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救急医療は、緊急の医療処置を必要とする病気や怪我の治療を専門とする医療分野です。救急医（または「ER医師」）は、あらゆる年齢の予定外の患者や鑑別診断が困難な患者の治療を専門としています。救急医療サービスと連携し、最前線の医療提供者として、救急医は病状の急性期における蘇生、安定化、および早期介入を開始する責任を負います。救急医は一般的に、病院の救急外来、救急医療サービスを介した病院前救護、および集中治療室で診療を行います。また、救急外来などのプライマリケアの現場で勤務することもあります。
救急医療の専門分野には、災害医療、医療毒物学、ポイントオブケア超音波検査、集中治療医学、救急医療サービス、高気圧医学、スポーツ医学、緩和ケア、航空宇宙医学などがある。
救急医療には国際的に様々なモデルが存在する。アングロサクソン系のモデルを採用している国々では、当初、救急医療は外科医、一般開業医、その他の医師で構成されていた。しかし、近年では、研修プログラムや学術的なポストを備えた独立した専門分野として認知されるようになり、現在では医学生や新卒医師の間で人気の高い専門分野となっている。
対照的に、フランス・ドイツモデルを採用している国々では、救急医療専門医という専門医制度は存在せず、代わりに麻酔科医（重篤な蘇生処置のため）、外科医、内科医、小児科医、心臓専門医、神経科医が状況に応じて直接救急医療を提供している。[ 1 ]発展途上国では救急医療はまだ発展途上であり、国際的な救急医療プログラムは、資源が限られている地域での一次救急医療の改善に希望を与えている。[ 2 ]
救急医療は医学の専門分野であり、あらゆる年齢層の患者に影響を与える、未分化の身体的および行動的障害の全スペクトルにわたる病気や怪我の急性および緊急の側面を予防、診断、管理するために必要な知識とスキルに基づく実践分野です。さらに、病院前および院内救急医療システムの発展と、この発展に必要なスキルについての理解も含まれます。[ 3 ] [ 4 ]
救急医療の分野は、内科および外科疾患の急性期治療を含むケアを包含します。現代の多くの救急部門では、救急医は多くの患者を診察し、病気を治療し、必要に応じて入院させるか治療後に退院させるかの処置を手配します。また、時間外やかかりつけ医がいない患者に対して、一時的なプライマリケアも提供します。ほとんどの患者は、軽傷や慢性疾患の悪化などの軽症の状態で救急部門に来院しますが、少数の患者は重篤な病気や怪我を負っています。[ 5 ]したがって、救急医には、外科手術、外傷蘇生、高度心肺蘇生、高度気道管理などを含む、幅広い知識と処置スキルが求められます。彼らは、多くの医療専門分野の中核的なスキルをいくつか備えていなければなりません。患者の蘇生（集中治療医学）、困難な気道の管理（麻酔科）、複雑な裂傷の縫合（形成外科）、骨折や関節脱臼の整復（整形外科）、心臓発作の治療（循環器科）、脳卒中の管理（神経内科）、膣出血のある妊婦の検査（産婦人科）、躁病患者のコントロール（精神科） 、重度の鼻血の止血（耳鼻咽喉科）、胸腔ドレーンの挿入（心臓胸部外科）、X線や超音波の実施と解釈（放射線科）などです。この総合的なアプローチは、救急医療の専門医がいないシステムで見られるケアへの障壁の問題を回避できます。救急医療では、緊急の処置が必要な患者は、外科医や内科医などの専門医によって最初から管理されます。しかし、これは急性期および重症期の専門分野が救急医療から切り離されることによる障壁につながる可能性があります。[ 5 ]
救急医療は、緊急性の低い医療問題に対するプライマリヘルスケアを指す救急医療とは区別されるかもしれないが、明らかに重複しており、多くの救急医は救急医療の現場で働いている。救急医療には急性期プライマリケアの多くの側面も含まれており、年齢、性別、臓器系に関係なくすべての患者を診察するという点で家庭医療と共通している。 [ 6 ]救急医の労働力には、他の専門分野の医療スキルを持つ有能な医師も多く含まれている。[ 7 ]
救急医療を専門とする医師は、フェローシップに参加することで、緩和ケア、集中治療医学、医療毒物学、野外医療、小児救急医療、スポーツ医学、災害医療、戦術医療、超音波検査、疼痛管理、病院前救急医療、潜水・高気圧医学などの専門分野の資格を取得することができます。
救急医療の実践は、他の専門分野や医療資源がはるかに少ない農村地域では、しばしば大きく異なります。[ 8 ]これらの地域では、救急医療のスキルも持つ家庭医が救急部門に勤務することがよくあります。[ 9 ]農村部の救急医は、コミュニティで唯一の医療提供者である場合があり、プライマリケアや産科を含むスキルが求められます。[ 10 ]
国や地域によってパターンは異なります。米国では、救急医の雇用形態は、民間（契約に基づいて救急部門に医師を配置する協力グループ）、医療機関（病院と独立請負契約を結んでいるか否かにかかわらず医師が勤務）、企業（複数の救急部門にサービスを提供する第三者人材派遣会社と独立請負契約を結んでいる医師）、または政府（例えば、軍の個人サービス、公衆衛生サービス、退役軍人給付制度、その他の政府機関で働く場合）のいずれかです。
