心房中隔欠損症

心房中隔欠損症
心房中隔欠損症のイラスト。
専門	心臓手術
症状	無症状

心房中隔欠損症( ASD ) は、血液が心臓の心房(心臓の上部にある部屋)の間を流れる先天性心疾患です。出生前および出生直後は卵円孔を介した血流がいくらかあるのが正常な状態ですが、出生後に自然に閉じない場合は開存卵円孔 (PFO) と呼ばれます。先天性心房中隔瘤(ASA ) の患者によく見られます。

PFO が閉鎖すると、心房は通常、隔壁である心房中隔によって分離されます。この中隔に欠陥があったり、存在しない場合、酸素を豊富に含んだ血液が心臓の左側から直接流れ、心臓の右側にある酸素の少ない血液と混ざります。または、左心房と右心房のどちらの血圧が高いかによって、その逆のことが起こります。^[1]他の心臓欠陥がない場合、左心房の圧力が高くなります。これにより、脳、臓器、組織に供給される動脈血の酸素レベルが正常より低くなる可能性があります。ただし、特に欠陥が小さい場合、ASD は目立った兆候や症状を示さない場合があります。また、健康リスクの点では、原因不明の 脳卒中を患った人は、一般の人々よりも PFO を持つ可能性が高くなります。^[2]

心臓シャントとは、左から右または右から左への血液の純流が欠陥部を通過することです。シャントが存在する場合、その量によって ASD の血行動態的意義が決まります。右から左へのシャントでは、静脈血が肺循環を通過せずに心臓の左側に入り、動脈循環に入ります。その結果、特に唇と爪の下の皮膚が青みがかった色になる チアノーゼという臨床所見が現れることがあります。

胎児の発育の過程で、心房中隔が発達して左心房と右心房を分離します。しかし、胎児の発育中は、中隔に卵円孔と呼ばれる穴があいており、右心房からの血液が左心房に入ります。この穴により、胎児は胎盤から酸素を得ている間、機能していない胎児の肺を血液が迂回することができます。胎児の発育中は、一次中隔と呼ばれる組織層が卵円孔の弁として機能します。出生後、肺が開いて機能し始めると心臓の右側の圧力が低下し、卵円孔が完全に閉じます。成人の約25％では、^[3]卵円孔が完全に閉じません。^[4]このような場合、肺循環系の圧力が上昇すると（肺高血圧症、咳をしているときなどの一時的なものなど）、卵円孔が開いたままになることがあります。

6 種類の心房中隔欠損症は、心臓の他の構造に影響を及ぼすかどうか、また胎児の発育初期にどのようにして形成されるかによって区別されます。^{[出典が必要]}

二次孔型心房中隔欠損症は最も一般的なタイプの心房中隔欠損症で、先天性心疾患全体の6～10%を占める。^[要出典] この疾患は二次孔開存（二次孔開存）を伴う。二次孔型心房中隔欠損症は、通常、卵円孔の拡大、二次中隔の不十分な成長、一次中隔の過剰な吸収によって生じる。二次孔型心房中隔欠損症患者の約10～20%は僧帽弁逸脱症も併発している。^[5]

後天性僧帽弁狭窄症を伴う二次心エコー図鑑別診断は、ルテンバッハ症候群と呼ばれます。^[6]

二次性自閉症が未矯正の人のほとんどは、成人初期まで顕著な症状は示しません。70% 以上が 40 歳頃までに症状を発症します。症状は典型的には、運動耐性の低下、疲労しやすさ、動悸、失神です。^[要出典]

未矯正二次性自閉症の合併症には、肺高血圧症、右側心不全などがある。^[要出典]

肺高血圧症は20歳未満では珍しいが、40歳以上の人の50％に見られる。アイゼンメンジャー症候群への進行は、病気の進行後期の人の5〜10％に起こる。^[6]

開存卵円孔（PFO）は胎児の卵円孔の残存開口部で、出生後に閉じることが多い。この残存開口部は一次中隔と二次中隔の不完全な癒合によって引き起こされる。健康な心臓では、この癒合により卵円窩が形成される。卵円窩は心房中隔の一部で、胎児の卵円孔の位置に対応する。^[7]医学用語では、「開存」という用語は開いている、または閉塞していないことを意味する。^[8]約 25% の人では卵円孔が閉じず、PFO または少なくとも一部の医師が「前 PFO」と分類するものが残る。前 PFO とは、通常は閉じているが右心房圧の上昇により開く可能性がある PFO である。心エコー検査では、患者が咳をしたとき以外は血液のシャントが認められないことがある。^[要出典]

