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産褥熱や産後熱とも呼ばれる産褥感染症は、出産または流産後に女性生殖器系に起こる細菌感染症全般を指します。[ 1 ]症状としては、通常、38.0 ℃（100.4 °F）を超える発熱、悪寒、下腹部痛、場合によっては悪臭を伴う膣分泌物などがみられます。[ 1 ]通常、出産後24時間以降、10日以内に発症します。[ 5 ]
最も一般的な感染症は、産褥敗血症、産褥子宮炎、または産褥子宮内膜炎として知られる子宮および周囲組織の感染症です。[ 1 ] [ 6 ]リスク因子には、帝王切開、膣内のB群連鎖球菌などの特定の細菌の存在、前期破水、複数回の膣検査、胎盤の手動剥離、遷延分娩などがあります。[ 1 ] [ 2 ]ほとんどの感染症には、複数の種類の細菌が関与しています。[ 1 ]膣または血液の培養によって診断が役立つことはまれです。 [ 1 ]改善しない場合は、医用画像検査が必要になる場合があります。[ 1 ]分娩後の発熱の他の原因には、乳房のうっ血、尿路感染症、腹部切開または会陰切開の感染症、無気肺などがあります。[ 1 ] [ 2 ]
帝王切開後のリスクのため、すべての女性は手術前後にアンピシリンなどの抗生物質の予防投与を受けることが推奨されています。 [ 1 ]既に感染している場合は抗生物質で治療し、ほとんどの人は2～3日で改善します。[ 1 ]軽症の場合は経口抗生物質が使用されることがありますが、そうでない場合は静脈内抗生物質が推奨されます。[ 1 ]一般的な抗生物質としては、経腟分娩後にはアンピシリンとゲンタマイシンの併用、帝王切開を受けた場合はクリンダマイシンとゲンタマイシンの併用があります。 [ 1 ]適切な治療で改善しない場合は、膿瘍などの他の合併症を考慮する必要があります。[ 1 ]
2015年には、約1180 万件の妊産婦感染症が発生しました。[ 3 ]先進国では、経膣分娩後に子宮感染症を発症する人は約1～2%です。[ 1 ]予防的抗生物質の使用以前は、難産の場合は5～13%、帝王切開の場合は50%に増加していました。[ 1 ] 2015年には、これらの感染症により17,900人が死亡しましたが、1990年には34,000人が死亡していました。 [ 4 ] [ 7 ]これらは妊娠前後の死亡原因の約10%を占めています。[ 2 ]この症状に関する最初の記述は、少なくとも紀元前5世紀のヒポクラテスの著作に遡ります。[ 8 ]これらの感染症は、少なくとも 18 世紀から抗生物質が導入された 1930 年代まで、出産前後の死亡原因として非常に一般的でした。[ 9 ] 1847 年、ハンガリーの医師イグナツ・ゼンメルワイスは、次亜塩素酸カルシウムによる手洗いによって、ウィーン第一産科クリニックでのこの病気による死亡率を 20% 近くから 2% に減少させました。[ 10 ] [ 11 ]
兆候や症状としては、通常、38.0 °C (100.4 °F)を超える発熱、悪寒、下腹部痛、場合によっては悪臭を伴う膣分泌物などが挙げられます。[ 1 ]通常、出産後最初の 24 時間を過ぎてから最初の 10 日以内に発生します。[ 5 ]
出産後、女性の生殖器は広い表面積が露出しており、感染しやすい。感染は子宮腔と子宮壁に限局する場合もあれば、特に長時間の分娩や大量出血によって抵抗力が低下している場合は、感染が広がり敗血症やその他の疾患を引き起こすこともある。産褥感染は胎盤剥離（後産）後の子宮内膜の傷口で最もよく見られるが、病原菌は生殖器のどの部分の裂傷にも感染する可能性がある。どの経路からでも、病原菌は血流やリンパ系に侵入し、敗血症、蜂窩織炎（結合組織の炎症）、骨盤または全身性腹膜炎（腹膜の炎症）を引き起こす可能性がある。疾患の重症度は、感染菌の毒性、侵入された組織の抵抗力、女性の全身状態によって異なる。この感染症を引き起こす一般的な菌は、化膿レンサ球菌である。ブドウ球菌（皮膚やニキビ、 <binary data, 7 bytes>、その他多くの膿疱性発疹の常在菌）、長時間の過酷な分娩や未熟な器具分娩後に見られるような衰弱した組織で増殖する嫌気性連鎖球菌、大腸菌[ 12 ]およびウェルシュ菌（下部腸管の常在菌）、破傷風菌[ 13 ]など。