英国では、救急医療の専門医は全員国民保健サービス（NHS）に勤務しており、民間の救急医療診療を行う余地はほとんどありません。オーストラリア、ニュージーランド、トルコなどの他の国では、救急医療の専門医はほぼ例外なく政府の保健部門の給与制職員であり、公立病院で勤務しています。民間または非政府系の航空医療救助・搬送サービスや、救急外来を備えた一部の私立病院にも勤務する専門医がいます。また、非専門医や巡回開業医が補佐または支援することもあります。地方の救急外来は、救急医療の非専門資格を持つ開業医だけで運営されている場合もあります。
フランス革命中、フランス軍医ドミニク・ジャン・ラレーは、フランス軍の機動砲兵隊の砲車が戦場を駆け巡る速さを見て、負傷兵をより医療を受けやすく実用的な中心地へ迅速に搬送するための救急車、すなわち「空飛ぶ砲車」のアイデアを考案した。ラレーは、訓練を受けた運転手、衛生兵、担架兵からなる乗組員を乗せた救急車を運用し、負傷兵を中央の野戦病院へ搬送させた。これは事実上、現代のMASH部隊の先駆けとなった。ドミニク・ジャン・ラレーは、フランス戦争における彼の戦略により、「救急医療の父」と呼ばれることもある。
救急医療が独立した医療専門分野として確立されたのは比較的最近のことです。1960年代や1970年代以前は、病院の救急外来（ED）は、一般的に病院に勤務する医師が交代制で担当しており、その中には家庭医、一般外科医、内科医、その他さまざまな専門医が含まれていました。多くの小規模な救急外来では、看護師が患者のトリアージを行い、医師は怪我や病気の種類に基づいて呼ばれていました。家庭医は救急外来の当直医を務めることが多く、救急外来専任の医師の必要性を認識していました。救急医療の先駆者の多くは、救急医療における追加的な研修の必要性を認識していた家庭医やその他の専門医でした。[ 11 ]
この時期には、それぞれの診療所を辞めて救急医療に専念する医師が現れ始めた。1952年、英国ではモーリス・エリスがリーズ総合病院で最初の「救急医療コンサルタント」に任命された。1967年には、モーリス・エリスが初代会長として救急外科医協会が共同設立された。[ 12 ]米国では、1961年にジェームズ・デウィット・ミルズ医師がバージニア州アレクサンドリアのアレクサンドリア病院で、チャルマーズ・A・ラフリッジ医師、ウィリアム・ウィーバー医師、ジョン・マクデード医師、スティーブン・ベドナー医師の4人の協力医師とともに運営する最初のグループが、 24時間365日体制の救急医療を確立し、これは「アレクサンドリア・プラン」として知られるようになった。[ 13 ]
ジョン・ウィーゲンスタイン博士が米国救急医学会（ACEP）を設立し、米国医師会（AMA）と米国整形外科学会（ AOA）が救急医学研修プログラムを承認し、1979年に米国医学専門委員会が歴史的な投票を行ったことで、救急医学は米国で医学専門分野として認められるようになった。[ 14 ]世界初の救急医学レジデンシープログラムは、1970年にシンシナティ大学で始まった。[ 15 ]さらに、米国の医科大学で最初の救急医学科は、1971年に南カリフォルニア大学に設立された。[ 16 ]米国で2番目のレジデンシープログラムは、当時ミネアポリスのヘネピン郡総合病院と呼ばれていた病院ですぐに始まり、1971年に2人の研修医がプログラムに参加した。 [ 17 ]
1990年、英国の救急外科医協会は英国救急医療協会に名称を変更し、その後2004年に英国救急医療協会（BAEM）となった。1993年、大学間救急医療学部（FAEM）は、イングランドとスコットランドの6つの王立医科大学の「娘大学」となり、専門試験と研修を組織した。2005年、BAEMとFAEMは単一の組織となり、救急医療大学（現在の王立救急医療大学）[ 18 ]を形成し、会員資格試験とフェローシップ試験を実施し、救急医療の実践に関するガイドラインと基準を公表している。[ 19 ]
多くの病院やケアセンターには救急医療部門があり、患者は予約なしで急性期治療を受けることができます。[ 20 ]多くの患者は生命を脅かす怪我の治療を受けますが、頭痛や風邪などの緊急性の低い理由で救急外来（ED）を利用する患者もいます（「数時間の遅延が有害な結果の可能性を高めない状態」と定義されています）。[ 21 ]そのため、EDはさまざまな患者のニーズや人数に対応するために、スタッフの比率を調整し、部門内で患者の回転率を速めるエリアを指定することができます。より良いEDスタッフ（救急救命士、救急隊員など）を支援するためのポリシーも改善されています。救急外来、福祉プログラム、医療クリニックは、医療費を支払う余裕がない、または保険を十分に利用できない無保険の患者にとって、医療セーフティネットの重要な部分として機能します。[ 22 ]
オーストラリアの救急部門では、政府は「活動に基づく資金提供と管理」を採用しており、救急部門への資金配分額は患者数と症例や病気の複雑さに基づいて決定されます。[ 23 ]しかし、オーストラリアの地方の救急部門は、患者数ではなく、安全で適切なケアを提供するために必要な設備と人員レベルを確保するという原則に基づいて資金が提供されています。[ 23 ]
