行為障害

• しばしば他人をいじめたり、脅したり、威嚇したりする。
• しばしば喧嘩を仕掛ける
• 他人に深刻な身体的危害を与える可能性のある武器（例：バット、レンガ、割れた瓶、ナイフ、銃）を使用したことがある。
• 人々に身体的に残酷な行為をしてきた
• 動物に身体的虐待を加えたことがある
• 被害者と対峙しながら窃盗を行ったことがある（例：ひったくり、財布の窃盗、恐喝、武装強盗）
• 他人に与えた危害、恐怖、苦痛に対して、後悔や共感の念を全く抱かない。

• 重大な損害を与える目的で故意に放火を行った。
• 故意に他人の財産を破壊した（放火以外）^{[ 13 ]}

• 他人の家、他の建物、車、他の乗り物などに侵入したことがある。
• しばしば、物品や便宜を得るため、あるいは義務を回避するために嘘をつく（つまり、他人を騙す）。
• 被害者と対峙することなく、相当な価値のある物品を盗んだことがある（例：万引きだが、不法侵入はしていない。偽造）^{[ 13 ]}

• 13歳になる前から、親の禁止にもかかわらず夜遊びをすることが多い。
• 両親または親代わりの家庭に住んでいた期間に、少なくとも2回、夜通し家出をしたことがある（または、長期間帰宅しなかったことが1回ある）。
• 13歳になる前から学校をサボることが多い^{[ 13 ]}

これらの人々が持つ共感の欠如と、結果を顧みない無頓着さに伴う攻撃性は、本人だけでなく周囲の人々にとっても危険である。^{[ 14 ]}

現在、行為障害につながる可能性のある発達過程は2つ考えられています。1つ目は「小児期発症型」として知られており、行為障害の症状が10歳未満で現れる場合に発生します。この過程は、より持続的な生涯経過とより広範な行動と関連していることが多いです。具体的には、このグループの子供たちは、 ADHD症状のレベルが高く、神経心理学的欠陥が多く、学業上の問題が多く、家族機能不全が増加し、攻撃性や暴力の可能性が高くなります。^{[ 15 ]}

幼児に行為障害の診断を下すことの妥当性と適切性については、専門家の間で議論が分かれている。この診断の特徴は、精神保健専門家に紹介される幼児によく見られるものである。^{[ 16 ]}幼児に時期尚早な診断を下し、それによって個人にレッテルを貼ったり、偏見を持ったりすることは不適切かもしれない。また、一部の子供は実際には行為障害ではなく、発達段階に応じた問題行動を起こしているだけかもしれないという議論もある。

2番目の発達過程は「青年期発症型」として知られており、10歳以降に行為障害の症状が現れた場合に発生します。青年期発症の行為障害を持つ人は、小児期発症型の人よりも障害が少なく、同様の精神病理を特徴としていません。^{[ 17 ]}時には、これらの人は成人する前に逸脱行動パターンが寛解します。研究によると、青年期発症の行為障害を持つ子供の数は小児期発症の子供よりも多いことが示されており、青年期発症の行為障害は、権威者への反抗や慣習的価値観の拒否など、青年期によく見られる発達行動の誇張であることを示唆しています。 ^{[ 15 ]}しかし、この議論は確立されておらず^{[ 18 ]}、実証研究では、これらのサブグループはかつて考えられていたほど妥当ではないことが示唆されています。^{[ 2 ]}

DSM-IV-TRで認められているこれら2つのコースに加えて、反抗挑戦性障害、行為障害、および反社会性パーソナリティ障害の間には関連性があるようです。具体的には、研究ではこれらの障害の連続性が示されており、行為障害は反抗挑戦性障害と診断されたことのある子供によく診断され、反社会性パーソナリティ障害の成人のほとんどは以前に行為障害と診断されています。たとえば、行為障害と診断された子供の90%が以前に反抗挑戦性障害と診断されていたことを示す研究もあります。^{[ 19 ]}さらに、両方の障害は関連する危険因子と破壊的行動を共有しており、反抗挑戦性障害は行為障害の発達上の前駆症状であり、より軽度の変異型であることを示唆しています。ただし、これはすべての人にこの軌跡が起こるという意味ではありません。実際、反抗挑戦性障害の子供のうち、後に行為障害と診断されるのは約25%だけです。^{[ 19 ]}同様に、行為障害と成人期の反社会性パーソナリティ障害の診断の間には確立された関連性があります。実際、反社会性パーソナリティ障害の現在の診断基準では、15歳未満での行為障害の診断が求められています。^{[ 20 ]}しかし、行為障害のある若者のうち、反社会性パーソナリティ障害を発症するのはわずか25～40%です。^{[ 21 ]}それにもかかわらず、反社会性パーソナリティ障害の基準を完全に満たさない個人の多くは、社会的および個人的な障害または反社会的な行動のパターンを示します。^{[ 22 ]}これらの発達軌跡は、特定の個人に反社会的な経路が存在することを示唆しており、^{[ 2 ]}これは研究と治療の両方にとって重要な意味を持ちます。

