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| 食道静脈瘤 | |
|---|---|
| その他の名前 | 食道静脈瘤、食道静脈瘤 |
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| 顕著なチェリーレッド斑点とウェールサインを伴う食道静脈瘤の胃内視鏡画像 | |
| 専門 | 消化器内科、血液学、肝臓病学 |
| 症状 | 血を吐く、黒い便が出る |
| 合併症 | 内出血、循環血液量減少性ショック、心停止 |
| 原因 | 門脈圧亢進症（門脈および肝臓循環の関連血管の血圧上昇） |
| 診断方法 | 内視鏡検査 |
食道静脈瘤は、食道の下3分の1にある粘膜下静脈が極度に拡張したものです。[1]ほとんどの場合、門脈圧亢進症の結果であり、[2]一般的には肝硬変が原因です。[3]食道静脈瘤のある人は重度の出血を起こしやすく、治療せずに放置すると致命的となる可能性があります。食道静脈瘤は通常、食道胃十二指腸鏡検査によって診断されます。[4]
病因
食道の上部 3 分の 2 は食道静脈から排出され、食道静脈は脱酸素化した血液を食道から奇静脈に運び、奇静脈は上大静脈に直接排出されます。これらの静脈は食道静脈瘤の発生には関与しません。食道の下部 3 分の 1 は食道粘膜の内側を覆う表在静脈に排出され、左胃静脈に排出され、左胃静脈は門脈に直接排出されます。これらの表在静脈 (通常は直径約 1 mm に過ぎません) は、門脈圧亢進症に伴い直径 1～2 cm まで拡張します。[要出典]
正常な門脈圧はおよそ 9 mmHg であるのに対し、下大静脈圧は 2～6 mmHg である。これにより、正常な圧勾配は 3～7 mmHg となる。門脈圧が 12 mmHg を超えると、この勾配は 7～10 mmHg に上昇する。[5] 5 mmHg を超える勾配は門脈圧亢進症 とみなされる。勾配が 10 mmHg を超えると、門脈系を流れる血液は肝臓から静脈圧の低い領域にリダイレクトされる。つまり、下部食道、腹壁、胃、直腸に側副循環が発生する。これらの領域の小血管は拡張して壁が薄くなり、静脈瘤として現れる。[要出典]
肝硬変など門脈圧が上昇する状況では、吻合部の静脈が拡張し、食道静脈瘤が発生します。[3]脾静脈血栓症は、門脈圧の上昇なしに食道静脈瘤を引き起こすまれな病気です。脾臓摘出により、脾静脈血栓症による静脈瘤出血を治すことができます。[要出典]
静脈瘤は、胃（胃静脈瘤）、十二指腸（十二指腸静脈瘤）、直腸（直腸静脈瘤）など、体の他の部位にも形成されることがあります。これらの種類の静脈瘤の治療法はそれぞれ異なります。場合によっては、住血吸虫症によって食道静脈瘤が発生することもあります。[出典が必要]
組織学
拡張した粘膜下静脈は、食道静脈瘤の最も顕著な組織学的特徴です。粘膜下層の拡張により粘膜が周囲の組織より上に隆起し、内視鏡検査で明らかとなり、重要な診断特徴となります。最近の静脈瘤出血の証拠には粘膜の壊死と潰瘍が含まれます。過去の静脈瘤出血の証拠には炎症と静脈血栓症が含まれます。[要出典]
防止
状況によっては、静脈瘤があることが分かっている人は出血リスクを減らす治療を受けるべきです。[6]非選択的β遮断薬（例：プロプラノロール、チモロール、ナドロール）と硝酸塩（例：イソソルビド一硝酸塩（IMN））は二次予防に評価されています。非選択的β遮断薬（アテノロールのような心選択的β遮断薬ではない）は、β 1遮断による心拍出量と、内臓血管の血管拡張性β 2受容体を遮断することによる内臓血流の両方を減少させるため、好まれています。この治療の有効性は、さまざまな研究で示されています。[7]
しかし、非選択的β遮断薬は食道静脈瘤の形成を予防しない。[8]
重大な反応性気道疾患など、β遮断薬に対する医学的禁忌がある場合、予防的内視鏡下静脈瘤結紮術による治療がしばしば行われる。[9]
処理
食道静脈瘤は重度の上部消化管出血につながる可能性がある。緊急時には、失血を止め、血漿量を維持し、肝硬変によって引き起こされる凝固障害を矯正し、キノロンやセフトリアキソンなどの抗生物質を適切に使用するよう注意する。血液量の補充は迅速かつ慎重に行うべきである。目標は血行動態の安定とヘモグロビン 8 g/dl 以上であるべきである。失われた血液をすべて補充すると門脈圧が上昇し、出血が増える。また、血液量の補充は腹水を悪化させ、門脈圧を上昇させる可能性がある。( AASLDガイドライン) [要出典]
治療内視鏡検査は緊急治療の主流と考えられています。主な治療法は静脈瘤結紮術（バンディング）と硬化療法の 2 つです。[要出典]
難治性出血の場合、セングスタケン・ブレイクモアチューブを用いたバルーンタンポナーデ、または食道を完全に覆う自己拡張型金属ステントの使用が必要になることがあります。これは通常、さらなる内視鏡検査や出血の根本原因（門脈圧亢進症など）の治療までのつなぎとして行われます。杉浦手術などの食道血行遮断手術も、複雑な出血を止めるために使用できます。門脈圧亢進症の治療方法には、経頸静脈肝内門脈大循環シャント（TIPS）、遠位脾腎シャント手術、または肝移植があります。[要出典]
