子宮内避妊器具

子宮内避妊器具（IUD ）は、子宮内避妊具（IUCDまたはICD ）とも呼ばれ、^{[ 3 ]}妊娠を防ぐために子宮内に挿入される小型のT字型の避妊器具です。IUDは、長期作用型可逆性避妊法（LARC）の一種です。^{[ 4 ]}

IUDは安全で効果的な避妊法であり、妊娠を防ぐメカニズムに基づいて大きく2つのカテゴリーに分けられます。ホルモン（レボノルゲストレル）IUDと銅IUDです。どちらのタイプのIUDも、思春期の女性、妊娠経験のない女性、出産経験のある女性など、ほとんどの女性に使用できます。^{[ 5 ] [ 6 ]}授乳には影響がなく、出産直後に挿入できます。^{[ 7 ]}また、中絶直後にも使用できます。^{[ 8 ]} 2019年のデータによると、世界的に生殖年齢の女性の19.4%が子宮内避妊法を使用しています。^{[ 9 ]} IUDの挿入手順は、他の避妊法よりも侵襲的です。しかし、避妊法の中で、IUDは他の避妊インプラントと同様に、使用者から最も高い満足度を得ています。^{[ 10 ]}

ホルモンIUDと銅IUDの失敗率はどちらも1%未満であり、IUDを使用している人の100人に1人未満が意図しない妊娠をすることを意味します。^{[ 11 ]}これに対し、複合ホルモン避妊法（経口ピル、膣リング、経皮パッチなど）の失敗率は、正しく使用した場合で約2%、通常の使用方法で4～7%です。^{[ 11 ]}バリア法（男性用コンドームなど）の失敗率は約13%、妊孕性認識法（​​自然家族計画法またはリズム法と呼ばれることが多い）の失敗率は22%です。^{[ 11 ]} IUDは、長期使用後であっても、取り外すとすぐに妊孕性が正常に戻ります。^{[ 12 ]}

ホルモンIUDは、月経出血を最大90%減少させるか、月経を完全に停止させることが多い。^{[ 13 ]}挿入後、毎日少量の出血が見られる場合があり、出血量の減少が見られるまで最大6か月かかることがある。^{[ 11 ]}銅IUDは、非ホルモン避妊法として好まれる場合もあるが、月経出血量と期間を約50%増加させ、月経痛を悪化させる可能性がある。^{[ 11 ]}両タイプのIUDのより深刻な潜在的な合併症には、脱落（3～5%）と子宮穿孔（1,000人に1人）がある。^{[ 14 ] [ 15 ]}

IUDは、避妊せずに性交した直後の妊娠を防ぐための緊急避妊法としても使用できます。 ^{[ 16 ]}銅IUDは最も効果的な緊急避妊法と考えられており、避妊せずに性交してから5日以内に銅IUDを装着した人のうち妊娠するのはわずか0.1%です。^{[ 11 ]}ホルモンIUDも緊急避妊法として認められていますが、その有効性に関するデータは少ないです。^{[ 17 ]}

IUDは避妊具に過ぎないのではないかという懸念もあるが、研究によると、IUD使用者と非使用者では、腐敗した受精卵の排出数はほぼ同じ（4.5%）であることが示されている。^{[ 18 ] [ 19 ]}

最初のIUDは1909年にドイツの医師リヒャルト・リヒター・フォン・ヴァルデンブルクによって開発されました。^{[ 20 ]}現代の子宮内避妊器具とは異なり、初期の子宮間避妊器具（ラテン語のinter-は「間」を意味し、 intra-とは対照的）は膣と子宮の両方を貫通していたため、骨盤内炎症性疾患の発生率が高かった。

エルンスト・グレーフェンベルク（Gスポットの名の由来となったもう一人のドイツ人医師）は、銀のフィラメントで作られた最初のリング型IUDであるグレーフェンベルクリングを開発した。彼の研究は、避妊がアーリア人女性への脅威とみなされていたナチス政権下で抑圧された。^{[ 20 ]} 1935年、ユダヤ人であったグレーフェンベルクはベルリンで投獄され、マーガレット・サンガーが身代金を支払って彼を釈放させた。 ^{[ 21 ]}彼はアメリカに移住し、ニューヨーク州ニューヨーク市で開業した。 ^{[ 21 ]}彼の死後、同僚のH・ホールとM・ストーンが彼の研究を引き継ぎ、ステンレス製のホール・ストーンリングを開発した。^{[ 20 ]}

