産科鉗子

出産時の鉗子
スメリーによる鉗子を使った出産の絵
ICD-9-CM	72.0-72.4
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産科鉗子は出産時に使用する医療器具です。吸引分娩法の代替として使用することができます。

鉗子分娩は、他の補助分娩と同様に、母親や赤ちゃんの健康を促進する目的でのみ行われるべきです。一般的に、鉗子分娩は吸引分娩や帝王切開などの他の方法よりも母親と赤ちゃんの両方にとって安全である可能性が高いですが、術者のスキルなどの注意点が適用されます。^[1]

鉗子を使用する利点としては、帝王切開（およびこれに伴う短期および長期の合併症）の回避、出産時間の短縮、頭位（頭位）への一般的な適用性などが挙げられます。一般的な合併症としては、赤ちゃんに打撲傷ができたり、鉗子を使用しない場合よりも重度の膣裂傷（会陰裂傷）を引き起こす可能性が挙げられます。重度でまれな合併症（200人に1人未満の頻度で発生）としては、神経損傷、デスメ膜破裂、^[2]頭蓋骨骨折、頸髄損傷などがあります。

• 鉗子を使用する母親の要因:

1. 母親の疲労。
2. 陣痛第二期が長引く。
3. 心臓病、高血圧、緑内障、動脈瘤などの母体の病気、またはいきむのが困難または危険になるその他の状態。
4. 出血。
5. 鎮痛薬による母体の出産努力の抑制（特に硬膜外麻酔/脊髄麻酔の場合）。

• 鉗子を使用する胎児要因:

1. 安心できない胎児心拍追跡。
2. 胎児窮迫。
3. 逆子出産で頭が後から出てくる。

• 切り傷と打撲傷。
• 顔面神経損傷のリスクが増大します（通常は一時的）。
• 鎖骨骨折のリスクが増加（まれ）。
• 頭蓋内出血のリスク増加 - 時には死亡につながる：4/10,000。^[3]
• 脳神経 VIの損傷のリスクが高まり、斜視を引き起こします。

• 会陰裂傷、骨盤臓器脱、失禁のリスクが高まります。
• 膣と子宮頸部の損傷のリスクが高まります。
• 産後の回復時間と痛みの増加。
• 回復時間中の避難が困難になります。

産科鉗子は、胎児の頭の周囲に配置される 2 つの枝 (刃) で構成されています。これらの枝は、母親の骨盤のどちら側に適用するかによって、左と右として定義されます。枝は通常、中間点で交差しますが、常にそうであるとは限りません。この中間点は関節と呼ばれます。ほとんどの鉗子には関節部分にロック機構が付いていますが、2 つの枝が互いにスライドできるスライド機構が付いているものもあります。固定ロック機構付きの鉗子は、胎児の頭が母親の骨盤と一直線になっている場合など、回転がほとんどまたはまったく必要ない出産に使用されます。スライドロック機構付きの鉗子は、より多くの回転が必要な出産に使用されます。^{[医学的引用が必要]}

各鉗子枝の刃は、胎児の頭を掴むために使われる湾曲した部分です。鉗子は胎児の頭をしっかりと囲む必要がありますが、きつく締めすぎてはいけません。刃には、頭側曲線と骨盤曲線の 2 つの曲線があるのが特徴的です。頭側曲線は、胎児の頭に沿うように形作られています。頭側曲線は、胎児の頭の形に応じて、丸みを帯びたり、むしろ細長くなったりします。骨盤曲線は、産道に沿うように形作られており、恥骨の下の牽引力を方向付けるのに役立ちます。胎児の頭の回転に使用する鉗子には、骨盤曲線がほとんどないはずです。^{[医学的引用が必要]}

ハンドルは、長さの異なるシャンクによって刃に接続されています。回転を考慮する場合は、より長いシャンクを持つ鉗子が使用されます。^{[医学的引用が必要]}

アメリカ製の鉗子はすべて、フランスの鉗子 (長い鉗子) またはイギリスの鉗子 (短い鉗子) から派生したものです。短い鉗子は、すでに母体の骨盤 (つまり膣の近位) にかなり下降している胎児の頭に適用されます。長い鉗子は、母体の骨盤の中央または上部にある胎児の頭にも届きます。現在の診療では、鉗子を使用して上部骨盤の胎児の頭にアクセスすることは一般的ではありません。そのため、英国と米国では短い鉗子が好まれています。長い鉗子は、他の地域ではまだ使用されています。

シンプソン鉗子（1848）は、鉗子の種類の中で最も一般的に使用されており、細長い頭の曲線をしています。これは、胎児の頭が産道を通過する際に一時的に伸びる、つまりかなりの成形がある場合に使用されます。^{[医学的引用が必要]}