原因（頻度の高い順に記載）には、子宮内膜炎、尿路感染症、肺炎／無気肺、創傷感染、敗血症性骨盤血栓性静脈炎などがあります。各疾患の敗血症リスク因子は、一般的にその疾患が発生する産後日数（PPD）の順に記載されています。
産褥熱は、以下の症状で診断されます。
産褥熱（ラテン語のpuer、男児（男の子）に由来）は、もはや診断カテゴリーとして好まれていません。代わりに、現代の用語では次のように規定されています。[ 15 ]
子宮内膜炎は多菌性感染症である。ウレアプラズマ、連鎖球菌、マイコプラズマ、バクテロイデスなどの微生物が頻繁に関与し、ガードネレラ、クラミジア、ラクトバチルス、大腸菌、ブドウ球菌などの微生物も関与することがある。[ 16 ]
出産後に発熱を引き起こす可能性のある他のいくつかの状態には、尿路感染症、乳房のうっ血、無気肺、外科的切開などがあります。[ 1 ]
抗生物質はこれらの感染症の予防と治療に使用されてきましたが、抗生物質の誤用は世界的な健康問題となっています。[ 2 ]抗生物質を投与するのが適切な時期と最も効果的な抗生物質を概説するガイドラインに従うことが推奨されます。[ 2 ]
無気肺：軽度から中等度の発熱、胸部聴診で変化なしまたは軽度のラ音。[ 17 ]
管理：呼吸運動、歩行訓練（深呼吸と歩行）。
尿路感染症：高熱、倦怠感、肋骨脊椎部の圧痛、尿培養陽性。[ 18 ]
治療：培養感受性に基づいた抗生物質投与（セファロスポリン系）。
子宮内膜炎：中等度の発熱、著しい子宮圧痛、腹部所見は軽微。[ 19 ]
治療：複数の微生物をカバーするために、クリンダマイシン、ゲンタマイシンなどの複数の薬剤を静脈内投与する。効果がない場合はアンピシリンを追加する。培養検査は不要。
創傷感染：抗生物質投与にもかかわらず持続する高熱、創傷の発赤または波動、創傷からの排液。[ 20 ]
治療：蜂窩織炎に対する抗生物質投与、創部の開放排液、生理食塩水に浸したガーゼによる1日2回の処置、二次縫合。
敗血症性骨盤血栓性静脈炎：抗生物質を投与しても持続的な大きな発熱変動があり、通常は腹部または骨盤の診察は正常である。[ 21 ]
治療：PTTが基準値の2倍になるまで延長するのに十分な速度で、7～10日間ヘパリンを静脈内投与する。
治療：蜂窩織炎に対して抗生物質を投与し、膿瘍が存在する場合は切開して排膿する。
産褥敗血症の年間症例数は、発表された文献によって大きく異なっており、これは定義や記録方法の違いなどに関連している可能性があります。[ 14 ]世界的に、細菌感染症は妊産婦死亡の10%の原因となっています。これは低所得国でより一般的ですが、高所得国でも妊産婦死亡の直接的な原因となっています。[ 2 ] [ 23 ]
米国では、産褥感染症は全出産の1～8％で発生すると考えられています。産褥敗血症により、10万回の出産につき約3人が死亡しています。最も重要な危険因子は帝王切開です。[ 24 ]米国における妊産婦死亡数は10万人あたり約13人です。これは、米国における妊娠関連死亡の約11％を占めています。[ 1 ]
1985年から2005年までの英国では、妊娠10万件あたり、生殖器敗血症に関連する直接死亡数は0.40～0.85件でした。 [ 25 ] 2003年から2005年には、生殖器敗血症が妊産婦死亡の直接原因の14%を占めていました。[ 26 ]
18世紀と19世紀の産褥感染症は、平均して出産1,000件につき6～9人の女性に影響を与え、そのうち2～3人が腹膜炎または敗血症で死亡しました。これは妊産婦死亡の最も一般的な原因であり、出産に関連するすべての死亡の約半分を占め、出産可能年齢の女性の死亡原因としては結核に次いで2番目でした。概算では、18世紀と19世紀にイングランドとウェールズだけで約25万～50万人が産褥熱で死亡したとされています。[ 27 ]