ジャック・リッペス博士は、1950年代後半に米国でIUDの使用が増加するきっかけを作りました。この頃、挿入時に曲げることができ、元の形状を維持できる熱可塑性樹脂が、第一世代のIUDに使用される材料となりました。リッペス博士はまた、IUDの取り外しを容易にするためにナイロン製の紐を追加することを考案しました。リッペス博士と彼の友人でプラスチック開発者のポール・ブロンネンカントは、ブロンネンカントの台所で、オーブンでクッキーシートの上でプラスチックを加熱して成形し、最初のリッペスループを作りました^{[ 21 ]}。台形型のリッペスループIUDは、第一世代のIUDの中で最も人気のあるものの1つになりました。その後、さまざまな形状のプラスチック製IUDが多数発明され、販売されました^{[ 20 ]} 。これらの第一世代のIUDの1つにダルコンシールドがありましたが、その設計の悪さが細菌感染を引き起こし、数千件の訴訟につながりました。ダルコンシールドは市場から撤去されたものの、米国におけるIUDの使用と評判に永続的な悪影響を与えた。^{[ 22 ]}

1960年代に銅製IUDが発明されたことで、現代のIUDのほとんどに使われているT字型のデザインが確立されました。米国の医師ハワード・テイタムはこの形状が子宮腔のスペースにより適していると判断しました。彼はこれによりIUDの脱落率が低下すると予測しました。^{[ 20 ]}さらに、テイタムとチリの医師ハイメ・ジッパーは銅が効果的な殺精子剤になり得ることを発見し、最初の銅製IUDを開発しました。テイタムによる改良により、現在最も好まれている銅製IUDであるTCu380A（パラガード）が誕生しました。^{[ 20 ]}

ホルモンIUDも1960年代と1970年代に、銅製および不活性IUDに関連する月経出血の増加を軽減することを目的として発明されました。最初のモデルであるプロゲスタサートは1年間使用され、すぐに販売中止となりました。^{[ 22 ] [ 23 ]}ミレーナホルモンIUDは1976年に発売されました。^{[ 20 ]}

IUDの主な作用機序は受精前に起こり、精子が卵子に到達するのを阻止します。^{[ 26 ]}精子が卵子に到達するのを阻止する具体的なメカニズムは、IUDの種類によって異なります。

非ホルモン性

銅

銅製IUDは殺精子剤として作用します。IUDから放出される銅イオンは精子を損傷し、運動能力を阻害するため、精子が子宮頸管粘液を通過するのを妨げたり、通過中に破壊して卵子に出会うのを防ぎます。^{[ 31 ]}また、局所的な炎症反応を引き起こし、子宮と卵管が白血球、酵素、プロスタグランジンを含む液体を産生するようになります。これらの物質は精子にとって有毒です。^{[ 32 ]}

主な作用機序ではないものの、銅は子宮内膜（子宮）にも変化をもたらすことが研究で明らかになっている。この変化は受精卵（胚盤胞）の着床を妨げる可能性があるが、すでに子宮内膜に着床した受精卵を破壊することはできない。^{[ 33 ]}

不活性

不活性IUDは、米国、英国、カナダでは使用が承認されていません。不活性IUDには生物活性成分がありません。ステンレス鋼やプラスチックなどの不活性材料でできています。その主な作用機序は、局所的な異物反応を引き起こし、子宮環境を精子と着床の両方にとって好ましくないものにすることです。^{[ 31 ]}銅製IUDやホルモンIUDと比較すると、受精前ではなく受精後の妊娠予防率が高い可能性があります。 ^{[ 34 ]}