PFO は、脳卒中、睡眠時無呼吸、前兆を伴う片頭痛、群発性頭痛、減圧症、レイノー現象、過換気症候群、一過性全健忘 (TGA)、および左側カルチノイド心疾患 (僧帽弁) に関連しています。卵円孔が閉じずに開いたままになる原因は確立されていませんが、遺伝と遺伝が役割を果たしている可能性があります。^{[9] [10]}ラットの研究では、クリプトスポリジウムの感染量と卵円孔が閉じなかった新生児ラットの数との関連が示されました。他の症状がない場合、PFO は治療されません。^[要出典]

PFOが脳卒中に関与するメカニズムは、逆説的塞栓症と呼ばれます。PFOの場合、静脈循環系の血栓は、肺で濾過されてから脳に向かう全身循環に入るのではなく、PFOを介して右心房から左心房に直接通過することができます。^{[11] [12]}また、血栓形成促進物質セロトニンを含む複数の物質が肺を迂回してシャントされます。PFOは、心房中隔瘤（ASA）の患者によく見られますが、これは非常にまれな疾患であり、原因不明の脳卒中とも関連しています。^[13]

PFOは、原因が明らかな脳卒中患者よりも、原因不明の脳卒中患者に多く見られます。^[14] PFOは一般人口の25％に見られますが、原因不明の脳卒中を経験した人ではPFOが存在する確率が約40～50％に増加し、55歳未満で脳卒中を経験した人ではさらに高くなります。^{[11]このグループに対する}抗凝固薬と抗血小板薬による治療は同様のようです。^[15]

心房中隔欠損症は心房中隔欠損症に分類されることもありますが^[16]、房室中隔欠損症に分類されることが多いです。^{[17] [18]}心房中隔欠損症は心房中隔欠損症よりも一般的ではありません。^{[19]このタイプの欠損症は通常、}ダウン症候群に関連しています。^[20]

静脈洞性心房中隔欠損症（ASD）は、上大静脈または下大静脈のどちらかの静脈流入に欠陥がある心房中隔欠損症の一種です。^[要出典]

上大静脈に関係する静脈洞性心房細動は、心房間交通全体の2～3％を占める。上大静脈と右心房の接合部に位置する。この疾患は、肺静脈が左心房に正常に流入するのに対し、右側肺静脈が右心房に流入する異常な流出を伴うことが多い。^[21]

共通（または単一）心房は、心房中隔複合体に寄与する胚発生学的構成要素の発達不全である。異位心房症候群を伴うことが多い。^[22]

心房中隔は5つの中隔領域に分けられます。欠損が2つ以上の中隔領域に及ぶ場合、その欠損は混合型心房中隔欠損症と呼ばれます。^[23]

ASDでは心房間の連絡が起こるため、疾患や合併症が発生する可能性があります。心房中隔欠損症を未治療のまま放置すると、不整脈を発症するリスクが高まるほか、呼吸器感染症の頻度も高くなります。^[19]

ASD、特にPFOは、ヘリウムや窒素などの不活性ガスを運ぶ静脈血が肺を通過しない素因となる。^{[24] [25]} 余分な不活性ガスを体から排出する唯一の方法は、不活性ガスを運ぶ血液を肺に通して吐き出すことである。不活性ガスを含んだ血液の一部がPFOを通過すると、肺を回避し、不活性ガスが動脈血流内で大きな泡を形成して減圧症を引き起こす可能性が高くなります。^[要出典]

左心房から右心房への純血流が存在する場合、これを左から右へのシャントと呼びますが、肺を通る血流が増加します。最初は、この血流増加は無症状ですが、持続すると肺血管が硬化して肺高血圧症を引き起こし、心臓の右側の圧力が上昇してシャントが右から左へのシャントに反転します。シャントの反転が発生し、ASD を逆方向に流れる血液はアイゼンメンジャー症候群と呼ばれ、ASD のまれな後期合併症です。^{[引用が必要]}

静脈血栓（静脈内の血栓）は、非常に一般的です。塞栓（血栓の剥離）は通常、肺に行き、肺塞栓を引き起こします。ASD 患者の場合、これらの塞栓は動脈系に入る可能性があり、脳血管障害（脳卒中）、脾臓または腸の梗塞、さらには末端肢（指またはつま先）を含む、身体の一部への急性の失血に起因するあらゆる現象を引き起こす可能性があります。^{[引用が必要]}

