縁がくっついて離れず、少なくとも小さな瘻孔では自然に閉じる可能性が高くなります。^[要出典]

出産後75日以内にフォーリーカテーテルで治療された産科瘻孔の約37％は治癒します。最も合併症の少ない産科瘻孔の症例を事前に選択しなくても、尿失禁の発症後に助産師がフォーリーカテーテルを使用することで、すべての新規瘻孔の25％以上を治療することができます。^[59]

産科瘻は発展途上国、特にサハラ以南のアフリカ（ケニア、^[60]マリ、ニジェール、^[46]ナイジェリア、ルワンダ、シエラレオネ、南アフリカ、ベナン、チャド、マラウイ、マリ、モザンビーク、ニジェール、ナイジェリア、ウガンダ、ザンビア）と南アジアの多くの国（アフガニスタン、バングラデシュ、インド、パキスタン、ネパール）でよく見られます。世界保健機関（WHO）によると、毎年推定5万人から10万人の女性が産科瘻を発症し、現在200万人以上の女性が産科瘻とともに生活しています。^[61]特に、発展途上国で産科瘻孔を発症する200万人以上の女性のほとんどは30歳未満です。^[46]貧困国では20歳未満の女性の50～80％が産科瘻孔を発症します（最年少患者は12～13歳）。^[44]他の推定では、年間約73,000件の新規症例が発生しています。^[62]

産科瘻は世界中で非常に一般的でしたが、19世紀後半以降、婦人科の発達により、自宅ではなく地元の病院で出産するなど、安全な出産方法が開発され、ヨーロッパと北米での閉塞性分娩と産科瘻の発生率が劇的に減少しました。^{[46] [63]}

産科瘻孔に関する人口ベースの疫学データは、この疾患が先進国ではほとんど根絶されて以来、歴史的に無視されてきたため、十分なデータが不足している。入手可能なデータは推定値であり、慎重に検討する必要がある。^[16]先進国では45歳以上の女性の約30％が尿失禁に悩まされている。^[46]早婚を奨励せず、女性に一般教育を奨励・提供し、女性が家族計画や出産時の支援のための熟練した医療チームを利用できる地域では、産科瘻孔の発生率ははるかに低い。^[57]

産科瘻孔の証拠は、ヘンヘニット女王が瘻孔を患っていた紀元前2050年にまで遡ります。

産科瘻孔に関する最初の記録は、パピルスとして知られるエジプトのさまざまな文書に遡る。これらの文書には、珍しい医療彫刻も含まれており、エジプトのサクラーの墓地にある墓の入り口で発見された。この墓は、第6王朝時代に生きた無名の医師の墓であった。この文書の翻訳は、1799年のロゼッタ・ストーンの発見によって可能になった。^[64]

1872年、テーベのアクロポリスからミイラの中からエーベルス・パピルスが発見された。このパピルスは長さ65フィート、幅14インチで、108の列から成り、各列は約20行で、現在はライプツィヒ大学の図書館に所蔵されている。このパピルスの婦人科に関する記述は子宮脱についてだが、3ページ目の終わりに膀胱膣瘻について触れているようで、医師が治療を試みないよう警告し、「尿が不快な場所にある女性への処方箋：尿が漏れ続け、それを認識している女性は、永遠にこの状態になる」と述べている。^[64]これは膀胱膣瘻に関する最も古い記述のようで、この問題の名高い歴史を物語っている。

ジェームズ・マリオン・シムズは1852年にアラバマ州で瘻孔の手術法を考案した。彼はニューヨーク女性病院で働いていた。^[64]

20世紀のほとんどの期間、産科瘻は国際的なグローバルヘルスの議題からほとんど除外されていました。これは、この疾患が1994年の国連の画期的な国際人口開発会議（ICPD）の議題に含まれなかったという事実に反映されています。^[65] ICPDの194ページに及ぶ報告書には、産科瘻に関する言及は一切ありません。2000年、国連ミレニアムサミットの後に、2015年までに達成すべき8つのミレニアム開発目標が採択されました。妊産婦の健康を改善するという5番目の目標は、産科瘻に直接関係しています。2003年以来、産科瘻は一般の人々の間で認識されるようになり、世界的な「瘻根絶キャンペーン」を組織した国連人口基金（UNFPA）から重要な注目を集めています。^[66] ニューヨークタイムズのコラムニストでピューリッツァー賞受賞作家のニコラス・クリストフは、2003年、2005年、2006年にいくつかのコラムを執筆し^[67]、フィスチュラと特にエチオピアのフィスチュラ病院のキャサリン・ハムリンによる治療に焦点を当てました。2007年には、フィスチュラ財団、エンゲル・エンターテインメント、PBS NOVAを含むいくつかの組織がドキュメンタリー映画「A Walk to Beautiful」を公開しました。これは、エチオピアのアディスアベバ・フィスチュラ病院で産科フィスチュラの治療を求めたエチオピア出身の5人の女性の軌跡を追ったものです。この映画は今でも米国のPBSで頻繁に放映されており、産科フィスチュラに対する認識を大きく高めたとされています。一般の認識の高まりとそれに伴う政治的圧力により、国連人口基金のフィスチュラ撲滅キャンペーンに資金が投入され、米国国際開発庁が産科フィスチュラの予防と治療への資金を大幅に増やすきっかけとなりました。^[要出典]

