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| 胎児性アルコール症候群 | |
|---|---|
| その他の名前 | 胎児性アルコールスペクトラム障害、FASD、FAS、PAE、出生前物質曝露、PSE |
 | |
| FASD 患者のうち、関連する顔の特徴を持つのはわずか 10% です。 | |
| 専門 | 発生学、毒物学、精神医学、神経学、婦人科、産科、新生児学、小児科 |
| 症状 | 多様：頭蓋顔面異常、低身長、低体重、小頭、協調運動障害、 ADHDに類似した行動障害、学習障害および言語障害、知的障害[1] [2] |
| 合併症 | |
| 通常の発症 | 出生前 |
| 間隔 | 生涯[1] [3] |
| 種類 | 胎児性アルコール症候群、部分的胎児性アルコール症候群、アルコール関連神経発達障害、静的脳症、アルコール関連先天異常[1] |
| 原因 | 妊娠中の飲酒[ 1] |
| 診断方法 | 症状と出生前のアルコール曝露に基づく[1] |
| 鑑別診断 | ADHD、自閉症、双極性障害、素行障害、学習障害、反抗挑戦性障害 |
| 防止 | 妊娠中の飲酒を避ける[4] |
| 処理 | 親子相互作用療法、子どもの行動を修正する努力、場合によっては薬物療法[5] |
| 予後 | 重症度によって異なりますが、FASの場合、介入なしでの平均余命は34歳です。[6] 未確認（他のタイプ） |
| 頻度 | 未確認; 20人に1人（約3億9000万人）[7]から13人に1人（約6億人）（全タイプ）[8] 1,000人に0.2人から9人（FAS） |
胎児性アルコールスペクトラム障害（FASD ）は、妊娠中にアルコールにさらされた人に起こりうる一連の症状です。[1] FASDはアメリカ人の20人に1人が罹患していますが、誤診や診断不足が非常に多くなっています。[9]
この疾患にはいくつかの形態があり（重症度の高いものから軽いものの順に）、胎児性アルコール症候群（FAS）、部分的胎児性アルコール症候群（pFAS）、アルコール関連神経発達障害（ARND）[1]、および出生前アルコール曝露に関連する神経行動障害（ND-PAE）[10] 。他には、胎児性アルコール影響（FAE）、部分的胎児性アルコール影響（PFAE）、アルコール関連出生異常（ARBD）[1] [11]、静的脳症[12]などと呼ばれることもあるが、これらの用語は好まれなくなり、もはやスペクトラムの一部とはみなされなくなった。[13]
子宮内でアルコールにさらされた乳児の全てが、検出可能な FASD または妊娠合併症を示すわけではありません。FASD のリスクは、飲酒量、飲酒頻度、および妊娠中の飲酒期間の長さ、特に過度の飲酒に伴って増加します。妊娠中のアルコール摂取の結果に見られるばらつきは十分に理解されていません。診断は、多分野にわたる専門家チームによる成長、顔の特徴、中枢神経系、およびアルコール暴露の評価に基づいています。FASD の診断の主な基準は、神経系の損傷とアルコール暴露であり、FAS には唇の先天奇形と成長不全が含まれます。FASD は、ADHD と誤診されたり、ADHD と併発したりすることがよくあります。
ほぼすべての専門家は、FASD を防ぐために、母親が妊娠中に飲酒を控えることを推奨しています。女性は妊娠の数週間まで妊娠したことに気付かない場合があるため、妊娠を試みている間も禁酒することが推奨されています。この病気の治療法は知られていませんが、治療によって結果を改善できます。治療の必要性はさまざまですが、向精神薬、行動介入、個別の対応、ケースマネジメント、公的リソースが含まれます。世界中で、10 人に 1 人の女性が妊娠中に飲酒しており、FASD 障害の有病率は少なくとも 20 人に 1 人と推定されています。診断の難しさや、臨床医が子供や母親にラベルを付けるのをためらうため、アルコール使用、FAS、および FASD の割合は過小評価されている可能性があります。FAS というラベルはアルコール使用を汚名を着せると主張する人もいますが、専門家はリスクが実際にあると指摘しています。この病気はいくつかのフィクション作品に登場しています。
兆候と症状
診断に必要な胎児性アルコール症候群 (FAS) の主な兆候は次のとおりです。
- 発育不全または発育不全：胎児の成長が遅い、出生体重または身長が低い、頭囲が小さい（小頭症）[14] [a]
- 唇の先天異常：眼瞼裂長が短い、人中が滑らか、上唇が薄い。[15] [b]
- 神経系の損傷：臨床的に重大な構造的神経学的または機能的障害[c]
Popovaらは、 FAS患者に併発するICD-10疾患を428件特定した。FAS診断に用いられる疾患を除いて、有病率が50%以上の併発疾患には以下のものがある: [16]
- 行為障害、行動上の問題、破壊的行動、または衝動性[d]
- 発達性言語障害[e]
- 難聴[f]
- 失明や乱視を含む視覚障害[g]
- 発達遅滞、認知障害、または精神障害[h]
- 早産[i]
- 物質依存[j]
- 網膜の先天異常[k]
- 先天性頸椎癒合症または頸椎癒合症[l]
- 注意欠陥多動性障害またはその他の注意力障害[m]
- 眼窩が小さい（眼瞼狭窄）[n]、または眼と眼の間の距離が異常に長い（両眼開離）[o]、もしくはその両方
その他の FASD 状態は、FAS の部分的な発現であり、中枢神経系が臨床的欠陥を示します。これらのその他の FASD 状態では、脳損傷が、通常 FASD 評価を引き起こす可能性のある成長不良や「FAS 顔」に関連する視覚的手がかりなしに存在しているため、個人は有害な結果のリスクが高い可能性があります。このような個人は、脳損傷がこれらの障害の根本的な原因であることを認識せずに、ADHDや反抗挑戦性障害などの一次精神疾患と誤診される可能性があります。これらの障害には、一般的な精神疾患とは異なる治療パラダイムが必要です。その他の FASD 状態はまだICDまたはDSM-IV-TR診断に含まれていない可能性がありますが、それでも根本的な脳損傷のために機能的行動に重大な障害を引き起こします。 [17]胎児性アルコールスペクトラム障害の兆候の多くは発達的です。したがって、子供は出生時に「正常」に見えても、出生前のアルコールによって引き起こされた知的障害は、子供が就学するまで現れない可能性があります。[18]
さらに広く言えば、妊娠中のアルコール摂取は次のようなことにも関連している：[1] [19]
- 全体的なIQ測定と多くの機能テストの両方で知的障害[20]
- 胎児死亡率、例えば自然流産（流産）、死産、[21]、乳幼児突然死症候群[22] [検証失敗]
- 家庭内暴力と乳児への潜在的危害[21]
- 乳児の睡眠と吸啜の問題[23]
- 心臓：心雑音は1歳までに消失することが多い。心室中隔欠損症、心房中隔欠損症、ファロー四徴症、大動脈縮窄症、または心調律機能障害。
- 骨:異常な位置と機能、手のひらのしわのパターンの変化、末節骨の小ささ、小指の爪の小ささなどの関節異常。
- 腎臓：馬蹄形腎臓、無形成腎臓、異形成腎臓、または低形成腎臓。
- 眼：斜視、視神経低形成[24] （光過敏症、視力低下、または不随意眼球運動を引き起こす可能性がある）。
- 口唇裂（口蓋裂を伴う場合と伴わない場合）: アルコールは葉酸拮抗薬であることが知られており、赤ちゃんの口蓋と唇は妊娠初期（最初の12週間）に発達します。この時期の大量のアルコール摂取と過度の飲酒は口唇裂と関連しています。[25]
- 時々起こる問題：眼瞼下垂、小眼球症、翼状頸、短頸、橈尺骨癒合症、二分脊椎、水頭症。
アルコールは妊娠を計画している女性の生殖能力にも悪影響を及ぼす可能性があります。アルコールの悪影響は、栄養失調、発作、嘔吐、脱水症を引き起こす可能性があります。母親は不安やうつ病に悩まされ、児童虐待や育児放棄につながる可能性があります。妊娠中の母親がアルコールを断つと、その影響が乳児にも現れることが観察されています。乳児はイライラした気分のままで、頻繁に泣き、適切に眠れず、吸う力が弱まり、空腹感が増します。[26]
2019年の研究では、FASD患者は人種/民族や肥満に関係なく高血圧のリスクが高いことが判明しました。 [27]
原因
胎児性アルコールスペクトラム障害は、妊娠中のアルコール曝露によって引き起こされます。[1]出生前にアルコールに曝露されなかった場合、FASDを発症することはありません。[28]しかし、子宮内でアルコールに曝露した乳児のすべてが、検出可能なFAS、FASD、または妊娠合併症を発症するわけではありません。[29]
露出限界
