子宮頸管消失

子宮頸管の薄化または子宮頸管の成熟とは、子宮頸管が薄くなり短くなることを意味します。このプロセスは、胎児が膣を通過できるように子宮頸管を拡張する準備をするために、出産中に発生します。これは妊娠後期に発生する正常な生理学的プロセスですが、薬物や処置によって誘発されることもあります。^[2]

妊娠中、子宮頸管は様々なタンパク質の合成を増加させることで妊娠を維持します。これらのタンパク質は、子宮頸管を強化するためのマトリックスタンパク質の形成を可能にする特定の相互作用を持っています。^[3]妊娠の終わりに向かって、一連のホルモン媒介生化学的プロセスが起こり、コラーゲンと繊維ネットワークが分解され、分娩中に子宮頸管が成熟します。分娩中に子宮頸管が成熟しないと、分娩の開始が遅れ、合併症を引き起こす可能性があります。^[4]現在、分娩を誘発する取り組みには、薬理学的、非薬理学的、機械的、外科的方法が含まれます。

子宮頸管熟化は主に入院患者を対象に行われてきました。費用や患者の希望などさまざまな理由から、外来患者による子宮頸管熟化の実施の可能性が検討されています。^[5]

子宮頸管は、薄くなる前は長いボトルネックのような形をしており、通常 4 センチメートルほどの長さがあります。妊娠中は、子宮頸管はしっかりと閉じられ、粘液栓で保護されています。薄くなると、子宮頸管が拡張します。子宮頸管が薄くなると、粘液栓が緩み、膣から排出されます。粘液は血を帯びている場合があり、粘液栓の排出は出血性分泌物(または単に「分泌物」)と呼ばれます。薄くなると、子宮頸管は短くなり、薄くなって子宮に引き上げられ、子宮壁の一部になります。

詳細情報：早産および正期産におけるヒトの子宮頸管成熟を制御するシグナル伝達経路^[6]

組織学的には、妊娠末期に向けて子宮頸管は著しい変化を遂げ、出産に備えて成熟する。まず、子宮頸管でのグリコサミノグリカンヒアルロン酸（HA）の合成が増加し、組織の水分補給が増加してコラーゲンとエラスチン繊維の分解が促進される。次に、マトリックスメタロプロテアーゼの分泌が増加し、これは子宮頸管間質（子宮傍組織）に含まれるプロテオグリカン、ラミニン、フィブロネクチンなどの細胞外マトリックスの成分を消化する働きもある。^[7]第三に、子宮頸管消失過程の性質上、アレルギー反応や炎症反応を制御する酵素やその他のメディエーターも関与している。^[6]免疫調節因子の1つである肥満細胞は、肥満細胞の脱顆粒を通じて子宮頸管成熟過程を制御する炎症メディエーターを分泌することが知られている。^{[8]肥満細胞から放出されるアレルギー性メディエーターの1つである}ヒスタミンは、頸部平滑筋の収縮力と因果関係があることが示されている。しかし、研究はまだ完了していない。^[6]

ビショップスコアは、陣痛誘発の必要性を評価する最も一般的な方法です。スコアは、子宮頸管のデジタル検査に基づいており、子宮頸管の開大、位置、消失、子宮頸管の硬さ、胎児の位置が考慮されます。^[10]

• 子宮頸管開大は、子宮頸管がどのくらい開いているかをセンチメートル単位で測定します。
• 位置とは、胎児の頭と骨盤に対する子宮頸部の位置を指します^[10]
• 子宮頸管の薄化と短縮を子宮頸管全体の長さと比較して評価します。
• 子宮頸管の硬さは子宮頸管の硬さを指します
• 胎児の位置は骨盤に対する胎児の頭の位置である。

子宮頸管の開大、消失、位置は0～3で採点されます。子宮頸管の硬さと位置は0～2で採点されます。合計スコアは、最低0、最高13の範囲です。ビショップスコアが6以下の場合は、陣痛誘発は好ましくなく、誘発方法もあまり効果的ではないことを示します。このような場合は、子宮頸管熟化剤を使用することができます。スコアが8以上の場合は、陣痛誘発が良好であり、誘発による経膣分娩の可能性は自然分娩と同様であることを示します。^[10]