国連ミレニアム宣言に署名した国々は、タンザニア、コンゴ民主共和国、スーダン、パキスタン、バングラデシュ、ブルキナファソ、チャド、マリ、ウガンダ、エリトリア、ニジェール、ケニアなど、妊産婦罹患率と乳児死亡率の問題に取り組むための政策を採用し、タスクフォースを設置し始めている。バングラデシュ、ナイジェリア、ケニアでは、結婚最低年齢を引き上げる法律も制定されている。国連は、これらの国々を監視し、責任を負わせるために、女性が必要なサービスを受けているかどうかを測定するための最低許容レベルを備えたベンチマークツールである6つの「プロセス指標」を開発した。^[15]

UNFPAは、フィスチュラに対処するためのいくつかの戦略を打ち出しており、その中には「若い女性の結婚と妊娠を延期すること、女性と男性の教育と家族計画サービスへのアクセスを増やすこと、すべての妊婦に適切な医療へのアクセスを提供し、合併症を発症したすべての人に緊急産科ケアを提供すること、医療介入による身体的損傷とカウンセリングによる精神的損傷の修復」などが含まれている。^[68] UNFPAの医療へのアクセスにかかる交通費を削減するための取り組みの1つは、ベナン、チャド、ギニア、ギニアビサウ、ケニア、ルワンダ、セネガル、タンザニア、ウガンダ、ザンビアの女性に救急車とバイクを提供した。^[15]

エチオピアのアディスアベバ瘻孔病院は、望ましくない環境下でも産科瘻孔を患う女性の治療に成功している。その結果、UNFPAは2001年にロンドンでパートナーを集め、2003年後半に産科瘻孔に取り組む国際的取り組みを正式に開始した。この取り組みのパートナーには、コロンビア大学の妊産婦死亡・障害回避プログラム、国際産婦人科連合、世界保健機関などがある。瘻孔撲滅キャンペーンによって結成された公式の国際パートナーシップは産科瘻孔ワーキンググループ（OFWG）と名付けられ、産科瘻孔を撲滅するための世界的な取り組みを調整し、協力することを目的としている。^[16]

このイニシアチブの最初の活動は、サハラ以南のアフリカの9か国を含む、瘻孔の有病率が高いと疑われる国々で、この問題を定量的に評価することだった。研究により、瘻孔の患者は、ほとんどが文盲で、若く、貧しい女性であることが判明した。さらに、地方議員や政府関係者の認識不足が、問題を悪化させている。^{[57] [69]} OFWGは、出生前および新生児ケアの認識を高め、産科瘻孔症例の臨床的管理戦略を開発している。^[16]

現在までに、フィスチュラ撲滅キャンペーンはサハラ以南のアフリカ、南アジア、中東の30か国以上を巻き込み、それらの国の多くで迅速なニーズ評価を完了し、各国のニーズを継続的に評価してきました。キャンペーンが各国に支援する戦略は、新規症例の予防、患者の治療、手術後の社会復帰支援の3つです。予防の取り組みには、母子保健サービスへのアクセスや、コミュニティや議員を動員して母子保健問題への意識を高めることが含まれます。医療従事者のトレーニングや手頃な治療サービスの確保、健康教育やメンタルヘルスサービスなどの社会サービスの提供は、女性の治療とコミュニティへの復帰に役立ちます。キャンペーンが行うその他のタスクには、資金調達、新しい寄付者の紹介、宗教団体、 NGO、民間企業など、あらゆる視点からの新しいパートナーの収集などがあります。 ^[16]

