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腹水（/ ə ˈ saɪ t i z / ; [ 5 ]ギリシャ語: ἀσκός 、ローマ字表記: askos、「袋」または「嚢」を意味する[ 6 ] ）は、腹部に異常に体液が蓄積した状態です。[ 1 ]厳密には、腹腔内に25 ミリリットル (0.88英液量オンス、0.85米液量オンス)を超える体液が溜まった状態を指しますが、1 リットル (0.22英ガロン、0.26米ガロン)を超える場合もあります。[ 4 ]症状としては、腹部の膨張、体重増加、腹部の不快感、息切れなどが挙げられます。合併症としては、自然発生的な細菌性腹膜炎などが挙げられます。[ 3 ]
先進国では、最も一般的な原因は肝硬変であり、その根本的なメカニズムには門脈系の高血圧と血管の機能障害が関係している。その他の原因としては、癌、心不全、結核、膵炎、肝静脈の閉塞などがある。[ 4 ]診断は通常、超音波検査またはCTスキャンと併せて検査に基づいて行われる。体液の検査は、根本的な原因の特定に役立つ。[ 3 ]
治療には、低塩食、利尿薬などの薬物療法、体液の排出などが含まれることが多い。経頸静脈的肝内門脈体循環シャント（TIPS）を留置することもあるが、合併症を伴う。[ 3 ]肝移植など、根本原因の治療を試みることも検討される。肝硬変患者の半数以上が診断後10年以内に腹水を発症する。このグループで腹水を発症した患者のうち、半数は3年以内に死亡する。[ 4 ]
ラテン語のascites は、元々はギリシャ語の askites [ασκίτης] に由来し、「袋状の浮腫」を意味していました。askós (ἀσκός) は、ワイン、水、油を運ぶのに使われた革袋や羊皮（「ワインの皮袋」）のことです。[ 7 ]
軽度の腹水は気づきにくいが、重度の腹水は腹部の膨張を引き起こす。腹水のある人は一般的に、横隔膜への機械的な圧迫により、徐々に進行する腹部の重苦しさや圧迫感、息切れを訴える。[ 8 ]
腹水は、仰臥位での腹部の身体診察で、脇腹の膨らみ（「脇腹の膨らみ」）、体位変換時に左右で変化する「体位変換性濁音」、または大量の腹水の場合に「体液の振動」や「体液の波動」（片側を叩いたり押したりすると、腹部の反対側で感じられる体液の波動のような効果が生じる）によって検出されます。
腹水の原因によっては、他の症状が現れる場合もあります。例えば、門脈圧亢進症（肝硬変や肝線維症などによるもの）の場合、脚の腫れ、あざ、女性化乳房、吐血、脳症による精神状態の変化などを訴えることがあります。癌（腹膜癌）による腹水の場合、慢性疲労や体重減少を訴えることがあります。心不全による腹水の場合、息切れや喘鳴、運動不耐性などを訴えることもあります。
血清-腹水アルブミン勾配（SAAGまたは漏出液）が高い原因は次のとおりです。 [ 9 ]
SAAG（「滲出液」）が低い原因は
ルーチンの全血球計算（CBC）、基本代謝プロファイル、肝酵素、および凝固検査を実施する必要があります。ほとんどの専門家は、腹水が新たに発生した場合、または腹水のある人が入院する場合に診断的腹水穿刺を推奨しています。その後、腹水は肉眼的外観、タンパク質レベル、アルブミン、および細胞数（赤血球と白血球）について検査されます。必要に応じて、微生物培養、グラム染色、細胞病理学などの追加検査が実施されます。[ 9 ]
血清-腹水アルブミン勾配（SAAG）は、腹水の原因を判別する上で、従来の指標（漏出液対滲出液）よりも優れた指標であると考えられる。[ 12 ]勾配が高い場合（> 1.1 g/dL）は、腹水が門脈圧亢進症によるものであることを示している。勾配が低い場合（< 1.1 g/dL）は、腹水の原因が門脈圧亢進症ではないことを示している。[ 13 ]