子宮頸管の薄化はビショップスコアの重要な要素であり、パーセンテージで報告されます。0％は子宮頸管が正常な長さであることを示し、50％は子宮頸管が予想される長さの半分であることを示し、100％の薄化は子宮頸管が紙のように薄いことを意味します。^[10]

ビショップスコアは、現在の医療現場では修正されています。修正されたスコアリング法では、子宮口の開き、子宮の消失、胎児の位置という3つのパラメータのみが考慮されます。これらはそれぞれ0～3の範囲で採点され、5以上のスコアは陣痛誘発に好ましいとされます。^[10]

子宮頸管の薄化はパーセンテージで測定されるため、この方法では標準的な薄化していない子宮頸管の長さについての合意が必要です。しかし、これは医師によって異なる場合があります。この要件は、子宮頸管の薄化を評価するプロセスで、間違い、誤解、不適切なケアの機会となります。子宮頸管の薄化の評価と測定に使用される他の方法は、子宮頸管の測定のメートル法など、ビショップスコアよりも正確な場合があります。子宮頸管の測定のメートル法を統合すると、子宮頸管の長さに関する間違いや仮定のリスクを軽減または排除できます。^[11]

子宮頸管の薄化を測定するために、画像診断法も検討されています。エラストグラフィーは、軟組織の硬さと能力を測定し、圧力下での子宮頸管組織の変形を評価するために使用できます。これは手動で評価することはできませんが、早産または正期産を予測するのに役立つパラメーターになります。エラストグラフィーには2つの方法があります。静的エラストグラフィーは、手動の圧迫または動きに対する組織の変位を測定します。動的エラストグラフィーは、せん断波の伝播速度を測定します。 ^[12]両方の方法とも、陣痛誘発を考慮する際に子宮頸管の硬さに関する有用な情報を提供します。

子宮頸管熟化は、以下の症状を呈する妊娠では禁忌である：^[13]

• 妊娠39週未満、医学的適応なし^[14]
• 帝王切開の経験
• 子宮の大手術

子宮頸管熟化の禁忌には、経膣分娩の禁忌も含まれる。^{[15]絶対的禁忌は生命を脅かす事態を引き起こす可能性があり、相対的禁忌は慎重に考慮されるべきである。}経膣分娩の絶対的および相対的禁忌には、以下のものが含まれるが、これらに限定されない。

絶対的禁忌: ^[15]

• 逆子（足位、背位、完全位）
• 臍帯脱出
• 胎児の位置異常
• 結合双生児
• 一羊膜双胎
• 前置胎盤
• 子宮破裂の既往歴
• 活動性性器ヘルペス感染症

相対的禁忌: ^[15]

• 糖尿病患者における胎児体重5kg超
• 糖尿病のない人の胎児体重が4.5kgを超える
• 安心できない胎児心拍パターン

陣痛誘発は、女性と胎児にさまざまなリスクをもたらします。そのため、子宮頸管消失に関連するリスクと合併症は、女性または胎児に対するリスクとして分類できます。

経頸管バルーンカテーテルによる子宮頸管成熟は、女性の感染リスクを高める可能性があります。妊娠の約11％が分娩時感染、3％が分娩後感染、5％が新生児感染を発症します。分娩時感染のみが臨床的に重大なリスクであるとみなされました。^[16]

陣痛誘発に関連する子宮過剰刺激のリスクは、オキシトシンや機械的方法よりも、ジノプロストンや膣内投与ミソプロストールの方が高い。^[17]

オキシトシンの調節不全は、自閉症または自閉症スペクトラム障害と関連している。オキシトシンは子宮頸管成熟に用いられる方法の一つであるため、アメリカ産科婦人科学会産科診療委員会はこの関連性に関する既存の研究をレビューし、オキシトシンによる子宮頸管消失と自閉症/ASDとの因果関係を示す証拠は不十分であると結論付けた。^[18]

陣痛誘発を目的とした低用量経口ミソプロストールは、膣内投与ミソプロストールよりも胎児窮迫のリスクが低いことが報告されている。^[19]

膣内投与されたジノプロストンは、胎児心拍数異常の有無にかかわらず、胎児過剰刺激のリスク増加と関連している。^[17]

低リスク妊娠において、ジノプロストン膣内投与またはバルーンカテーテルを介して行われる入院および外来の子宮頸管熟化では、帝王切開率に違いはありません。^[2]ジノプロストン膣挿入物を使用した子宮頸管熟化は、外来および入院の環境で使用した場合、新生児罹患率、帝王切開率、および陣痛開始率は同じです。 ^[20]