これは逆説的塞栓として知られています。血栓物質が肺に行く代わりに動脈系に逆説的に進入するからです。^{[引用が必要]}

最近の研究では、片頭痛の一部は PFO によって引き起こされる可能性があることが示唆されています。正確なメカニズムは不明ですが、PFO を閉じると特定の症例で症状が軽減されることがあります。^{[26] [27]}これはまだ議論の余地があります。一般人口の 20% に PFO がありますが、そのほとんどは無症状です。女性人口の約 20% が片頭痛に悩まされており、片頭痛のプラセボ効果は通常平均で約 40% です。これらの事実の頻度が高いため、PFO と片頭痛の間に統計的に有意な関係を見つけることは困難です (つまり、関係は単なる偶然または偶然の一致である可能性があります)。大規模なランダム化比較試験では、片頭痛患者における PFO の有病率が高いことが確認されましたが、PFO の閉鎖を受けた片頭痛患者のグループでは片頭痛の停止がより一般的ではありませんでした。^[28]

• ダウン症候群– ダウン症候群の患者はASDの発生率が高く、特に心室壁が関与する特定のタイプが顕著です。^[29]ダウン症候群患者の半数に何らかのタイプの中隔欠損があります。^[29]
• エプスタイン異常^[30] - エプスタイン異常の患者の約50％は、右心房と左心房の間に心房中隔欠損症または卵円孔開存症のいずれかを伴うシャントを伴います。^[31]
• 胎児性アルコール症候群- 胎児性アルコール症候群の患者の約4人に1人は、ASDまたは心室中隔欠損症を患っています。^[32]
• ホルト・オーラム症候群- ASDの二次骨型と一次骨型の両方がホルト・オーラム症候群に関連している^[33]
• ルテンバッハ症候群– 先天性ASDと後天性僧帽弁狭窄症を伴う^[6]

影響を受けていない人の場合、心臓の左側の心室は右側の心室よりも高い圧力を受けます。これは、左心室は全身に血液を送り出すのに十分な圧力を生み出す必要があるのに対し、右心室は肺に血液を送り出すのに十分な圧力を生み出すだけでよいためです。 [^{出典が必要]}

大きなASD（> 9 mm）の場合、臨床的に顕著な左から右へのシャントを引き起こす可能性があり、血液が左心房から右心房にシャントします。左心房からの余分な血液は、右心房と右心室の両方の容量負荷を引き起こす可能性があります。治療しないと、この状態は心臓の右側の拡大を引き起こし、最終的には心不全につながる可能性があります。^[23]

左心室の圧力を上昇させるプロセスはいずれも、左から右へのシャント悪化の原因となる可能性がある。これには、心室収縮期に大動脈弁を開くために左心室が生成しなければならない圧力を上昇させる高血圧や、左心室の硬さを増し、それによって心室拡張期に左心室の充満圧を上昇させる冠動脈疾患などが含まれる。左から右へのシャントは右心室の充満圧（前負荷）を上昇させ、右心室が左心室よりも多くの血液を送り出すように強いる。心臓の右側が常に過負荷になると、肺血管系全体に過負荷が生じる。最終的には、肺高血圧症を発症する可能性がある。^[要出典]

肺高血圧症により右心室の後負荷が増加します。右心室は肺高血圧症を克服するためにより高い圧力を発生せざるを得なくなります。これにより右心室不全（右心室の拡張と収縮機能の低下）につながる可能性があります。^{[引用が必要]}

ASD を放置すると、肺高血圧症が進行し、心臓の右側の圧力が心臓の左側の圧力よりも高くなります。ASD を横切る圧力勾配の逆転により、シャントが逆になり、右左シャントが発生します。この現象はアイゼンメンジャー症候群として知られています。右左シャントが発生すると、酸素の少ない血液の一部が心臓の左側にシャントされ、末梢血管系に排出されます。これにより、チアノーゼの兆候が見られます。^{[引用が必要]}

