Loading article…
反応性愛着障害（RAD）は、ほとんどの状況において社会的に関係を築く方法が著しく乱れ、発達的に不適切な方法であることを特徴とする愛着障害です。RADは主に子供に影響を与えますが、これらの問題は時折成人期まで続くことがあります。 [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ]これは、発達的に適切な方法でほとんどの社会的相互作用を開始または応答することが持続的に失敗するという形をとることがあり、これは「抑制型」として知られています。DSM -5では、「脱抑制型」は「脱抑制性社会関与障害」という別の診断として考えられています。
反応性愛着障害（RAD）は、幼児期に主要な養育者との正常な愛着関係を形成できないことから生じます。このような失敗は、幼少期の深刻なネグレクト、虐待、生後6ヶ月から3歳までの養育者との突然の分離、養育者の頻繁な交代、または養育者が子どものコミュニケーション努力に反応しないことなどが原因で起こり得ます。RADは、広汎性発達障害や発達遅延、知的障害などの併存疾患とは区別されます。これらの疾患はすべて愛着行動に影響を与える可能性があります。反応性愛着障害の診断基準は、不安定型愛着や無秩序型愛着などの愛着スタイルの評価や分類に使用される基準とは大きく異なります。
RADの子供は、人間関係に関する内的作業モデルが著しく乱れており、後の人生で対人関係や行動上の困難につながる可能性があると考えられています。長期的な影響に関する研究は少なく、5歳以降の障害の症状については明確ではありません。[ 4 ] [ 5 ]しかし、1990年代初頭の冷戦終結後に東欧で孤児院が開設されたことで、非常に恵まれない環境で育った乳幼児に関する研究の機会が生まれました。このような研究は、愛着障害の有病率、原因、メカニズム、評価に関する理解を広げ、1990年代後半以降、治療および予防プログラムとより良い評価方法の開発の取り組みにつながりました。この分野の主流の理論家は、愛着の問題から生じるより広範な状態を現在の分類を超えて定義すべきだと提唱しています。[ 6 ]
RADやその他の問題のある初期の愛着行動を対象とする主流の治療および予防プログラムは、愛着理論に基づいており、養育者の反応性と感受性を高めること、またはそれが不可能な場合は、子供を別の養育者に預けることに重点を置いています。[ 7 ]こうした戦略のほとんどは評価中です。主流の実践者や理論家は、愛着療法として知られる物議を醸す心理療法の形態の中で、いわゆる反応性愛着障害または理論的に根拠のない「愛着障害」の診断と治療に対して重大な批判を提示しています。愛着療法は科学的に裏付けられていない理論的基盤を持ち、ICD-10やDSM-IV-TRの基準や愛着行動とは著しく異なる診断基準や症状リストを使用しています。愛着療法ではさまざまな治療アプローチが用いられており、その中には身体的および心理的に強制的なものもあり、愛着理論とは相容れないと考えられています。[ 8 ]
小児科医は、RAD の疑いのある子供を評価し、最初にその可能性を指摘する医療従事者であることが多い。初期症状は子供の発達段階や年齢によって異なるが、常に社会的相互作用の障害を伴う。生後18 ～ 24 か月までの乳児は、非器質的な発育不全を呈し、刺激に対する異常な反応を示すことがある。栄養失調や脱水症に一致する可能性のある所見を除けば、臨床検査では特筆すべき所見はなく、血清成長ホルモン値は正常または上昇している。[ 9 ]
中核的な特徴は、影響を受けた子供たちの社会的な関係性が著しく不適切であることです。これは、次の2つの形で現れる可能性があります。
RADはネグレクトや虐待に関連して発生するが、それだけを根拠に自動的に診断を下すことはできない。なぜなら、まれではあるが、虐待やネグレクトがひどくても、子どもは安定した愛着や社会関係を築くことができるからである。[ 11 ]
この障害の名前は愛着の問題を強調していますが、基準には発育不全、発達段階に応じた社会的反応の欠如、無関心、生後8ヶ月未満での発症などの症状が含まれます。[ 12 ]
反応性愛着障害に対する普遍的に受け入れられている診断プロトコルはまだありません。研究や診断では、さまざまな尺度がよく使用されます。愛着スタイル、困難、または障害の認識されている評価方法には、ストレンジシチュエーション 手順(発達心理学者メアリー アインズワースが考案)、[ 13 ] [ 14 ] [ 15 ]分離と再会手順、就学前愛着評価、[ 16 ]養育環境の観察記録、[ 17 ]愛着Q ソート[ 18 ] 、および物語、人形、または絵を使用したさまざまな物語技法が含まれます。年長の子供には、児童愛着面接や自伝的感情イベント対話などの実際の面接を使用できます。養育者は、児童面接のワーキング モデルなどの手順を使用して評価することもできます。[ 19 ]
