産後出血

産後出血
その他の名前	産後出血
非空気圧式耐衝撃衣類( NASG)
専門	産科
症状	出産後の大量出血、心拍数の増加、立ち上がったときの失神感、呼吸数の増加[1] [2]
原因	子宮収縮不全、胎盤全摘出不全、子宮裂傷、血液凝固不全[2]
リスク要因	貧血、アジア系、多胎出産、肥満、40歳以上[2]
防止	オキシトシン、ミソプロストール[2]
処理	点滴液、非空気圧式抗ショック服、輸血、エルゴタミン、トラネキサム酸[2] [3]
予後	死亡リスク3%（発展途上国）[2]
頻度	870万人（世界）[4] / 出生数の1.2％（発展途上国）[2]
死亡者（数	83,100（2015年）[5]

分娩後出血または産後出血（PPH ）は、出産後に500 mlまたは1,000 mlを超える血液が失われることと定義されることが多い。^[2]この状態が存在するためには、血液量減少の兆候または症状もあるという要件を追加する人もいます。 ^[6]兆候と症状には、最初は心拍数の増加、立ち上がったときの失神感、呼吸数の増加が含まれる場合があります。^[1]失血が増えると、患者は寒さを感じ、血圧が低下し、落ち着きがなくなったり意識を失ったりする場合があります。^[1]重症例では、循環虚脱、播種性血管内凝固症候群、死亡が発生する場合があります。二次的な形では、出産後12週間までにこの状態が発生することがあります。 ^[7] 最も一般的な原因は、出産後の子宮収縮不良です。^[2] 胎盤がすべて排出されない、子宮が裂傷する、または血液凝固不良も原因として考えられます。^[2]赤血球量が少ない人、アジア人、胎児が大きい、多胎妊娠、肥満、40歳以上の人に多く発生します。 ^[2]また、帝王切開後、陣痛促進剤を使用した人、吸引器や鉗子の使用が必要な人、会陰切開を受けた人にも多く発生します。^{[2] [8]}

予防には、可能であれば、この疾患に関連する処置を含む既知のリスク要因を減らすこと、および出産直後に子宮収縮を刺激するオキシトシンという薬剤を投与することが含まれる。[ ^{2 ]資源の乏しい環境では、オキシトシンの代わりに} ミソプロストールが使用される場合がある。 [2]治療法には、静脈内輸液、輸血、およびさらなる子宮収縮を引き起こすエルゴタミンという薬剤が含まれる場合がある。[2 ^]他の治療法が効かない場合は、手を使って子宮を圧迫する試みが効果的である可能性がある。^[2]腹部を圧迫することで大動脈を圧迫することもできる。[ 2 ^]世界保健機関は、手術などの他の手段が実施できるまで、非空気圧式耐ショック衣類の使用を推奨している。 ^[2]トラネキサム酸も死亡リスクを軽減することが示されており、^[3]出産後3時間以内に使用することが推奨されている。^[9]

発展途上国では、出産の約1.2％がPPHに関連しており、PPHが発生すると約3％の女性が死亡しています。^[2]先進地域では出産中の妊産婦死亡の8％、発展途上地域では出産中の妊産婦死亡の20％を占めています。^[7]世界では約870万回発生し、年間44,000～86,000人が死亡しており、妊娠中の死亡原因の第1位となっています。^{[4] [2] [10]}英国では100,000件の出産につき約0.4人の女性がPPHで死亡していますが、サハラ以南のアフリカでは100,000件の出産につき約150人の女性がPPHで死亡しています。^[2]英国では少なくとも1800年代後半以降、死亡率が大幅に減少しています。^[2]

情報源によって異なりますが、一次産後出血は、出産後24時間以内に経膣分娩で500mlを超える出血、または帝王切開で1000mlを超える出血と定義されています。他の定義では、出産方法にかかわらず1000mlを超える出血、または血液量減少の兆候や症状を伴う出血量と定義されています。^[7]二次産後出血は、出産後24時間から12週間までに起こる出血です。^[7]

症状としては、一般的に膣からの大量出血が挙げられ、時間が経っても止まらず、出血が止まりません。^[11]最初は心拍数が上昇し、立ち上がると気分が悪くなり、呼吸数も増加します。^[1]失血量が増えると、寒気を感じたり、血圧が下がったり、意識を失ったりすることがあります。^[1]