米国では、救急医は他の専門医よりも高い報酬を受け取っており、2015年には26の医師専門分野の中で10位にランクインし、平均年収は30万6000ドルでした。[ 24 ]患者以外の活動、例えば講演や専門家証人としての活動に対しては、中程度の報酬（平均年収1万3000ドル）を受け取っており、2014年から2015年にかけて給与が12%増加しました（これはその年の他の多くの医師専門分野と比べて不自然なものではありませんでした）。[ 25 ]救急医は8～12時間のシフトで勤務し、オンコール勤務はあまりありませんが、高いストレスレベルと、鑑別診断が困難な急性患者に対する確実な診断およびトリアージ能力の必要性が、これらの医師の給与が高いことを正当化する議論につながっています。[ 26 ]救急医療は毎日24時間いつでも利用可能でなければならず、外来診療所や診療時間が限られていて必要なときにのみ医師を呼ぶことができる他の病院部門とは異なり、24時間365日医師が常駐している必要がある。[ 27 ]したがって、毎日24時間いつでも医師を常駐させ、他のすべての診断サービスも利用できるようにする必要があるため、病院にとっては費用のかかる体制となっている。[ 28 ]
アメリカの医療費支払い制度は大幅な改革が進められており、[ 29 ]これには、メディケアやメディケイドを含む民間および公的医療プログラムの下で、「成果報酬」インセンティブと罰則措置を通じて救急医に報酬を支払うことが含まれます。この支払い改革は、この支払い方法が救急医療で効果的であることを示す既存の証拠について意見が分かれているにもかかわらず、医療の質を向上させ、コストを抑制することを目的としています。[ 30 ]当初、これらのインセンティブはプライマリケア提供者（PCP）のみを対象としていましたが、救急医療はプライマリケアであると主張する人もいます。なぜなら、誰も患者を救急外来に紹介しないからです。[ 31 ] [ 30 ]あるプログラムでは、リストされた2つの特定の疾患が、救急医療提供者が頻繁に診察する患者に直接結び付けられていました。急性心筋梗塞と肺炎です。[ 32 ] （病院品質インセンティブ実証を参照。）
救急医療においてこれらの質に基づくインセンティブを導入する際には、患者が救急外来で確定診断を受けないことが多く、コーディングによる支払いの割り当てが困難になるという課題があります。さらに、複雑な患者の場合、患者のリスクレベルや複数の併存疾患に基づく調整により、健康上の結果の肯定的または否定的帰属がさらに複雑になります。急性期医療の現場で治療された緊急状態に直接起因するコストが大部分を占めているかどうかを評価するのは容易ではありません。[ 33 ]また、救急治療中の予防的ケア（つまり、入院ではなく、検査、安定化治療、ケアの調整、退院）による節約を定量化することも困難です。そのため、救急外来の医療提供者は、他の支払いシステムよりも修正された出来高払いモデルを支持する傾向があります。[ 34 ]
健康保険に加入していない患者の中には、経済状況によって継続的な医療へのアクセスが制限されるため、救急外来を主な医療手段として利用する人もいます。これらの患者は保険やプライマリケアシステムを利用できないため、救急医療提供者は、特に多くの患者が医療費を支払えないため、重症度の低い患者の数を増やし、経済的損失のリスクを高めることがよくあります（下記参照）。救急外来の過剰利用は、毎年 380 億ドルの支出を生み出しています (ケアの提供と調整の失敗、過剰治療、管理の複雑さ、価格設定の失敗、詐欺など)。[ 35 ] [ 36 ]さらに、部門のリソースを不必要に消耗し、すべての患者のケアの質を低下させます。過剰利用は無保険者に限ったことではありませんが、緊急性のない救急外来受診者のうち無保険者の割合は増加しています。[ 37 ]保険適用は、代替的なケアへのアクセスを改善し、救急外来受診の必要性を減らすことで、過剰利用を軽減するのに役立ちます。[ 22 ] [ 38 ]
よくある誤解として、救急外来を頻繁に利用する人が医療費の過剰支出の大きな要因であると認識されています。しかし、救急外来を頻繁に利用する人は過剰利用の原因となっている人のごく一部であり、多くの場合保険に加入しています。[ 39 ]
怪我や病気は予期せぬものであることが多く、社会経済的地位の低い患者は、必要な救急外来受診の費用負担に突然直面するリスクが特に高い。例えば、患者が受けた医療費を支払えない場合、病院は、緊急医療処置および活動的分娩法（EMTALA）に基づき、患者の支払能力に関わらず緊急状態を治療する義務があり、そのため、この無償医療に対して経済的損失を被ることになる。[ 40 ]推定では、定量化可能な救急医療の半分以上（約55%）が無償であるとされており[ 41 ] [ 42 ]、不十分な償還により多くの救急外来が閉鎖に追い込まれている。[ 43 ] （医療費負担適正化法などの）政策変更により、無保険者の数が減少し、無償医療が減少すると予想されている。[ 44 ]
無保険者の割合を減らすことに加えて、プライマリケアへの患者のアクセスを改善し、生命を脅かさない怪我に対する代替ケアセンターへの患者の流れを増やすことで、ED の過剰利用を減らすことができるかもしれません。財政的インセンティブの排除、患者教育、慢性疾患患者の管理の改善も、過剰利用を減らし、ケアのコスト管理に役立ちます。[ 35 ]さらに、治療と分析の価格に関する医師の知識、患者とのコストに関する話し合い、防御医療から脱却する文化の変化は、費用対効果の高い使用を改善できます。[ 45 ] [ 46 ] ED での価値に基づくケアへの移行は、医療提供者がコストを抑えることができる手段です。