より最近の研究では、Smyke とZeanah (1999)によって開発された愛着障害面接(DAI) も使用されています。 [ 20 ] DAI は、臨床医が介護者に実施するように設計された半構造化面接です。これは、「差別された、好ましい大人を持つこと」、「苦痛を感じたときに慰めを求めること」、「慰めを与えられたときに反応すること」、「社会的および感情的な相互性」、「感情の調整」、「介護者から離れて冒険に出かけた後に確認すること」、「見知らぬ大人に対する消極性」、「比較的見知らぬ人と一緒に出かけることへの意欲」、「自己危険行動」、「過剰なしがみつき」、「警戒/過剰な順応性」、「役割の逆転」という 12 項目をカバーしています。この方法は、RAD だけでなく、提案されている愛着障害の新しい代替カテゴリーも検出するように設計されています。
小児期の精神疾患の増加は遺伝的欠陥に起因するとされているが、[ 21 ]反応性愛着障害は定義上、養育や社会関係における問題のある過去に基づいている。虐待は必要な要因と併発する可能性があるが、それ自体では愛着障害を説明することはできない。[ 22 ]気質のタイプ、つまり環境に対する体質的な反応によって、一部の個人は幼少期の養育者との予測不可能または敵対的な関係によるストレスに感受性が高くなる可能性があると示唆されている。 [ 23 ]利用可能で反応的な養育者がいない場合、ほとんどの子供は特に愛着障害を発症しやすいようである。[ 24 ]
同様の異常な養育が抑制型と脱抑制型の2つの異なる形態の障害を引き起こす可能性がある一方で、研究によると、RAD（脱抑制型）の場合、虐待とネグレクトははるかに顕著で深刻であった。気質とそれが愛着障害の発達に及ぼす影響の問題はまだ解決されていない。深刻な環境的逆境がない状態でRADが報告されたことはないが、同じ環境で育った子供たちの結果は同じである。[ 25 ]
7年間の双生児研究で愛着とトラウマ症状の神経生物学的基盤について議論したところ、 RAD、境界性パーソナリティ障害（BPD）、心的外傷後ストレス障害（PTSD）など、さまざまな精神病理の根源は情動調節の障害にあることが示唆された。その結果、高次の自己調節の発達が危うくなり、内部モデルの形成が影響を受ける。したがって、人間関係における組織的な行動を促す心の「テンプレート」が影響を受ける可能性がある。「矯正」経験（規範的な養育）が存在する場合、「再調節」（感情反応を正常範囲内に調整すること）の可能性はあり得ると思われる。[ 26 ]
RADは、DSMの中で最も研究が進んでおらず、最も理解が不十分な障害の1つです。RADに関する体系的な疫学的情報はほとんどなく、その経過は十分に確立されておらず、正確な診断が難しいようです。[ 10 ] 5歳以上の愛着障害の症状については明確さに欠け、愛着障害の側面、無秩序な愛着、または虐待の結果を区別することが困難です。[ 5 ]
米国児童青年精神医学会（AACAP）によると、反応性愛着障害の兆候を示す子どもには、包括的な精神医学的評価と個別化された治療計画が必要である。RADの兆候や症状は他の精神疾患でも見られるため、AACAPは包括的な評価なしに子どもにこのレッテルや診断を下すことを推奨していない。[ 27 ]彼らの診療ガイドラインでは、反応性愛着障害の評価には、子どもが主な養育者と交流する様子を連続的に観察して直接得られた証拠と、（入手可能な場合は）これらの養育者との子どもの愛着行動のパターンの履歴が必要であると述べている。また、子どもが知らない大人と接する際の行動の観察と、小児科医、教師、ケースワーカーなどを含む、子どもの幼少期の養育環境の包括的な履歴も必要である。[ 4 ]米国では、初回評価は心理学者、精神科医、公認結婚・家族療法士、公認専門カウンセラー、専門公認臨床ソーシャルワーカー、または精神科看護師によって実施される場合がある。[ 28 ]
英国では、英国養子縁組・里親協会（BAAF）が、愛着障害の診断は精神科医のみが行うことができ、評価には子どもの個人歴と家族歴の包括的な評価を含める必要があると助言している。[ 29 ]
AACAP 実践パラメータ (2005) によると、愛着障害が年長の子供や成人で確実に診断できるかどうかという問題は解決されていません。RAD の診断に使用される愛着行動は発達とともに大きく変化するため、年長の子供で同様の行動を定義することは困難です。児童期中期または青年期初期における愛着の実質的に検証された尺度は存在しません。[ 4 ]就学年齢を過ぎた RAD の評価は、この時期までに子供が個々の発達を遂げ、初期の愛着経験は感情や行動を決定する多くの要因の 1 つにすぎないため、まったく不可能かもしれません。[ 30 ]
ICD-10では、小児期の反応性愛着障害と脱抑制型愛着障害（DAD）について記述されています。DSM-IV-TRでも、乳幼児期の反応性愛着障害は、抑制型と脱抑制型の2つのサブタイプに分類され、どちらもRADとして知られています。この2つの分類は類似しており、どちらも以下の項目を含みます。
