子宮弛緩症

子宮弛緩症
弛緩性子宮（外科医が保持）
専門	産科
症状	産後の出血が止まらない、心拍数が低下する、痛みがある、子宮が柔らかく収縮していない
合併症	産後出血、DIC、血液量減少性ショック、腎不全、肝不全、死亡
通常の発症	出産の第三段階
原因	外傷、難産、薬物治療、子宮膨張、帝王切開
リスク要因	肥満、子宮膨張、胎盤障害、多胎妊娠、PPHの既往、凝固障害
診断方法	身体検査と出血量の観察
鑑別診断	子宮内反、産科的裂傷
防止	リスクの分類と特定、分娩第3期の積極的管理
処理	子宮マッサージ、オキシトシン、子宮収縮薬、タンポナーデまたはパッキング、外科的介入
薬	オキシトシン（ピトシン）、カルベトシン、メテルギン、ヘマベートまたはカルボプロスト、ミソプロストール、ジノプロストン
予後	再発リスクが2～3倍
頻度	出産後の出血の80％

子宮弛緩症は、出産後に子宮が適切に収縮できない状態です。分娩中の子宮筋の収縮により血管が圧迫され血流が遅くなり、出血が予防され凝固が促進されます。そのため、子宮筋の収縮不足により血管が十分に圧迫されず、急性出血を引き起こす可能性があります。 ^{[1]子宮弛緩症は、緊急かつ潜在的に致死的な}産後出血の最も一般的な原因です。世界中で、産後出血は妊産婦死亡の上位5つの原因に含まれています。^[2]産後の大量出血の状況で子宮弛緩症の警告サインを認識した場合は、安定した子宮収縮を取り戻すことを目的とした介入を開始する必要があります。

子宮弛緩症には多くのリスク要因があり、そのうちのいくつかは長時間の陣痛、3時間未満の陣痛、子宮内反、硫酸マグネシウムの注入、オキシトシンの長期使用など、母親が経験する分娩の種類に起因します。多胎妊娠、羊水過多症、巨大児、子宮筋腫、絨毛膜羊膜炎などによって引き起こされる子宮膨張も、子宮機能の低下や弛緩症につながる可能性があります。胎盤遺残や胎盤障害（癒着胎盤、前置胎盤、胎盤早期剥離など）は、母親の産後うつ病のリスクを高めます。BMI（ボディマス指数）40以上と凝固障害は既知のリスク要因です。^{[1] [3] [2] [4]}

硫酸マグネシウムは妊娠中毒症や子癇の患者によく使用されますが、意図せず子宮収縮を阻害する可能性があります。さらに、妊娠中毒症は 血小板減少症、血小板異常、播種性血管内凝固などの血液疾患を引き起こす可能性があります。^[5]帝王切開、特に長時間の陣痛後の帝王切開では、子宮の筋肉が疲労して収縮が止まったり、手術部位で収縮が阻害されたりすることがあります。^[2]

子宮弛緩症は米国では出産40回に1回発生し、産後出血の少なくとも80％の原因となっている。^{[1] [6] [4]}

子宮は子宮筋層と呼ばれる相互につながった筋線維で構成されています。胎盤に血液を供給する血管はこの筋を通過します。^[7] 出産後、これらの筋肉の収縮により血管が物理的に圧迫され、胎児と胎盤の娩出後に止血が起こります。 ^[1]組織因子1型プラスミノーゲン活性化因子阻害因子や血小板、凝固因子 などの局所止血因子が血流を止めるのに役立ちます。^{[1] [7]}

この生理的収縮は、子宮筋が弛緩状態になると起こりません。オキシトシンは分娩中は継続的に放出され、子宮筋の収縮を刺激して胎児を娩出できるようにし、出産後も血流を止めるために放出され続けます。^[8] オキシトシン受容体が脱感作されてホルモンに反応しなくなると、子宮は収縮しません。^[8]子宮は収縮を防ぐために構造的に損傷を受けたり膨張したりすることもあります。そのため、胎盤が娩出されると動脈が損傷し、筋収縮がなければ止血はできません。^[1]

出血は出産の予想される部分であり、500mL未満は正常と見なされます。^[9]一般的に、一次性PPHは出産後24時間以内に500mLを超える出血があると分類されます。^[2]帝王切開を受けた人は、通常、経膣出産よりも出血量が多いため、過剰出血を判断するために1000mLが一般的に使用されます。評価の主な方法は視覚的観察であるため、母体の出血量を過小評価することは簡単です。^{[10] [11]}