救急外来は通常、緊急時のみに使用されます。しかし、一部の人々は救急外来を主要な医療形態として利用しています。救急外来は待ち時間が長いのが特徴ですが、これは主に緊急時以外の目的で救急外来が誤用されていることが原因です。ホームレスの人々はプライマリケア医を受診する余裕がなく、ほとんどのホームレスの人々は健康保険に加入していません[ 47 ]。ホームレスの人々は予防医療を受けることができないため、健康問題のリスクが高まり、死亡率も高くなります[ 48 ]。これらの要因により、ホームレスの人々は病院、特に救急外来を頻繁に利用しています。2017年に国立病院外来医療が実施した調査では、ホームレスの人々による救急外来の受診が推定99万件あったことがわかりました[ 49 ]。
ホームレス状態にある患者は救急外来で最も頻繁に診察される患者であるにもかかわらず、他の患者に比べて臨床転帰が最も悪い[ 50 ]。これらのホームレスの人々へのケアは、医師の訓練方法によって左右される。ホームレスの人々のケアは複雑で困難であり、多くのリソースを必要とする。救急医学教育では、研修医の士気向上や患者ケアへのメリットがあるにもかかわらず、ホームレスに関する正式なカリキュラムが不足している[ 51 ]。研修医への非公式な指導方法やホームレス患者との個人的な経験により、医師はホームレス患者について誤った解釈や偏った意見を持つようになっている[ 52 ]。研修医は、ホームレス状態にある患者と接する際に燃え尽き症候群を感じるとよく述べている[ 53 ]。これは、救急医療従事者がホームレスの人々に共感的かつ偏見のない方法で対応できるよう、トレーニングの改善が必要であることを意味する。医師が偏見のない方法でこれらの人々を治療するように訓練されれば、ホームレス患者の臨床転帰は改善される可能性がある。
メディケアの資金提供を受けている病院の救急外来で働く医師は、 EMTALAの規定の対象となります。[ 54 ]米国議会は、経済的またはその他の非医学的な理由で患者が医療を拒否される「患者のたらい回し」を抑制するために、1986年にEMTALAを制定しました。[ 55 ]制定以来、救急外来の受診者数は大幅に増加しており、ある研究では受診者数が26%増加したことが示されています（これは同時期の人口増加の2倍以上です）。[ 56 ]医療を受ける人が増えている一方で、資金不足と救急外来の混雑が医療の質に影響を与えている可能性があります。[ 56 ] EMTALAの規定を遵守するために、病院は救急外来の医師を通じて、患者収容能力のある病院の救急外来に来院するすべての人に対して、医療スクリーニングを実施し、緊急医療状態を安定させる必要があります。[ 55 ] EMTALAは、必要な人に援助を与えなかった場合、病院と担当の救急医の両方に最大5万ドルの民事制裁金を課す。[ 54 ]米国保健福祉省監察総監室（OIG）と一般市民の両方がEMTALAに基づいて訴訟を起こすことができるが、裁判所は、救急医はOIGが訴訟を起こした場合にのみ責任を問われる（病院は誰が訴訟を起こしたかに関わらず制裁の対象となる）と一貫して判断している。[ 57 ] [ 58 ] [ 59 ]さらに、メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）は、EMTALAを遵守しない医師のメディケアにおけるプロバイダー資格を取り消すことができる。[ 55 ]責任は、救急外来からの要請に応じて病院に来てサービスを提供しなかった当直医にも及ぶ。[ 54 ] [ 60 ] EMTALAの目標は称賛に値するが、評論家は、EMTALAが病院や救急医のリソースに相当な資金不足の負担を生み出したようだと指摘している。[ 56 ] [ 61 ]財政難の結果、1991年から2011年の間に、米国の救急外来の12.6%が閉鎖された。[ 56 ]
過去数十年の間に救急医療が普及したにもかかわらず、救急医療の提供は、費用、医療提供者の利用可能性、全体的な利用状況に関連するさまざまな環境において大幅に増加し、進化してきました。医療費負担適正化法（ACA）以前は、軽症の救急医療受診は主に「無保険または保険が不十分な患者、女性、子供、および少数民族」によって利用されていました。これらの人々は、プライマリケアへのアクセスに頻繁に障壁に直面しています。[ 62 ]これは今日でも存在しますが、前述のように、過剰利用と高額な費用に関連する人口とシステムの課題を理解するには、医療が提供される場所を考慮することが重要です。医療提供者と外来施設が不足している農村地域では、専門医やその他の医療資源は、資金不足とこれらの地域で奉仕したいという意欲の欠如により一般的に利用できないため、救急外来の一般知識を持つプライマリケア医（PCP）が、人口にとって唯一の医療源となる可能性が高いです。[ 63 ]その結果、適切な医療提供者によって管理されない複雑な併存疾患の発生は、健康状態の悪化と最終的には農村地域を超えた高額な医療費につながります。通常はかなり離れていますが、農村地域のプライマリケア医は、地域社会の複雑なニーズに包括的に対応し、住民の健康を改善し、健康状態を改善し、予防可能な疾患による救急外来の利用を減らすために遠隔医療などの戦略を実施するために、より大きな医療システムと連携する必要があります。[ 64 ] [ 65 ] (参照:農村医療)