ICD-10では、抑制型に関してのみ、この症候群はおそらく親の深刻なネグレクト、虐待、または重大な不適切な扱いが直接の原因で発生するとされています。一方、DSMでは、両方の型に関して、「病原性ケア」の履歴が必須であるとされています。病原性ケアとは、子どもの基本的な情緒的または身体的ニーズを継続的に無視すること、あるいは、障害の原因とされる差別的または選択的な愛着の形成を妨げるような、主要な養育者の繰り返しの変更を指します。このため、診断の一部は症状の観察ではなく、子どもの養育歴に基づいています。
DSM-IV-TRでは、抑制型は、ほとんどの社会的相互作用に対して発達的に適切な方法で開始または反応することが持続的に失敗し、過度に抑制的、過剰警戒的、または非常に両価的で矛盾した反応によって現れると説明されています（たとえば、子供は養育者に対して接近、回避、慰めへの抵抗を混ぜて反応したり、「凍りついた警戒心」、つまり無表情で静止した態度を保ちながら過剰警戒を示すことがあります）。[ 32 ]このような乳児は、脅威、警戒、または苦痛の時に慰めを求めたり受け入れたりしないため、愛着行動の本質的な要素である「近接性」を維持できません。脱抑制型は、適切な選択的愛着を示すことが著しくできない無差別な社交性によって現れる拡散的愛着を示します（たとえば、比較的見知らぬ人に対する過剰な親しさ、または愛着対象の選択における選択性の欠如）。[ 32 ]したがって、愛着行動の2番目の基本要素である愛着対象の「特異性」が欠如しています。
ICD-10の記述は、DSM-IV-TRには含まれていないいくつかの要素をICD-10の記述に含めている点を除けば、ほぼ同等である。具体的には以下の通りである。
これらのうち最初のものは、不作為ではなく作為であること、そして虐待そのものが愛着障害につながるわけではないことから、やや議論の余地がある。
抑制型は適切な養育者がいれば改善する傾向が強いのに対し、脱抑制型はより持続的である。[ 33 ] ICD-10では、脱抑制型は「環境状況の著しい変化にもかかわらず持続する傾向がある」とされている。脱抑制型と抑制型は愛着障害の観点からは正反対ではなく、同じ子供に共存する可能性がある。[ 34 ] 2つのサブタイプが存在するかどうかという疑問が提起されている。世界保健機関は、診断基準と適切な細分化に関して不確実性があることを認めている。[ 35 ]ある評論家は、非定型愛着スタイルの核心的特徴と相違点を明確にすることと、より重度の愛着障害を分類する方法の難しさについてコメントしている。[ 36 ]
2010年現在アメリカ精神医学会は、DSM-VでRADを2つの異なる障害に再定義することを提案している。[ 37 ]抑制型に対応して、1つの障害は乳幼児期の反応性愛着障害として再分類される。[ 31 ]
病的な養育、つまりこれらの行動が見られる養育の種類に関して、脱抑制型社会交流障害の新しい基準には、慢性的に厳しい罰やその他の非常に不適切な養育が含まれるようになりました。提案されている両方の障害の病的な養育に関連して、新しい基準は、養育者との愛着形成の機会を減らす高い児童/養育者比率の施設などの非定型的な環境での養育です。[ 37 ]
RADの診断の複雑さから、鑑別診断に特に詳しい訓練を受けた精神保健専門家による慎重な診断評価が不可欠であると考えられています。[ 38 ] [ 39 ] [ 40 ]行為障害、反抗挑戦性障害、不安障害、心的外傷後ストレス障害、社会恐怖症など、他のいくつかの障害は多くの症状を共有しており、RADと併発したり混同されたりすることが多く、過剰診断や過小診断につながります。RADは、自閉症、広汎性発達障害、小児統合失調症、およびいくつかの遺伝性症候群などの神経精神疾患と混同されることもあります。この障害を持つ乳児は、入院後の急速な身体的改善によって器質性疾患の乳児と区別できます。[ 9 ]自閉症児は、体格と体重が正常である可能性が高く、知的障害の程度を示すことが多いです。家庭から引き離されても改善する可能性は低いです。[ 9 ] [ 38 ] [ 39 ] [ 40 ]
標準化された診断システムがないため、DSMやICD以外の多くの一般的な非公式分類システムやチェックリストが、愛着療法として知られる分野の臨床経験や親の経験から作成されました。これらのリストは検証されておらず、批判者は、不正確、定義が広すぎる、または資格のない人が適用していると述べています。多くは愛着療法士の Web サイトに掲載されています。嘘、後悔や良心の欠如、残酷さなどのこれらのリストの共通要素は、DSM-IV-TR または ICD-10 の診断基準の一部ではありません。[ 41 ]多くの子供が、基準外の行動上の問題のために RAD と診断されています。[ 38 ]愛着療法では、攻撃的行動を愛着障害の症状として強調していますが、主流の理論家は、これらの行動を愛着障害ではなく、適切な評価と治療を必要とする併存する外在化行動と見ています。しかし、愛着関係の知識は、外在化障害の原因、維持、治療に貢献することができます。[ 42 ]
ランドルフ愛着障害質問票（RADQ）は、これらのチェックリストの中でもよく知られているもので、愛着療法士などが使用しています。[ 43 ]このチェックリストには93の個別の行動が含まれていますが、その多くは行為障害や反抗挑戦性障害などの他の障害と重複しているか、愛着の困難とは関係がありません。批判者たちは、このチェックリストは検証されておらず[ 44 ] 、特異性に欠けていると主張しています。[ 45 ]
