ドゥーラ

ドゥーラ（/ ˈ d uː l ə / ;古代ギリシャ語のδούλα  「女性奴隷」に由来、ギリシャ語の発音: [ˈðula]）は、医療以外の専門家であり、他者へのサービスについて指導を行い、出産、流産、人工妊娠中絶、死産などの重大な健康関連の経験や、死などの非生殖的経験を通じて別の人（ドゥーラのクライアント）をサポートします。^{[1] [2] [3] [4]}ドゥーラは、クライアントのパートナー、家族、友人にもサポートを提供する場合があります。^{[5] [6]}

ドゥーラの目標と役割は、クライアントが安全で快適に過ごせるように支援することであり、クライアントの医療を提供する医療専門家の役割を補完することです。医師、助産師、看護師とは異なり、ドゥーラは投薬やその他の医療処置を施したり、医療アドバイスを与えたりすることはできません。^{[7] [2]}ドゥーラとして働くにはトレーニングを完了する必要がある場合がありますが、トレーニングと認定のプロセスは世界中で異なります。^{[7] [3] [4] [8]}

ドゥーラの中にはボランティアとして働く人もいますが、クライアントや医療機関、その他の民間団体や公的機関から報酬を得て働く人もいます。ドゥーラが受ける訓練の量は様々で、専門性も様々です。^{[4] [9]}

生殖体験や終末期ケアにおけるドゥーラの貢献は研究されており、クライアントに利益をもたらすことが示されています。^{[4] [10] [11] [12]}たとえば、出産時にサポートを提供する出産ドゥーラは、（帝王切開 ではなく）経膣出産の可能性を高め、陣痛中の鎮痛剤の必要性を減らし、出産体験の認識を改善する可能性があります。^{[13] [14]}

ドゥーラが他の種類のサポートを提供することの利点についてはあまり研究されていないが、クライアントの医療体験を改善したり、個人が健康の変化に対処するのに役立つ可能性がある。^{[15] [16] [4] [17]}

出産中の女性に付き添い人がいてサポートするという概念は、石の彫刻や彫像の考古学的発見や人類学的研究によって証明されているように、先史時代にまで遡ります。^[18]しかし、現代の「ドゥーラ」の役割は、1960年代に米国で草の根の自然出産運動から初めて登場しました。当時、女性たちは無薬で介入の少ない出産を望み始め、出産に関する正式または実践的な知識を持つ友人や他の人から妊娠中のサポートを受け始めました。^[19]

ドゥーラという用語は、マーガレット・ミードの弟子で、 1970年代にコネチカット州ウェストポートにヒューマン・ラクテーション・センターを共同設立したダナ・ラファエルが1969年に実施した人類学的研究で初めて使用された。 ^[20]ラファエルは、同種の女性が出産に参加することは広く行われている慣習であり、人間社会では伝統的に家族や友人がこの役割を担っており、その存在が長期にわたる授乳の成功に貢献していると示唆した。^[20]ラファエルは、この用語を現代ギリシャ語（δούλα、 doúla （ギリシャ語の発音：[ˈðula]）、「奴隷」^[21]）に由来し、ギリシャ人の年配の女性^[22]エレニ・ラシアス^{[23]から聞いた言葉であり、}アリストテレスの時代、つまり「女性奴隷」を意味する古代ギリシャ語δούλαに由来すると説明した。^[24]

ドゥーラが立ち会った出産の医学的成果に関する臨床試験を行った医師であり研究者でもあるマーシャル・クラウスとジョン・ケネルは、出産のサポートを提供する人を指すためにこの用語を採用しました。 ^[7] 1992年に、Doulas of North America（後のDONA International）がクラウス、ケネル、フィリス・クラウス、ペニー・シムキン、アニー・ケネディによって共同設立され、ドゥーラの訓練と認定を行う最初の組織となりました。^{[25] [26]}クラウスとケネルの研究に支えられたこの組織は、ドゥーラの信頼性を高め、ドゥーラを専門的に扱うことに貢献しました。^[27] DONAインターナショナルのロビー活動により、ドゥーラという用語は2003年にアメリカンヘリテージ辞典とオックスフォード辞典に掲載され、 2004年にはメリアムウェブスター辞典にも掲載されました。 ^[26]この役割の別名には「出産アシスタント」や「モニトリス」などがありますが、「ドゥーラ」ほど普及しませんでした。^[19]