4日以上食事が取れない場合は栄養補給が必要である。[10]
テルリプレシンとオクトレオチドを1～5日間投与する方法も使用されている。[11]
参照
参考文献
- ^ ルビン、ラファエル; ストレイヤー、デイビッド・S; ルビン、エマニュエル、編 (2012)。ルビンの病理学：医学の臨床病理学的基礎（第6版）。リピンコット・ウィリアムズ＆ウィルキンス。p. 612。ISBN 9781605479682。
- ^ Cushman, James (2018-01-01)、Harken, Alden H.、Moore, Ernest E. (編)、「第44章 門脈圧亢進症と食道静脈瘤」、Abernathy's Surgical Secrets (第7版)、Elsevier、pp. 195–199、doi :10.1016/b978-0-323-47873-1.00044-9、ISBN 978-0-323-47873-1、 2020年11月23日取得
- ^ ab Awad, Joseph; Wattacheril, Julia (2012-01-01)、Jarnagin, William R.; Blumgart, Leslie H. (eds.)、「第 75B 章 - 食道静脈瘤: 門脈圧亢進症の急性期管理」、Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract (第 5 版)、フィラデルフィア: WB Saunders、pp. 1135–1138.e1、doi :10.1016/b978-1-4377-1454-8.00120-x、ISBN 978-1-4377-1454-8、 2020年11月23日取得
- ^ Biecker E、Schepke M、Sauerbruch T (2005)。 「門脈圧亢進症における内視鏡検査の役割」。ディグディス。23 (1): 11-7。土井：10.1159/000084721。PMID 15920321。
- ^ Arguedas M (2003). 「重篤な肝臓疾患患者：静脈瘤出血患者」Semin Gastrointest Dis . 14 (1): 34–8. PMID 12610853.
- ^ Lebrec D, Poynard T, Hillon P, Benhamou JP (1981). 「肝硬変患者の再発性胃腸出血の予防のためのプロプラノロール：対照試験」N Engl J Med . 305 (23): 1371–1374. doi :10.1056/NEJM198112033052302. PMID 7029276.
- ^ Talwalkar JA、Kamath PS (2004)。「肝硬変患者に対するベータ遮断薬療法に対するエビデンスに基づく医療アプローチ」Am J Med . 116 (11): 759–766. doi :10.1016/j.amjmed.2004.03.006. PMID 15144913。
- ^ Groszmann RJ、Garcia-Tsao G、Bosch J、 et al. (2005)。「肝硬変患者の胃食道静脈瘤を予防するためのベータ遮断薬」（PDF）。N Engl J Med。353（21）：2254–2261。doi ： 10.1056 /NEJMoa044456。PMID 16306522 。
- ^ Garcia-Tsao G、Sanyal AJ、Grace ND、Carey W (2007)。「肝硬変における胃食道静脈瘤および静脈瘤出血の予防と管理」。肝臓学。46 ( 3 ): 922–938。doi : 10.1002/ hep.21907。PMID 17879356 。
{{cite journal}}: CS1 maint: 複数の名前: 著者リスト (リンク) - ^ de Lédinghen V, Beau P, Mannant PR, et al. (1997). 「食道静脈瘤からの出血後の肝硬変患者に対する早期栄養または経腸栄養?ランダム化比較試験」Dig. Dis. Sci . 42 (3): 536–41. doi :10.1023/A:1018838808396. PMID 9073135. S2CID 2819476.
- ^ Abid S、Jafri W、Hamid S、他 (2009 年 3 月)。「内視鏡的バンド結紮術による補助療法としての食道静脈瘤出血に対するテルリプレシンとオクトレオチドの比較: 無作為化二重盲検プラセボ対照試験」。Am . J. Gastroenterol . 104 (3): 617–23. doi :10.1038/ajg.2008.147. PMID 19223890. S2CID 19130876。