パンデミック後（2020年）の時代において、地方の医療は、救急医療を支援するものを含む遠隔医療プログラムの急速な拡大によって恩恵を受けています。これにより、救急医療の資格を持たない医師、医師助手、看護師が、遠隔医療を介して大規模センターの救急医と連携することで、より高度な医療を提供できる能力が向上しました。[ 66 ]
あるいは、都市部の救急医療は、医師、医師助手、看護師、登録看護師など、さまざまな医療提供者グループで構成されており、入院施設と外来施設の両方で専門医と連携して、特に救急外来で患者のニーズに対応しています。資金源に関係なく、すべてのシステムにおいて、EMTALAは、支払能力に関係なく、救急外来に来院したすべての人に対して医学的検査を実施することを義務付けています。[ 67 ]非営利病院および医療システムは、ACAの要件に従って、「財政的支援を受ける資格のある人がそれを受けられるように積極的に確保し、保険未加入の患者に妥当な料金を請求し、異常な徴収行為を避けることによって」、一定の基準の慈善医療を提供しなければなりません。[ 68 ]制限はあるものの、この義務は多くの困窮者を支援しています。とはいえ、都市部における政策努力や資金増額、連邦政府による償還額の増加にもかかわらず、予防医療へのアクセス向上と救急外来利用の減少に向けた医療提供者と支払者間の連携がなければ、トリプルエイム（患者体験の向上、地域住民の健康増進、一人当たりの医療費削減）の達成は依然として困難である。そのため、多くの専門家は、救急医療サービスは都市部と農村部における差し迫ったリスクのみに対応すべきであるという考えを支持している。
前述のとおり、EMTALAには、適切な安定化が行われる前に患者が拒否されたり、転院させられたりしないように保護する規定が含まれています。救急隊員は、患者と接触した時点で、支払能力に関係なく、患者の状態を診断し、安定化させる責任があります。病院前救護の現場では、搬送に適した病院を選択する際に、適切な判断を下さなければなりません。病院は、搬送先変更中で適切なケアを提供できない場合にのみ、到着した救急車を拒否することができます。ただし、患者が病院の敷地内に到着したら、ケアを提供しなければなりません。病院では、まずトリアージ看護師が患者に連絡を取り、必要な適切なケアのレベルを判断します。
Mead v. Legacy Health System [ 69 ]によれば、患者と医師の関係は「医師が患者のケアに関して積極的な行動をとったとき」に成立する。このような関係が始まると、医師は治療を継続するか、関係を適切に終了させるかのどちらかを選択しなければならない法的契約が成立する。[ 70 ]この法的責任は、患者と直接接触していなくても、医師の診察や当直医にも及ぶ可能性がある。救急医療においては、患者の状態が安定する前に、または他の資格のある医療提供者に引き継がれることなく患者と医療提供者との関係を終了することは、放棄とみなされる。外部への転院を開始するには、医師は次の病院が同等以上のレベルのケアを提供できることを確認しなければならない。病院と医師はまた、転院プロセスによって患者の状態がさらに悪化しないことを保証しなければならない。
救急医療の現場では、質の高い患者中心のケアを提供することが困難です。騒音、頻繁な中断、患者の入れ替わりの多さなどにより、明確で効果的なコミュニケーションは特に困難です。[ 71 ]救急医学学会は、患者と医師のコミュニケーションにおいて、信頼関係の構築、情報の収集、情報の提供、安心感の提供、協力という5つの重要なタスクを特定しました。[ 71 ]患者情報の伝達ミスは医療過誤の重要な原因であり、コミュニケーションの不備を最小限に抑えることは、現在および将来の研究のテーマとなっています。[ 72 ]
救急治療における患者の定期的な移送や、混雑し騒がしく混沌とした救急外来の環境など、多くの状況により、救急医療は医療過誤やニアミスに特に脆弱になっています。[ 73 ] [ 74 ]ある研究では、ある特定の大学病院の救急外来で、登録患者100人あたり18件のエラー率が特定されました。[ 74 ]別の研究では、救急外来での医療過誤の特定の事例にチームワークの欠如（つまり、コミュニケーション不足、チーム構造の欠如、相互監視の欠如）が関与していた場合、「1症例あたり平均8.8件のチームワークの失敗が発生し、発生した死亡や永久障害の半分以上が回避可能であったと判断された」ことがわかりました。[ 75 ]救急医療の特定の文化的側面（つまり、「他人の過誤に焦点を当て、非難と恥辱の文化」）と構造的側面（つまり、標準化の欠如と機器の非互換性）により、医療過誤やニアミスが患者や他の介護者に開示されないことがよくあります。[ 73 ] [ 76 ]医療過誤の開示が行われない理由の一つに医療過誤責任への懸念があるが、過誤を開示し謝罪することで医療過誤リスクを軽減できると指摘する人もいる。[ 77 ]倫理学者は、害を及ぼす医療過誤の開示は医療提供者の義務であるという点で一致している。[ 73 ]開示の重要な要素には、「正直さ、説明、共感、謝罪、そして将来の過誤の可能性を減らす機会」（HEEAL という略語で表される）が含まれる。[ 73 ] [ 78 ]救急医療の性質上、過誤は常に救急医療における重大なリスクとなる可能性が高い。しかし、有害な過誤に関するオープンなコミュニケーションを通じて国民の信頼を維持することは、患者と医師が問題発生時に建設的に対処するのに役立ちます。[ 73 ]