循環性ショックの兆候や症状には、視界のぼやけ、冷たく湿った皮膚、混乱、眠気や脱力感なども含まれることがあります。^{[1] [11]}

産後出血の原因は、子宮弛緩、外傷、胎盤遺残または胎盤異常、凝固障害であり、一般的に「4つのT」と呼ばれています。^[12]

• 緊張：子宮弛緩症は子宮が収縮できない状態であり、持続的な出血につながる可能性があります。胎盤組織の残留や感染が子宮弛緩症の一因となる可能性があります。子宮弛緩症は産後出血の最も一般的な原因です。^[13]
• 外傷: 子宮、子宮頸部、膣、会陰を含む産道の損傷。出産が適切に監視されていても発生する可能性があります。妊娠中はこれらすべての臓器の血管が活発になるため、出血は多量になります。
• 組織:胎盤や胎児の組織の残留、癒着胎盤や胎盤穿孔などの胎盤異常により出血が起こる場合があります。
• トロンビン:凝固障害などの疾患により血液凝固がうまくいかなくなると、出血障害が発生します。

その他の危険因子としては、子宮内膜症^{[14] 、} 肥満、妊娠中の発熱、出産前の出血、心臓病などが挙げられる。^[8]

オキシトシンは、通常、出産直後にPPHを予防するために使用されます。^[2] オキシトシンが入手できない地域では、ミソプロストールが使用される場合があります。 ^[2]早期の臍帯クランプはリスクを軽減せず、赤ちゃんに貧血を引き起こす可能性があるため、通常は推奨されません。 ^[2]

第三期の積極的管理は、赤ちゃんが生まれてから胎盤が娩出されるまでの期間を短縮する方法です。^[15]この段階では、母親は産後過多になるリスクがあります。積極的管理には、胎盤を娩出する前に、子宮を収縮させる薬を投与することが含まれます。この薬は、臍帯を穏やかにかつ持続的に引っ張り、同時に下腹部に上向きの圧力をかけて子宮を支えます（制御された臍帯牽引）。^[15]

子宮収縮薬（オキシトシンまたはミソプロストール）と穏やかな臍帯牽引による分娩第3期の積極的管理は、PPHの発生率を66％減少させることが示されています。^[7]

推奨されなくなったもう一つの積極的管理法は、胎盤娩出中の子宮底圧迫である。この方法の検討では、その使用に利点は見つからず、子宮底圧迫は母親に不必要な痛みを与える可能性があるため、制御された臍帯牽引のみを推奨している。^[15]臍帯を排出させると、第3期が短縮され、出血量が減少すると思われるが、この主題に関する証拠は確固たる結論を導き出すには不十分である。^[16]

乳首の刺激と授乳は体内で天然のオキシトシンの放出を誘発するため、出産後すぐに赤ちゃんに授乳を促すと母親のPPHリスクが軽減される可能性があると考えられています。^[17]これを調査しましたが、乳首の刺激がPPHを軽減したかどうかを判断できるほど十分な研究は見つかりませんでした。この疑問に答えるにはさらなる研究が必要です。^[17]

子宮マッサージは子宮を収縮させて出血を減らすので、簡単な第一選択の治療法です。^[18]子宮マッサージの有効性に関する証拠は決定的ではありませんが、胎盤の娩出後には一般的に行われています。^[18]

産後出血の治療には、静脈内または筋肉内のオキシトシン投与が第一選択薬である。^{[19] [20]} エルゴタミンも使用されることがある。^[2]

オキシトシンは子宮の収縮を速め、収縮を長く持続させる。^[21]子宮の収縮不全が原因である場合、オキシトシンはPPHの第一選択治療薬である。^{[22]シントシノンと}エルゴメトリンの組み合わせは、分娩第3期の積極的管理の一環として一般的に使用されている。^[23]これはシントメトリンと呼ばれる。シントシノン単独ではPPHのリスクが低下する。^[24]入手可能な限られた研究に基づくと、シントシノンとシントメトリンのどちらがPPHの予防に最も効果的であるかは不明であるが、シントメトリンでは副作用がよりひどいため、シントシノンの方が魅力的な選択肢となっている。^[24]エルゴメトリンは安全に使用できるように冷暗所に保管する必要もある。^[25]治療しない場合と比較して子宮の緊張を改善することでPPHのリスクを軽減できる可能性があるが、血圧を上昇させ痛みを悪化させる効果があるため注意して使用しなければならない。^{[25]エルゴメトリン[25]とシントシノン[23]}の最適な投与量を決定するには、さらなる研究が有用であろう。