行為障害のある子どもは、他の適応障害を発症するリスクが高い。具体的には、行為障害に関連する危険因子と、行為障害の症状が子どもの心理社会的状況に及ぼす影響は、他の心理障害との重複と関連付けられている。^{[ 23 ]}このように、特定の障害との併存には相互的な影響があり、これらの若者の全体的なリスクの増加につながるようだ。

行為障害の発症は不変でも予め決定されているわけでもありません。結果に影響を与え、変化させる可能性のある相互作用する危険因子と保護因子が多数存在し、ほとんどの場合、行為障害は危険因子の相互作用と徐々に蓄積することによって発症します。^{[ 36 ]}原因の項で特定された危険因子に加えて、児童虐待^{[ 36 ]} 、胎内アルコール曝露、妊娠中の母親の喫煙^{[ 37 ]}など、若者がこの障害を発症するリスクを高める他のいくつかの変数もあります。保護因子も特定されており、特に注目すべきは、高いIQ、女性であること、肯定的な社会的指向、優れた対処スキル、支援的な家族やコミュニティとの関係です。^{[ 38 ]}

しかし、特定の危険因子と後の発達結果（例えば、行為障害）との相関関係は、因果関係の決定的な証拠とはみなせない。2 つの変数間の共変動は、例えば、それらが類似した基礎的遺伝因子の年齢特異的な発現を表している場合に生じる可能性がある。^{[ 39 ]}妊娠中の喫煙は反社会的行動の増加に寄与するものの、遺伝的に関連のない母子ペア（体外受精による）では、妊娠中の喫煙と後の行為問題との関連は見つからなかったという研究結果もある。したがって、因果関係と相関関係の区別は重要な考慮事項である。^{[ 40 ]}

言語障害が最も一般的ですが、^{[ 23 ]}行為障害のある若者の約20〜25%は何らかの学習障害を抱えています。^{[ 41 ]}これらの障害の関係は複雑ですが、学習障害はADHD、学業上の困難や失敗の履歴、家族や仲間との長期にわたる社会化の困難の組み合わせから生じるようです。 ^{[ 42 ]}しかし、言語障害、社会経済的地位の不利、神経発達の遅れなどの交絡変数もこの関係において考慮する必要があり、これらは行為障害と学習障害の関連性の一部を説明するのに役立つ可能性があります。^{[ 2 ]}

認知機能に関して言えば、知能と認知機能の欠陥は、特に発症が早く、知能指数（IQ）が平均より1標準偏差低い若者^{[ 43 ]}や、言語推論と実行機能に重度の欠陥がある若者によく見られる^{[ 44 ]}。実行機能の困難は、タスク間の切り替え、計画と組織化、優勢な反応の抑制といった能力の面で現れる可能性がある。これらの知見は、社会経済的地位（SES）や教育などの他の変数を考慮に入れた後でも当てはまる。しかし、IQと実行機能の欠陥はパズルの1つのピースにすぎず、その影響の大きさは環境要因との相互作用プロセス中に増大する^{[ 45 ] 。}

実行機能の困難に加えて、行為障害のある若者の神経学的研究では、行為障害に関連する行動や精神異常を反映する脳の解剖学的構造と機能の違いも示されています。正常対照群と比較して、早期および青年期に行為障害を発症した若者は、社会的行動に関連する脳領域（扁桃体、腹内側前頭前野、島皮質、眼窩前頭皮質）の反応が低下していました。^{[ 35 ]}さらに、行為障害のある若者は、刺激強化と報酬の課題中に脳の眼窩前頭領域の反応性も低下していました。^{[ 46 ]}これは、行為障害のある若者が不適切な意思決定パターンを繰り返す可能性が高い理由を神経学的に説明しています。最後に、行為障害のある若者は扁桃体の灰白質体積の減少を示しており、これが恐怖条件付けの欠陥の原因となっている可能性があります。^{[ 47 ]}この減少は、発症年齢に関係なく、社会的感情刺激の処理の困難と関連付けられています。^{[ 48 ]}行為障害のある若者と対照群の神経解剖学的構造や活性化パターンの違いに加え、神経化学的プロファイルもグループ間で異なっている。 ^{[ 49 ]}行為障害のある人は、セロトニンとコルチゾールのレベルが低下していること（例えば、視床下部-下垂体-副腎（HPA）軸の低下）、および自律神経系（ANS）の機能が低下していることが特徴である。これらの低下は、気分や衝動的な行動を制御できないこと、不安や恐怖の信号が弱まること、自尊心が低下することと関連している。^{[ 49 ]}これらの知見を総合すると、行為障害のある若者の心理的および行動的パターンのばらつきの一部を説明できる可能性がある。