利用可能な子宮内避妊器具の種類と名称は地域によって異なります。WHO ATCは銅製とホルモン製の両方の器具をIUDと分類しています。英国では、10種類以上の銅製IUDが利用可能です。英国では、IUDという用語はこれらの銅製器具のみを指します。ホルモン製の子宮内避妊器具は、子宮内システム（IUS）という用語で分類されます。^{[ 35 ] [ 36 ]}

米国では、2つのタイプが利用可能です。^{[ 37 ]}

• ホルモン: プロゲストーゲン放出 IUD (ミレーナ、リレッタ、カイリーナ、スカイラなど)
• 非ホルモン性：銅含有IUD（パラガードなど）

子宮内避妊器具（IUD）の挿入は、複数の時期に行うことができます。

1. 最も一般的なのは、妊娠から離れた時期に挿入される間隔挿入である。
2. 中絶後または流産後の挿入は、子宮が空であることがわかっている中絶または流産後に行われます。
3. 産後挿入は、女性が出産（経膣分娩または帝王切開）した後、女性がまだ入院している直後、または出産後最大6週間遅れて行われます。挿入のタイミングによってIUDの脱落リスクが変わります。^{[ 45 ] [ 46 ] [ 47 ] [ 48 ] [ 49 ]}

子宮内避妊器具（IUD）の挿入と除去時の経験は様々です。挿入を激しいけいれん、チクッとした痛みと表現する患者もいれば、痛みを感じない患者も少数います。米国産科婦人科学会（ACOG）の最新の臨床コンセンサスでは、臨床医はすべての患者にIUD挿入時の疼痛管理の選択肢を提供するべきであるとされています。^{[ 50 ]}薬物療法（薬理学的）と非薬物療法の両方が、IUD挿入時に患者が経験する可能性のある痛みや不安の治療に役立ちます。抗炎症薬（NSAID）、抗不安薬、子宮頸部の表面に塗布する麻酔ジェル、子宮頸部周囲への麻酔注射など、幅広い種類の薬剤がIUD挿入時に安全かつ効果的に使用できます。^{[ 51 ]}リドカイン注射（傍頸管ブロック）は、挿入に伴う痛みを軽減する効果的な方法として米国では十分に活用されていません。^{[ 52 ]}

IUDの種類に関わらず、いくつかの潜在的な副作用はすべてのIUDに共通しています。これらの副作用には、出血パターンの変化、排出、骨盤内炎症性疾患（特に挿入後最初の21日間）などがあります。IUDが子宮外の別の場所に移動することはまれで、医学文献で報告されている発生率は0.1%から0.9%の間で変動します。しかし、移動が起こると、子宮穿孔やまれに膀胱穿孔などの深刻な合併症につながる可能性があります。膀胱穿孔はまれですが（移動したIUDのわずか2%に影響）、頻尿、血尿、結石形成などの症状を引き起こす可能性があり、多くの場合、除去のための外科的介入が必要になります。^{[ 60 ]}超音波検査やCTスキャンなどの定期的なモニタリングと画像検査は、このような合併症を早期に発見し、タイムリーな治療を確保するために推奨されます。 IUD挿入後も妊娠する可能性はわずかながら残っており、妊娠した場合、子宮外妊娠のリスクが高くなります。^{[ 61 ]}

ホルモンIUDは卵巣嚢胞のリスクを高めます。^{[ 62 ]}ミレーナは、一般的な副作用（10人に1人未満）として、卵巣嚢胞、生理痛、膣分泌物の増加、頭痛、うつ病を挙げています。^{[ 63 ] [ 64 ]}ホルモンIUDは、特に思春期や若い女性において、うつ病、不安、自殺念慮などの精神症状と関連付けられていますが、証拠はまちまちです。いくつかの研究では、視床下部-下垂体-副腎（HPA）軸の感作とコルチゾール値の上昇に関連している可能性のある、うつ病症状と不安の増加が報告されています。他の研究では、関連性がない、あるいは症状が軽減していることがわかりました。^{[ 65 ]}

