腕神経叢損傷

神経損傷の部位によっては、腕神経叢損傷は腕の一部または全体に影響を与える可能性があります。たとえば、筋皮神経の損傷は肘屈筋を弱め、正中神経の損傷は前腕近位部の痛みを引き起こし、尺骨神経の麻痺は握力の低下と指のしびれを引き起こします。^{[ 9 ]}場合によっては、これらの損傷は完全かつ不可逆的な麻痺を引き起こす可能性があります。軽症の場合は、これらの損傷はこれらの四肢の使用を制限し、痛みを引き起こします。^{[ 10 ]}

腕神経叢損傷の主な兆候は、腕の筋力低下、反射の低下、およびそれに伴う感覚障害である。^{[ 11 ]}

1. エルブ麻痺。「このような状況下では、四肢の位置は特徴的である。腕は体側に垂れ下がり、内側に回転する。前腕は伸展し、回内する。腕を体側から上げることはできない。肘の屈曲力は完全に失われ、前腕の回外力も失われる。」^{[ 7 ]}
2. クルンプケ麻痺は、前腕と手の筋肉が麻痺するタイプの麻痺であり、^{[ 12 ]}尺骨神経とその支配する手の固有筋の機能喪失により、鉤爪状の手となるのが特徴的な兆候である。 ^{[ 13 ]}

腕神経叢は、末梢神経系の一部である脊髄神経で構成されています。上肢を支配する感覚神経と運動神経が含まれます。腕神経叢には、最後の4つの頸神経（C5～C8）と第1胸神経（T1）が含まれます。これらの神経はそれぞれ、より小さな幹、枝、および索に分かれます。外側索には、筋皮神経と正中神経の外側枝が含まれます。内側索には、正中神経の内側枝と尺骨神経が含まれます。後索には、腋窩神経と橈骨神経が含まれます。^{[ 24 ]}

牽引は激しい動きによって発生し、神経に引っ張りや緊張を引き起こします。牽引には下方牽引と上方牽引の 2 種類があります。下方牽引では腕に張力がかかり、首と肩の角度が広がるように強制されます。この張力は強制され、腕神経叢の神経の上部根と幹に損傷を引き起こす可能性があります。 ^{[ 25 ]}オートバイ事故やスポーツ外傷は、通常、腕神経叢にこの種の損傷を引き起こします。^{[ 14 ]}上方牽引も肩甲上腕角の拡大をもたらしますが、この場合は T1 と C8 の神経が引き裂かれます。上腕骨骨折や肩関節脱臼も、高エネルギー外傷でこの種の損傷を引き起こす可能性があります。^{[ 14 ]}

重度の外傷、不適切な手術体位、または手術用牽引器の不適切な使用により、神経根の引き抜きまたは神経断裂が発生することがあります。^{[ 14 ] [ 25 ]}神経根の引き抜き損傷には、末梢メカニズムと中枢メカニズムの 2 つのメカニズムがあります。末梢メカニズムでは、牽引力が神経根に伝達されますが、硬膜は神経根に比べて弾力性が低いため、神経根は無傷のまま硬膜が裂けます。偽髄膜瘤は、頸部脊髄造影で確認できます。一方、中枢メカニズムでは、腕神経叢の脊髄神経根とともに頭頸部が体の反対側に押し込まれ、神経根に直接損傷を与えますが、硬膜鞘は無傷のままです。この場合、前根は後根よりも引き抜きを受けやすく、したがって C8 および T1 神経根が損傷を受けやすくなります。神経根剥離損傷は、病変の位置に基づいて、さらに節前病変と節後病変に分類できます。節前病変では、感覚線維は感覚神経節の細胞体に付着したままなので、感覚線維のワラー変性は起こらず、脊髄神経の遠位端で感覚活動電位を検出できます。しかし、このタイプの病変を受けた人は、影響を受けた神経根の感覚が失われます。この場合、近位神経組織が短すぎて縫合ができないため、病変の外科的修復は不可能です。節後病変では、感覚神経節の細胞体が脊髄神経から分離し、感覚線維のワラー変性が起こります。そのため、脊髄神経の遠位端で活動電位は検出されません。しかし、近位神経組織が縫合に十分な長さがあるため、外科的修復が可能です。^{[ 14 ]}