妊娠初期にリスク要因を特定することは、子宮無力症や産後高熱を管理する上で不可欠です。^[12]これにより、スタッフ、医薬品、補助器具、適切な血液製剤など、必要なリソースを計画し、整理することができます。出産計画では、合併症が発生した場合に病院や施設が適切なレベルのケアを提供できるかどうかも考慮する必要があります。^[1]

子宮弛緩症の診断は、出産直後の身体検査で行われることが多い。びまん性子宮弛緩症は、通常、出血ではなく患者の観察によって診断される。子宮は出産後、直接触診するか、双合診で間接的に観察することができる。弛緩性子宮は、柔らかく、ぼこぼこした感じがしたり、肥大しているように見えることがある。^[2]子宮頸管からの出血もよく見られる。弛緩症が子宮の1つの領域に限局している場合、子宮下部が機能していないのに、上部の子宮底部が圧迫されている可能性がある。これは、ざっとした腹部検査ではわかりにくく、見落とされやすい。したがって、包括的な膣、腹部、直腸の検査を行う必要がある。身体検査には、子宮やその他の出血原因を迅速に視覚化するための超音波画像診断が含まれる場合がある。 ^[1]胎盤などの妊娠産物の排出と産科的裂傷の迅速な特定は、PPHの他の原因を除外するのに役立ちます。^[1]凝固障害が疑われる場合は、臨床検査を行うことができます。

出産前にすべての患者はリスク因子のスクリーニングを受け、その後、アメリカ産科婦人科学会の推奨に基づいて産後出血リスクの層別化を行うべきである。女性のリスクが中程度であれば、血液型検査とスクリーニングを行うべきである。高リスクと評価された女性は、血液型検査と交差適合試験を行うべきである。 ^{[1] [13]}

分娩第3期の積極的管理は日常的に実施されており、患者ケアの標準と考えられています。これはPPHのリスクを減らすために利用できます。^{[14] [15]}分娩第3期の積極的管理には、子宮マッサージとIV低用量オキシトシンが含まれます。胎盤娩出直前に投与するか直後に投与するかは、医療提供者の好みによります。^{[1]オキシトシンなどの}子宮収縮薬を予防的に使用すると、出産後の出血量と輸血の必要性を減らすのに役立つことが示唆されています。^[16]

子宮マッサージは、下腹部に手を当て、子宮を刺激するために繰り返しマッサージまたは圧迫する動作を行うことで行われます。理論上、マッサージ動作は子宮収縮を刺激し、止血を助ける局所プロスタグランジンの放出を引き起こす可能性があります。 ^[17]

あらゆる予防措置を講じた後でも子宮弛緩症が発症した場合は、医学的治療を行う必要がある。子宮底マッサージと圧迫を継続し、薬剤を投与する。^[1]輸液、薬剤、血液製剤を投与するために静脈カテーテルも開始する必要がある^[18]

投与される子宮収縮薬にはいくつかの種類があり、それぞれに長所と短所があります。^[19]さらに、子宮収縮薬の併用療法は一般的な治療法であり、単独療法よりも出血を抑制する効果が高い可能性があります。併用療法には、オキシトシンとミソプロストール、オキシトシンとエルゴメトリン、カルベトシンなどがあります。^[20]