胎児期のアルコール曝露の安全なレベルは確立されていない。[30]アルコールは催奇形性物質として知られているため、妊婦を対象にアルコールの正確な毒性効果を判断するためのランダム化比較試験を行うことは非倫理的であると考えられている。[31]妊娠中にいかなる量のアルコールも摂取した女性が、FASDの子供を出産するリスクは約15％、FASの子供を出産するリスクは約1.5％である。1日2標準ドリンク、または短時間で6標準ドリンクを飲むと、FAS出産のリスクは4.3％となる（つまり、大量飲酒の妊婦23人中1人がFASの子供を出産する）。さらに、アルコール関連の先天異常は、妊娠中に飲酒する女性67人に約1人の割合で発生する。[29]アルコール使用障害のある母親のうち、推定3分の1の子供がFASを患っている。[32]妊娠中のアルコール摂取の結果に見られるばらつきは十分に理解されていない。悪化要因としては、高齢出産、喫煙、不健康な食生活、[33] [34]遺伝、社会的危険因子などが挙げられます。 [35]
FASD のリスクは、飲酒量、飲酒頻度、妊娠中の飲酒期間が長いほど高くなります。[35] [34] [36] 血中アルコール濃度が関連要因として特定されています。[37]ビール、ワイン、リキュールなど、あらゆる形態のアルコールは同様のリスクをもたらします。[38] 過度の飲酒はFASD の可能性と重症度を高め、スベトラーナ・ポポワは「過度の飲酒は FAS または FASD の直接的な原因である」と述べています。[39] 少量のアルコールでは異常な外見を引き起こさないかもしれませんが、妊娠中の少量のアルコール摂取は行動上の問題を引き起こし、流産のリスクも高める可能性があります。[40] [32] [41] [42]準実験的研究では、出生前のアルコール曝露が有害な認知結果を引き起こすという中程度の強力な証拠と、出生体重の減少に関する証拠がいくつか提供されていますが、バイアスのリスクが低いと完全に評価された研究はなく、研究の量は限られていました。[43]
低～中程度の飲酒、例えば1日あたり12グラム未満のエタノールの影響に関する証拠は一貫性がなく矛盾している。[44]多くの研究では有意な影響は見つかっていないが、同じ結果であっても有益な関連が見つかっているものもあれば、有害な関連が見つかっているものもある。国別に研究をまとめると、同じデータソースを使用しているため、結果に多少の類似性が見られる。低アルコール消費の定義は研究間で大きく異なり、タイミング、量、期間のすべての側面を組み込んでいないことが多い。ほとんどの研究では回想バイアスや社会経済的および心理社会的要因が制御されているが、欠落した要因や方法のばらつきによる残余交絡が依然として存在し、観察された影響よりも大きい可能性がある。[45] [46] [32] [47] [23] [19]
父親のアルコール摂取
妊娠前にアルコールを摂取した父親は、父親の精子の長期的なエピジェネティックな変化を通じてFASに寄与する可能性がある。 [32] [48] [49]
予防と偏見
ほぼすべての専門家は、FASDを予防するために、母親が妊娠中に飲酒を控えることを推奨しています。[4] [13] [50]妊婦は妊娠数週間まで自分が妊娠したことに気付かない可能性があるため、妊娠を試みている間も飲酒を控えることが推奨されています。[51]妊娠中および妊娠を試みている間の飲酒を控えるよう推奨しているのは、米国公衆衛生局総監、 [52] [51]疾病予防管理センター、[23]米国産科婦人科学会、米国小児科学会、[38]世界保健機関、[53]英国国立医療技術評価機構、[54]など多数の機関です。[38]米国では、連邦法により、1988年以降、アルコール飲料表示法に基づき、すべてのアルコール飲料の容器に警告ラベルを貼ることが義務付けられています。[55]
スティグマ
最新の擁護者の視点では、人々やシステムが、FASD に介入し、すでに FASD を患っている個人を支援するよう奨励しています。予防に焦点を当てると、FASD 患者とその実の両親に対する偏見がさらに強まるだけです。擁護者たちは、人が現在 FASD を患っている人々を支援する場合、その人は予防活動の成功に必要な認識を広めていると言います。「介入は予防です」。健康の多くの社会的決定要因がPAE の影響に影響します。[56]
- 遺伝学
- 貧困/栄養のある食品へのアクセス
- 栄養失調
- 社会的支援ネットワークの弱さ
- 個人の自律性の欠如
- 医療へのアクセス
- 世代的および社会文化的トラウマ
- メンタルヘルスケアと治療へのアクセス
薬
女性は妊娠中にアルコール離脱に伴う重篤な症状を経験することがある。世界保健機関によると、これらの症状は妊娠中にベンゾジアゼピン系 精神安定剤を短期間使用することで治療できる。[21]現在、FDAはアルコール使用障害（AUD）の治療薬としてナルトレキソン、アカンプロサート、ジスルフィラムの3つの薬を承認している。しかし、妊婦に対するこれらの薬の安全性に関するデータは不十分である。[57]
- ナルトレキソンは非選択的オピオイド拮抗薬であり、AUDおよびオピオイド使用障害の治療に使用される。[58] ナルトレキソンの胎児に対する長期的影響は現在のところ不明である。[59] 動物実験では、妊娠中に投与されたナルトレキソンは早期胎児喪失の発生率を増加させることが示されているが、妊婦にとってこれがどの程度のリスクであるかを特定するためのデータは不十分である。[60]
- アカンプロセートはNMDAとグルタミン酸の拮抗薬として、またGABA A受容体の作動薬として機能しますが、その分子メカニズムは完全には解明されていません。アカンプロセートは禁酒中のアルコール再発を防ぐ効果があることが示されています。[58]しかし、動物実験では、アカンプロセートが胎児に催奇形性作用を及ぼす可能性があることが示唆されています。[57]
- ジスルフィラムは、飲酒後に頭痛、吐き気、嘔吐を引き起こすアセトアルデヒドの代謝を阻害することで再発を防ぎます。 [58]いくつかの証拠は、妊娠初期にジスルフィラムを使用すると、先天異常（整復欠損や口蓋裂など）のリスクが増加することを示唆しています。[59]さらに、ジスルフィラムの影響には高血圧が含まれる可能性があり、妊婦と胎児の両方に有害となる可能性があります。[57]
アメリカ精神医学会のガイドラインでは、急性アルコール離脱症状やその他の併存疾患の場合を除き、妊婦のアルコール使用障害の治療に薬物を使用しないことを推奨しています。[61]代わりに、行動介入が通常、AUDの妊婦の治療として好まれます。薬物は、薬物の潜在的なリスクと害と断酒の利点を慎重に検討した上でのみ、妊婦に使用する必要があります。[57]
機構
妊婦がアルコールを摂取すると、そのアルコールは胎盤と臍帯を通って胎児に伝わります。アルコールは胎児の中でゆっくりと代謝され、成人に比べて長時間体内に残ります。[62] [37]人間の胎児は母親のアルコール摂取によって3倍のリスクにさらされているようです。[63] [64]
- 胎盤は、エタノールやアセトアルデヒドなどの有毒代謝物が胎児区画に自由に進入することを可能にします。いわゆる胎盤関門は、エタノールに関しては実質的に存在しません。
- 胎児の神経系は、特にエタノール毒性に敏感であるようです。エタノール毒性は、増殖、分化、神経細胞の移動、軸索の成長、統合、シナプスネットワークの微調整を妨げます。つまり、発達中の中枢神経系におけるすべての主要なプロセスが損なわれているようです。
- 胎児組織は、機能と目的において成人の組織とはかなり異なります。たとえば、成人の主な解毒器官は肝臓ですが、胎児の肝臓はエタノールを解毒できません。これは、この初期段階では ADH および ALDH 酵素がまだ発現していないためです。出産まで、胎児組織にはエタノールを解毒する十分な能力がなく、胎児は母体循環におけるエタノールの減衰時間よりもはるかに長い期間、羊水中のエタノールにさらされ続けます。ADH および ALDH が著しく不足しているということは、胎児組織にはSOD、グルタチオントランスフェラーゼ、グルタチオンペルオキシダーゼなどの抗酸化酵素が非常に少ないことを意味し、その結果、抗酸化保護の有効性が大幅に低下します。
アルコールは催奇形性物質（先天異常を引き起こす）であることが知られているが、FAS または FASD の発症の正確な生物学的メカニズムは不明である。しかし、臨床研究および動物研究により、母親のアルコールが妊娠の結果に悪影響を及ぼす可能性のある幅広い経路が特定されている。民族グループによってエタノール解毒を担う肝酵素の遺伝的多型がかなり異なるため、普遍的に妥当な明確な結論を導き出すことは困難である。 [65]遺伝子検査により、タイミングだけでなく用量にも依存する長期にわたる分子効果の連続性が明らかになった。中程度の量でも変化を引き起こす可能性がある。[66]さらに、アセトアルデヒドはレチナールアルデヒドと競合し、レチナールアルデヒドのレチナール酸への酸化を妨げるため、エタノールはレチナール酸シグナル伝達を妨害して胎児の発育を変化させる可能性がある。 [67]
発達段階