肩への強い衝撃は、腕神経叢損傷を引き起こす2番目に一般的なメカニズムです。衝撃の程度によっては、腕神経叢のすべての神経に損傷が生じる可能性があります。衝撃の部位も損傷の程度に影響し、部位によっては腕神経叢の神経が断裂または剥離する可能性があります。鎖骨と第一肋骨の間を通過する際に、腕神経叢は肋鎖間隙で圧迫されることがあります。これは通常、交通事故、職業上の怪我、またはスポーツによる怪我の結果として、肩または頸部領域への直接的な外傷によるものです。腕神経叢は、鎖骨骨折による骨片や仮骨、血管損傷による血腫や仮性動脈瘤などの周囲の損傷した構造によって圧迫されることもあります。頸肋、突出した横突起、および先天性線維性バンドも腕神経叢を圧迫し、胸郭出口症候群を引き起こす可能性があります。^{[ 14 ]}

赤ちゃんの出産時に、赤ちゃんの肩が母親の骨盤に擦れることがあります。この過程で腕神経叢が損傷を受け、怪我につながる可能性があります。出産時にこれが起こる確率は1000人に1人です。 ^{[ 26 ]}これは、他の腕神経叢の損傷と比較すると非常に低い値です。^{[ 21 ]}

腕神経叢損傷の重症度は、神経損傷の種類によって決まります。^{[ 1 ]}神経および腕神経叢損傷の重症度を分類するための分類システムはいくつかあります。ほとんどのシステムは、損傷の程度と症状、病理、予後を関連付けようとしています。1943年に考案されたセドンの分類は、現在も使用されており、3 つの主要なタイプの神経線維損傷と、神経の連続性があるかどうかに基づいています。^{[ 29 ]}

1. 神経麻痺：最も軽度の神経損傷。軸索の連続性を失うことなく神経伝導が中断される。回復はワラー変性を起こさずに起こる。^{[ 29 ] [ 30 ]}
2. 軸索断裂：軸索の変性を伴い、軸索とそのミエリン鞘の相対的な連続性が失われるが、神経の結合組織構造（被膜組織、神経外膜および神経周膜）は維持される。^{[ 29 ] [ 31 ]}
3. 神経断裂：神経が挫傷、牽引、または裂傷によって完全に断裂する、最も重篤な神経損傷の形態。軸索だけでなく、それを包む結合組織も連続性を失う。神経断裂の最も極端な段階は切断であるが、ほとんどの神経断裂損傷は神経の連続性の著しい喪失を引き起こすのではなく、むしろ神経周膜と神経内膜、軸索とその被覆を含む神経構造の内部破壊を引き起こす。手術が必要であり、回復は予測不可能である。^{[ 29 ] [ 32 ]}

故シドニー・サンダーランド卿が提唱した、より最近一般的に使用されている分類法では、^{神経損傷を5段階に分類しています。セドンに倣った第1段階（神経麻痺）は、神経を}覆うミエリンと呼ばれる絶縁体が損傷するものの、神経自体は損傷を受けていない状態です。第2段階から第5段階までは、損傷の重症度が増すにつれて分類されます。第5段階の損傷では、神経は完全に切断されます。^{[ 29 ]}

腕神経叢損傷患者の回復を促進する治療法は数多くあります。改善はゆっくりと進み、リハビリテーションには何年もかかる場合があります。回復期間を推定する際には、損傷の初期診断、損傷の重症度、使用される治療の種類など、多くの要因を考慮する必要があります。^{[ 38 ]}治療法には、神経移植、投薬、外科的減圧、神経移行、理学療法、作業療法などがあります。^{[ 38 ]}