銅製IUDは、月経期間が長くなり、出血量が増え、痛みが強くなるリスクを高めます。^{[ 66 ]}

CDCが発行した米国避妊薬使用適格基準によると、20歳未満の女性と未産婦は、主に「未産婦からの排出リスクと若い年齢層での性行為による性感染症のリスク」のため、IUDの使用に関してカテゴリー2に分類されます。CDCによると、一般的に利点はリスクを上回り、より慎重な注意が必要な場合があるものの、若い女性と未産婦にはIUDが推奨されています。20歳以上の女性と出産経験のある女性はカテゴリー1に分類され、使用に関して特別な懸念はありません。^{[ 67 ] [ 68 ]}

現代のIUDは不妊症を引き起こしたり、女性の妊娠を困難にしたりすることはなく、通常は除去後数日で妊娠能力が回復します。過去の研究では、不妊症と、現在入手できない初期のIUDであるダルコンシールドとの関連性が発見されました。 ^{[ 69 ]}

現代のIUDは感染を増加させません。初期のダルコンシールドは、多繊維糸を使用していたため、細菌が糸を伝って増殖する余地があり、問題があった可能性があります。2008年以降に製造されたIUDは、これを防ぐために単繊維糸を使用しています。^{[ 70 ]}ただし、他の医療処置と同様に、IUDは挿入直後に感染のリスクを高める可能性があります。

月経カップの製造会社は、月経カップの使用を検討しているIUD装着中の女性は、使用前に婦人科医に相談することを推奨しています。IUD装着中の女性が月経カップを取り外す際にIUDがずれてしまうという稀なケースがありますが、これはタンポン使用時にも起こり得ます。^{[ 71 ]}報告はあるものの、2023年現在、月経カップの使用がIUDの脱落リスクを高めるかどうかについては科学的な合意が得られておらず、より厳密な研究が必要です。^{[ 72 ]}

コンドームとは異なり、IUDは性感染症から身を守る効果はありません。^{[ 73 ]}

世界的に、生殖年齢（15～49歳）の既婚またはパートナーがいる女性の14.3%が、家族計画の好ましい方法として子宮内避妊法を使用しています。ある研究では、女性の家族計画提供者が一般の人々（12.1%）よりもLARC法を選択する頻度が高い（41.7%）ことがわかりました。^{[ 74 ]}しかし、IUDの普及率は地域によって大きく異なります。アジアではIUDが特に人気があり、避妊具使用者の27%がIUDに頼っていますが、オセアニアでは使用率ははるかに低く1.8%です。地理的には、IUD使用者の大多数（世界中で80%以上）がアジアに集中しており、そのうちの3分の2近く（64%）が中国に住んでいると、2011年の国連のレビューで報告されています。^{[ 75 ]}

IUDの使用率は、発展途上地域（女性の9.2%）に比べて発展途上地域（女性の15.1%）でより一般的です。大陸内でも大きなばらつきがあります。たとえば、ヨーロッパでは、IUDの使用率は南ヨーロッパの5%からフランスやスカンジナビアなどの国の16～28%まで幅があります。アフリカでは、IUDの使用率はサハラ以南の地域では比較的低く（2%未満）、北アフリカ、特にエジプト（36.1%）やチュニジア（27.8%）などの国では高くなっています。^{[ 75 ]}米国では、IUDの使用率は1995年の0.8%から2006年から2014年の期間には7.2%に増加し^{[ 76 ] [ 77 ]}、2017年から2019年の調査では10.5%になりました。^{[ 78 ]}米国では、IUDの使用率は民族によっても影響を受けており、ヒスパニック系の女性は白人女性に比べてIUDを使用する可能性が高い。^{[ 75 ]}

避妊方法の中で、IUDは他の避妊インプラントと同様に、使用者から最も高い満足度を得ている。^{[ 10 ]}

米国では、子宮内避妊器具（IUD）の費用は通常0ドルから1,300ドルで、価格には診察、挿入、フォローアップ診察が含まれます。^{[ 79 ]}医療費負担適正化法（Affordable Care Act）の下では、ほとんどの保険プランはIUDを含むFDA承認のすべての避妊法をカバーする必要があります。特定のブランドのカバー範囲は異なる場合があります。^{[ 80 ]}