• 
  約35日目のヒト胎児の心臓
• 
  左から右へのシャントを伴う心房中隔欠損症
• 
  心房中隔欠損症を示すイラスト

重度の ASD 患者のほとんどは、胎児期または幼少期に超音波検査や身体検査中の心音聴診によって診断されます。ASD 患者の中には、幼少期に外科手術で ASD を矯正する人もいます。ASD による兆候や症状の発現は、心臓内シャントの大きさに関係しています。シャントが大きい患者は、若い年齢で症状が現れる傾向があります。^[要出典]

未矯正のASDの成人は、労作時呼吸困難（最小限の運動で息切れする）、うっ血性心不全、または脳血管障害（脳卒中）の症状を呈する。定期検査で胸部X線異常や心電図異常が指摘され、心房細動がみられることもある。ASDが左右シャントを引き起こすと、肺血流の増加により、胸部X線上で両肺の肺血管が拡張して見えることがある。^[34]

ASD の成人における身体的所見には、心臓内シャントと直接関係するものと、これらの個人に存在する可能性のある右心不全に続発するものが含まれます。 ^{[引用が必要]}

影響を受けていない人では、呼吸の変化は第 2 心音(S ₂ ) の分裂に発生します。呼吸による吸気中、胸腔内圧が負になることで心臓の右側への血液の戻りが増加します。右心室の血液量が増えると、心室収縮期に肺動脈弁が開いたままになる時間が長くなります。これにより、S _{2の P 2}成分に正常な遅延が生じます。呼気中、胸腔内圧が正になることで心臓の右側への血液の戻りが減少します。右心室の容積が減ると、心室収縮期の終わりに肺動脈弁が早く閉じ、P ₂が早く発生します。^{[引用が必要]}

ASD 患者では、心房間の連絡により、吸気時の余分な血液の戻りが左心房と右心房の間で均等化されるため、 S ₂の固定分割が発生します。 ^[要出典]

右心室は左から右へのシャントにより継続的に過負荷状態になり、S2 が大きく分裂すると考えられます。心房は心房中隔欠損によってつながっているため、吸気によって心房と心房の間に正味の圧力変化は発生せず、S2 の分裂には影響しません。したがって、S2 は吸気時に呼気時と同じ程度に分裂し、「固定」されていると言われています。^[要出典]

経胸壁心エコー検査では、心房中隔欠損症は、左心房から右心房への血液の噴流としてカラーフロー画像で確認されることがあります。^[要出典]

心エコー検査中に末梢静脈に撹拌した生理食塩水を注入すると、心エコー画像に小さな気泡が見えることがあります。ASD を横切る気泡は、安静時または咳をしているときに見えることがあります (気泡は右心房圧が左心房圧よりも高い場合にのみ右心房から左心房に流れます)。経食道心エコー検査では心房のより鮮明な画像が得られるため、経胸壁画像では描出されない ASD が疑われる患者にこの検査を行うことができます。これらの欠陥を可視化する新しい技術には、通常静脈系に挿入して心臓レベルまで進める特殊なカテーテルを使用した心臓内画像診断が含まれます。このタイプの画像診断はますます一般的になりつつあり、通常は患者に軽い鎮静剤を投与するだけです。^[要出典]

患者に十分な心エコー検査窓がある場合は、心エコー図を使用して左心室と右心室の心拍出量を個別に測定することが可能です。このようにして、心エコー検査を使用してシャント率を推定することができます。^{[引用が必要]}

経食道超音波検査よりも侵襲性の低いPFOやその他のASDを検出する方法として、バブルコントラストを用いた経頭蓋ドップラー法がある。 ^[35] この方法は、ASDまたはPFOの脳への影響を明らかにする。^[要出典]

心房中隔欠損症の心電図所見は、その人が持つ欠損の種類によって異なります。心房中隔欠損症の人は、PR間隔の延長（第一度心ブロック）を示すことがあります。PR間隔の延長は、ASDによく見られる心房の拡大と、欠損自体による距離の増加によるものと考えられます。これらは両方とも、SA結節からAV結節までの結節間伝導距離の増加を引き起こす可能性があります。^[36]

PR 延長に加えて、一次性 ASD の患者は QRS 群の左軸偏位が見られ、二次性 ASD の患者は QRS 群の右軸偏位が見られます。静脈洞性 ASD の患者は P 波の左軸偏位 (QRS 群ではない) が見られます。^{[引用が必要]}

心電図でよく見られる所見は不完全右脚ブロックの存在であり、これは非常に特徴的な所見であるため、それがない場合は ASD の診断を再検討する必要があります。^{[引用が必要]}