乳児のさまざまな身体システムは、妊娠期間中の特定の時期に成長し、成熟し、発達します。アルコール摂取の影響は、これらの発達段階ごとに異なります。[18]
- 受胎から3週目まで、最も影響を受けやすい器官や組織は脳、脊髄、心臓です。妊娠初期のアルコール摂取の影響により、これらの器官や組織に障害が生じる可能性があります。[18]
- 妊娠3週目には、アルコールは胎児の中枢神経系にダメージを与える可能性もあります。[68]
- 妊娠4週目には手足が形成されますが、この時点でアルコールは腕、脚、指、つま先の発達に影響を及ぼす可能性があります。目と耳も妊娠4週目に形成され、アルコールの影響を受けやすくなります。[18]
- 妊娠6週目までに歯と口蓋が形成され、この時期に飲酒するとこれらの構造に影響を及ぼします。この時期に飲酒すると、胎児性アルコール症候群の顔の特徴の多くが発生します。[18]
- 妊娠12週目に頻繁にアルコールを摂取すると、脳の発達に悪影響を及ぼし、出生前の認知能力、学習能力、行動能力に影響を与える可能性があります。[68]
- 妊娠20週目までに臓器や器官系の形成は十分に発達しますが、乳児は依然としてアルコールの有害な影響を受けやすい状態にあります。[18]
- 妊娠中期にエタノールにさらされると、栄養レベルが低下し、胎児と母親の両方の内分泌系の機能に影響を及ぼす可能性があります。これは、臍動脈を介した胎児の脳への血流が減少するためです。[69] [より良い情報源が必要]
診断
胎児性アルコールスペクトラム障害は、出生前のアルコール曝露によって生じる可能性のあるさまざまな身体的および神経発達上の問題を含みます。診断は、本人の兆候と症状、およびアルコール使用の証拠に基づいて行われます。[1]現在、胎児性アルコールスペクトラム障害の診断として認められているのは以下のとおりです 。
- 胎児性アルコール症候群（FAS）[1]
- 部分的胎児性アルコール症候群（pFAS）とは、胎児期のアルコール曝露歴が既知または強く疑われるが、FASの完全な基準を満たさないアルコール関連の身体的および神経発達障害を有する個人を指します。[22]
- アルコール関連神経発達障害（ARND）[22] [1]
- 出生前アルコール曝露に関連する神経行動障害（ND-PAE）[1]
2016年現在、スウェーデン保健技術評価・社会サービス評価庁は、他のタイプに関しては証拠が決定的ではないとして、FASのみを診断として認めている。同庁は、FASD関連の症状を特定することが診断された個人に利益をもたらすかどうかは不明であると考えている。[70]
分類
現在、北米では、FAS およびその他の FASD 状態を診断する 4 つの FASD 診断システムが開発されています。
- 医学研究所のFASガイドラインは、出生前アルコール曝露を受けた個人の診断を標準化した最初のシステムである。[19]
- ワシントン大学の「4桁診断コード」は、FASDの4つの主要な特徴を1から4のリッカート尺度でランク付けし、FASから無所見までの22の異なる臨床カテゴリーに分類できる256の記述コードを生成する。[71]
- 米国疾病管理センターの「胎児性アルコール症候群：紹介と診断のガイドライン」は、米国でFASの診断に関するコンセンサスを確立したが、他のFASDの症状への対処は延期した。[72 ]
- FASD診断のためのカナダのガイドライン。カナダにおけるFASDの診断基準を確立し、IOMとワシントン大学のシステム間のほとんどの相違点を調和させました。[2]
各診断システムでは、成長、顔の特徴、中枢神経系、アルコール曝露の 4 つの主要な特徴を評価する必要があります。FASD 状態を判定するには、評価対象となる 4 つの主要な特徴をそれぞれ評価するための多分野にわたる評価が必要です。一般的に、訓練を受けた医師が成長不全と FAS の顔の特徴を判定します。資格のある医師は中枢神経系の構造異常や神経学的問題も評価しますが、通常、中枢神経系の損傷は、10 の脳領域のうち 3 つ以上に臨床的に重大な障害があるかどうかを確認するために、心理学的、言語聴覚療法的、作業療法的評価を通じて判定されます。 [73]出生前のアルコール曝露リスクは、資格のある医師、心理学者、ソーシャルワーカー、または化学健康カウンセラーによって評価される場合があります。これらの専門家はチームとして協力して、評価対象となる各主要な特徴のデータを評価および解釈し、個人の FAS (またはその他の FASD 状態) を診断するための統合的な多分野にわたるレポートを作成します。[74]
FAS の診断には 4 つの特徴すべてで陽性所見が必要であり、4 つの診断システムは基本的に胎児性アルコール症候群 (FAS) の基準に同意しています。ただし、FAS の完全な基準が満たされていない場合、システム間で差異があります。出生前のアルコール暴露と中枢神経系の損傷は FASD のスペクトルの重要な要素であり、これら 2 つの特徴で陽性所見があれば、すべての FASD システムで FASD の診断に十分です。[75]ただし、命名法はまだ進化しているため、研究者やシステムによって、個人の FASD 状態を説明するためにさまざまな用語が使用される場合があります。出生前のアルコール暴露に起因する障害を持つほとんどの個人は、FAS のすべての特徴を発現せず、他の FASD 状態に該当します。[19]カナダのガイドラインでは、FASD の各主要特徴について「4 桁診断コード」の評価と記述アプローチ、および ARBD を除く診断カテゴリの IOM の用語の使用が推奨されています。[2]
胎児性アルコール症候群
最も重篤な症状は胎児性アルコール症候群（FAS）[1]と呼ばれ、診断に特徴的な特定の先天性欠損症と神経発達障害を持つ個人を指します。[22] FASの診断には、以下の基準が完全に満たされている必要があります。[2] [19] [71] [72]
- 出生前または出生後の身長または体重（またはその両方）が10パーセンタイル以下である[14]
- FASの顔の特徴3つすべてが現れる[15]
- 中枢神経系の臨床的に重大な構造的、神経学的、または機能的障害
- 確認済みまたは不明の出生前アルコール曝露
FAS は、専門家の間で合意を得てICD-9およびICD-10 の正式な診断となった唯一の FASD の症状です。
部分的なFAS
部分的FAS（pFAS）は、1997年版の「4桁診断コード」では非典型FASと呼ばれていました。pFASの患者は出生前アルコール曝露歴が確認されていますが、成長障害や顔面の完全な痕跡がない場合があります。中枢神経系の損傷はFASと同じレベルです。これらの患者はFASと同じ機能障害がありますが、見た目はFASに似ていません。[76]
部分的FASの診断には以下の基準が完全に満たされていなければならない：[2] [19] [71]
- 2つまたは3つのFAS顔面特徴がみられる[15]
- 10の脳領域のうち3つ以上における臨床的に有意な構造的、神経学的、または機能的障害[73]
- 出生前のアルコール曝露が確認された
成長や身長は正常から不足までの範囲に及ぶ可能性がある。[14]
アルコール関連神経発達障害
アルコール関連神経発達障害（ARND）は、FASDの非異形型に特有の診断であり、症状の大部分は目撃されている。[77]この診断は、当初、FAE（胎児性アルコール影響）という用語に代わるものとして医学研究所によって提案された。成長不全やFASの顔の特徴ではなく、中枢神経系の損傷に焦点を当てている。カナダのガイドラインでも、この診断と同じ基準が使用されている。「4桁診断コード」には、診断カテゴリの3つにこれらの基準が含まれているが、この状態を静的脳症と呼んでいる。しかし、ARNDの行動への影響は必ずしもアルコールに特有のものではないため、この用語の使用は、確認された出生前アルコール曝露の文脈内でなければならない。[13]成長不全やFASの顔の特徴に関係なく、出生前アルコール曝露による中枢神経系の異常、行動または認知の異常、またはその両方を伴うFASD状態を説明するために、ARNDはFAEやARBDという用語よりも受け入れられつつある可能性がある。[13] [78]
ARNDまたは静的脳症の診断には以下の基準が完全に満たされている必要がある：[2] [19] [71]
- FASの顔の特徴はほとんどないか全くない[15]
- 10の脳領域のうち3つ以上における臨床的に有意な構造的、神経学的、または機能的障害[73]
- 出生前のアルコール曝露が確認された
成長や身長は正常からわずかに不足しているものまで様々である。[14]
胎児期のアルコール曝露に関連する神経行動障害
出生前アルコール曝露に関連する神経行動障害（ND-PAE）は、すべてのFASDの精神、行動、神経症状を包括する用語です。これは、すべてのFASD障害の行動面をよりよく研究する方法として、DSM-Vに「さらなる研究が必要な状態」として、また「その他の特定の神経発達障害」の特定の状態として導入されました。[77]