行動障害のある若者の神経学的および神経化学的プロファイルに関する知見とは別に、遺伝などの個人内要因も関係している可能性がある。兄弟姉妹または親が行動障害を持っていると、その障害を持つ可能性が高くなり、遺伝率は0.53である。^{[ 50 ]}また、思春期発症よりも小児期発症の方が遺伝的関連性が強い傾向がある。^{[ 51 ]}さらに、行動障害のある若者は、モノアミンオキシダーゼA遺伝子の多型、^{[ 52 ]}安静時心拍数の低下、^{[ 53 ]}およびテストステロンの増加も示す。^{[ 54 ]}

家族や社会環境の要素も、行為障害の発症と維持に役割を果たしている可能性がある。例えば、行為障害を示唆する反社会的行動は、ひとり親家庭、両親の離婚、大家族、母親の若年と関連している。^{[ 2 ]}しかし、これらの要因は、貧困や低い社会経済的地位など、行為障害と関連していることが知られている他の人口統計学的変数から切り離すのは難しい。家族機能や親子の相互作用も、子どもの攻撃性や行為障害に大きな役割を果たしており、親の関与の低さ、不十分な監督、予測不可能なしつけ方法が若者の反抗的な行動を強化している。さらに、母親のうつ病は行為障害のある子どもに大きな影響を与え、母親と行為障害のある子どもの間で負の相互フィードバックを引き起こす可能性がある。^{[ 55 ]}仲間からの影響も、若者の反社会的行動の発達と関連しており、特に子どもの頃の仲間からの拒絶や逸脱した仲間との付き合いが挙げられる。^{[ 2 ]}仲間からの拒絶は、多くの外在化障害の指標であるだけでなく、時間の経過に伴う障害の継続の要因でもある。Hinshaw と Lee (2003) ^{[ 2 ]}は、逸脱した仲間との付き合いが、行為障害の発達に 2 つの方法で影響を与えると考えられていると説明している。1) 攻撃的な特性を持つ若者が逸脱した友人を選ぶ「選択」プロセス、2) 逸脱した仲間のネットワークが反社会的行動のパターンを強化する「促進」プロセス。Bonin らによる別の研究では、子育てプログラムが子どもの行動に良い影響を与え、公共部門のコストを削減することが示された。^{[ 56 ]}

行動障害に関連する個人および社会的な要因に加えて、反社会的行動を示す若者における環境と文脈の重要性が研究によって強調されている。^{[ 2 ]}しかし、これらは静的な要因ではなく、むしろ相互作用的な性質を持つ（例えば、個人は環境から影響を受け、また環境に影響を与える）。例えば、近隣の安全性と暴力への曝露は行動障害と関連付けて研究されてきたが、攻撃的な傾向のある若者が暴力的な地域に住んでいるという単純な事実ではない。相互作用モデルは、若者が地域社会の暴力への曝露の結果としてより頻繁に暴力に訴える可能性があるが、暴力に対する彼らの素質も近隣の雰囲気に寄与すると提唱している。

行為障害に関する研究の大部分は、診断を受けた男性の数が女性よりも著しく多いことを示唆しており、一部の報告では有病率に3～4倍の差があることが示されています。^{[ 62 ]}しかし、この差は、攻撃性や喧嘩など、男性によく見られるより明白な行動に焦点を当てた診断基準によって多少偏っている可能性があります。女性は、盗みや逃走などの隠れた行動によって特徴づけられる可能性が高いです。さらに、女性の行為障害は、反社会性パーソナリティ障害や早期妊娠など、いくつかの負の結果と関連しており、^{[ 63 ]}破壊的行動における性差をより完全に理解する必要があることを示唆しています。

女性は男性よりも同調圧力^{[ 64 ]、}罪悪感^{[ 65 ]}に敏感である。

行為障害の有病率や症状における人種的または文化的差異に関する研究は限られています。しかし、アメリカの若者を対象とした研究によると、黒人の若者は行為障害と診断される頻度が高く^{[ 66 ]} 、アジア系の若者は白人の若者と比較して約3分の1の確率で行為障害と診断されるようです^{[ 67 ]}。この格差は診断を下す人々の無意識の偏見によるものだと何十年も広く理論づけられてきましたが、別の説明としては、個人が属するコミュニティの文化や価値観が関係しているという説もあります^{[ 68 ] 。}