オキシトシンは冷蔵保存が必要ですが、特に資源の乏しい環境では冷蔵保存が常に可能であるとは限りません。^[26]オキシトシンが利用できない場合は、ミソプロストールを使用できます。^[22]ミソプロストールは特定の温度で保管する必要がなく、オキシトシンの使用が適切でない環境でプラセボと比較した場合、出血量を減らす効果に関する研究は有望であるようです。^[26]ミソプロストールは、非常に高い体温や震えなどの不快な副作用を引き起こす可能性があります。^[27]ミソプロストールの低用量はより安全で、副作用も少ないようです。^[27]

オキシトシンを生理食塩水に溶かした溶液を臍静脈に注入する方法は、薬剤を胎盤床と子宮に直接投与する方法である。^[28]しかし、この技術に関するエビデンスの質は低く、第3期の管理に日常的に使用することは推奨されていない。^[28]これが子宮収縮薬を投与する効果的な方法であるかどうかを確認するには、さらなる研究が必要である。 [ ^28]胎盤遺残の治療方法として、この方法は有害ではなく、有効性に関する確実性は低いエビデンスが示されている。^[29]

カルベトシンはオキシトシンと比較して、帝王切開を受けた女性に対する子宮マッサージとさらなる子宮収縮薬を必要とする女性の減少をもたらした。^[30]カルベトシンを投与した場合、帝王切開を受けた女性と経膣分娩を受けた女性のPPH率に違いはなかった。^[30]カルベトシンは副作用が少ないようである。カルベトシン使用の費用対効果を見つけるにはさらなる研究が必要である。^[30]

血栓安定薬であるトラネキサム酸も、低リスク患者の出血や輸血を減らすために使用されることがありますが、^[31] 2015年時点での証拠は強力ではありませんでした。^[2] 2017年の試験では、出産後出血のある女性の出血による死亡リスクが1.9％から1.5％に減少したことがわかりました。^[3]薬を3時間以内に投与した場合、その効果はさらに大きくなりました。^[3]

日本など一部の国では、胎盤娩出後にメチルエルゴメトリンなどの生薬を投与し、出産後1日以上経過した重度の出血を予防している。しかし、これらの方法が効果的であることを示す十分な証拠はない。^[32]

外科手術は、薬物治療が奏効しない場合や、頸部裂傷、子宮壁裂傷、子宮破裂の場合には行われる。用いられる方法には、子宮動脈結紮術、卵巣動脈結紮術、内腸骨動脈結紮術、選択的動脈塞栓術、Bリンチ縫合、子宮摘出術などがある。^{[33] [34] [35] [36]}外傷による出血は外科的修復で管理すべきである。子宮破裂による出血の場合は修復が可能であるが、ほとんどの場合子宮摘出が必要となる。^[要出典]

産後出血の治療における機械的および外科的方法の有効性やリスクについては、ランダム化臨床試験から信頼できる証拠は現在のところ存在しない。^[37]

癒着胎盤（胎盤が子宮筋層に侵入する）の患者では、 PPHのリスクが非常に高いため、計画的帝王切開が推奨されますが、計画的出産の最適な時期は十分に確立されていません。米国産科婦人科学会は妊娠34週から35週6日の間に計画的帝王切開を推奨し、英国産科婦人科学会は妊娠35週から36週6日の間に推奨しています。^[7]計画的出産後に子宮摘出が必要になる場合や計画される場合もあります。^{[7] [38]}

世界保健機関は、病院外での出産時に非空気圧式抗ショック衣類（NASG）と呼ばれる装置の使用を推奨しており、その目的は、病院に到着するまでに産科出血が続いた母親のショック状態を改善することである。 ^[39]外部大動脈圧迫装置（EACD）も使用されることがある。^{[40] [41]}