救急医療は、医療システムを利用する必要のある患者にとって、一次または最初の接触ポイントとなる医療です。[ 79 ]救急医療の専門医は、急性疾患の診断と蘇生に関する専門的なスキルを備えている必要があります。[ 80 ]救急医は、急性疾患や外傷に対応して、成人および小児患者に迅速な認識、評価、ケア、安定化を提供する責任があります。[ 81 ]
救急医は、幅広い知識を必要とするさまざまな症例の治療を提供します。精神疾患から身体疾患、そしてその間のあらゆる患者に対応します。平均的な治療プロセスは、おそらく調査、診断、そして治療または患者の入院のいずれかになります。手順に関しては、銃創、頭部および身体の外傷、胃腸炎、精神疾患、発作など、広範囲にわたる治療をカバーしています。彼らは世界で最も高度な訓練を受けた医師の一部であり、急性疾患や怪我に対応して、成人および小児患者に迅速な認識、評価、ケア、安定化を提供する責任があります。[ 81 ]
救急医療の研修には、国際的に様々なモデルが存在する。研修プログラムが充実している国々では、大きく分けて「専門医型」と「多職種連携型」の2つのモデルがある。さらに、一部の国では、救急医療専門医が救急車に同乗する。例えば、フランスやドイツでは、医師（多くは麻酔科医）が救急車に同乗し、現場で患者の状態を安定させる処置を行う。患者は適切な病院の診療科に搬送されるため、救急医療は英米モデルよりもはるかに多職種連携型となっている。
米国、英国、カナダ、オーストラリアなどの国では、救急救命士や救急医療技術者が乗務する救急車が院外の緊急事態に対応し、患者を救急外来に搬送します。つまり、これらの医療従事者への依存度が高く、現場での処置においても救急救命士や救急医療技術者への依存度が高くなります。そのため、すべての患者が救急外来に搬送されるため、救急医はより「専門医」としての地位を確立しています。多くの発展途上国はアングロサクソンモデルを採用しており、救急医療における3年または4年間の独立したレジデンシー研修プログラムが標準となっています。一部の国では、プライマリケアを基盤とした研修プログラムに救急医療研修を追加して開発しています。発展途上国では、欧米モデルが適用できない可能性があり、限られた医療資源の最適な活用方法ではない可能性があるという認識があります。例えば、先進国における専門研修や病院前救護は、医療資源が限られている多くの発展途上国では費用がかかりすぎて非現実的です。国際救急医療は、これらの分野における重要なグローバルな視点と改善への希望を提供します。
以下に、これらのプログラムの一部を簡単に紹介します。
アルゼンチンでは、SAE（Sociedad Argentina de Emergencias：アルゼンチン救急医学会）が救急医療分野における主要な組織です。多くの研修プログラムがあり、また、救急医療の実務経験を数年積んだ後、2年間の大学院課程を修了することで資格を取得することも可能です。
オーストラリアとニュージーランドの救急医療を担当する専門医養成機関は、オーストラリア救急医学会（ACEM）である。[ 82 ]研修プログラムは名目上7年間で、研修後、必要な評価にすべて合格すれば、研修医はACEMのフェローシップを授与される。[ 83 ]
小児科（オーストラリア王立内科医協会との共同）と集中治療医学（集中治療医学会との共同）の二重フェローシッププログラムも存在する。これらのプログラムは名目上、ACEMの研修プログラムに1年以上追加される。[ 84 ]
救急医療の専門医ではない（または専門医になることを望まない）が、救急部門に大きな関心や業務量がある医師のために、ACEMは非専門医向けの証明書や卒業証書を提供しています。[ 85 ]
オーストラリア地方・遠隔医療大学（ACRRM）は、地方および遠隔医療の実践と提供に関する基準の訓練と維持を担当する機関です。[ 86 ]この4年間のフェローシッププログラムに参加する地方総合医を目指す人は、救急医療の高度専門研修（AST）を修了する機会があります。[ 87 ]
ベルギーでは、救急医療を行う方法として、3つの認められた方法がある。2005年までは、認定された救急医療プログラムは存在しなかった。救急医療は、一般開業医（240時間の急性期医療コースを修了した者）または専門医（外科医、内科医、神経科医、麻酔科医）によって行われており、後者は救急医療の専門研修を受けているか否かは問わない。
2005年以降、急性期医療（3年間）または救急医療（6年間）のレジデンシー研修制度が設けられています。研修期間の少なくとも50%は救急部門で行われ、残りの部分は小児科、外科、整形外科、麻酔科、集中治療医学などの分野をローテーションで回ります。
あるいは、以下の専門分野（麻酔科、内科、循環器科、消化器科、呼吸器科、リウマチ科、泌尿器科、一般外科、形成外科・再建外科、整形外科、神経内科、脳神経外科、小児科）のいずれかを持つ医師は、2年間の超専門研修プログラムを受講して救急医療専門医になることができます。
