会陰裂傷

会陰裂傷は、女性の場合、膣と肛門を隔てる皮膚やその他の軟部組織の裂傷です。会陰裂傷は主に、会陰に負担がかかる経膣分娩の結果として女性に発生します。これは最も一般的な産科的損傷です。^{[ 1 ]}裂傷の重症度は大きく異なります。大部分は表層的で治療を必要としない場合もありますが、重度の裂傷は、大量出血、長期にわたる痛み、または機能障害を引き起こす可能性があります。会陰裂傷は、分娩を容易にするために会陰を意図的に切開する会陰切開とは異なります。会陰切開、非常に速い分娩、または胎児の大きさが大きい場合、外科的介入が必要となるより重度の裂傷につながる可能性があります。

女性の場合、会陰と呼ばれる解剖学的領域が膣口と肛門口を隔てています。それぞれの開口部は壁に囲まれており、肛門壁は以下のような軟組織の塊によって膣壁から隔てられています。

• 肛門の筋肉（肛門皺襞筋、内肛門括約筋、外肛門括約筋）
• 泌尿生殖器領域の内側筋群（浅横会陰筋、深横会陰筋、球海綿体筋）
• 内側肛門挙筋（恥骨直腸筋および恥骨尾骨筋）
• これらの筋肉を覆う会陰筋膜
• 上層の皮膚および皮下組織^{[ 2 ]}

会陰裂傷は、通常骨盤臓器を支え、便失禁を防ぐのに役立つこれらの構造の一部または全部に及ぶ可能性があります。^{[ 3 ]}

涙は4つのカテゴリーに分類されます: ^{[ 4 ] [ 5 ]}

• 第1度裂傷：裂傷は陰唇小帯と会陰部の表皮または膣粘膜に限られる。
• 2度裂傷：裂傷は陰唇小帯、会陰皮膚、膣粘膜を超えて会陰筋と筋膜に及ぶが、肛門括約筋には及ばない。
• 第三度裂傷：陰唇小帯、会陰皮膚、膣粘膜、筋肉、肛門括約筋が裂ける。第三度裂傷はさらに3つのサブカテゴリーに細分化される可能性がある：^{[ 6 ]}
  • 3a：外肛門括約筋の部分断裂（厚さ50％未満）
  • 3b：外肛門括約筋の50％以上の断裂
  • 3c：内括約筋が断裂している
• 第4度裂傷：会陰小帯、会陰皮膚、膣粘膜、筋肉、肛門括約筋、直腸粘膜が裂けている。
• ボタンホール型裂傷：肛門括約筋複合体は無傷のまま、直腸粘膜に裂傷が生じる。

ヒトや他の霊長類では、満期胎児の頭部は産道の大きさに比べて非常に大きいため、分娩時にある程度の外傷が生じる可能性がある。^{[ 7 ]} 頭部が骨盤を通過する際に、軟組織が引き伸ばされ、圧迫される。胎児の頭部が後頭部を向いている（顔を前に向けている）場合、母親が出産経験がない場合、または胎児が大きい場合は、重度の裂傷のリスクが大幅に高まる。^{[ 8 ]}

会陰切開と呼ばれる会陰部の皮膚への外科的切開は、歴史的に会陰裂傷を減らすために日常的に行われてきました。^{[ 9 ]}しかし、適応がない場合に裂傷の重症度を増すという証拠があるため、日常的な使用は減少しています。^{[ 10 ]}コクランレビューでは、会陰切開の日常的な使用により、重度の会陰裂傷の発生率が30%増加することが分かりました。^{[ 11 ]}

裂傷のリスクを軽減するために他のいくつかのテクニックが使用されていますが、その有効性を示す証拠はほとんどありません。妊娠中の会陰部の指マッサージはよく推奨されていますが、初産婦の場合のみ外傷のリスクを軽減する可能性があります。^{[ 12 ]}助産師が行う、胎児の頭を制御された速度で膣に誘導する手技は広く推奨されていますが、その有効性は不明です。^{[ 13 ]}水中出産と水中での陣痛はいくつかの理由で人気があり、会陰部を柔らかくすることで裂傷率を低下させる可能性があると示唆されています。しかし、この効果は明確に実証されたことはありません。^{[ 14 ]}

会陰保護は、赤ちゃんの頭が出てくるときに会陰組織が裂ける（会陰裂傷）のを防ぐ、または損傷の程度をできるだけ小さくするための産科的措置です。助産師（または産科医）は、頭が伸び始めるとすぐに片手で会陰組織を支えます。もう一方の手は赤ちゃんの頭に置き、通過速度を調整します（いわゆるヘッドブレーキ）。同時に、出産中の女性はゆっくりと適切な方法でいきむように誘導されます。これにより、頭が会陰の上をゆっくりと出てくることができ、会陰が十分に伸びる時間が確保されます。^{[ 16 ]}分娩第2期に会陰に温湿布を当てると、裂傷のリスクを軽減できます。^{[ 17 ]}

治療法は、自然治癒を待つか、外科的に修復するかのいずれかです。3度および4度の断裂は、一般的に外科的修復が必要です。1度および2度の断裂に対する外科的治療と自然治癒を比較したコクランレビューでは、2つの治療法の間にほとんど差がないことがわかりました。このレビューでは、1度および2度の断裂に対して、どちらかの治療法を他方よりも推奨する十分な証拠がないと結論付けました。^{[ 1 ]}

2008年の研究では、経膣分娩をした女性の85%以上が何らかの会陰損傷を負っていることがわかった。^{[ 18 ]} 1994年の8,603件の経膣分娩を遡及的に調べたところ、3度裂傷が臨床的に診断されたのはわずか50人（0.6%）だった。^{[ 19 ]}しかし、同じ研究者らが連続した202件の分娩で肛門内視鏡超音波検査を行ったところ、初産婦の35%、以前に出産経験のある母親の44%に3度裂傷の証拠が見られた。^{[ 20 ]}これらの数値は1999年に他の研究者によっても確認されている。 ^{[ 21 ]}

医療研究品質庁（AHRQ）の調査によると、2011年には、民間保険またはメディケイドに加入している米国人女性の間で、膣分娩における最も一般的な合併症は第1度および第2度の会陰裂傷であった。^{[ 22 ]}

2度会陰裂傷の発生率は、メディケイドに加入している女性よりも民間保険に加入している女性の方が高かった。^{[ 22 ]}

第１度および第２度の裂傷は、長期的な問題を引き起こすことはまれです。第３度または第４度の裂傷を経験した女性のうち、60～80%は12か月後には無症状です。^{[ 23 ]}便失禁、便意切迫感、慢性的な会陰部痛、性交痛、および瘻孔形成は少数の女性に発生しますが、永続的になる可能性があります。^{[ 24 ]}会陰裂傷に関連する症状は、必ずしも裂傷自体によるものではなく、骨盤底筋の剥離など、検査では明らかにならない他の損傷がしばしば存在します。^{[ 25 ]}

出産後にいわゆる「夫の縫合」を用いて会陰部を過剰に修復することがあり、それが膣の締め付けを強めたり、性交時の痛みを引き起こしたりする可能性があるという主張がある。^{[ 26 ]}