具体的な基準
成長
FASD に関しては、成長障害は出生前のアルコール曝露により平均身長、体重またはその両方を著しく下回る状態と定義され、生涯のどの時点でも評価できる。成長測定は親の身長、在胎週数（未熟児の場合）、その他の出生後の障害（例：栄養不良）に合わせて調整する必要があるが、出生時の身長と体重が測定に好まれる。[71]身長または体重が、人口に適した標準化成長曲線の 10 パーセンタイル以下になった場合に、成長障害と記録される。[14]成長障害は出生前または出生後に現れることがあるが、ほとんどの場合は出生後である。[79]
FASD の基準は、米国医学研究所(IOM) の診断システムでは最も具体的ではありません(「低出生体重...、栄養が原因ではない体重減少...、[または]身長に対する不釣り合いな低体重」、要約の 4 ページ)。 [19]一方、CDC は成長不全の判定に 10 パーセンタイルをカットオフとして使用しています。[72]「4 桁診断コード」では、成長不全の中間段階 (3 パーセンタイルから 10 パーセンタイルの間) と、3 パーセンタイル以下の重度成長不全が認められています。[71]成長不全 (重度、中等度、または軽度) は、FAS および pFAS の診断に寄与しますが、ARND または静的脳症には寄与しません。[要出典]
2004年の「4桁診断コード」では、成長障害を次のようにランク付けしています。[71]
- 重度: 身長と体重が 3 パーセンタイル以下。
- 中程度: 身長または体重のいずれかが 3 パーセンタイル以下であるが、両方が 3 パーセンタイル以下ではない。
- 軽度: 身長または体重のいずれか、あるいはその両方が 3 パーセンタイルから 10 パーセンタイルの間。
- なし: 身長と体重が両方とも 10 パーセンタイルを超えています。
FAS を記述した初期の研究では、成長障害が研究対象者の条件となっていたため、FAS の患者全員に、この症候群の基準を確立するために使用された標本特性の結果として成長障害が認められた。[要出典]つまり、成長障害は FASD の重要な特徴である。なぜなら、成長障害は FAS を定義する研究の対象基準であったからである。FASD の障害を理解する上で、成長障害は脳損傷による神経行動学的後遺症ほど重要ではないかもしれない。[19] 2016 年に更新されたカナダのガイドラインでは、診断基準として成長が削除された。[80]
顔の特徴
FAS患者では、いくつかの特徴的な頭蓋顔面異常がしばしば見られます。[81] FASの顔面特徴の存在は脳損傷を示していますが、脳損傷はFASの顔面特徴がなくても存在する可能性があります。FASの顔面特徴（および他の目に見えるが診断できないほとんどの変形）は、主に妊娠10週目から20週目に発生すると考えられています。[82]
1975年以降の診断基準の改良により、FASを部分的に重複する特徴を持つ他の疾患と区別する、3つの特徴的かつ診断上重要な顔面特徴が明らかになった。[83] [84] FASの顔面特徴は以下の3つである。
- 滑らかな人中：鼻と上唇の間のくぼみまたは溝は、出生前のアルコール曝露が増えると平らになります。
- 薄い朱色：妊娠中のアルコール摂取量が増えると上唇が薄くなります。
- 小さな眼瞼裂：出生前のアルコール曝露が増加すると眼幅が狭くなります。
FASの顔の特徴の測定には、ワシントン大学が開発した基準が用いられる。口唇と人中は、訓練を受けた医師が、口唇人中ガイド[85]を用いて測定する。これは、口唇と人中の組み合わせの代表的な写真を用いた5段階リッカート尺度であり、正常（ランク1）から重度（ランク5）までの範囲である。眼瞼裂長（PFL）は、ノギスまたは透明な定規を使用してミリメートル単位で測定され、ワシントン大学が開発したPFL成長チャートと比較される。[15]
FASの顔の特徴をランク付けするのは、3つの顔の特徴がそれぞれ独立して出生前アルコールの影響を受ける可能性があるため複雑です。基準の要約は次のとおりです。[71] [86]
- 重度: 顔の 3 つの特徴すべてが独立して重度と評価されました (唇は 4 または 5、人中は 4 または 5、PFL は平均より 2 標準偏差以上低い)。
- 中程度: 顔の特徴 2 つが重度とランク付けされ、顔の特徴 1 つが中程度とランク付けされます (唇または人中が 3 とランク付けされるか、 PFL が平均より 1 ～ 2 標準偏差下の間)。
- 軽度: FAS の顔の特徴の軽度ランキングは、顔の特徴の幅広い組み合わせをカバーします。
- 顔の特徴のうち2つは重度と評価され、1つは正常範囲内と評価された。
- 顔の特徴の1つが重度と評価され、2つが中等度と評価された、または
- 顔の特徴の 1 つは重度と評価され、1 つは中等度と評価され、1 つは正常範囲内と評価されました。
- なし: 顔の 3 つの特徴すべてが正常範囲内にランク付けされました。
中枢神経系
FASD診断の主な特徴は、中枢神経系（CNS）の損傷です。胎児期のアルコール曝露は催奇形性物質として分類されており、曝露の量、時期、頻度、および胎児と母親の遺伝的素因に応じて、重度から軽度までの一連の障害を引き起こし、脳に損傷を与える可能性があります。[19] [87]機能異常はFASD障害の行動的および認知的表現ですが、CNS損傷は構造的、神経学的、および機能的障害の3つの領域で評価できます。[要出典]
4 つの診断システムはすべて、これらの領域における CNS 損傷の評価を可能にしますが、基準は異なります。IOM システムでは、FAS の診断には構造的または神経学的障害が必要ですが、PFAS および ARND の診断には機能異常の「複雑なパターン」も許容されます。[19]「4 桁診断コード」と CDC ガイドラインでは、FASD の診断には 3 つの領域のいずれかで CNS 所見が陽性であることが許容されますが、FAS、PFAS、および ARND の診断には、3 つ以上の機能領域で機能異常が 2 標準偏差以下で測定される必要があります。 [71] [72]「4 桁診断コード」では、2 つの機能領域のみが 2 標準偏差以下で測定された場合にも FASD の診断が許容されます。[71]「4 桁診断コード」では、CNS 損傷の程度をさらに 4 つのランクで詳しく説明します。
- 確定的：FAS または静的脳症の構造的障害または神経学的障害。
- 可能性が高い: 3 つ以上の機能領域で 2 標準偏差以上の重大な機能障害。
- 可能性あり: 1 つまたは 2 つの機能領域で 2 標準偏差以上の軽度から中等度の機能障害、または臨床評価チームの判断により CNS 損傷を無視できない。
- 可能性は低い: CNS 損傷の証拠なし。
構造的
脳の構造異常とは、胎児期のアルコール曝露によって引き起こされる、脳または脳構造への目に見える物理的損傷である。構造障害には、平均より2標準偏差以上低い小頭症（頭の大きさが小さい）や、その他の脳構造異常（例：脳梁無形成症、小脳低形成）が含まれる。[19]
小頭症は、頭囲（後頭前頭囲、OFCと呼ばれることが多い）を適切なOFC成長曲線と比較することによって判定されます。[14]その他の構造的障害は、訓練を受けた医師による医療画像技術によって観察する必要があります。画像診断手順は高価であり、ほとんどの人にとって比較的アクセスが難しいため、FASの診断は、小頭症を除いて、構造的障害によって行われることはあまりありません。[引用が必要]
出生前のアルコール曝露による中枢神経系の構造障害の証拠があればFASと診断され、神経学的および機能的障害が起こる可能性が非常に高くなります。[2] [19] [71] [72]
妊娠初期には、アルコールが脳細胞の移動と組織化を妨げ、脳内に構造的変形や欠陥を引き起こす可能性があります。[88]妊娠後期には、記憶、学習、感情、視覚および聴覚情報の符号化に役割を果たす海馬に損傷が生じる可能性があり、これらはすべて神経学的および機能的な中枢神経系の障害を引き起こす可能性があります。[89]
2002年までに、FASと診断された乳児の剖検報告は25件ありました。最初の報告は1973年、生後まもなく死亡した乳児のものでした。 [90]検査の結果、小頭症、移動異常、脳梁形成不全、左半球を覆う巨大な神経膠細胞と軟膜の異所性など、広範囲にわたる脳損傷が明らかになりました。 [91]
1977年、クラレンは母親が飲酒過剰だった2人目の乳児について報告した。乳児は生後10日で死亡した。剖検では重度の水頭症、神経細胞の移動異常、脳梁小体が見られた。[91] FASは脳幹や小脳の変化、脳梁と前交連の無形成、神経細胞の移動エラー、嗅球の欠如、髄膜脊髄瘤、孔脳症とも関連があるとされている。[91]
神経学的