エリオット鉗子(1860) はシンプソン鉗子に似ていますが、ハンドルの端に調整可能なピンがあり、器具を使用する位置に置くときにハンドルにかかる横圧を調節するために引き出すことができます。この鉗子は、少なくとも 1 回は経膣分娩を経験した女性に最もよく使用されます。これは、2 回目以降の分娩では産道の筋肉と靭帯の抵抗が少ないためです。このような場合、胎児の頭は丸いままになることがあります。^{[医学的引用が必要]}

キーランド鉗子（1915年、ノルウェー製）は、柄と刃の間に角度がなく、スライドロックが付いているのが特徴です。刃の骨盤カーブは、他のすべての鉗子と同じです。骨盤カーブがないという一般的な誤解は、産科の文献に深く根付いており、決して克服できないかもしれませんが、キーランドの刃を他の鉗子と比較することで証明できます。キーランド鉗子は、おそらく回転に使用する最も一般的な鉗子です。関節部分のスライド機構は、胎児の頭が産道と一直線にならなくなるため、斜位出産（胎児の頭が横に傾いている場合）^[4]に役立ちます。ハンドル、柄、刃がすべて同じ平面にあるため、鉗子をどの位置でも使用して回転させることができます。シャンクとハンドルに角度が付いていないため、シャンクが会陰に当たってしまい、角度の付いた鉗子のように高い位置に鉗子を簡単に当てることができません。

リグレー鉗子は、アーサー・ジョセフ・リグレーにちなんで名付けられ、低位分娩または出口分娩（下記の説明を参照）^[5]で使用され、最大直径が外陰部から約2.5cm（0.98インチ）上にある場合です。^[6]リグレー鉗子は、一般開業医が使用するために設計されており、骨盤の奥深くまで届かないという安全機能を備えています。^[6]現在、産科医は、手動牽引が難しい帝王切開分娩でこの鉗子を最も一般的に使用しています。長さが短いため、子宮破裂の可能性が低くなります。

パイパー鉗子には会陰カーブがあり、逆子出産時に後頭部に適用できます。

子宮頸管は完全に拡張・牽引され、膜が破れている必要があります。膀胱はカテーテルを使用して空にする必要があります。現代では高位鉗子は適応になりません。中位鉗子が適応になることもありますが、術者の技術と注意が必要です。頭の位置は坐骨棘の高さでなければなりません。女性は仰向けに寝かされ、通常は足を支えるためにあぶみや介助者の助けを借ります。出産中に母親が快適でいられるように、局所麻酔（通常は脊髄麻酔、硬膜外麻酔、または陰部麻酔のいずれか）が使用されます。児頭の正確な位置を確認することが最も重要であり、歴史的には胎児の頭蓋骨縫合線と泉門を触診することで確認されていましたが、現代では超音波による確認が基本的に必須です。この時点で、鉗子の2枚の刃を個別に挿入します。最初に左の刃を使用して最も一般的な後頭前位にします。横向きの場合は後部ブレードを最初に押し込み、次にロックする。赤ちゃんの頭の位置を確認する。胎児の頭が後頭前位になっていない場合は、後頭前位に回転させる。必要に応じて会陰切開を行う。その後、骨盤軸に沿って穏やかに（最大 30ポンド_または130ニュートン^[7] ）牽引して赤ちゃんを娩出する 。 ^{[8] [ページが必要]}

鉗子分娩の位置と回転による臨床標準分類システムは、アメリカ産科婦人科学会によって開発され、以下のものから構成されています: ^{[医学的引用が必要]}

• 出口鉗子分娩では、胎児の頭が会陰底に到達し、陣痛の合間に頭皮が見えている状態で鉗子が当てられます。^{[9]このタイプの補助分娩は、胎児の頭がまっすぐ前方または後方の}頭位にある場合、またはこれらの位置のいずれかからわずかに回転している（右または左に45度未満）場合にのみ実行されます。
• 低位鉗子分娩は、赤ちゃんの頭が+2 ステーション以下の場合です。このタイプの分娩では回転に制限はありません。
• 鉗子分娩は、赤ちゃんの頭が +2 ステーションより上にあるときに行われます。この分娩を行う前に、赤ちゃんの頭がかみ合わなければなりません。
• 現代の産科診療では、高位鉗子分娩は行われません。これは、赤ちゃんの頭がまだ出ていないときに行われる鉗子補助による経膣分娩です。