2008年、ニューヨーク市の活動家たちは、生殖正義の枠組みに基づき、出産以外の生殖経験にもドゥーラの役割を拡大するドゥーラプロジェクトを開始した。^{[28] [29]}参加者は中絶ドゥーラとして活動し始め、妊娠中絶、流産、胎児喪失など、妊娠のあらゆる経験と結果をサポートする「フルスペクトラム・ドゥーラ」という用語を生み出した。^{[28] [30]}フルスペクトラム・ドゥーラのグループは、米国の主要都市に見られる。^[31]

2019年、黒人の母体健康擁護者でParentsのライターであるクリスティン・ミシェル・カーターは、黒人コミュニティにおけるドゥーラの人気についてカマラ・ハリス副大統領にインタビューした。 ^[32]上院議員として、ハリスは2019年に母体ケアへのアクセスと緊急事態の削減（CARE）法案を再提出した。この法案は、暗黙の人種的偏見とそれがケアに与える影響を認識するための教育を医療従事者に提供することで、有色人種の女性が直面している妊産婦死亡率の格差に対処することを目指していた。ハリスは次のように述べた。

「女性、特に黒人女性は、医療制度で耳を傾けてもらえず、真剣に受け止めてもらえないことがあまりにも多く、そのため彼女たちが当然持つべき尊厳を否定されているという不快な真実を私たちは語る必要がある。そして、私たちがこの真実を語らなければならないのは、今日、米国は妊産婦死亡率が25年前よりも悪化している世界でわずか13カ国のうちの1つだからだ。黒人女性の場合、そのリスクはさらに高く、妊娠に関連した原因で死亡する可能性は白人女性の3～4倍高い。この数字は、まったくとんでもないことだ。」

出産に重点を置くドゥーラは、出産前、出産中、出産後に情報提供、支援、身体的サポート、精神的サポートなどの形で継続的なケアを提供することから、出産付き添い、非臨床出産ワーカー、出産コーチ、または出産後サポーターとしても知られています。^{[2] [14] [8] [10]}出産ドゥーラは、陣痛ドゥーラとも呼ばれます。出産ドゥーラは、パートナー、家族、友人の代わりに、またはそれらに加えて、妊婦の陣痛と出産に付き添うことがあります。これらの他の出産付き添いとは異なり、ドゥーラは陣痛サポートの正式なトレーニングを受けています。^{[2] [14]}出産中に提供されるサポートの種類には、身体的な援助と慰め（マッサージ、支える姿勢の維持、または水分補給）、感情的なサポート（付き添い、励まし、または単に落ち着いた口調で話すこと）、出産中の擁護者としての行動（医療チームに対して出産する女性が自分の体と赤ちゃんに関する決定を下す権利をサポートすること）、情報的なサポート（出産のプロセスと非薬物ベースの痛み緩和方法に関する情報を提供し、クライアントと医療提供者との間のコミュニケーションを促進すること）が含まれます。^{[14] [5]}

ドゥーラとクライアントの関係は、ほとんどの場合、出産予定日の数か月前に始まります。出産前に、ドゥーラと家族は、妊婦とそのサポート担当者（例えば、もう一方の親）が気軽に質問したり、不安や懸念を伝えたり、出産の希望について話し合ったりできるような関係を築くことができます。^[24]