フィスチュラ週間は、2005年2月21日から3月6日までの2週間にわたって行われた取り組みで、ナイジェリア北部のカノ、カツィナ、ケビ、ソコトの各州にある4つの外科キャンプで、フィスチュラの専門家が無料でフィスチュラ患者を治療した。この取り組みは、ナイジェリアの連邦政府と州政府、ナイジェリアのフィスチュラ外科医13人、ナイジェリア赤十字社、国連人口基金など、多くのパートナーの協力を得て行われた。9か月の準備期間中に、施設は改修され、機器が提供され、スタッフはフィスチュラ治療について徹底的に訓練された。^[16]この取り組みの目標は、手術を待つ患者の積み残しを軽減し、受け入れ施設で治療サービスを提供し、母子保健に対する意識を高めることであった。

瘻孔週間では569人の女性を無償で治療し、87.8%の閉鎖成功率を達成した。その後も、安静、鎮痛剤、経口補水液、看護師による排尿の視覚的モニタリング、カテーテル、カテーテル除去、最低4週間の検査と退院、性交を避けるよう指示するなどのフォローアップ治療とサービスが提供された。また、瘻孔週間では、看護師とソーシャルワーカーによる術前および術後のカウンセリングが行われ、瘻孔患者とその家族を対象とした健康教育ワークショップも開催された。^[70]

瘻孔から術後に回復する人々は、社会に完全に復帰するために支援を必要とする。^[71]特に、回復後1年間は肉体労働が限られているため、女性は収入を得るための代替手段を必要とする。^[31]貧困は産科瘻孔の間接的な原因であるため、一部の地域団体は女性の社会経済的状況を改善するために術後サービスを提供することを目標としている。マリ共和国モプティにあるDelta Survieは、女性が回復中に収入を得たり他の女性と出会ったりできるように、スキルトレーニングを提供し、手作りのジュエリーを制作するのを支援するコミュニティセンターである。^[72]別の団体であるIAMANEH Suisseは、マリの瘻孔患者を特定し、経済的手段のない人々の手術を支援し、その後の妊娠で瘻孔が再発するのを防ぐためのフォローアップサービスへのアクセスを支援している。^[73]

他の団体も、医療従事者がフィスチュラに悩む女性がいる国を訪問し、手術を行ったり、フィスチュラ患者に医療支援を行うために現地の医師を訓練したりするためのミッション旅行の手配に協力しています。国際女性開発機構 (IOWD) はそのような非営利団体の 1 つです。IOWD は、西アフリカの産科フィスチュラ患者を救済するために、年間 4 ～ 5 回のミッション旅行を主催しています。IOWD のミッション旅行メンバーは、何千人もの患者を無料で診察し、1,000 人以上の女性に手術を行っています。^[46]

完全な瘻孔治療センターには、治療オプションを評価する前に患者の病歴を明確に理解できるように、検査、放射線科、血液バンクなどの調査サービスが含まれます。^[33]外科サービスには、手術室、術後病棟、麻酔サービスが含まれます。産科瘻孔の影響を受けた女性が、追放された社会に復帰するために必要なツールを身に付けるために、理学療法と社会復帰サービスも必要です。施設の規模は地域のニーズに合わせて調整する必要があり、最も成功しているセンターは他の治療センターや組織と連携して、より大きなリソースネットワークを形成しています。^[16]給与、使い捨て医療機器、最新の技術と機器、インフラストラクチャのメンテナンスのコストは、全体として治療センターに大きな経済的負担をもたらします。^[33]政府と地方自治体がセンターの建設前に承認を得ることを要求する場合にも障壁が生じます。医療従事者の研修や監督が十分でなく、瘻孔外科医の賃金が低いため、専門医療従事者の分布が不均等である。^[33]瘻孔外科医のほとんどは先進国の出身で、さまざまな団体によって、瘻孔に悩まされることが多い開発途上国に派遣されている。うまく機能している治療センターの例としては、バングラデシュにある施設がある。同施設では、国連人口基金の支援を受けて、ダッカ医科大学病院と共同で施設が設立された。^[16]ここでは、46人の医師と30人の看護師が研修を受け、治療および手術を受けた瘻孔症例の数が2倍に増えることに成功した。別の例としては、チャドのンジャメナにある瘻孔ユニットがある。同ユニットは移動診療所を持ち、リバティ病院と共同で、地方のアクセスが困難な地域に出向いてサービスを提供している。^[74]世界保健機関は、産科瘻孔に関する手術および術前・術後のケアに必要な原則を明記したマニュアルを作成し、影響を受けている国々に有益な概要を提供しています。^[75]治療センターは産科瘻孔患者の生存に不可欠であり、設備の整ったセンターは患者の生活の感情的、身体的、心理的側面を支援します。

• 二重染色テスト
• 叫ぶグラディグラディ

• フィスチュラ財団
• 瘻孔ケア
• ニジェールのダンジャ瘻センターからの報告、ニコラス・D・クリストフ、ニューヨーク・タイムズ、2013年7月14日