子どもの安全性を評価することは、家族内で将来介入を行うことができるか、子どもを安全な状況に移すべきかを判断するための重要な第一歩です。介入には、家族に対する心理社会的支援サービス（経済的または家事援助、住居およびソーシャルワーク支援を含む）、心理療法介入（精神疾患の親の治療、家族療法、個人療法を含む）、教育（基本的な育児スキルと子どもの発達に関するトレーニングを含む）、および家族環境内での子どもの安全性の監視が含まれる場合があります[ 9 ]。
2005年、米国児童青年精神医学会は、RADの診断と治療に関する公表済みの基準に基づいてガイドライン（NW BorisとCH Zeanahによって考案）を策定した。[ 4 ]ガイドラインの推奨事項には、以下のものが含まれる。
乳幼児の愛着困難や愛着障害に対する主流の予防プログラムや治療アプローチは、愛着理論に基づいており、養育者の反応性や感受性を高めること、それが不可能な場合は子供を別の養育者に預けることに重点を置いています。[ 4 ] [ 46 ] [ 47 ]これらのアプローチは、ほとんどが評価の過程にあります。愛着は愛着行動と養育者の反応が関わる双方向のプロセスであるため、プログラムには必ず、成人養育者の愛着状態や養育反応の詳細な評価が含まれます。これらの治療または予防プログラムの中には、愛着困難のある乳幼児の愛着行動が適切な養育者の反応を引き出さないことが多いため、親ではなく里親を特に対象としているものもあります。[ 48 ]アプローチには、「観察、待機、そして不思議に思う」、[ 49 ]敏感な反応の操作、[ 50 ] [ 51 ]修正版「相互作用ガイダンス」、[ 52 ]「臨床医支援ビデオフィードバック曝露セッション（CAVES）」、[ 53 ]「就学前親心理療法」、[ 54 ]「サークル・オブ・セキュリティ」、[ 55 ] [ 56 ]「愛着と生物行動キャッチアップ」（ABC）、[ 57 ]ニューオーリンズ介入、[ 58 ] [ 59 ] [ 60 ]および親子心理療法が含まれます。[ 61 ]その他の治療法には、スタンレー・グリーンスパンによる発達的、個人差的、関係性に基づく療法（DIR、フロアタイムとも呼ばれる）がありますが、DIRは主に広汎性発達障害の治療を対象としています。[ 62 ]
これらのアプローチが、RADの里子や養子、あるいは虐待の深刻な履歴を持つ年長の子供への介入にどれほど関連性があるかは不明である。[ 63 ]
主流のプログラムとは別に、愛着療法として知られる治療法があり、これは反応性愛着障害（RAD）を含む愛着障害に対する一連の技法（およびそれに伴う新たな診断）です。これらの「愛着障害」は、ICD-10やDSM-IV-TRの基準とは異なる診断基準や症状リスト、あるいは愛着行動を用いています。「愛着障害」を持つ人は、共感力や後悔の念に欠けると言われています。
Treatments of this scientific disorder are called "Attachment therapy". In general, these therapies are aimed at adopted or fostered children with a view to creating attachment in these children to their new caregivers. The theoretical base is broadly a combination of regression and catharsis, accompanied by parenting methods which emphasize obedience and parental control.[64] There is considerable criticism of this form of treatment and diagnosis as it is largely unvalidated and has developed outside the scientific mainstream.[65] There is little or no evidence base and techniques vary from non-coercive therapeutic work to more extreme forms of physical, confrontational and coercive techniques, of which the best known are holding therapy, rebirthing, rage-reduction and the Evergreen model. These forms of the therapy may well involve physical restraint, the deliberate provocation of rage and anger in the child by physical and verbal means including deep tissue massage, aversive tickling, enforced eye contact and verbal confrontation, and being pushed to revisit earlier trauma.