ドゥーラによる出産中の継続的なサポートは、出産時間の短縮、帝王切開や合併症の減少、薬剤や胎児取り出し器具の使用量の減少、新生児集中治療室での時間短縮、ポジティブな心理的利益、より満足のいく出産体験、母乳育児の増加など、出産する女性と赤ちゃんの両方の結果の改善と関連していることが分かっています。^{[11] [5]}ドゥーラが出産と産後ケアに与える影響に関する国際研究は、各国の環境、文化、医療制度、患者の特徴の多様性によって複雑になっています。これらの利点は、ドゥーラが断続的ではなく継続的な支援を提供し、サービスが提供される特定の社会的および文化的環境を知っていることに左右されるようです。^[33]ドゥーラのケアは、教育水準の低い人、収入の低い人、出産の準備が整っていない人、社会的サポートが不足している人など、最も必要としている人の健康格差を縮小するのに役立ちます。^{[34] [35] [36] [37]}研究では、女性の友人や親戚が最小限のトレーニングを受けた後、プロのドゥーラの低コストの代替手段として効果的であることが裏付けられています。^{[11] [38]}

2014年3月、アメリカ産科婦人科学会（ACOG）は「初回帝王切開の安全な予防」と題する合意声明を発表し、「継続的な陣痛サポートなど、出産中の非医療的介入へのアクセスを増やすことも、帝王切開出産率を低下させることが示されている」と述べた。^[39]病院に雇用されていない人が提供する訓練を受けた陣痛サポートのプラス効果についての研究が増えるにつれて、2017年にACOGは、すべての出産者が病院スタッフ以外の継続的な陣痛サポートを利用できる必要があることを公式に発表し、「定期的な看護ケアに加えて、ドゥーラなどのサポートスタッフが提供する継続的な一対一の感情的サポートが、結果の改善に関連していることを示唆する証拠がある」と述べた。^{[40] [41]} ACOGが発表した公式委員会の意見では、出産する女性がより多くの選択肢を持ち、よりサポート的なケアにアクセスできるようにする他の推奨事項も提示されている。ドゥーラは、より良い連携に向けて進む中で、これらの推奨事項の多くを達成するために活用される可能性があります。^[42]

2017年に英国王立助産師会はドゥーラに関する意見表明を発表し、ドゥーラが医療行為を行わない限り、出産時にドゥーラを雇うという個人の選択を支持している。^[43]

2018年の研究では、エジプト、レバノン、シリア、マラウイ、スウェーデン、ネパール、ロシア、カナダ、アメリカ合衆国など、さまざまな国で女性のドゥーラに対する認識を調査し、ドゥーラのような付き添い人からの継続的なサポートがほとんどの女性に高く評価されていることがわかりました。^[10]しかし、慎み深さやプライバシーの重視などの文化的要因により、国によって認識が異なる可能性があり、女性がどのようなサポートを好むかに影響する可能性があります。^[10]

2018年に中国で行われたニュースメディアの言説を調査した研究では、中国のドゥーラは公的機関や組織に登録する必要があり、助産師と密接に結びついていると指摘されている。ドゥーラという職業は1996年に中国本土に導入され、それ以来、女性たちが医療への不満を表明するなかで、ドゥーラのサービスの需要が高まってきた。中国が第二子政策を実施した後、ドゥーラのケアは家族計画に関するドゥーラのサポートと強く結びついた。^[44]

医師、看護師、ドゥーラの間の緊張関係は「縄張り争い」と表現されることもあるが^[45]、ドゥーラと看護師は相互学習と援助の機会を提供する補完的な役割を果たすこともできると認識されている。^[46]ドゥーラと医療スタッフ間の対立を減らすために、内部ドゥーラ研修プログラムを立ち上げた病院もある。^{[45] [47]}

ドゥーラに資格取得を義務付ける法律はないが、資格取得は、この分野に入る前の体系的な教育、メンターへのアクセス、ネットワーキングの機会、クライアントの信頼などを提供することで、プロのドゥーラに利益をもたらす可能性がある。^[48]北米では、トレーニングは一般的に2〜3日間のセミナーと出産体験の形で行われる。^[49]研修生は、母親の姿勢や動き、リラクゼーションや呼吸法、快適さのために使用できるその他の手段など、出産中に使用されるさまざまな技術を実際に練習することがある。認定は、さまざまなレベル（地域、国内、国際）の組織を通じて取得でき、医療専門家からの肯定的な評価を必要とする組織もある。認定には、トレーニングコースへの参加に加えて、実務に費やす時間や、マタニティケアや出産クラスに関する学習、場合によっては筆記試験も必要になることがある。^[17]ドゥーラの中には、遠隔教育でトレーニングする者もいる。^[46]