構造的障害が観察できない、または存在しない場合は、神経学的障害が評価されます。FASD の文脈では、神経学的障害は、中枢神経系(CNS)、末梢神経系、または自律神経系に一般的な神経学的損傷を引き起こす出生前のアルコール暴露によって引き起こされます。神経学的問題の判定は、訓練を受けた医師によって行われなければならず、髄膜炎、脳震盪、外傷性脳損傷などの出生後の障害によるものであってはいけません。 [引用が必要]
4つの診断システムはすべて、神経レベルでのCNS損傷の基準について事実上一致しており、出生前のアルコール曝露によるCNS神経障害の証拠があればFASまたはpFASと診断され、機能障害が発生する可能性が非常に高くなります。[2] [19] [71] [72]
神経学的問題は、てんかんやその他の発作性疾患などの診断可能な障害であるハードサイン、またはソフトサインとして表されます。ソフトサインは、細かい運動能力の低下、神経感覚性 難聴、歩行障害、不器用さ、目と手の協調性の低下など、より広範で非特異的な神経障害または症状です。多くのソフトサインには標準参照基準がありますが、臨床判断によって決定されるものもあります。「臨床判断」は臨床医の判断に左右されるため、ソフトサインは小児神経科医、小児神経心理学者、またはその両方によって評価される必要があります。[要出典]
機能的
構造的または神経学的障害が認められない場合、4つの診断システムすべてにおいて、出生前アルコール曝露による中枢神経系の損傷を機能障害の観点から評価することができる。[2] [19] [71] [72]機能障害とは、遺伝的原因や出生後の障害ではなく、出生前アルコール曝露による、日常生活に関連する観察可能かつ測定可能な領域における欠陥、問題、遅延、または異常であり、発達障害と呼ばれることが多い。出生前アルコール曝露による機能障害の特定のパターンについてのコンセンサスはなく[19]、CDCガイドラインのみが発達遅延をそのように分類しているため[72] 、基準（およびFASD診断）は診断システム間で多少異なる。
4 つの診断システムには、FASD の診断を決定できる機能障害の対象となるさまざまな CNS 領域がリストされています。
- 以下の中枢神経系領域における発達レベルと一致しない複雑な行動パターンまたは認知異常の証拠 – IOMガイドラインを用いたpFASまたはARNDの診断に十分である[19]
- 以下の中枢神経系領域のうち3つ以上において、標準化されたテストで2標準偏差以上の成績を示す – 4桁診断コードを用いたFAS、pFASまたは静的脳症の診断に十分である[71]
- 標準化されたテストで3パーセンタイル以下の一般的な認知障害（例：IQ） – CDCガイドラインを用いたFAS診断に十分である[72]
- 以下の中枢神経系領域のうち3つ以上において、標準化されたテストで16パーセンタイル以下の成績を示すこと– CDCガイドラインに基づくFAS診断に十分である[72]
- 以下のCNS領域のうち3つ以上において、標準化されたテストで2標準偏差以上の成績 – カナダのガイドラインに基づくFAS診断に十分
- 認知、コミュニケーション、学業成績、記憶、実行機能、適応行動、運動能力、社会的スキル、社会的コミュニケーション
脳の10の領域
ミネソタ州の経験豊富な FASD 診断チームにより、機能的 CNS 損傷の評価を標準化する最近の取り組みが提案されました。提案されたフレームワークは、FASD の評価と診断に対する CNS 損傷の測定に関する IOM、4 桁診断コード、CDC、およびカナダのガイドラインを調和させようとしています。標準化されたアプローチは 10 の脳領域と呼ばれ、出生前のアルコール暴露による CNS 損傷を評価するための 4 つの診断システムすべての推奨事項の側面を網羅しています。このフレームワークは、脳機能障害の明確な定義を提供し、正確な診断に必要な経験的データを指定し、一般的な二次障害を回避する目的で FASD の複雑な性質に対処する介入の考慮事項を定義しています。[73]
提案されている10の脳領域には以下が含まれる: [73]
胎児性アルコール診断プログラム（FADP）では、ミネソタ州の未発表の基準である、標準化されたテストで10の脳領域のうち3つ以上で1.5以上の標準偏差のパフォーマンスを使用してCNS損傷を判定します。ただし、このフレームワークではFASDのカットオフ基準ではなく領域のみを提案しているため、10の脳領域は4つの診断システムのCNS損傷基準のいずれにも簡単に組み込むことができます。[92]
アルコールへの曝露
出生前のアルコール曝露は、実母または母親の妊娠中のアルコール使用について知っている他の家族（入手可能な場合）へのインタビュー、出生前の健康記録（入手可能な場合）、入手可能な出生記録、裁判記録（該当する場合）、薬物依存症治療記録（該当する場合）、化学バイオマーカー、[93]またはその他の信頼できる情報源の検討によって判定されます。
曝露レベルは、IOM、CDC、カナダの診断システムによって、確認された曝露、不明な曝露、確認された曝露の欠如として評価されます。「4桁の診断コード」はさらに、確認された曝露を高リスクとある程度のリスクとして区別します。[引用が必要]
- 確認された暴露: CDC ガイドラインは、診断目的での出生前アルコール摂取量、頻度、時期に関する情報の使用については言及していない。IOM およびカナダのガイドラインは、これをさらに検討し、定期的または一時的な大量のアルコール摂取による重大なアルコール暴露が診断において重要であることを認めているが、診断の基準は示していない。カナダのガイドラインは、この明確さの欠如について議論し、国立アルコール乱用・アルコール依存症研究所が「大量のアルコール摂取」を30 日間の期間中に 5 日以上、エピソードごとに 5 杯以上飲むことと定義していることを補足的に指摘している。[94]「4 桁診断コード」のランク付けシステムは、出生前アルコール暴露のレベルを高リスクとある程度のリスクとして区別している。このシステムでは、高リスク暴露を、妊娠初期に少なくとも週に 1 回、血中アルコール濃度(BAC) が 100 mg/dL を超えることとしている。この BAC レベルは、通常、体重 55 kg の女性が一度に 6 杯から 8 杯のビールを飲むと達する。[71]
- 高リスク:妊娠初期に少なくとも週に1回、血中アルコール濃度が高い（100 mg/dL以上）ことが知られている妊娠中の飲酒が確認されている。
- 多少のリスク: 妊娠中のアルコール使用が確認されているが、高リスク未満の使用量、または使用パターンが不明。
- リスク不明：妊娠中の飲酒の有無が不明。養子縁組された人や里親のいる成人や子どもの多くでは、記録やその他の信頼できる情報源が確認できない場合があります。妊娠中の飲酒を報告することは、特に飲酒が継続している場合は、出産した母親に汚名を着せることにもなります。飲酒を認めたり、飲んだ量を正確に報告したがらない人が多くいます。[72]このような場合、すべての診断システムでは、出生前アルコール暴露の指定が不明です。FASD の他の重要な特徴が臨床レベルで存在する場合、暴露レベルが不明でも FAS の診断は可能です。[要出典]
- リスクなし：出生前のアルコール曝露がないことが確認されている。曝露がないことが確認されているのは、アルコールを摂取しなかった計画妊娠、または妊娠中にアルコールを摂取していない、または摂取していないと報告している女性の妊娠である。FASD評価を受ける人のほとんどは、FASDの他の主要な特徴の存在により、少なくとも出生前のアルコール曝露があったと疑われるため、この指定は比較的まれである。[71] [72]
バイオマーカー
出生前のアルコール曝露を検出するために化学バイオマーカーを使用するには証拠が不十分である。[95]研究されているバイオマーカーには、胎便（乳児の最初の便）と毛髪で検出される脂肪酸エチルエステル（FAEE）が含まれる。胎便が形成され始める第2および第3トリメスターに慢性的なアルコール曝露が起こると、FAEEが存在する可能性がある。ただし、FAEEの濃度は、薬物使用、食事、およびFAEE代謝における個人の遺伝的変異によって影響を受ける可能性がある。[93] [96]
鑑別診断
CDCはFASと特徴が重複する9つの症候群を調査したが、これらの症候群のいずれもFASの顔の特徴3つすべてを含んでおらず、出生前のアルコール暴露の結果でもない。[72]
胎児性アルコールスペクトラム障害と併発する可能性のある行動症状が重複する他の障害としては、以下のものがある：[97]
FASD の患者のほとんどは、行動上の欠陥が大きく重複しているため、ADHD と誤診されることがほとんどです。
処理
この病気には治療法はないが、治療によって結果を改善することはできる。[1] [3]中枢神経系の損傷、症状、二次的障害、ニーズは個人によって大きく異なるため、すべての人に有効な治療法は存在しない。[33]