子宮バルーンタンポナーデ（UBT）は産後出血を改善できる。^[42]子宮内でセンスタケン・ブレイクモアチューブを膨らませると、薬物治療に反応しない弛緩性産後出血の約80％で治療に成功する。 ^[43]この処置は比較的簡単で安価であり、手術による合併症も少ない。^[43]バクリバルーンは、子宮産後出血のために特別に作られたバルーンタンポナーデである。^[44]市販のデバイスは効果的であるが、産後出血が最も多い状況では高価である可能性がある。ESM-UBTなどの低コストのデバイスは、手術介入を必要とせずに効果的であることが証明されている。^{[45] [46] [47]}子宮バルーンタンポナーデデバイスは、PPHの治療において最大24時間留置されることがある。^[7]

子宮および膣パッキングはPPHの治療には推奨されておらず、感染リスクが高い。^[7]

出産後の出血を管理するためのプロトコルは、必要に応じて血液製剤を迅速に投与できるようにするために推奨されています。^[48]詳細な段階的管理プロトコルは、カリフォルニア産科品質ケア共同体によって導入されています。^[49]このプロトコルでは、出産後の産科出血の4つの段階が説明されており、これを適用することで母体死亡率が低下します。^[50]

• ステージ0: 正常 - 子宮底マッサージとオキシトシンで治療。
• ステージ 1: 通常より多くの出血 - 大口径の静脈アクセスを確立し、人員を集め、オキシトシンを増やし、メテルギンの使用を検討し、子宮底マッサージを実施し、赤血球濃縮液2 単位を準備します。
• ステージ 2: 出血が続く場合 - 凝固状態を確認し、対応チームを編成し、手術室に移動し、子宮内バルーンを配置し、追加の子宮収縮薬(ミソプロストール、カルボプロスト トロメタミン) を投与し、子宮動脈塞栓術、子宮拡張掻爬術、子宮圧迫縫合による開腹手術または子宮摘出術を検討します。
• ステージ 3: 出血が続く -大量輸血プロトコルを有効化し、追加人員を動員し、臨床検査を再確認し、開腹手術を実施し、子宮摘出を検討します。

コクランレビューでは、分娩第3期の積極的管理（子宮収縮薬の使用、臍帯結紮、臍帯牽引の制御）により、重度の出血や貧血を軽減できる可能性があることが示唆されている。^[51]しかし、このレビューでは、積極的管理により患者の血圧、吐き気、嘔吐、痛みが増加することも判明した。積極的管理群では、退院後に出血で病院に戻る患者が多く、乳児の血液量が少ないために出生体重も減少した。早期臍帯結紮の乳児への影響については別のレビューで議論されており、臍帯結紮を遅らせると乳児の鉄貯蔵量が長期的に改善することがわかった。^[52]黄疸の治療に光線療法（光療法）が必要になる可能性が高かったが、鉄貯蔵量の改善は、健康な正期産児における臍帯結紮の遅らせ方の実施を増やす価値があると期待される。^[52]

早産児（妊娠37週未満で生まれた赤ちゃん）の場合、臍帯結紮を遅らせると、早期に臍帯結紮する場合に比べて、脳出血を起こす赤ちゃんの数が少なくなる可能性があることが研究で判明しました。^[53]

積極的管理の一環としてオキシトシンを投与するタイミングを調べた別のコクランレビューでは、胎盤の排出前または排出後にオキシトシンを投与することで同様の利点が認められました。 ^[54]

二次性PPH（出産後24時間以上経過してから起こるPPH）を最も効果的に治療する方法については、質の高いエビデンスはない。^[55]

出産に伴う出血量の測定方法は様々で、有病率の比較は複雑です。^[56]系統的レビューによると、PPHの発生率はアフリカで最も高く（27.5%）、オセアニアで最も低く（7.2%）、世界全体の発生率は10.8%でした。^[56]ヨーロッパと北米の発生率はどちらも約13%でした。^[56]発生率は多胎妊娠（単胎妊娠の10.6%に対して32.4%）と初産婦（2回目以降の妊娠の女性では10.0%に対して12.9%）で高くなっています。^[56]重度のPPH（> 1000 ml）の全体発生率は2.8%とはるかに低く、これもアフリカで最も発生率が高く（5.1%）なっています。^[56]

• 産後出血の予防と治療に関するWHOの推奨事項。ジュネーブ：世界保健機関。2012年。ISBN 9789241548502。
• 産後出血とB-リンチ法