認定を奨励し、DoulaMatchなどの消費者向けウェブサイトでその証明書類を提​​供する動きがあり、個人が認定ドゥーラ、出産教育者、ヨガインストラクター、その他の出産関連の専門家を見つけることができます。^{[46]正式な組織で訓練されていないドゥーラは}、出産時の医療介入と硬膜外麻酔や帝王切開なしの自然出産の追求に関する議論が生じると、正式な医学教育が不足しているため、医療現場内で物議を醸す可能性があります。^[45]

認定プログラムを提供している主なドゥーラ団体には、バース・アーツ・インターナショナル、バース・ワークス、バーシング・フロム・ウィズイン、チャイルドバース・アンド・ポストパータム・プロフェッショナル・アソシエーション（CAPPA）、ドナ・インターナショナル、ヒプノバーシング、国際出産教育協会（ICEA）、プロドゥーラなどがある。^[50]標準化されていないため、ドゥーラ団体はさまざまな要件を持つさまざまなコースを提供しており、誰でも自分をドゥーラと名乗ることができる。^[51]ドゥーラのオンライン紹介ページであるDoulamatch.netは、学生がトレーニングを探し始める際に探すべき項目のリストを提供している。ドゥーラのケアと文化の研究者であるエイミー・ギリランドも、トレーニングプログラムに必要ないくつかの品質を挙げている。^[52]一部の理論家は、必要となる可能性のあるコミュニケーションスキルの一部を身に付けるには、大学レベルの作業やより詳細なオンライン教育が必要になるかもしれないと述べている。^[53]

2010年にカナダのプロのドゥーラを対象に行われた調査では、ドゥーラの仕事の一般的な動機として「出産中の女性をサポートしたいという願望、個人的な関心、自分の出産のポジティブな体験を他の人と共有したいという願望」が挙げられているが、ドゥーラの仕事は安定した収入を得るための手段とは考えていないことがわかった。^[54]有色人種のドゥーラもまた、文化的に適切なケアを提供するために、人種、民族、文化コミュニティにケアを提供することに動機を見出していた。^[55]ボランティアのドゥーラは、ドゥーラの仕事は「他の人を助け、雇用されたドゥーラとしての実践を確立し、看護や助産への道を開く」手段であると考えることが多かった。 ^[56] 2021年から現在まで、カナダはドゥーラの仕事における先住民族の慣習の文化的重要性に関する研究に特に焦点を当ててきた。^{[57] [58] [59]}

2004年に北米のドゥーラを対象に行われた調査では、臨床医からのサポート不足、ドゥーラ業務と家庭や他の仕事の義務との両立、呼び出しに応じることなど、ドゥーラ業務の課題が明らかになった。 ^[60]ボランティアのドゥーラたちは、個人がドゥーラの役割を理解していないこと、明確な境界がないこと、複雑な社会経済的問題にも課題を見出している。^{[56]さらに、ドゥーラは}医療（病院）出産における役割をうまく切り抜けるという課題に直面することが多い。 ^[61]医療現場における医療従事者の社会的階層と特権のため、ドゥーラは医師や医者に従属することが多い。ドゥーラは患者と医療従事者の間の力関係を調整しながら、出産の過程における自らの正当性と役割を確立しなければならない。^[62]したがって、ドゥーラは、顧客のニーズを効果的に擁護するために、顧客が出産を選択した医療環境を認識していなければならない。^[63]

産前ドゥーラは、安静を余儀なくされている人や、ハイリスク妊娠を経験している人に援助とサポートを提供します。このような状況では、産前ドゥーラは感情的、身体的、実践的なサポートを提供することができます。^[64]