[66][67] Critics maintain that these therapies are not within the attachment paradigm, are potentially abusive,[68] and are antithetical to attachment theory.[8] The APSAC Taskforce Report of 2006 notes that many of these therapies concentrate on changing the child rather than the caregiver.[69] Children may be described as "RADs" and dire predictions may be made as to their supposedly violent futures if they are not treated with attachment therapy.[64] The Mayo Clinic, a well known U.S. non-profit medical practice and medical research group, cautions against consulting with mental health providers who promote these types of methods and offer evidence to support their techniques; to date, this evidence base is not published within reputable medical or mental health journals.[70]
AACAPのガイドラインでは、反応性愛着障害の子供は、他者との関係性に関する内的モデルが著しく障害されていると推定されるとされています。[ 4 ]しかし、RADの経過は十分に研究されておらず、時間の経過に伴う症状パターンを調査する試みはほとんどありませんでした。既存の数少ない縦断研究（一定期間にわたる年齢に伴う発達的変化を扱うもの）は、運営の悪い東欧の施設の子供のみを対象としています。[ 4 ]
東欧の孤児院の子供たちの研究結果によると、RADの抑制型パターンが施設から養子に出された子供たちが、通常の養育環境に置かれた場合でも持続することは稀である。しかし、剥奪期間の長さと愛着障害行動の重症度には密接な関連がある。[ 71 ]これらの子供たちがその後の養育者と形成する愛着の質は損なわれる可能性があるが、おそらく抑制型RADの基準を満たさなくなるだろう。[ 72 ]同じ研究グループは、養子に出された施設入所児童の少数派が、より通常の養育環境が提供された後でも、無差別な社交性を持続的に示すことを示唆している。[ 26 ]無差別な社交性は、その後新しい養育者に好ましい愛着を示す子供たちの間でも、何年も続く可能性がある。一部の子供は、多動性や注意の問題、仲間関係の困難を示す。[ 73 ]無差別な行動を示す子供を青年期まで追跡した唯一の縦断研究では、これらの子供は仲間関係が不良である可能性が有意に高かった。[ 74 ]
施設で育った子供たちの研究では、どのような質のケアを受けたかに関わらず、彼らは不注意で過活動的であることが示唆されている。ある調査では、施設で育った男の子の中には、不注意で過活動的で、社会的関係において著しく無選択的であると報告された子もいたが、女の子、里親に育てられた子供、および施設で育った子供の中にはそうでない子もいた。これらの行動が愛着障害の一部とみなされるべきかどうかはまだ明らかではない。[ 75 ]
虐待を受けた双子に関するケーススタディが1999年に発表され、2006年に追跡調査が行われた。この研究では、双子が19ヶ月から36ヶ月の間に複数回引っ越しや配置換えを経験した期間を評価した。[ 76 ]この論文では、RAD、無秩序な愛着、心的外傷後ストレス障害の類似点、相違点、併存疾患について検討している。女児はRADの抑制型の兆候を示し、男児は無差別型の兆候を示した。RADの診断はより良いケアによって改善したが、心的外傷後ストレス障害の症状と無秩序な愛着の兆候は、乳児が複数回の配置換えを経験するにつれて現れたり消えたりしたことが指摘された。3歳になると、永続的な関係障害が明らかになった。