腹水除去の試みの前には、超音波検査がよく行われます。これにより、腹部臓器の大きさや形状が明らかになり、ドップラー検査では門脈の血流方向が示され、バッド・キアリ症候群（肝静脈血栓症）や門脈血栓症も検出できます。超音波検査技師は腹水量を推定することもでき、排液が困難な腹水は超音波ガイド下で排液できます。腹部CTスキャンは、腹部臓器の構造や形態を明らかにする上で超音波検査よりも正確です。[ 13 ]
合併症のない腹水は、腹水穿刺後に腹水が減少または再発しないことが特徴であり、食事療法と利尿薬治療で治療可能です。難治性腹水は、食事療法と利尿薬治療にもかかわらず、腹水穿刺後に腹水が再発または減少しないことが特徴である。[ 14 ]
合併症のない腹水はより一般的で、治療に反応し、3つのグレードがあります: [ 15 ]
難治性腹水はまれで治療が難しく、2 つのサブタイプがあります。i) 利尿薬抵抗性腹水は難治性腹水の大部分を占め、利尿薬による合併症（クレアチニン上昇や低カリウム血症など）のために利尿薬治療が困難です。ii) 利尿薬抵抗性腹水は利尿薬治療に反応しません。[ 16 ] [ 17 ]
腹水は、漏出液または滲出液として蓄積する可能性があり、最大で35リットルに達することもあります。
おおまかに言うと、漏出液は肝門脈圧の上昇（>8 mmHg、通常は約 20 mmHg [ 18 ]、例えば肝硬変による）の結果であり、滲出液は炎症や悪性腫瘍による能動的に分泌される体液である。その結果、滲出液はタンパク質と乳酸脱水素酵素が高く、 pH が低く（<7.30）、グルコース濃度が低く、白血球が多い。漏出液はタンパク質が低く（<30 g/L）、LDH が低く、pH が高く、グルコース濃度は正常で、1000 mm 3 あたり 1 個未満の白血球である。臨床的には、腹水と血清アルブミン濃度の差が最も有用な指標である。1 g/dl（10 g/L）未満の差は滲出液であることを示唆する。 [ 9 ]
門脈圧亢進症は、内臓血管床内の毛細血管静水圧を上昇させることにより、腹水の発生に重要な役割を果たしている。
原因に関わらず、腹腔内に体液が貯留すると、血圧ホルモン、特にアルドステロンへの刺激作用により、腎臓による体液貯留がさらに増加します。また、交感神経系も活性化され、腎臓への血流が減少するため、レニン産生が増加します。腎血流が極度に阻害されると、肝腎症候群を引き起こす可能性があります。腹水のその他の合併症としては、補体などの腹水中の抗菌因子の減少による自然細菌性腹膜炎（SBP）などがあります。
腹水は一般的に、症状を緩和し、合併症や進行を防ぐために、根本原因を究明しながら治療されます。軽度の腹水の場合、治療は通常外来で行われます。目標は、腹水と末梢浮腫の 両方がある人の場合は1日あたり1.0kg以下、腹水のみの人の場合は1日あたり0.5kg以下の体重減少です。 [ 19 ]腹部の緊張を引き起こす重度の腹水の場合、一般的に腹水穿刺のために入院が必要です。[ 20 ] [ 21 ]
塩分制限は初期治療であり、体内の水分量が塩分濃度よりも多くなるため利尿（尿の生成）が促進されます。塩分制限はこれらの人の約15%に有効です。[ 22 ]血清ナトリウム濃度が130 mmol L −1を下回る 場合は、水分制限が必要です。[ 23 ]