産後ドゥーラは、出産後または家族に乳児が加わった後の最初の数週間から数か月間、家庭内で教育的サポートと実際的なサポートを提供します。同じドゥーラが出産と産後の両方のサービスを提供することもよくあります。^[2]ドゥーラのサービスには、乳児の世話、母乳育児のサポート、情報提供、支援と紹介、パートナーのサポート、兄弟の世話、家族が新しい赤ちゃんの誕生に適応するための家事の整理整頓/仕事など、感情的なサポートと実際的な支援が組み合わされています。^{[65]産後ドゥーラのサポートにより}母乳育児が増加し、産後うつ病が減少するという証拠がいくつかあります。^{[5] [66]}

その他の労働者は、助産師、保健師、新生児ケア専門家、授乳コンサルタント、そして歴史的には月例看護師など、これらのサービスの一部で重複しています。

フルスペクトラム・ドゥーラは、出産介助者の役割を拡大し、生殖に関するあらゆる経験に対するサポートを提供します。これは、その役割をより広い生殖の正義運動に結び付けます。^{[3]これには、}中絶、流産、死産、クィア家族計画、養子縁組、不妊治療のサポートが含まれるほか、女性、男性、トランスジェンダー、ジェンダーに非適合な個人へのサービスの拡大も含まれます。^{[3] [67] [68]} 中絶ドゥーラは、人工妊娠中絶を受けるクライアントへのサポートに重点を置いています。彼女たちは、バーチャルまたは対面で、感情的、身体的、情報的なサポートを提供します。^{[3] [15]}フルスペクトラム・ドゥーラは、サービス提供者であると同時に活動家でもあると自認し、社会的固定観念を終わらせることを望んで、クライアントの人権を重視しています。 ^[3]

中絶ドゥーラは中絶前、中絶中、中絶後にケアを提供します。サポート内容は人によって異なり、情報面、感情面、身体面、実用面のニーズも異なります。ドゥーラはコミュニティ集団や個人開業医などさまざまな状況で活動し、フルスペクトラムの実践の中で中絶サポートをサービスとして提供しています。中絶ドゥーラ専用の認定制度はなく、国や各州で実施されています。^[69]

アメリカでは、画期的な判決であるドブス対ジャクソン女性保健機構の判決を受けて、ドゥーラは中絶支援へのアクセスが制限されるにつれて、中絶支援に関する連絡がより頻繁になることを想定している。ドゥーラは、患者と自分自身をよりよく保護し、訴訟の脅威を乗り切るために、オンラインでの匿名性を維持する予防策を講じている。^[69]

ジェンダー・ドゥーラは、トランスジェンダーやノンバイナリーの人に対して、性転換プロセスの前、最中、後にケアを提供します。 ^[70]ジェンダー・ドゥーラは、患者の性別を誤って認識したり、性同一性を損なったりする可能性のある医療従事者に対して、患者の擁護者として働くこともあります。

終末期ドゥーラは、老年介護[ ^17]や死期^[71]において、重篤な病気の成人をケアします。ドゥーラの中には、独立して、またはボランティアとして働く人もいますが、緩和ケアサービスなどの医療サービスと連携して働く人もいます。終末期ドゥーラの役割には、姿勢の補助やベッドの快適さ作りなどの身体的な作業だけでなく、指導やサポートの提供などの感情的、心理的な作業も含まれます。

米国では、ドゥーラは病院、地域密着型のプログラム、個人開業またはドゥーラ代理店で見つけることができます。また、保険会社から払い戻しを受ける場合もあれば、クライアントが自己負担する場合もあります。^{[72] [73] [74]}保険会社は通常、ドゥーラを雇う費用をカバーしないため、低所得の親よりも中流・上流階級の親の間で人気があります。^{[45] [75]}ドゥーラケアは出産コストを下げ、健康格差を縮小する可能性があるため、メディケイド払い戻しプログラムによる補償を求める動きがあります。 2022年現在、オレゴン州、ミネソタ州、バージニア州、ウィスコンシン州の4つの州が払い戻しプログラムを実施しています。^{[34] [76]} 2019年、ニューヨーク州はエリー郡とキングス郡でメディケイド払い戻しのためのドゥーラパイロットプログラムを開始しました。^[77]同年、ニューヨーク州はドゥーラの資格認定法案を可決し、ドゥーラの職業に正当性を与え、連邦政府からのメディケイドの払い戻しへの道を開き、そうした法案を可決した最初の州となった。しかし、ニューヨーク州のドゥーラは、法案の起草には関わっていないが、州の認定によりドゥーラはより正式な医療制度に縛られることになり、認定プログラムが州によって承認されなければビジネスに打撃を与え、コミュニティドゥーラが低所得者層と働くことを妨げる可能性があるとして、法案に対する懸念を表明した。^{[78] [79]}