PPHに使用される薬剤には以下のものがある: ^{[1] [2]}

1. オキシトシン（ピトシン）子宮筋のオキシトシン受容体を刺激すると収縮が起こります。^[21]これらの受容体の数は、妊娠中および分娩時に増加します。また、子宮底部の方が子宮下部よりも多く存在します。^[22]オキシトシンは数分以内に作用が早く現れますが、半減期が短いためすぐに効果が失われます。この薬は急速点滴で投与され、低血圧を引き起こす可能性があります。米国では、オキシトシン単独がアトニーの治療によく使用されます。ただし、オキシトシン投与後に出血が制御されない場合は、2回目の子宮収縮薬が投与されます。^[20]
2. カルベトシン：オキシトシンの合成類似体で、オキシトシンと同様の作用があるが、半減期がはるかに長い。^[23]オキシトシンと同様に子宮の平滑筋受容体に結合し、安定した子宮収縮を引き起こし、その後リズミカルな収縮が起こると報告されている。米国では入手できないが、多くの国で子宮弛緩症や出血の予防に使用されている。
3. メチルエルゴノビン：麦角アルカロイドの一種で、子宮収縮を速く規則的に誘発する複数の作用機序があり、持続的な子宮収縮をもたらします。^[24]末梢血管収縮を引き起こす可能性があるため、高血圧症または妊娠関連高血圧症の患者には禁忌です。^[25]
4. 15-メチル-PGF2-アルファ（ヘマベート、カルボプロスト）効果は高いが高価。気管支痙攣を引き起こす可能性があるため、喘息患者には使用を避けるべきである。下痢、発熱、頻脈を引き起こす可能性がある。^[要出典]
5. ミソプロストール（サイトテック）：子宮収縮を刺激する合成プロスタグランジンE1類似体の経口薬。ミソプロストールは熱に安定しているため冷蔵保存の必要がありません。冷蔵設備や滅菌針が利用できない資源の乏しい地域でも、オキシトシンや麦角アルカロイドに比べて投与が容易です。^[26]微熱を引き起こす可能性があります。
6. ジノプロストン（プロスチンE2）：ミソプロストールの代替プロスタグランジン。^[2]

薬剤投与後、出血が止まったことを確認するために母親を注意深く観察する必要があります。薬剤投与後30分以内に出血が止まらない場合、または身体検査で子宮機能の回復の兆候が見られない場合は、直ちに侵襲的介入を行うことが推奨されます。^{[27] [1]}

タンポナーデの技術には、膀胱からの排泄を可能にするためにフォーリーカテーテルも挿入されたガーゼで子宮を（膣まで）詰める方法がある。これは安価で容易に入手できる。^{[1] [16]}バルーンタンポナーデは、PPHの管理ガイドラインでタンポナーデの方法として推奨されている。^[28]タンポナーデ用のバクリバルーン（膣パッキングも併用）は、フォーリーカテーテル挿入時に使用して膀胱からの排泄を容易にすることができる。^{[1] [29]}吸引誘発子宮タンポナーデは、低レベルの吸引を利用して子宮腔から血液を排出し、子宮収縮を促進する新しい技術である^[30]

外科的治療技術には以下のものがあります。

• Bリンチ縫合糸などの圧迫縫合糸^{[1] [27]}
• 残留胎盤産物を除去するための子宮掻爬術^{[1] [31]}
• 子宮動脈結紮術（卵管卵巣血管の結紮の有無は問わない）^{[1] [32]}子宮動脈と子宮卵巣動脈の結紮術は、子宮内の動脈血流の圧力を下げることで子宮出血を減らすことができる。出血を完全に抑制することはできないが、他の介入を試みている間の失血を減らすことができる可能性がある。
• 下腹動脈結紮術。内腸骨動脈の両側結紮術は子宮動脈結紮術と同様に子宮に流れる血液の脈圧を低下させる。しかし、難易度とリスクが高いため、一般的な手術ではない。^[33]
• 子宮摘出

PPHは以下のような多くの合併症を引き起こす可能性がある：^{[2] [13]}

• 死
• 血液量減少性ショック
• 播種性血管内凝固症候群
• 腎不全
• 肝不全
• 成人呼吸窮迫症候群

低所得国では、PPHリスクに影響を与える要因が他にもいくつかあります。栄養状態の悪さ、医療へのアクセスの欠如、血液製剤の供給不足も、罹患率と死亡率を高める要因となっています。^[34]

産後貧血は、子宮弛緩症や産後出血の後によく起こります。^[1] PPH による重度の貧血では、貧血の重症度や貧血に起因する症状の程度に応じて、赤血球輸血が必要になる場合があります。一般的な方法としては、ヘモグロビン値が 7 g/dL 未満の症状のある女性に輸血を勧めます。子宮弛緩症に関連する産後出血のほとんどの症例では、失われた鉄分は輸血された血液で完全に補充されません。したがって、経口鉄剤も検討する必要があります。非経口鉄剤療法は回復を早めるため、選択肢の 1 つです。ただし、軽度から中等度の貧血の女性のほとんどは、経口鉄剤だけで十分に急速に貧血が解消されるため、非経口鉄剤は必要ありません。^{[1] [2]}

PPHの既往歴のある女性は、その後の妊娠でPPHを発症するリスクが2～3倍高くなります。^{[35] [1] [36]}