ヒポクラテス全集の時代から産褥期の女性が発熱しやすいことは認識されていたが、「産褥熱」という明確な名称が歴史記録に登場するのは18世紀初頭になってからである。[ 28 ]
先進国では、20世紀に出産時の女性の死亡率が低下した。この減少は、環境条件の改善、産科医療の向上、抗生物質の使用などが一因と考えられる。また、化膿レンサ球菌の毒性や侵襲性の低下も一因と考えられる。この菌は猩紅熱の原因菌でもあり、猩紅熱は同時期に減少したが、過去10年間で世界的に、特にアジアで増加しており、米国とカナダでは小規模な流行が発生している。英国では、2015年9月から2016年4月にかけて12,906例が報告されており、これは1969年以来最大の流行である。[ 29 ]
17世紀から19世紀半ばから後半にかけて、産褥熱の症例の大部分は医師自身によって引き起こされた。細菌についての知識がなかったため、医師は手洗いが必要だとは考えていなかった。[ 30 ]
17世紀には、多くのヨーロッパの都市で出産専門病院が普及した。これらの「産院」は、消毒法や疫学の知識が全くなかった時代に設立されたもので、女性たちは混雑した環境に置かれ、頻繁な膣検査を受け、汚染された器具、包帯、寝具の使用にさらされていた。医師が患者ごとに手を洗ったり着替えたりすることなく、次々と赤ちゃんを取り上げるのが一般的だった。
産褥熱の最初の記録された流行は、 1646年にパリのオテル・デュー病院で発生した。ヨーロッパとアメリカの病院では、出産した女性の死亡率が常に20%から25%の間であり、出産病棟で出産した女性の死亡率が最大100%に達する断続的な流行が断続的に発生した。[ 31 ]
19世紀初頭、イグナツ・ゼンメルワイスは、自宅で出産する女性は産科病棟で出産する女性よりも産褥熱の発生率がはるかに低いことに気づいた。彼の調査により、出産前に次亜塩素酸カルシウム溶液で手を洗うことで産褥熱による死亡率が90%減少することが明らかになった。[ 32 ]彼の発見は、既存の医学概念や医師自身のイメージと矛盾していたため、医療関係者には受け入れられなかった。[ 33 ]医師に対する軽蔑と嘲笑は非常に激しく、ゼンメルワイスはウィーンを離れ、精神的に崩壊した後、最終的に精神病院で亡くなった。[ 34 ]
センメルワイスは、この問題について警告を発した後、無視された唯一の医師ではなかった。元海軍軍医でアバディーン出身の産科医アレクサンダー・ゴードン（1752-1799）は、著書『産褥熱の流行に関する論文』 （ 1795年）の中で、この病気は助産師や医師によって患者から患者へと伝染すると警告した。ゴードンは、「私自身が多数の女性に感染を広める手段となったことを述べるのは、私にとって不快な告白である」と記した。[ 35 ] [ 36 ]
1842年、ロンドンのキングス・カレッジ病院の医学教授であったトーマス・ワトソン（1792-1882）は、 「産褥熱が蔓延している場所、または医師が産褥熱の症例を診察した場合は、最も入念な沐浴を行うべきである」と記した。ワトソンは、産科の付き添い者が「患者から患者へと伝染や死をもたらす媒介者となることを防ぐため」に、塩素溶液で手を洗い、衣服を着替えることを推奨した。[ 37 ] [ 38 ]
1843年、オリバー・ウェンデル・ホームズ・シニアは『産褥熱の伝染性』を出版し、産褥熱は医師や看護師によって患者から患者へと頻繁に伝染するという物議を醸す結論を下した。彼は、出産を介助する者が清潔な衣服を着用し、解剖を避けることで病気の蔓延を防ぐことができると示唆した。[ 39 ] [ 40 ]ホームズは、ジェームズ・ブランデル博士の「… 私の家族では、最も尊敬する人が、最も美しい部屋で最高の介助を受けながらも、この容赦ない病気の蒸気にさらされるよりは、馬小屋で、飼い葉桶のそばで、介助なしで出産する方がましだ」という言葉を引用した。[ 41 ]