英国では、国民保健サービスと低リスク妊娠に対する助産師の促進により、北米の妊婦には受けられない継続的なケアが提供されていますが、ドゥーラの数は依然として増加傾向にあります。この傾向は、助産師の不足と、予後不良のリスクが高い個人にドゥーラを提供する動きから生じていると考えられています。^[56]

2019年の研究では、主に高所得国における出産付き添いに関する認識を調査し、ドゥーラケアの普遍的な導入を妨げる障壁を発見しました。これらの課題は、認識（例えば、提供者が利点や役割を理解しておらず、他の医療的側面がより重要視されているなど）とロジスティクス（主に、政策のギャップ、統合の難しさ、トレーニングの不足）に関わる多くの要因によるものです。^[80]

地域密着型のドゥーラは、恵まれない地域に所属することが多いドゥーラと協力し、文化的謙虚さを育み、ドゥーラとクライアントの間の信頼関係を強めます。提供されるサービスは低コストであることが多く、従来のドゥーラに比べてサポート内容が充実しており、身体的、社会的、精神的、感情的なニーズを考慮しています。サービスには、自宅訪問の増加、出産準備、教育、医療制度の利用に関するガイダンス、言語サポート、メンタルヘルスのスクリーニング、食糧安全保障のニーズなどが含まれます。^[81]

さらに、コミュニティベースのドゥーラモデルは、それらの家族やサービスが行き届いていないコミュニティを支援する政策の策定に洞察を提供します。^[81]これらのドゥーラはまた、認定やメディケイドの適用範囲、医療への統合、諮問委員会への参加に関する勧告を通じて、政策立案者と積極的に関わっています。^[82]

1980年代以降、米国で投獄される女性は800パーセント近く増加しており、そのうち推定1万2000人の妊婦が毎年投獄されている。妊娠中の受刑者は20州以上で拘束されることが認められており、乳児を連れずに24時間以内に刑務所に戻ることを強制される。^[83]刑事制度の環境要因は、周産期の転帰不良に関連するリスクを高め、女性とその子どもの長期的な健康リスクをもたらすことが示されている。^{[84]刑務所ドゥーラの導入は、2000年代初頭の}刑務所廃止、人権、生殖の正義、出産の正義の運動による妊娠中および出産中の女性への拘束を終わらせる運動から生まれた。 ^{[84] [85]}刑務所ドゥーラ組織は、受刑者と協力して、出生前ケア、出産教育、出産立ち会い、母乳育児サポートを提供している。ドゥーラは、刑務所、拘置所、回復センター、郡立病院にドゥーラサービスを提供することで、出産体験と絆を改善するとともに、非人間的な刑務所環境に挑戦しています。^[85]投獄中にドゥーラのサービスを受けた女性を対象とした研究では、妊娠時の幸福度が増し、自信が増し、出産時の正常感が増し、乳児と離れている間のサポートが得られたと報告されています。^{[84] [86]}

刑務所ドゥーラのサポートは好評であるものの、米国では普及しておらず、ほとんどのプログラムは地域限定である。これは、妊娠中の受刑者に対する医療ケアの連邦基準が確立されていないためである。^[83] 2018年、ワシントン州は受刑女性に産前ケア、出産、産後ケアのための助産師およびドゥーラのサービスへのアクセスを提供した最初の州となった。しかし、この法案ではサービスの資金調達手段が確立されておらず、ケアのガイドラインも確立されていない。^[87]