2017年から2019年にかけて、研究者らは神経幹細胞（NSC）を使った治療法を発見し、画期的な進歩を遂げました。研究者らは、これを新生児に適用すれば、損傷を元に戻し、将来的に永続的な影響を防ぐことができると提案しています。[98]
医薬品
FASDの症状の多くは他の障害、特にADHDと間違えられたり重複したりするため、向精神薬が頻繁に試されます。薬物はFAS全体ではなく、FASDの症状を特に治療するために使用されます。使用される薬物には、抗うつ薬、覚醒剤、神経遮断薬、抗不安薬などがあります。[99]
行動介入
出生から3歳までの早期介入は、FASDを持って生まれた子供の発達を改善することが示されている。[96]介入には、親子相互作用療法、子供の行動を修正する取り組み、薬物療法などが含まれる。 [5] 行動介入は学習理論に基づいており、これは多くの子育てや専門家の戦略や介入の基礎となっている。[78]反抗挑戦性障害（ODD）、素行障害、反応性愛着障害（RAD）の診断はFAS（ ADHDとともに）と重複することが多く、行動介入から利益が得られると考えられることがあるため、通常の子育てスタイルとともに、このような戦略はFASの患者の治療にデフォルトで頻繁に使用される。多くの場合、学業成績が悪いと特別教育サービスを受けることになり、学習理論、行動修正、成果に基づく教育の原則も活用される。[要出典]
FAS の子供は、行動および機能訓練、社会技能訓練、個別指導の恩恵を受けます。サポート グループやトーク セラピーは、FAS に苦しむ子供だけでなく、これらの子供の親や兄弟にも役立ちます。[引用が必要]
発達の枠組み
FASに関する多くの書籍や配布資料では、発達心理学に基づいた発達的アプローチを推奨しているが、そのほとんどはそれを明示的に示しておらず、理論的背景もほとんど提供していない。人間の最適な発達は、一般的に識別可能な段階で起こる（例：ジャン・ピアジェの認知発達理論、エリック・エリクソンの心理社会的発達段階、ジョン・ボウルビィの愛着枠組み、その他の発達段階理論）。FASは正常な発達を妨げ、[100]段階が遅れたり、飛ばされたり、未熟に発達したりする可能性がある。時間の経過とともに、影響を受けていない子供は正常に発達段階を進むことで、生活の要求の増加に対処できるが、FASの子供はそうではない。[100]
子どもがどのような発達段階や課題をたどるかを知ることで、FAS の治療と介入は、発達課題や要求にうまく対応できるように調整することができます。[100]たとえば、適応行動領域で遅れがある人には、追加の教育と練習 (靴ひもを結ぶ練習など)、注意喚起、または調整 (スリッポンシューズの使用など) を通じて特定の遅れをターゲットにした介入が推奨され、望ましい機能レベルをサポートします。このアプローチは、介入を開発する際に個人の発達状況を考慮に入れるため、行動介入よりも進歩しています。[要出典]
アドボカシーモデル
アドボカシーモデルは、環境とFAS患者との間に積極的に仲介する人が必要であるという観点に立っています。[13]アドボカシー活動はアドボケート（家族、友人、ケースマネージャーなど）によって行われ、3つの基本的なカテゴリーに分類されます。FASのアドボケートは、（1）FASとそれに起因する障害を解釈し、その人が活動する環境にそれを説明する、（2）その人に代わって変化や適応を促す、（3）その人が達成可能な目標を立ててそれに到達するのを支援する、という役割を担っています。[13]
アドボカシーモデルは、例えば学校での進歩のために個別教育プログラム（IEP）を開発するときに推奨されることが多い。 [99]
発達的枠組みを理解することは、おそらくアドボカシーモデルに情報を提供し強化するだろうが、アドボカシーには、学校やソーシャルワーカーなどにFASのベストプラクティスを教育するなど、システムレベルでの介入も含まれる。しかし、FASに特化したいくつかの組織は、コミュニティ実践レベルでもアドボカシーモデルを使用している。[101]
FASを公衆衛生と公共政策のレベルで治療することは、FASの予防とFAS患者を支援するための公的資源の転用を促進する。 [13]これはアドボカシーモデルに関連しているが、コミュニティ教育とサポートの開発、州または県レベルの予防活動（例：産婦人科または出生前医療訪問中の母親のアルコール使用のスクリーニング）、または国家啓発プログラムなど、個人または家族ではなくシステムレベルで推進される。米国のいくつかの組織と州機関は、この種の介入に専念している。[101]
予後
FASD の予後は、その種類、重症度、治療の有無によって異なります。[要出典]予後障害は一次障害と二次障害に分けられます。
主な障害
FASの主な障害は、出生前のアルコール曝露による中枢神経系の損傷の結果として、子供が生まれながらに持つ機能障害である。[102]
多くの場合、一次障害は行動上の問題と間違われるが、根本的な中枢神経系の損傷が機能障害の起源であり、[103]二次障害とみなされる精神疾患ではない。一次障害の機能障害の正確なメカニズムは必ずしも完全に解明されているわけではないが、動物実験により、機能障害と胎児期のアルコール暴露による脳構造の損傷との間の相関関係が明らかになり始めている。[13]代表的な例は以下のとおりである。
機能障害は複数の領域における中枢神経系の損傷によって生じる可能性があるが、領域別に共通する機能障害としては以下が挙げられる。[13] [78] [100] [103]ただし、これは障害の完全なリストではないことに注意されたい。
- 業績:学習障害
- 適応行動:衝動制御が不十分、個人的な境界線が不十分、怒りのコントロールが不十分、頑固さ、押しつけがましい行動、見知らぬ人との親密すぎる関係、日常生活スキルの低さ、発達の遅れ
- 注意力:注意欠陥・多動性障害（ADHD）、注意力や集中力の低下、気が散りやすい
- 認知：知的障害、プレッシャー下での混乱、抽象的スキルの低さ、空想と現実の区別の難しさ、認知処理の遅さ
- 実行機能:判断力の低下、情報処理障害、パターンの認識力の低下、因果関係の推論力の低下、言葉と行動の結びつきの一貫性の欠如、一般化能力の低下
- 言語：表現または受容言語障害、概念の一部は理解できるが全体を理解できない、比喩、慣用句、皮肉を理解できない
- 記憶:短期記憶力の低下、記憶と知識基盤の一貫性の欠如
- 運動能力: 字が下手、細かい運動能力が下手、粗大運動能力が下手、運動能力の発達が遅れている（例：適齢期に自転車に乗れない）
- 感覚処理とソフトな神経学的問題：感覚処理障害、感覚防御、刺激に対する鈍感さ
- 社会的コミュニケーション: 会話に割り込む、非言語的または社会的合図を読み取ることができない、おしゃべりだが中身がない
二次障害
FASの二次的障害は、中枢神経系の損傷に続いて後年発症する障害である。これらの障害は、一次的障害と環境からの期待の不一致により時間の経過とともに現れることが多いが、二次的障害は早期介入と適切な支援サービスによって改善することができる。[102]
ワシントン大学の研究では、FAS、PFAS（部分的胎児性アルコール症候群）、ARND（アルコール関連神経発達障害）と診断された473人の被験者を対象に、6つの主要な二次障害が特定されました。[13] [102]
- 精神衛生上の問題:被験者の90%以上がADHD、臨床的うつ病、またはその他の精神疾患と診断されている
- 学校生活の混乱: 対象者の 60% が停学、退学、または退学を経験している (12 歳以上)
- 法律上の問題: 犯罪で起訴または有罪判決を受けた経験が、対象者の 60% に認められました (12 歳以上)
- 監禁：精神科入院、薬物依存治療、または犯罪による投獄で、対象者の約50％が経験している（12歳以上）。
- 不適切な性行為: 性的誘惑、性的接触、乱交を、被験者の約 50% が経験している (12 歳以上)
- アルコールと薬物の問題: 乱用または依存、対象者の 35% が経験 (12 歳以上)
成人にはさらに2つの二次障害が存在する: [13] [102]
- 扶養生活: グループホーム、家族や友人との同居、または何らかの介護付き生活。対象者の 80% (21 歳以上) が経験。
- 雇用に関する問題: 継続的な職業訓練または指導が必要、仕事を維持できない、失業、対象者の 80% (21 歳以上) が経験
保護因子と強み
同研究では、二次障害の発生率を低下させる普遍的な保護因子として8つの因子が特定された。[13] [102]
- 人生の73%以上を安定した養育環境のある家庭で過ごす
- 6歳未満でFASと診断される
- 暴力を経験したことがない
- 各居住環境に少なくとも2.8年間滞在する
- 8歳から12歳までの「良質な家庭」（10以上の定義された品質を満たす）を経験する
- 発達障害（DD）サービスを受ける資格があると判断された
- 人生の少なくとも13%は基本的なニーズが満たされている
- FASと診断されている（他のFASDの症状ではない）