ブラジルでは、1996 年にプロント ソコロ デ ポルト アレグレ病院で最初の救急医療研修プログラムが創設されました。2002 年には、フランスの EMS に触発された SAMU (Serviço de atendimento móvel de urgência) が創設され、救急医療サービスが全国的に標準化されました。SAMU は従業員への訓練も提供しています。国立救急医療協会 (ABRAMEDE – Associação Brasileira de Medicina de Emergência) は 2007 年に設立されました。2008 年には、フォルタレザのメッセヤナ病院で 2 回目の研修プログラムが開始されました。その後、2015 年に救急医療がブラジル医師会によって正式に医療専門分野として認められました。正式に認められた後、全国で複数の研修プログラムが創設されました（例：2016 年のミナスジェライス連邦大学、2017 年のサンパウロ大学）。研修医制度は、救急部門のすべての専門分野（内科、外科、小児科、整形外科、産婦人科）、救急医療サービス、集中治療のトレーニングを含む3年間のプログラムで構成されています。[ 88 ]
チリにおける救急医療の歴史は、1990年代初頭にチリ大学とサンティアゴ・デ・チリ大学で最初の専門医養成プログラムが開設されたことから始まりました。現在では、2013年以降、保健省によって法的に認められた主要な専門分野となっています。チリ大学、チリ・カトリック大学、クリニカ・アレマナ・デ・デサロージョ大学、サン・セバスチャン大学（MUE）、サンティアゴ・デ・チリ大学（USACH）など、専門医養成のための研修プログラムが多数存在します。現在、国内レベルでの専門性強化を目指し、FOAMedイニシアチブ（救急医療における無料オープンアクセス医学教育）が立ち上げられており、サンセバスチャン大学/MUE、チリ・カトリック大学、チリ大学のプログラムを統合した#ChileEMイニシアチブは、主要な研修プログラム間で定期的に合同臨床会議を開催し、救急医療分野で働くすべての医療チームに公開することを目指している。既に研修を修了した専門医は、チリ救急医学会（SOCHIMU）に所属している。
救急医療の資格取得には、大きく分けて2つのルートがあります。以下にその概要を示します。
CCFP(EM)の資格を持つ救急医は、FRCP(EM)の資格を持つ医師の約3倍の数に上り、主に臨床医として働き、教育や研究といった学術活動にはそれほど力を入れていない傾向があります。一方、FRCP(EM)の資格を持つ救急医学専門医は、大学病院に集まる傾向があり、管理、研究、集中治療、災害医療、教育など、より学術的なキャリアを積んでいます。また、毒物学、集中治療、小児救急医療、スポーツ医学といった分野に特化する傾向もあります。さらに、FRCP(EM)の研修期間は長いため、これらの分野での正式な研修に十分な時間を確保できます。
カナダでは現在、医師助手は救急医療の分野で活動している。
中国における現在の大学院レベルの救急医学研修プロセスは非常に複雑である。最初の救急医学の大学院研修は1984年に北京協和医科大学病院で行われた。救急医学の専門医資格制度が確立されていないため、中国では救急医学に従事するために正式な研修は必須ではない。
約10年前、保健省のガイドラインに従い、救急医療のレジデンシー研修は市町村レベルで一元化されました。すべての病院のレジデンシープログラムはレジデンシー研修拠点と呼ばれ、地方保健局の承認を受ける必要があります。これらの拠点は病院を拠点としていますが、研修医の選抜と管理は市町村の医療教育協会が行います。これらの協会は、研修医の研修カリキュラムを設定する権限も有しています。医師として開業を希望するすべての医学部卒業生は、指定された研修拠点で5年間のレジデンシー研修を受けなければなりません。最初の3年間は一般研修、その後2年間は専門分野に特化した研修となります。
ドイツでは、救急医療は専門分野（Facharztrichtung）として扱われていませんが、免許を持つ医師は、それぞれの「Ärztekammer」（医師免許を管轄する医師会）が監督する80時間のコースを通して、救急医療の追加資格を取得できます。[ 90 ]これにより、救急医は病院前救護の現場で働く資格を得ます。これらの医師は通常ボランティアベースで働き、多くは麻酔科医ですが、あらゆる種類の専門医である可能性があります。病院に救急部門がある場合（一般的には必須ではありませんが）、通常は救急医療の専門訓練を受けていない研修医が配置されます。[ 91 ]
インドは、家庭医療が救急医療研修の基盤となり得る例である。[ 92 ]多くの私立病院や機関が1994年以来、医師、看護師、救急救命士向けに救急医療研修を提供しており、認定プログラムは6ヶ月から3年まで様々である。しかし、救急医療がインド医学評議会によって独立した専門分野として認められたのは2009年7月のことである。
マレーシアには、救急医学の修士課程を提供する大学が3校（マレーシア科学大学、マレーシア国民大学、マラヤ大学）あります。これらの大学院課程は4年間で、臨床実習、試験、論文作成が含まれます。地元で訓練を受けた救急医の最初の卒業生は2002年に輩出されました。
サウジアラビアでは、救急医学の資格を取得するには、サウジ救急医学委員会（SBEM）の4年間の課程を修了する必要があります。この課程は、サウジ保健専門職評議会（SCFHS）によって認定されています。博士号に相当するSBEM認定証を取得するには、筆記試験と口頭試験の2部構成の試験に合格する必要があります。