双子が3歳と8歳の時の追跡調査では、施設入所児ではなく虐待を受けた子どもに関する縦断的研究の不足が改めて浮き彫りになった。少女の混乱した愛着の症状は、支配的な行動へと発展していた。これはよく知られた結果である。少年は依然として自己危険行動を示していたが、RADの基準には当てはまらず、おそらく「安全基地の歪み」（子どもが好む馴染みの養育者がいるが、その関係性によって子どもは徐々に環境を探索しながら安全のために大人を利用できない状態）の範囲内であった。8歳の時、子どもたちは表象システム、つまり子どもの「内的作業モデル」にアクセスするために設計されたものを含むさまざまな尺度で評価された。双子の症状は異なる軌跡を示していた。少女は外在化症状（特に欺瞞）、現在の機能に関する矛盾した報告、混乱した個人的物語、友人関係の葛藤、養育者との感情的な疎外を示し、その結果、「かなり懸念される」臨床像となった。少年は依然として、自己危険行動、人間関係や感情表現の回避、分離不安、衝動性、注意困難などの兆候を示していた。生活上のストレス要因が子供一人ひとりに異なる影響を与えていることは明らかだった。使用された物語的尺度は、初期の愛着障害がその後の人間関係に対する期待とどのように関連しているかを追跡するのに役立つと考えられた。[ 26 ]
質問票を用いたある論文では、RADと診断された3歳から6歳の子どもは、共感性は低いものの、自己モニタリング（「見栄えを良くする」ために自分の行動を調整すること）は高いスコアを示したことがわかった。これらの違いは、親による評価に基づくと特に顕著であり、RADの子どもは自分の性格特性を体系的に過度に肯定的に報告している可能性があることを示唆している。また、彼らのスコアは、対照群の子どものスコアよりもかなり多くの行動上の問題を示していた。[ 77 ]
疫学的データは限られているが、反応性愛着障害は非常にまれであると思われる。[ 1 ] RAD の有病率は不明であるが、孤児院など極端に恵まれない環境で育てられている子供たちの集団を除けば、おそらく非常にまれである。[ 24 ] RAD に関する体系的に収集された疫学的情報はほとんどない。 [ 38 ] 18か月までのコペンハーゲンの子供 211 名を対象としたコホート研究では、有病率は 0.9% であった。[ 78 ]
愛着障害は、特定の種類の施設内、主要な養育者の繰り返しの変更、または子供の基本的な愛着ニーズを継続的に無視する極めて怠慢な特定可能な主要な養育者の存在など、定義可能な一連の状況で発生する傾向がありますが、このような状況で育ったすべての子供が愛着障害を発症するわけではありません。[ 79 ] 1990年代半ばに東欧の孤児院の子供を対象に行われた研究では、施設にいた期間に関係なく、施設にいた子供ではRADの2つの形態と不安定な愛着パターンのレベルが有意に高いことが示されました。[ 80 ] [ 81 ] [ 82 ]このような施設の子供は、養育者に対して選択的な愛着を形成できないようです。3年後の追跡調査では、施設にいた子供と対照群との差は縮小しましたが、施設にいた子供は引き続き無差別な友好的さのレベルが有意に高いことを示していました。[ 80 ] [ 83 ]しかし、最も恵まれない施設環境で育った子供たちの間でも、大多数はこの障害の症状を示さなかった。[ 71 ]
2002年にブカレストの児童養護施設で行われたDAIを用いた研究では、現在のDSMおよびICDの愛着障害の概念に異議を唱え、抑制障害と脱抑制障害が同じ子供に共存する可能性があることを示した。[ 81 ]
米国では、高リスクおよび虐待を受けた子供に関連するRADの発生率に関する研究が2件あります。どちらもICD、DSM、およびDAIを使用しました。2004年の最初の研究では、虐待を受けたサンプルの子供は、他のグループの子供よりも1つ以上の愛着障害の基準を満たす可能性が有意に高いと報告されましたが、これは主にDSMまたはICDで分類されたRADまたはDADではなく、提案された新しい分類である破壊的愛着障害でした。[ 84 ] 2番目の研究も2004年に行われ、RADの有病率と、虐待を受けた幼児ではなく、ネグレクトされた幼児で確実に特定できるかどうかを確かめようとしました。里親委託されている94人の虐待を受けた幼児のうち、35%がICD RAD、22%がICD DADと診断され、38%がDSMのRADの基準を満たしていました。[ 34 ]この研究では、RADを確実に識別できること、また抑制型と脱抑制型は独立していないことがわかった。しかし、この研究には方法論上の懸念がいくつかある。RADの基準を満たしていると特定された子供たちの多くは、実際には好ましい愛着対象を持っていた。[ 85 ]
愛着療法の分野の一部では、RADのリスクを高めることが知られている重度の児童虐待が蔓延していること、そして重度の虐待を受けた子どもがRADの行動に似た行動を示す可能性があることから、RADがかなり蔓延している可能性があると示唆されています。[ 40 ] APSACタスクフォースはこの推論は欠陥があり疑わしいと考えています。[ 40 ]重度の虐待を受けた子どもはRADの行動に似た行動を示すかもしれませんが、これらの困難をよりよく説明できる、はるかに一般的で明らかに治療可能な診断がいくつかあります。[ 86 ]さらに、多くの子どもは重度の虐待を経験しても臨床障害を発症しません。[ 86 ]回復力は一般的で正常な人間の特性です。[ 87 ] RADは、里子、養子、または虐待を受けた子どもに見られる行動および感情の問題のすべて、あるいは大部分の根底にあるわけではなく、児童虐待および/またはネグレクトまたは問題行動の発生率はRADの推定のベンチマークではありません。[ 40 ]