産科用鉗子は外科医のシャンベレン家の長男によって発明された。シャンベレン家はノルマンディー出身のユグノー教徒で、フランスの宗教的暴力から逃れるため1569年にイギリスに移住するまでパリで働いていた。家長ウィリアム・シャンベレンは外科医であった可能性が高い。彼にはピエールという名前の2人の息子がおり、彼らは異端の外科医と助産の専門家になった。^[10]ウィリアムと長男はサウサンプトンで開業し、その後ロンドンに定住した。発明者はおそらく長男のピーター・シャンベレン・シニアで、イングランド王シャルル1世の妻でフランス王アンリ4世の娘であるアンリエット王妃の産科医兼外科医になった。彼の跡を継いだのは甥のピーター・シャンベレン博士（理髪外科医は内科医という意味での医師ではなかった）である。王族や高位貴族を擁するこの産科医一族の成功は、困難なケースでも生きた子供を出産できるこの「秘密の」器具の使用と部分的に関係していた。

実際、この器具は1634年にまで遡って存在していた証拠があるものの、150年間チェンバレン家によって秘密にされていた^[要出典]。ピーター・チェンバレンの甥の孫であるヒュー・チェンバレン・エルダーは、1670年にパリでこの器具を売ろうとしたが、パリ・オテル・デューの産科責任者であるフランソワ・モーリスの前で行った実演は失敗に終わり、母子が死亡した。この秘密はヒュー・チェンバレンによって18世紀初頭にアムステルダムでオランダの産科医に売られた可能性があるが、実際に購入者に提供されたものの信憑性については疑問がある。

鉗子は難産の際に最もよく使われた。鉗子は、以前の出産方法（フックやその他の器具を使用する）では部分的に摘出されていた乳児の死亡を防ぐことができた。秘密保持のため、鉗子は裏地付きの箱に入れて出産室に運ばれ、全員が部屋から出て母親が目隠しをされた後にのみ使用された。^[11]

チェンバレン器具から派生したモデルは、1735 年にようやくイギリスとスコットランドで徐々に登場しました。ピーター チェンバレン シニアによる鉗子の発明から約 100 年後、ヤン パルフィンという外科医が1723 年にパリ科学アカデミーに産科鉗子を発表しました。この鉗子には平行刃が付いており、「パルフィンの手」と呼ばれていました。

これらの「手」は、おそらくグレゴワール父子、デュッセ、ジャック・メスナールがパリで記述し使用した器具であったと思われる。^[12]

1813年、イギリスのマルドン近郊にあるウッドハム・モーティマー・ホールの屋根裏部屋で、ピーター・チェンバレンの助産道具が発見された。道具は手袋、古いコイン、装身具とともに発見された。^[13]発見された道具には鉗子も含まれていたが、そのデザインからピーター・チェンバレンの父親が発明したものと推測された。^[14]

チェンバレン家の鉗子は、産道に次々に挿入される「シュガー クランプ」（膀胱から「結石」を取り除くのに使われるもの）の 2 つの枝を分離するというアイデアに基づいていました。これは、以前にテストされた従来のピンセットでは不可能でした。しかし、それらは、正常な寸法の母体骨盤と、すでに十分に挿入されている（つまり、母体骨盤に十分に下がっている）胎児の頭でのみ成功しました。骨盤の異常は、今日よりも昔の方がはるかに一般的であり、チェンバレン鉗子の使用は複雑でした。枝の骨盤湾曲（母体仙骨の解剖学的湾曲に適応する垂直湾曲）がないため、刃が骨盤の上部に届かず、骨盤掘削の自然な軸で牽引力を発揮できませんでした。

1747 年、フランスの産科医アンドレ・ルブレは「Observations sur les causes et accidents de plusieurs accouchements laborieux (いくつかの難産の原因と事故に関する観察)」を出版し、その中で、母体の骨盤の湾曲に沿うように器具を改良したことを記述しました。この「骨盤湾曲」により、骨盤掘削部の高い位置にある胎児の頭を掴むことができ、より困難な症例で役立つことができました。

この改良は、1751年にイギリスのウィリアム・スメリーによって「助産の理論と実践に関する論文」として出版されました。この根本的な改良の後、鉗子は2世紀以上にわたって一般的な産科器具となりました。

この器具の最後の改良は、1877 年にフランスの産科医ステファン・タルニエが「2 つの新しい鉗子の説明」の中で加えたものです。この器具は、器具自体と位置がずれた牽引システムを備えており、「鉗子の 3 番目の湾曲」と呼ばれることもあります。この非常に独創的な牽引システムにより、鉗子は母親の骨盤掘削の軸に沿って子供の頭を牽引できるようになりましたが、これはそれまで不可能でした。

タルニエのアイデアは、正しい位置に配置された後は術者が介入しない胎児の頭の掴み（鉗子の刃の間）を、鉗子自体に取り付けられた機械的な付属品（骨盤掘削の正しい軸に沿って胎児の頭を引き下げるために必要な牽引力を術者が発揮する「牽引子」）から機械的に「分離」することでした。タルニエ鉗子（および他の名前で派生した複数の装置）は、帝王切開が開発されるまで、世界で最も広く使用されているシステムでした。