ほとんどのプログラムは3年間ですが、4年間のプログラムもあります。家庭医学、内科、小児科など、他のプログラムと組み合わせた研修プログラムもいくつかあります。米国は救急医学研修プログラムの優秀さでよく知られており、専門医認定に関して議論を呼んでいます。[ 93 ]
救急医療の専門医資格を取得するには、3つの方法があります。
救急医学の卒業生向けには、病院前医療（救急医療サービス）、国際医療、高度蘇生、ホスピスおよび緩和ケア、研究、潜水および高気圧医学、スポーツ医学、疼痛医学、超音波、小児救急医学、災害医学、荒野医学、毒物学、集中治療医学など、ABMSのフェローシップがいくつか用意されている。[ 94 ]
近年、労働力データにより、救急医療を提供するプライマリケア医に対する追加研修の必要性が認識されるようになった。[ 95 ]これにより、救急医療における初期対応に関するいくつかの補足研修プログラムや、救急医療における家庭医向けのいくつかのフェローシップが設立された。[ 96 ] [ 97 ]
「2010年には、西洋医学の救急医療研修プログラムが157件、オステオパシーの救急医療研修プログラムが37件あり、これらを合わせると毎年約2,000人の新規研修医を受け入れています。研修医に対する救急医の指導は、特に救急医療研修プログラムが存在する場合に、より質の高い、より費用対効果の高い診療につながることが研究で示されています。」[ 98 ]医学教育は主にメディケアプログラムを通じて資金提供されており、[ 99 ]研修医一人につき病院に支払いが行われます。[ 100 ]「救急外来の支払いの55%はメディケアから、15%はメディケイドから、5%は自己負担から、25%は民間保険加入患者から支払われています。」[ 101 ]しかし、医師の専門分野の選択はどの機関やプログラムによっても義務付けられていないため、救急部門はメディケア/メディケイドの患者を多く診察し、これらのプログラムから研修のための資金を多く受け取っているにもかかわらず、専門訓練を受けた救急医療従事者の不足が懸念されている。[ 102 ]
英国では、英国救急医学会が専門基準の設定と研修医の評価において重要な役割を担っています。救急医療の研修医は、5～6年間の医学部での学習とそれに続く2年間の基礎研修を経て、専門研修に進みます。専門研修は6年間で修了し、評価と5つの試験に合格すると、英国救急医学会フェローシップ（FRCEM）が授与されます。
歴史的に、救急専門医は麻酔科、内科、外科から輩出されてきた。多くのベテラン救急医療コンサルタントは外科の訓練を受けており、中にはエジンバラ王立外科医師会の救急医療フェローシップ（FRCSEd (A&E)）を取得している者もいる。救急医療の研修医は集中治療医学の二重認定を受けたり、小児救急医療のサブスペシャリティを目指したりすることがある。[ 103 ]
トルコにおける救急医学の研修期間は4年間です。これらの医師は、資格取得のためにトルコ国内で2年間の義務的な勤務をしなければなりません。この期間の後、救急医学専門医は民間または公立の救急部門で働くことを選択できます。
パキスタン医師外科医大学は、2010年に救急医療の研修を認定しました。パキスタンの救急医療研修は5年間です。最初の2年間は、研修医は内科および関連、外科、関連および集中治療の3つの主要分野に派遣されます。それぞれ6か月ずつに分かれており、最初の2年間の残りの6か月は救急部門で過ごします。最後の3年間は、研修医は上級研修医としてほとんどの時間を救急室で過ごします。認定コースには、ACLS、PALS、ATLSが含まれ、研修を修了するには研究と論文が必要です。5年後、候補者はFCPSパートII試験の受験資格を得ます。要件を満たした後、彼らはパキスタン医師外科医大学の救急医療のフェローになります。)
この研修を提供している機関には、イスラマバードのシファ国際病院、カラチのアガ・カーン大学病院、ワーのPOF病院、ペシャワールのレディ・リーディング病院、カラチのインダス病院、カラチのジンナー大学院医学センター、ラホールのメイヨー病院などがある。
イランで最初のレジデンシープログラムは2002年にイラン医科大学で開始され、現在ではテヘラン、タブリーズ、マシュハド、イスファハンなどの大学で3年間の標準的なレジデンシープログラムが実施されています。これらのプログラムはすべて、救急医学専門医認定委員会の監督下で運営されています。現在、イランには200名以上（そして増加中）の認定救急医がいます。
救急医療の本質には倫理的および医療法的な問題が内在している。[ 104 ]救急部門では、能力、終末期医療、治療拒否権に関する問題に日々直面している。救急部門で自殺未遂や自傷行為が増加しているため、精神保健法をめぐる倫理的問題と法的義務の重要性が高まっている。[ 105 ] [ 106 ] 2007年のウールトートン事件では、過剰摂取後に救急部門に搬送された患者が介入を望まない旨のメモを持っていたが、これは「危害を加えない」という医師の倫理的義務と患者の拒否権の合法性との間にしばしば存在する二律背反を浮き彫りにしている。[ 106 ]
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