併存疾患に関するデータは少ないが、RAD が発生するのと同じ状況、例えば施設入所や虐待などで発生する疾患がいくつかある。これらは主に、ネグレクトに関連する発達遅延や言語障害である。[ 4 ]行為障害、反抗挑戦性障害、不安障害、心的外傷後ストレス障害、社会恐怖症は多くの症状を共有しており、RAD と併存したり混同されたりすることが多い。[ 40 ] [ 76 ]施設入所児童の愛着障害行動は、注意障害や行動障害、認知レベルと相関しているが、それでも明確な一連の症状や行動を示しているように見える。[ 71 ]
反応性愛着障害は、施設に収容された子どもに関する証拠が蓄積された後、1980 年の DSM-III で初めて標準的な心理障害の分類に登場しました。基準には、生後 8 ヶ月未満での発症が必要であり、発育不全と同等とされていました。これらの特徴は両方とも、1987 年の DSM-III-R で削除されました。代わりに、発症は生後 5 年以内に変更され、障害自体は抑制型と脱抑制型の 2 つのサブカテゴリーに分けられました。これらの変更は、虐待や施設収容を受けた子どもに関するさらなる研究の結果であり、現在のバージョンである 1994 年の DSM-IV およびその 2000 年のテキスト改訂版である DSM-IV-TR、および 1992 年の ICD-10 にも残っています。これらの分類は、単にその後の障害のリスクが高いだけでなく、すでに臨床的な障害を示している幼児に焦点を当てています。[ 88 ]
RADの現在のバージョンの大まかな理論的枠組みは、1940年代から1980年代にかけてジョン・ボウルビー、メアリー・アインズワース、ルネ・スピッツによって行われた研究に基づく愛着理論です。愛着理論は、幼児に典型的な社会的行動を説明するために心理学、動物行動学、進化論の概念を用いる枠組みです。愛着理論は、乳幼児が不安や苦痛の状況で特定の愛着対象（馴染みのある養育者）に近づこうとする傾向に焦点を当てており、この行動は生存価値があるようです。[ 89 ]これは、識別的または選択的愛着として知られています。その後、子供は養育者を安全の基盤として環境を探索し始め、定期的に馴染みのある人に戻ります。愛着は愛や愛情とは異なりますが、しばしば関連付けられます。愛着と愛着行動は、生後6ヶ月から3歳の間に発達する傾向があります。乳児は、乳児との社会的相互作用において敏感で反応的な大人に愛着を抱き、その大人がしばらくの間一貫した養育者として残ると、乳児は愛着のパターンを発達させます。 [ 90 ]養育者の反応は愛着のパターンの発達につながり、それがさらに、後の人間関係における個人の感情、思考、期待を導く内的作業モデルにつながります。[ 91 ] [ 92 ]反応性愛着障害の診断には、子供の病歴と非定型的な社会的行動から、差別的または選択的な愛着の形成がないことが示唆されなければなりません。
差別的または選択的な愛着の病理的な欠如は、スタイルまたはパターンとして知られる、典型的またはやや非典型的な行動パターンを伴う愛着の存在と区別する必要がある。発達愛着研究では、 4 つの愛着スタイルが確認され、使用されている。これらは、安定型、不安両価型、不安回避型、（すべて組織化）[ 13 ]、および無秩序型として知られている。[ 14 ] [ 15 ]後者の 3 つは不安定型として特徴付けられる。これらは、愛着が存在するかどうかではなく、愛着の質を評価するように設計されたストレンジ シチュエーション 手順を使用して評価される。[ 4 ]
安定した愛着関係にある幼児は、養育者がいる間は自由に探索し、見知らぬ人と交流し、養育者が離れると明らかに動揺し、養育者が戻ってくると喜びます。不安・両価型の幼児は、探索に不安を感じ、養育者が離れると非常に動揺しますが、養育者が戻ってくると両価的になります。不安・回避型の幼児はあまり探索せず、親を避けたり無視したりし、親が離れる時も戻ってくる時もほとんど感情を表さず、見知らぬ人に対しても養育者とほとんど同じように接し、感情の幅がほとんどありません。混乱・見当識障害型の幼児は、一貫した対処スタイルやパターンが欠如しています。証拠によると、これは養育者が恐怖の対象でもある場合に起こり、その結果、子どもは接近と回避に関して解決不可能な状況に置かれます。養育者との再会時、これらの子供たちはぼうぜんとしたり怯えたり、その場で固まったり、養育者の方へ後ずさりしたり、頭を急にそらして近づいたり、探されている人物への恐怖を示す他の行動をとったりすることがあります。これは未熟な愛着戦略の崩壊を表していると考えられており、感情を調整する能力に影響を与えているようです。[ 93 ]