ホームズの結論は、著名な産科医であるチャールズ・デルセナ・メイグスをはじめとする多くの同時代人から嘲笑された。メイグスは「医者は紳士であり、紳士の手は清潔である」と述べた。 [ 42 ]リチャード・ゴードンは、ホームズの勧告が「特にフィラデルフィアの産科医を激怒させた」と述べている。[ 43 ]当時、「外科医は血で固まったフロックコートを着て手術をしていた。コートが固ければ固いほど、忙しい外科医は誇り高かった」。「膿は血液と同じくらい手術に欠かせないものだった」。「清潔であることは潔癖症に次ぐものだった」。ゴードンはその時代のフレデリック・トリーブス卿の言葉を引用している。「清潔であることに意味はなかった。実際、清潔であることは場違いだった。それは神経質で気取っていると見なされた。死刑執行人が首を切り落とす前に爪の手入れをするのと何ら変わりない」。[ 44 ] [ 45 ]
1844年、イグナツ・ゼンメルワイスはウィーン総合病院（Allgemeines Krankenhaus）の第一産科部門の助教に任命された。この部門は医学生が研修を受ける場所であった。ホームズの論文を知らずに働いていたゼンメルワイスは、自分の担当する病棟の発熱による死亡率が16%と、助産学生が研修を受ける第二部門の死亡率2%よりもかなり高いことに気づいた。ゼンメルワイスはまた、病院に到着する前に出産した女性には産褥熱がほとんど見られないことにも気づいた。ゼンメルワイスは、第一部門の医師は前日に亡くなった女性の解剖を毎朝行っているが、助産師にはそのような解剖を行う義務も許可もなかったと指摘した。ゼンメルワイスは、同僚のヤコブ・コレチカが、学生が解剖中に誤って手を切ったことが原因で敗血症で亡くなった後、解剖と産褥熱の関連性に気づいた。
ゼンメルワイスはさまざまな洗浄剤の実験を始め、1847 年 5 月以降、第一部門で働くすべての医師と学生に、病棟での作業を開始する前に塩素化石灰溶液で手を洗うように命じ、後に膣検査の前にもこれを命じた。同部門の産褥熱による死亡率は、1847 年 5 月の 18% から同年 6 月～11 月には 3% 未満に低下した。[ 46 ] 彼の成果は驚異的であったが、彼は懐疑と嘲笑の対象となった（ゼンメルワイスへの反応を参照）。
彼はハンガリーのペストにある聖ロクス病院でも同じ研究を行い、1860年にその研究結果を発表したが、彼の発見はまたしても無視された。[ 47 ]
1935年、レナード・コールブルックはプロントシルが溶血性連鎖球菌に有効であり、産褥熱の治療薬であることを示した。[ 48 ] [ 49 ]
上流階級の地位は産後感染症から身を守る盾にはならず、数人のイングランド女王の死がそれを証明している。ヘンリー7世の王妃エリザベス・オブ・ヨークは、娘を出産してから1週間後に産褥熱で亡くなり、その娘も亡くなった。彼女の息子ヘンリー8世には、ジェーン・シーモアとキャサリン・パーという2人の妻がおり、どちらも同じように亡くなった。[ 50 ]
哲学者ジャン＝ジャック・ルソーの母、スザンヌ・バーナードは、彼を出産後に産褥熱にかかり、9日後に亡くなった。彼女の幼い息子も出産後危険な状態にあり、成人したルソーは後に「私は生命の兆候がほとんどない状態でこの世に生を受けたので、私を生き延びさせられるという希望はほとんどなかった」と書いている。彼は叔母によって健康を取り戻した。[ 51 ]フランスの自然哲学者エミリー・デュ・シャトレは1749年に亡くなった。メアリー・ウォルストンクラフトは『女性の権利の擁護』の著者であり、 2番目の娘を出産してから10日後に亡くなった。その娘は成長して『フランケンシュタイン』を書いた。その他の著名人には、アフリカ系アメリカ人の詩人フィリス・ウィートリー（1784年）、イギリスの家事の権威イザベラ・ビートン（1865年）[ 52 ] [ 53 ] 、そして1916年に産褥熱で亡くなったアメリカ人作家ジーン・ウェブスターなどがいる。
チャールズ・ディケンズの小説『クリスマス・キャロル』では、スクルージの母親と妹がこの病気で亡くなったことが示唆されており、それがスクルージが甥のフレッドに対して敵意を抱いている理由、そして父親との関係が良好でない理由を説明している。