腕神経叢損傷の治療においては、理学療法と作業療法が重要です。リハビリテーションの主な目標の一つは、神経が機能を取り戻すまで筋萎縮を防ぐことです。電気刺激は、患者がこの基本的な目標を達成するのに役立つ効果的な治療法です。肩の伸展、屈曲、挙上、下制、外転、内転を伴う運動は、損傷部位の神経を刺激し、筋機能を改善することで治癒を促進します。可動域を改善または維持するために、毎日ストレッチを行います。ストレッチは、損傷部位への血流を増加させ、神経が適切に機能することを促進するため、リハビリテーションにおいて重要です。^{[ 39 ]}

また、腕神経叢損傷後の上肢の感覚運動障害が垂直姿勢での体幹バランスに影響を与える可能性があることも研究で示されています。検査を受けた患者は、Berg Balance Scaleのスコアが低く、1 分間片足立ちを維持するのがより困難で、体重分布が病変の影響を受けた側に傾いていました。患者はまた、方向安定性指数によって評価された姿勢の揺れの変動が大きくなりました。これらの結果は、この状態の二次的影響を予防および治療する必要性について臨床コミュニティに注意を促しています。^{[ 40 ]}

修正拘束誘導運動療法（MCIMT）の追加効果の有効性に関する研究では、MCIMTが可動域と肩の機能の改善に役立ち、BPBIの子供の機能向上を促進する可能性があることがわかった。^{[ 34 ]}

1900 年代の北米成人における腕神経叢損傷の有病率は約 1.2% であった。 ^{[ 41 ]}英国からの最近のデータでは発生率が上昇していることが示唆されているが^{[ 42 ]、}そのようなデータを収集する方法では計算された発生率比は信頼できない。外傷性 BPI は 14 ～ 63 歳の若く健康な成人に最も多く見られ、患者の 50% は 19 ～ 34 歳である。大多数 (89%) は男性である。^{[ 41 ] [ 42 ]}ほとんどの損傷は車両衝突、特にオートバイが関与する衝突で発生するが、転倒などが原因で TBPI を負う高齢者の相当な集団が存在する。^{[ 42 ]}

OBPP（産科腕神経叢麻痺とも呼ばれる）は、主に幼児に発生し、世界のさまざまな地域でのケアの種類と乳児の平均出生体重によって、出生1000人あたり0.38～1.56人の割合で発生します。^{[ 41 ]}例えば、米国での研究では、OBPPの発生率は出生1000人あたり約1.51例であることが示され、カナダの研究では、発生率は出生1000人あたり0.5～3件の損傷であり、オランダの研究では、発生率は出生1000人あたり4.6件と報告されています。^{[ 41 ]}出生時のBPIのリスクは、糖尿病の 女性から生まれた出生時体重が4.5kgを超える乳児で最も高くなります。分娩の種類もBPIのリスクに影響します。^{[ 43 ]}新生児の腕神経叢損傷のリスクは、出生体重の増加、吸引分娩、およびグルコースを処理できないことによって増加します。^{[ 44 ]}

BPIは、オートバイ事故、スポーツ活動、職場事故などの外傷の44%から70%で発生することが示されています。 ^{[ 41 ]}そのうち22%はオートバイ事故で、約4.2%は神経叢損傷です。^{[ 41 ]}オートバイやスノーモービルに乗っているときに事故に遭った人は、BPIになるリスクが高くなります^{[ 45 ]。}オートバイ事故などのihg損傷では、脊髄からの神経根剥離が最も一般的な損傷パターンです（少なくとも1つの神経根剥離の発生率は約72%）^{[ 27 ]} 。腕を再び動かすには手術が必要です。

イングランドとウェールズの最近の全国登録データによると、外傷性腕神経叢損傷は、車両衝突（オートバイ/四輪バイクが主な車両タイプ）に最も多く発生し、次に多い原因は低所からの転落で、特に高齢者に多いことが報告されています。この研究では、負傷負担の地理的変動（「ホットスポット」）と社会経済的剥奪との関連性についても説明しています。^{[ 46 ]}