• オキシトシン^{[21] [13] [9]}

オキシトシンは、子宮頸管消失に最もよく使用される薬剤の 1 つです。子宮収縮を開始または増強するために点滴として投与されます。鎮痛剤としては、硬膜外麻酔が併用されることがよくあります。オキシトシンは、これらの処置と併せて、さらに収縮を増強するために、 羊膜切開やバルーン カテーテルの使用時にも使用されることがあります。

• ミソプロストール^{[13] [9] [22]}

ミソプロストールは、子宮頸管の消失を誘発する薬剤です。バルーンカテーテルと併用すると、投与開始後 24 時間以内に経膣分娩が起こる可能性が高くなります。ミソプロストールはプロスタグランジンの一種として知られており、世界中で入手可能です。また、妊娠中絶の早期使用にも使用できます。

• ジノプロストン^{[13] [23]}

ジノプロストンもプロスタグランジンの一種で、陣痛を増強します。この薬はジェルと膣挿入剤の両方の形で入手可能で、どちらも安全で効果的ですが、ある研究では、ビショップスコアが 4 以下の人の場合、膣挿入剤の方が自然分娩に約 20% 効果的であることがわかりました。

• レッドラズベリーの葉^{[24] [9]}

レッドラズベリーの葉茶は、子宮頸管消失に効くハーブです。1999 年に実施された回顧的観察研究では、分娩第 2 期と第 3 期の所要時間に有意差は見られませんでしたが、「分娩第 1 期の平均所要時間もラズベリーの葉のグループの方が大幅に短くなっています」。ただし、このデータは統計的に有意であるとは証明されていません。

• 温浴^[25]

温かいお風呂は、助産師が陣痛を和らげ、陣痛を誘発するためによく使う方法です。2019年に実施された研究では、「すべてのグループで子宮頸管の拡張が増加し（p<.001）、子宮収縮の回数も増加しました。特にお風呂とボールを組み合わせたグループで増加し、陣痛時間も短くなりました」と報告されています。胎児の苦痛につながる可能性があるため、水温が高すぎないように安全対策を講じる必要があります。

• バルーンカテーテル^{[26] [9]}

バルーンカテーテルは、妊娠中に陣痛を誘発するために子宮頸部に挿入できるカテーテルです。生理食塩水を使用してバルーンを膨らませ、子宮頸部への圧力を高めます。これは、分娩中に胎児の頭が子宮頸部を圧迫する圧力を模倣し、分娩を早めるためです。

• 吸湿性拡張器^{[27] [9]}

吸湿性拡張器は子宮頸部に挿入され、生殖管の水分を吸収してサイズが拡張する拡張器です。妊娠中絶の早期治療にも使用できます。

2012年から2014年にかけて日本で行われた研究によると、バルーンカテーテルを使用したグループと吸湿性拡張器を使用したグループの正期産率は同等であったようです。^[26]

• 羊膜切開術^{[13] [9] [28]}

羊膜切開術は、羊膜にフックを挿入して穴を開け、胎児を包んでいる羊膜嚢から羊水を排出する処置です。この外科処置の目的は、子宮頸管の消失のため、または羊膜嚢に装置を挿入してモニタリングすることで胎児の状態を確認するためのいずれかです。羊膜を穿刺するとすぐに羊水が出てくることが、処置が成功したことの兆候です。羊水の特定の色は胎児の窮迫を示している可能性があるため、産科医または助産師が色を確認することが重要です。

• 膜剥離^{[9] [29]}

膜剥離術（別名膜剥離術）は、産科医が子宮頸部に指を挿入し、掃くように動かして子宮から羊膜を剥がす処置です。他の処置と比べて費用が安いという点で他の処置とは異なると考えられています。安価な処置かもしれませんが、それなりのリスクを伴います。膜剥離術では、この処置を受ける女性の10人に1人において羊膜が破裂する可能性があり、その場合、24時間以内に正式に陣痛を誘発する必要があります。膜剥離術は非常に痛みを伴い、出血や不規則な収縮を引き起こす可能性があります。膜剥離術は、この処置を受ける女性8人のうち7人には効果がありません。