愛着スタイルには、情緒障害を引き起こし、特に無秩序型スタイルでは後の精神病理のリスクを高める可能性のある幅広い愛着困難が存在するが、どのスタイルもそれ自体で障害を構成するものではなく、RAD の基準に相当するものでもない。[ 94 ]臨床的な意味での障害とは、その後の障害のリスク要因とは異なり、治療を必要とする状態のことである。[ 4 ]反応性愛着障害は、愛着スタイルが問題であっても、典型的な愛着行動の欠如を示すものであり、どちらの障害の形態においても、見知った人と知らない人を区別する異常な欠如がある。このような区別は、非定型的な愛着スタイルを持つ子供の社会的行動の特徴として存在する。DSM-IV と ICD-10 はどちらも、愛着行動そのものに焦点を当てるのではなく、社会的に異常な行動という観点からこの障害を描写している。 DSM-IVは、さまざまな関係性における社会的相互作用の開始または応答の失敗を強調しており、ICD-10も同様に、社会的状況に及ぶ矛盾したまたは両義的な社会的反応に焦点を当てています。[ 88 ]ストレンジシチュエーションにおける愛着パターンとRADの関係はまだ明らかになっていません。[ 95 ]
「愛着障害」という用語の正確な意味については、意見の一致が見られない。[ 96 ]この用語は、反応性愛着障害の代替として、またICDやDSMの分類の限界を超えた愛着障害のさまざまな分類案についての議論で頻繁に使用されている。[ 88 ]また、愛着療法の分野では、反応性愛着障害という用語と同様に、ICDやDSMの基準に含まれない、あるいは愛着スタイルや困難に直接関係しないさまざまな問題行動を説明するためにも使用されている。[ 97 ]
1990年代後半の研究では、DSMやICDでは捉えられていない愛着障害があることが示され、RADは病的な養育の証拠がなくても確実に診断できることが示され、現在のRADの定義の硬直的な構造に関する概念的な困難が明らかになった。[ 98 ] 2004年に発表された研究では、脱抑制型は、子供の恒久的な養育者に対する構造化された愛着行動（あらゆるスタイル）と並行して持続できることが示された。[ 34 ]
一部の著者は、RADからさまざまな愛着困難、より問題のある愛着スタイルまで、愛着障害の定義のより広い連続体を提案しています。この問題についてはまだ合意はありませんが、CH ZeanahとN. Borisによって、3つの愛着障害のカテゴリーを含む新しい一連の実践パラメータが提案されています。その1つ目は愛着障害で、幼児が好みの大人の養育者を持たない状態です。提案された愛着障害のカテゴリーは、DSMとICDで定義されているRADの抑制型と脱抑制型に相当します。2番目のカテゴリーは安全基地の歪みで、子供は好みの馴染みのある養育者を持っていますが、その関係は、子供が徐々に環境を探索しながら安全のために大人を利用できないような関係です。このような子供は、自分自身を危険にさらしたり、大人にしがみついたり、過度に従順であったり、大人を世話したり罰したりする役割の逆転を示したりすることがあります。3番目のタイプは愛着の障害です。愛着障害は ICD-10 および DSM の基準には含まれておらず、愛着が形成された馴染みのある養育者との突然の分離または喪失によって生じる。[ 99 ]この分類形式は、現在の DSM-IV-TR 分類よりも全体的に臨床的精度が高いことを示している可能性があるが、さらなる研究が必要である。[ 6 ] [ 100 ]実践パラメータは、診断プロトコルの枠組みも提供するだろう。ごく最近、Daniel Schechterと Erica Willheim は、母親の暴力に関連する心的外傷後ストレス障害と、子供の無謀さ、分離不安、過度の警戒、役割の逆転を特徴とする安全基地の歪み (上記参照) との関係を示した。[ 101 ]
いくつかの研究によると、RADやDADの抑制型の行動と、愛着対象が特定されている無秩序型愛着の側面との間には、かなりの重複がある可能性がある。[ 93 ]
RADを子どもの人格の障害と捉えるべきか、子どもと特定の他者との関係の歪みと捉えるべきかという疑問が依然として残っている。愛着障害は本質的に関係性の障害であるため、障害を個人中心のものとして特徴づける分類体系にはうまく当てはまらないことが指摘されている。[ 102 ] CH Zeanahの研究[ 34 ]は、非定型的な愛着関連行動は、ある養育者とは起こるが、別の養育者とは起こらない可能性があることを示している。これは、愛着スタイルについて報告されている状況と似ており、特定の親の怯えた表情が、ストレンジ・シチュエーション法における混乱した/見当識障害のある再会行動の原因である可能性があると考えられている。[ 103 ]
提案されているDSM-Vの草案では、RADを2つの障害に分けることを提案しており、現在のRADの抑制型を反応性愛着障害、現在のRADの脱抑制型を脱抑制型社会参加障害とし、提案されているDSMの定義にいくつかの変更を加えることを提案している。[ 104 ]
里親委託児童の治療に影響を与える可能性がある。
{{cite journal}}: CS1 maint: 複数の名前: 著者リスト (リンク)