マルビン（2002）は、FASD患者によく見られる強みとして以下の興味と才能の領域を特定し、他の強みと同様に治療計画に活用すべきであると述べています。[78]
- 音楽、楽器演奏、作曲、歌唱、美術、スペリング、読書、コンピューター、機械工学、木工、熟練職業（溶接、電気技師など）、執筆、詩作
- 衝撃のないスポーツやフィットネス活動への参加
寿命
ある研究では、FASの人の平均寿命は著しく短いことが分かりました。[6]平均寿命は34歳で、死亡原因の44%は「外的原因」によるもので、15%は自殺であることが研究で分かりました。
疫学
世界では、10人に1人の女性が妊娠中に飲酒しています。このうち20%は、一度に4杯以上のアルコールを飲み、大量に飲酒しています。 [39]妊娠中の飲酒は、さまざまな文化の違いや法律により、世界中でさまざまな割合で発生しています。妊娠中の飲酒の有病率が最も高い5か国は、アイルランド（60%）、ベラルーシ（47%）、デンマーク（46%）、英国（41%）、ロシア連邦（37%）です。[29]
最近の調査では、FASD障害の有病率は20人に1人であったが、7人に1人まで高くなる可能性があると推定する人もいる。[7] FASとFASDの発生率は、診断の難しさや、臨床医が子どもや母親にラベルを付けるのをためらうため、過小評価されている可能性が高い。[107]
オーストラリア
オーストラリアの若者のFASDは、先住民族オーストラリア人に多く見られます。[108]オーストラリアの若者の出生異常を登録している州は、西オーストラリア州、ニューサウスウェールズ州、ビクトリア州、南オーストラリア州のみです。[109]オーストラリアでは、FASDの診断と症状を認識しているオーストラリアの医療専門家はわずか12%です。[108]西オーストラリア州では、FASDによる出生率は、非先住民族オーストラリア人の場合1,000出生あたり0.02ですが、先住民族の出生では1,000出生あたり2.76です。[109]ビクトリア州では、先住民オーストラリア人のFASD関連の出生は登録されていませんが、ビクトリア州の一般人口の割合は1,000出生あたり0.01～0.03です。[109]西オーストラリア州にはFASD専門のクリニックはなく、オーストラリアのどこにも国家的にサポートされている診断基準はありません。[110]受動的監視は、妊娠中および小児期の検出可能な欠陥を監視し、確認するためにオーストラリアで使用されている予防技術です。[109]
カナダ
2015年のレビュー記事では、FASDによるカナダの総コストは97億ドル（犯罪、医療、教育などを含む）と推定されています。[111]
南アフリカ
南アフリカでは、一部の人口ではその割合が9%にも達する。[11]
アメリカ合衆国
米国では、妊娠中のある時点でのアルコール摂取は一般的であり、その有病率は上昇しているようである。[112] [113] [114] [35] 2006～2010年には、推定7.6％の妊婦が飲酒し、1.4％の妊婦が妊娠中に過度の飲酒を報告した。妊娠中の飲酒報告の有病率が最も高かったのは、35～44歳（14.3％）、白人（8.3％）、大学卒業（10.0％）、または就労中（9.6％）の女性であった。[115] 2015年には、妊婦の約10％が過去1か月間に飲酒し、20～30％が妊娠中のある時点で飲酒した。[34] 2001年の疫学調査では、妊娠中のアメリカ人女性のうち3.6％がアルコール使用障害の基準を満たしていた。[40] 2016年現在、米国疾病予防管理センターは、米国で300万人の女性がFASDの赤ちゃんを産むリスクがあると推定しています。[116]
FASDは、米国および西ヨーロッパの人々の1～2％から5％に影響を与えると推定されています。[117] FASは、米国では1,000人の出生児あたり0.2～9人の割合で発生すると考えられています。[117] CDCの研究では、医療記録やその他の記録を使用して、米国の特定の地域で1,000人の出生児あたり0.2～1.5人のFAS乳児を特定しました。[118] 2010年のデータに関するCDCのより最近の研究では、医療記録やその他の記録を分析し、7～9歳の1,000人の乳児のうち0.3人にFASが見つかりました。[119]
2002年にCDCは、米国におけるFASの子供1人あたりの生涯コストは200万ドル（国全体のコストは40億ドル以上）と推定した。[117]
歴史
指定前
古代の文献には妊娠中のアルコールの悪影響が記されているという意見もあり、[11]古代ギリシャ、ローマ、タルムード、聖書からの警告を特定している。[120]たとえば、プラトンは紀元前4世紀の法律(6.775) で次のように書いている。「過度の飲酒は、決してふさわしくない習慣であり、また安全でもない。…新郎新婦はともにしらふでなければならない。…あらゆる場合において、生まれる子供がしらふの両親の腰から生まれるように、できる限り確実にするためである。」紀元後6世紀のタルムード(ケトゥボス60b) は、「酔わせる酒を飲む者は醜い子供を産む」と警告している。しかし、古代の文献では、母親のアルコール摂取と父親のアルコール摂取を区別することはほとんどなく、妊娠よりも受胎に重点を置いている。これらの文献は、アルコール自体が影響を及ぼすという現代的な見解を示すものではなく、遺伝、つまり子供は（アルコール依存症の）親に似る傾向があることを表現していると考えられることが多い。 [121] [90]
1725年、ジン大流行の最中、イギリスの医師らは、妊婦が強い酒を飲むとどのような影響が出るかについて庶民院に請願し、そのような飲酒は「虚弱で、気性の荒い子供を生むことがあまりにも多く、そのような子供は長所や強さではなく、国にとっての負担となるべきである」と述べた。[122]この時期には、他にも同様の歴史的言及が数多くある。[123]ウィリアム・ホガースの『ジン・レーン』に描かれているように、ジンは特に子供の健康に影響を及ぼし、死産や乳児死亡を引き起こすとされた。対照的に、ホガースの『ビア・ストリート』には商業と幸福が描かれており、当時はビールのアルコールに有害な影響があるとは知られていなかったことを示唆している。[121]
マーティン・マーティンによれば、ゲール語圏のスコットランドでは、母親と乳母は妊娠中および授乳中にエールを飲むことは許されていなかった。 [要出典]
19世紀、ベンジャミン・ラッシュとトーマス・トロッターは、子供の依存症や精神障害を避けるため、妊娠中のアルコール摂取に反対する運動を行った。[121]禁酒主義や禁酒運動により、これらの主張やその他の主張が広まったが、[124] [125]動物の胎児に対するアルコールの催奇形性の影響も含まれていた。 [121]しかし、それらはセンセーショナルに報道されることが多く、アルコールが有害であるという発見は、大部分がプロパガンダとして非難された。[123]母親のアルコール摂取と胎児の損傷との関連の可能性に関する顕著な観察は、1899年にリバプールの刑務所医師であったウィリアム・サリバン博士によってなされた。彼は、 120人のアルコール依存症の女性囚人の死産率が、飲酒していない女性親族よりも高いことを指摘した。彼は、原因はアルコール摂取であると示唆した。[126]これは、遺伝が知的障害、貧困、犯罪行為の原因であるという当時の主流の考えと矛盾しており、これらのテーマに関する当時の研究では通常、この考えが結論づけられていた。[13]ヘンリー・H・ゴダードによるカリカック家の症例研究は、1900年代初頭に人気があったが、この初期の見解を代表するものである。 [127]しかし、後の研究者は、カリカック家はほぼ間違いなくFASであったと示唆している。[128] 1900年代半ばを通じて、アルコール依存症に関する一般的な研究と議論は、典型的には遺伝の議論に基づいていた。[129]研究者は禁酒運動家であることが多く、反酒場連盟などの志を同じくする組織から資金提供を受けていたため、臨床医はそのような研究を非常に懐疑的に見ていた。禁酒運動は、禁酒法施行後ほぼ50年間、このテーマに関する真剣な研究を事実上停止させた。[121]
1960年代から1980年代にかけて、アルコールは子宮収縮抑制剤として一般的に使用されていました。これは、早産（妊娠37週未満で生まれること）を止める方法です。この方法は、コーネル大学医学部の産婦人科学部長であるフリッツ・フックス博士によって考案されました。[130] [131]医師は、妊娠初期の収縮またはブラクストン・ヒックス収縮中に子宮を落ち着かせるために少量のアルコールを推奨しました。妊娠後期には、アルコールは静脈内に投与され、大量に投与されることがよくありました。「女性は、酩酊、吐き気、嘔吐、潜在的なアルコール中毒など、経口摂取で起こるのと同様の影響を経験し、アルコールを中止すると二日酔いになりました。」[132]嘔吐は母親を誤嚥の大きなリスクにさらし、「関係者全員にとって残酷な処置」でした。[130]アルコールは静脈注射されていたため、医師は母親が意識を失った後も治療を続けることができ、その結果、母親は通常よりもさらに酔った状態になった。このような重度の中毒はFASDの一因となる可能性が非常に高かった。[130] 2015年のレビューでは、早産と新生児死亡率の抑制において、エタノールはプラセボ（砂糖水）よりも優れていないことが判明した。エタノールは出産を延期する点で他のベータ模倣薬（陣痛抑制剤）よりも悪いだけでなく、低出生体重児、出生時の呼吸障害のある赤ちゃん、新生児死亡率の上昇にもつながった。[133]