• 肺塞栓症を伴う自閉症スペクトラム障害（ASD）により右から左への血液シャントが起こる^[37]
• 肺塞栓症を伴う自閉症スペクトラム障害（ASD）により右から左への血液シャントが起こる^[37]
• 肺塞栓症を伴う自閉症スペクトラム障害（ASD）により右から左への血液シャントが起こる^[37]

PFO 患者のほとんどは無症状で、特別な治療は必要ありません。^[38]しかし、脳卒中を起こした患者は、病因を特定するためにさらに精密検査を受ける必要があります。包括的な評価を実施しても明らかな病因が特定されない場合、原因不明の脳卒中と定義されます。このような患者の脳卒中のメカニズムは、逆説的塞栓、左心耳の血栓、心房中隔の血栓、または PFO トンネル内の血栓による塞栓性である可能性が高いです。^[39]

最近まで、PFOと原因不明の脳卒中の患者は抗血小板療法のみで治療されていました。これまでの研究では、再発性虚血性脳卒中の減少において抗血小板療法よりもPFO閉鎖の明確な利点は確認されていませんでした。しかし、新しい証拠^{[40] [41] [42]}とこの分野の系統的レビュー^[39]に基づいて、抗血小板療法に加えて経皮的PFO閉鎖が、以下の基準をすべて満たすすべての人に推奨されています：^[43]

• 最初の脳卒中発症時の年齢が60歳以下であること
• 塞栓性の潜在性虚血性脳卒中（すなわち、包括的な評価にもかかわらず脳卒中の明らかな原因が見つからない）、および
• バブルスタディ（心エコー図）で検出された右左心房シャントを伴うPFO ^[44]

カテーテルを用いた手術により、様々なPFO閉鎖装置を移植することができる。^{[45] [46]}

最新のエビデンスに基づくと、PFO閉鎖は薬物療法と比較して再発性虚血性脳卒中の軽減に効果的である。これらの研究のほとんどでは、薬物療法群で抗血小板薬と抗凝固薬が併用された。この集団における脳卒中軽減における抗凝固薬の有効性に関するデータは限られているが、塞栓メカニズムに基づくと、再発性脳卒中のリスク軽減において抗凝固薬は抗血小板療法よりも優れているはずであるという仮説が立てられている。最近の文献レビューでは、PFOおよび原因不明の脳卒中患者において抗血小板療法よりも抗凝固薬の使用を推奨するこの仮説が支持されている。^[39]しかし、PFO閉鎖と抗凝固薬、または抗凝固薬と抗血小板療法との比較にはさらなるエビデンスが必要である。^[要出典]

心房中隔欠損症が見つかった場合、通常はそれを矯正すべきかどうかの判断が下されます。心房中隔欠損症が右心室の拡大を引き起こしている場合は、二次心房中隔欠損症を閉鎖する必要があります。^[47] ASD が問題を引き起こしていない場合は、2～3 年ごとに欠損部を検査するだけで済みます。^[47] ASD の閉鎖方法には、外科的閉鎖と経皮的閉鎖があります。^{[引用が必要]}

ASD の矯正の前に、患者の肺高血圧症の重症度（存在する場合）とそれが可逆的であるかどうかが評価されます（そもそもそのような合併症を避けるために、予防目的で ASD の閉鎖が推奨される場合があります。成人期に ASD と診断された成人には、必ずしも肺高血圧症が存在するわけではありません）。^{[引用が必要]}

肺高血圧症がある場合、評価には右心カテーテル検査が含まれることがあります。これには、心臓の静脈系にカテーテルを配置し、上大静脈、下大静脈、右心房、右心室、肺動脈、および楔位での圧力と酸素飽和度を測定することが含まれます。肺血管抵抗 (PVR) が 7 ウッド単位未満の人は、症状の緩和が見られます ( NYHA 機能クラスを含む)。ただし、PVR が 15 ウッド単位を超える人は、ASD の閉鎖に関連する死亡率が高くなります。^{[引用が必要]}

肺動脈圧が全身収縮期圧の 3 分の 2 を超える場合、手術前に肺動脈拡張薬を投与すると、左右シャント比が少なくとも 1.5​​:1 になるか、シャントが可逆的であることが証明される必要があります。(アイゼンメンガー生理学が進行している場合は、手術前に肺動脈拡張薬を投与すると、左右シャントが可逆的であることが示されなければなりません。) ^{[引用が必要]}