鉗子は難産や閉塞性分娩の際に赤ちゃんを素早く娩出できるため、産科に大きな影響を与えました。19世紀を通じて、多くの医師が鉗子の再設計を試み、英国産科婦人科学会のコレクションには数百例が収蔵されています。^[15]しかし、ここ数十年で帝王切開が比較的安全に行えるようになり、吸引器や吸引器が導入されたため、鉗子の使用や使用技術の訓練は急激に減少しました。

産科鉗子の導入は、出産の医療化に大きな進歩をもたらしました。18 世紀以前は、出産は女性の親族が監督できる医療段階であると考えられていました。通常、医師が介入しなければならないということは、何かがうまくいかなかったことを意味します。18 世紀のこの時期には、女性医師は存在しませんでした。男性は極端な状況でのみ呼ばれたため、出産という行為は男性医師よりも助産婦や女性の親族の方がよく知っていると考えられていました。通常、男性医師の仕事は、たとえば赤ちゃんが母親から出る途中で動けなくなった場合に母親の命を救うことでした。

産科鉗子が登場する前は、赤ちゃんを少しずつ切り取って出産しなければならなかった。出産不可能と判断された場合、医師はクロシェットと呼ばれる道具を使用する。これは赤ちゃんの頭蓋骨を砕き、母親の子宮から赤ちゃんを引き出すために使われた。帝王切開が行われる場合もあるが、ほとんどの場合、母親の死亡につながる。「さらに、鉗子分娩を受けた女性は、帝王切開を受けた女性よりも出産後の合併症が短かった。」^[16]これらの処置は、赤ちゃんの死亡だけでなく、母親の健康にもさまざまなリスクを伴っていた。

しかし、産科鉗子の導入により、男性医師の役割はより重要になりました。多くの場合、男性医師は早期に呼び出されれば実際に赤ちゃんの命を救うことができました。出産時の鉗子の使用には独自のリスクが伴いましたが、母親のリスクが大幅に減少し、子供の罹患率が低下し、赤ちゃんのリスクも減少するという利点がありました。出産時の鉗子は 1720 年頃に一般に公開されて以来、男性医師が出産を手伝い、さらには監督する方法を提供しました。

この頃、ロンドンやパリなどの大都市では、産科医療に熱中する男性も現れた。当時の裕福な女性の間では、男性の助産婦に出産に立ち会ってもらうのが流行していた。著名な男性助産婦はウィリアム・ハンターである。彼は産科を普及させた。「1762年、彼はシャーロット女王の産科医に任命された。」^[17]さらに、鉗子の使用により、男性医師は病院で横たわることを発明し、産科鉗子の使用により、安全でやや高度な産科ケアを提供することができた。

18世紀以前は、出産は医療行為とはみなされていなかった。出産は主に助産婦、母親、継母、隣人、または女性の親戚によって監督されていた。19世紀から20世紀にかけて、出産は女性にとって危険であると考えられていた。^[18]産科鉗子の導入により、前述の個人のような非医療専門家が出産を監督し続けることが可能になった。さらに、これにより、一般の人々が出産の監督を信頼することに安心感を抱くようになった人々もいた。しかし、産科鉗子の導入にはマイナスの影響もあった。いかなる医療専門家による出産の医学的監督もなかったため、出産が胎児と母親に不必要なリスクと合併症にさらされたのだ。これらのリスクは、最小限の影響から両者にとって生涯にわたる影響までさまざまである。赤ちゃんは、母親の膣を通して強制的に体を圧迫されるため、体のさまざまな部分に切り傷や打撲傷を負う可能性がある。さらに、鉗子の持ち手が強く握りすぎると、赤ちゃんの顔にあざができる可能性があります。極端な場合、一時的または永久的な顔面神経損傷を引き起こす可能性があります。さらに、鉗子の持ち手が赤ちゃんの頭をつかんでいるときに手首をひねると、赤ちゃんの首がひねられ、脳神経が損傷して斜視になります。まれに、赤ちゃんの鎖骨骨折が発生する場合があります。産科鉗子の追加は、出産中および出産後に母親に合併症を伴います。鉗子の使用により、膣壁に沿った切り傷や裂傷のリスクが高まります。これにより、手術後の回復時間が長くなり、母親が経験する痛みが増します。さらに、鉗子を使用すると、鉗子を使用しない母親と比較して、回復中の排泄がより困難になる可能性があります。これらのリスクと合併症のいくつかは非常に一般的でしたが、一般的に、多くの人がそれらを見過ごし、使用し続けました。

• 一般外科手術で使用される器具

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