症候群としての認識
1957年、フランスではジャクリーヌ・ルケットが、アルコール依存症の両親を持つ100人の子供について論文を書いたが、出版はされなかった。「彼女は、特定の症例の顔つきをうまく描写した」と、彼女の指導者であるポール・ルモワンヌは述べている。[134] 1968年、ナントのポール・ルモワンヌ自身が、アルコール依存症の母親を持つ特徴的な子供たちに関する研究をフランスの医学雑誌に発表した。[135]
一方、米国ではワシントン大学医学部のクリスティ・ウレランドが1968年から1969年にかけて18か月間の研究を行い、11人のアルコール依存症の母親の子どものアルコール摂取リスクを記録した。[136]この研究は、現代の理解の真の源泉と言えるだろう。[123]乳児はワシントン大学のウレランドの同僚である異形学者ケネス・ライオンズ・ジョーンズとデイビッド・ウェイヘ・スミスによって研究され、 [123] 8人の子供に「出生前の成長不全と発達遅延に関連する頭蓋顔面、四肢、および心血管の欠陥」のパターンを特定した。奇形のパターンは、損傷が出生前にあったことを示した。彼らはこれらの欠陥を「胎児性アルコール症候群」と名付けた。[137]この発見のニュースは一部の人々に衝撃を与えたが、他の人々は発見に懐疑的だった。[138]多くの症候群は、症状の関連性を最初に報告した医師にちなんで名付けられているが、スミスはFASを症状の原因物質にちなんで名付けた。[ 139]彼は、そうすることで予防が促進されると論じた。母親のアルコール摂取が症候群の原因であると人々が知っていれば、患者教育と一般の認識から妊娠中の禁酒が続くと考えたからである。[139]当時、FASによる先天異常の全範囲やその有病率を知っている人は誰もいなかった。[139]
1978年、ワシントンでの発見から9年以内に、ワシントン大学霊長類センターでスターリング・クラレンが実施したヒト以外のサルを使った研究を含む動物実験で、アルコールが催奇形性物質であることが確認された。1978年までに、FASの症例245件が医学研究者によって報告され、この症候群は知的障害の最も一般的な原因として説明されるようになった。[要出典] 1979年、ワシントンとナントの発見はスウェーデンのヨーテボリの研究グループによって確認された。[140]フランス、スウェーデン、米国の研究者は、血縁関係がないにもかかわらず、これらの子供たちの見た目が非常に似ていること、そして同じように集中力がなく多動な行動をとることに衝撃を受けた。[140]
症候群ではなく「スペクトラム」
その後の研究と臨床経験により、時間の経過とともに、胎児期のアルコール曝露からさまざまな影響が生じる可能性があることが示唆されました。胎児性アルコール影響(FAE) という用語は、アルコール関連神経発達障害およびアルコール関連出生異常に対して使用されました。[1]この用語は当初、胎児期のアルコール曝露 (またはヒトの場合は未知の曝露) が確認された後に催奇形性が見られ、明らかな身体的異常がないヒトおよび動物を説明するために研究で使用されました。[141]スミス (1981) は、FAE を、成長や顔の特徴に関係なく、脳損傷の衰弱効果を強調する「極めて重要な概念」と説明しました。[142]この用語は、実際にはその影響が FAS と同じくらい有害である可能性があるにもかかわらず、一般の人々から FAS よりも軽度の障害と見なされることが多かったため、1990 年代に臨床医の間で不評となりました。[143] 1996 年に、ARBD および ARND という代替用語が導入されました。 2002年、米国議会はCDCにFASの診断ガイドラインを作成するよう義務付け、2004年には、1990年代にすでに一部で使用されていた用語である胎児性アルコールスペクトラム障害（FASD）の定義が採用され、[38] > FASだけでなく、出生前のアルコール曝露に起因する他の症状も含まれるようになりました。[139] 現在、FAS [19] [141] [137]は、国際疾病分類で定義され、ICD-9と診断が割り当てられている出生前のアルコール曝露の唯一の表現です。[要出典]
アルコール関連出生異常（ARBD）は、以前は胎児性アルコール影響（PFAE）と呼ばれていましたが、[141] FAEとPFAEの代替として提案された用語でした。[144] IOMは、ARBDを、母親のアルコール摂取に関連するがFASDの主要な特徴を持たない先天異常のリストとして提示しています。[19] PFAEとARBDは、これらの異常が必ずしも母親のアルコール摂取に特異的ではなく、FASDの診断基準ではないため、好まれなくなりました。[13]
2013年にアメリカ精神医学会は、出生前アルコール曝露に関連する神経行動障害（ND-PAE）を導入した。[77]
社会と文化
犯罪化
胎児や子供に害を及ぼすという理由で妊娠中の薬物使用を犯罪とすることについては激しい議論がある。[145] [146]エリザベス・アームストロングは、妊娠中のアルコール摂取に対するゼロ・トレランスの姿勢に疑問を呈し、それを道徳的パニックと表現した。[147] [148]妊娠中の大量のアルコール摂取は胎児に有害であることが知られているが、少量の摂取の影響は、特にランダム化比較試験がない場合には議論の余地がある（原因を参照）。[44] [42]英国の禁酒勧告は科学的証拠に基づいて選択されたのではなく、リスクを過小評価しないための単純なアドバイスであったためである。[149]テネシー州の2014年の胎児暴行法（2016年に失効）は、アルコール摂取に対処していないとして批判された。[150] [151]この法律は妊娠中のオピオイド使用を犯罪とし、その結果、女性は起訴を恐れて専門的な医療を避けるようになった。[152]様々な専門団体が犯罪化に反対している。 [ 153] [154]ミネソタ州、ノースダコタ州、オクラホマ州、サウスダコタ州、ウィスコンシン州では、妊娠中にアルコールを乱用した女性を強制的に民事拘禁する法的権限がある。[155]
2016年CDC論争
2016年、CDCのプレスリリースとインフォグラフィック「米国では300万人以上の女性がアルコールにさらされると妊娠するリスクがある」が物議を醸した。[156] CDCのリリースには「リスクは現実です。なぜ危険を冒すのですか？」というメッセージが含まれていた。[157] [158]タイムズ誌のダーレナ・クニャは、このインフォグラフィックを、妊娠可能年齢の女性全員に、誤って妊娠する可能性があるため、一切飲酒しないようにと伝えていると解釈し、「脅し戦術」や「非難の推奨」と呼んだ。[159]ジュリー・ベックは、このインフォグラフィックは「子宮はシュレーディンガーの箱であり、中を覗いて100％安全だと確信しない限り、子宮にアルコールを注ぐべきではない」とほのめかしていると述べた。[160] CDCは後に、このインフォグラフィックは妊娠前の女性に対する新たなガイドラインや推奨を作ることを意図したものではなく、医療専門家とのアルコールに関する会話を促進するためのものであると明言した。[161]それにもかかわらず、先進国では妊娠の半分、発展途上国では80％以上が計画外のものである。多くの女性は妊娠初期には妊娠に気づかず、妊娠中も飲酒を続けている。[39]
フィクションでは
オルダス・ハクスリーの1932年の小説『すばらしい新世界』（すべての胎児が工場で体外受精される）では、低カーストの胎児はアルコール輸血（ボカノフスキー法）によって知能と身長を下げられ、単純で卑しい仕事に適応させられる。小説の中では、アルコールと受精卵との関連が何度も描かれている。[162]
2009年の映画「ディフェンダー」の主人公はこの病気にかかっていることが示唆されている。[要出典]
トミー・オレンジの2018年の小説『There There 』の登場人物、トニー・ローンマンは、彼が「ドローム」と呼ぶ胎児性アルコール症候群を持って生まれた。
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外部リンク
ウィキメディア・コモンズには、胎児性アルコール症候群に関連するメディアがあります。
- ハーバード健康
- 疾病管理センターの胎児性アルコールスペクトラム障害（FASD）に関するページ