ASD の閉鎖による外科的死亡率は、重大な肺高血圧症を発症する前に手術を行った場合に最も低くなります。死亡率が最も低くなるのは、肺動脈収縮期圧が 40 mmHg 未満の人です。アイゼンメンジャー症候群が発生した場合、ASD の閉鎖方法に関係なく、死亡の重大なリスクが存在します。アイゼンメンジャー症候群を発症した人では、右心室の圧力が心房のシャントを逆転させるほど高く上昇しています。その後 ASD が閉鎖されると、右心室が対処しなければならない後負荷が突然増加します。これにより、肺高血圧症に対抗して血液を送り出すことができなくなり、直ちに右心室不全を引き起こす可能性があります。^{[引用が必要]}

ASD の外科的閉鎖には、少なくとも 1 つの心房を開き、直接視認しながらパッチで欠損部を閉じることが含まれます。^{[引用が必要]}

経皮的デバイス閉鎖では、透視法と心エコー検査によって誘導され、カテーテルが大腿静脈から心臓に挿入される。^[13] 経皮的デバイスの一例として、カテーテルの先端に様々な直径に拡張できるディスクを備えたデバイスが挙げられる。カテーテルは右大腿静脈に配置され、右心房に誘導される。カテーテルは心房中隔壁を通って誘導され、1つのディスク（左心房）が開かれ、所定の位置に引き込まれる。これが起こると、もう一方のディスク（右心房）が所定の位置で開かれ、デバイスが中隔壁に挿入される。このタイプのPFO閉鎖は、将来の血栓塞栓症のリスクを減らすのに薬物療法や他の医療療法よりも効果的である。^{[13] [48] [49]} PFOデバイス閉鎖の最も一般的な副作用は、新規発症の心房細動である。^[50]その他の合併症はすべて稀ですが、デバイスの移動、侵食、塞栓、デバイスの血栓症、または再発性虚血性脳卒中のリスクを伴う炎症性腫瘤の形成などがあります。^{[51] [52]}

ASD の経皮的閉鎖は、現在、閉鎖器具が上大静脈、下大静脈、三尖弁、僧帽弁に当たらないように、中隔欠損の周囲に十分な組織の縁がある二次 ASD の閉鎖にのみ適応されます。Amplatzer Septal Occluder (ASO) は、 ASD の閉鎖によく使用されます。ASO は、ダクロン繊維で満たされた 0.004 ～ 0.005 インチのニチノール金網でできた 4 mm のウエストで互いに接続した 2 つの自己拡張型円形ディスクで構成されています。この器具の埋め込みは比較的簡単です。残存欠損の発生率は低いです。欠点は、器具の厚みと、器具に含まれる大量のニチノール (ニッケルチタン化合物) に関連する懸念、およびその結果としてのニッケル毒性の可能性です。^{[引用が必要]}

経皮的閉鎖は、ほとんどのセンターで選択される方法です。^[53]小児および成人集団における経皮的ASD閉鎖を評価した研究では、これは比較的安全な手順であり、病院の患者数が増えるにつれてより良い結果が得られることが示されている。^{[54] [55]}

全体として、心房中隔欠損症は出生児1500人あたり1人の割合で検出されます。心房中隔欠損症は非常に一般的（成人の10～20%にみられる）ですが、無症状の場合は診断されません。ASDは、成人にみられる先天性心疾患の30～40%を占めています。^[56]

心房中隔欠損症は先天性心疾患全体の7％を占め、男女比は1:2である。^[57]

 この記事には、米国保健福祉省国立心肺血液研究所のパブリック ドメイン資料が組み込まれています。

• ゴールドマン、リー（2011年）。ゴールドマンのセシル医学（第24版）。フィラデルフィア：エルゼビア・サンダース。pp . 270、400-401。ISBN 978-1437727883。

• Germonpre, Peter; Hastir, Francis; Dendale, Paul; Marroni, Alessandro; Nguyen, Anne-Florence; Balestra, Costantino (2005 年 4 月 1 日)。「ダイバーの卵円孔開存率増加の証拠」。アメリカ心臓病学ジャーナル。95 (7) 。Elsevier :Science direct: 912–915。doi : 10.1016 /j.amjcard.2004.12.026。PMID 15781033  。

• 心房中隔欠損症の保護者向け情報。Wayback Machineに 2013-05-11 にアーカイブされています。