塩分制限が治療の基本概念であり、アルドステロンは塩分保持を増加させるホルモンの1つであるため、アルドステロンに拮抗する薬剤を探す必要があります。スピロノラクトン（またはトリアムテレンやアミロリドなどの他の遠位尿細管利尿薬）は、集合管のアルドステロン受容体を遮断するため、第一選択薬です。この選択は、ランダム化比較試験で確認されています。[ 24 ]腹水に対する利尿薬は1日1回服用する必要があります。[ 25 ]一般的に、開始用量は経口スピロノラクトン100mg /日（最大 400mg/日）です。40%の人がスピロノラクトンに反応します。[ 22 ]反応しない人には、ループ利尿薬も追加することができ、一般的には、フロセミドを 40mg/日（最大160mg /日）の用量で追加する か、または代替として（ブメタニドまたはトラセミド）を追加します。 100:40の比率はカリウムバランス異常のリスクを軽減します。[ 25 ]これらの薬剤を服用中は、血清カリウム値と腎機能を注意深くモニタリングする必要があります。 [ 23 ]
利尿のモニタリング：利尿は、毎日体重を測定することでモニタリングできます。目標は、腹水と末梢浮腫の両方がある人の場合は1日あたり1.0kg以下、 腹水のみの人の場合は1日あたり0.5kg以下の体重減少です。 [ 19 ] 毎日体重を測定できない場合は、尿中ナトリウム濃度に基づいて利尿薬の投与量を調整することもできます。ナトリウムバランスが負になるまで投与量を増やします。[ 25 ]ランダム尿中のナトリウム/カリウム比が1より大きい場合、負のバランス（1日あたり78mmol以上のナトリウム排泄）を予測する感度は90%です。 [ 26 ]
利尿薬抵抗性：利尿薬抵抗性は、利尿薬を3日間使用せず、1日80mEqのナトリウム摂取量の食事を摂った後に、80mgのフロセミドを静脈内投与することで予測できます。8時間尿中ナトリウム排泄量が50mEq /8時間 未満であれば抵抗性があると予測されます。 [ 27 ]
利尿薬療法に抵抗性または反応不良を示す患者の場合、体液貯留と鬱血を適切にコントロールするために限外濾過またはアクアフェレーシスが必要になる場合があります。このような機械的体液除去法の使用は、利尿薬抵抗性のある患者に有意義な臨床的利益をもたらし、従来の利尿薬投与量に対する反応性を回復させる可能性があります。[ 28 ] [ 29 ]
重度の（緊張性）腹水の場合、上記の治療に加えて治療的腹水穿刺が必要になることがあります。 [ 20 ] [ 21 ]これにより血中の血清アルブミン濃度が低下する可能性があるため、一般的に除去された腹水の量に比例してアルブミンが静脈内投与されます。
薬物療法に抵抗性を示す腹水は、肝移植の適応症とみなされる。米国では、MELDスコア[ 30 ]が移植の優先順位付けに使用されている。
進行性肝硬変で腹水が再発する少数の患者では、シャントが使用されることがある。一般的に使用されるシャントは、門脈大静脈シャント、腹膜静脈シャント、経頸静脈肝内門脈体循環シャント（TIPS）である。しかし、これらのいずれも延命効果が証明されておらず、肝移植への橋渡しと考えられている。2006年のメタアナリシスでは、「TIPSは腹水穿刺よりも腹水除去に効果的であり、死亡率、消化管出血、感染症、急性腎不全に有意差はない。しかし、TIPS患者では肝性脳症の発症率が有意に高い」と結論付けられている。[ 31 ]
難治性または悪性腹水のある患者に対する別の選択肢は、自動低流量腹水ポンプ（アルファポンプ）と呼ばれる埋め込み型装置で、ポンプを使用して腹腔から膀胱に腹水を移動させて排尿を促すものです。[ 32 ] [ 33 ]
滲出性腹水は一般的に塩分バランスの操作や利尿療法には反応しない。[ 34 ]繰り返し腹水穿刺と根本原因の治療が治療の主軸となる。
腹水は、特にインド・ヨーロッパ祖語話者の間で誓約違反者に対する罰として見なされていたという説がある。[ 35 ]この説は、ヒッタイトの軍事誓約や様々なヴェーダ賛歌（RV 7.89、AVS 4.16.7）に基づいている。同様の呪いはカッシート王朝（紀元前12世紀）にまで遡る。