行動障害に関する初期の社会的な見解は20世紀半ばに現れ、研究者たちは破壊的な行動を社会経済的不利、家族の不安定さ、コミュニティの混乱と関連付け始めた。^{[ 69 ]}これにより、理解は個人の病理のみから、より広範な構造的および環境的説明へと移行した。

行為障害 (CD) に対する社会的なアプローチでは、反社会的行動の発生と予防の両方において、家族、学校、近隣、コミュニティなどのより広範な社会システムの役割が強調されます。貧困、社会的不平等、不安定な近隣、仲間の攻撃性が多い学校環境などの社会文化的背景は、CD の主要な危険因子として認識されています。^{[ 69 ]}これに対応して、介入は純粋に臨床的なモデルから、体系的でコミュニティに統合された戦略へと進化しました。家族ベースのトレーニング、学校のカリキュラム、メンタリング、家庭訪問を組み合わせた FAST Track のようなプログラムは、複数の領域にわたる行為の問題を減らし、社会的能力をサポートするのに効果的であることが実証されています。^{[ 70 ] [ 71 ]}同様に、マルチシステム療法 (MST) は、集中的で個別化されたサポートを通じて行動の変化を促進するために、個人、家族、仲間、学校、近隣の要因を含む若者の相互に関連するシステムを対象としています。^{[ 72 ] [ 73 ]}この社会的なアプローチは、CDに効果的に対処するには、若者の行動に影響を与える社会環境を認識し、変革する協調的な多分野にわたる取り組みが必要であることを強調しています。

行為障害を取り巻くモデル化が不十分なために、誤診や事前診断が生じる可能性がある。フリックが指摘するように、「共変動のパターン」に大きく依存する典型的な診断は、西洋社会においてスティグマ化につながる可能性がある。^{[ 74 ]}精神病質などの行為障害と診断される可能性のある信頼性の低いモデルの一例として、反社会的行動が挙げられる。フリックは、これは精神病質の人が示す必要のある行動であるとは普遍的に合意されていないと主張している。^{[ 75 ]}

診断基準をより正確にし、診断後の害を少なくするために、DSMとICD-11は、反抗挑戦性障害など、行為障害と診断されるために子供と大人が満たさなければならない症状をさらに追加した。^{[ 76 ]}

行為障害と診断された後に子どもに生じる可能性のあるスティグマに対処するには、「冷淡で感情のない特性」ではなく「冷淡で感情のない行動」という診断用語を用いることが有効かもしれない。これに続いて、DSMでは「行為障害の特定因子」を「限定的な向社会的感情を伴う」としており、典型的な特性をより正確に表現できるようになっている。^{[ 77 ]}

エモットとギボンは、診断言語の影響を改めて強調することで、この改善方法に続いて、子どもたちが一般的に「より進歩している」か「遅れている」かに応じて、肯定的に発達しているか否定的に発達しているかと見なされるようになると述べています。^{[ 78 ]}フェルプスとマクリントックの生物社会学的アプローチは、子どもや青年に見られる反社会的行動などの特性を理解するのに役立ち、それは「遺伝的伝達」または親の模範となる「逸脱行動」によって影響を受ける可能性があります。^{[ 79 ]}

これらの生物医学的アプローチと生物社会学的アプローチを組み合わせることで、専門家は子どもに行為障害の診断を下すことによる弊害についてより深く理解することができ、診断システムをさらに改善するための基礎を築くことができる。

DSM（精神疾患の診断・統計マニュアル）において行為障害が診断名として確立される以前は、子どもに見られる同様の行動はしばしば非行という用語で呼ばれていた。

非行は、多くの場合、子供や青少年による違法または容認できないとみなされ、社会の負担とみなされる行動に起因するとされてきた。^{[ 80 ]}しかし、非行は行動の規定として用いられるにもかかわらず、非行を示す、または行動に移す可能性を高める影響要因と関連している。

児童虐待やトラウマ、親の監督不足、不安定または怠慢な感情的接触、低社会経済的背景といった発達上の要因から直接引き起こされるものもあれば、犯罪率の高い地域、反社会的な仲間集団、効果的なロールモデルの欠如といった環境的要因から引き起こされるものもある。^{[ 81 ]}

反社会的行動の原因と影響は、年齢（例えば、未就学児とティーンエイジャー）によって大きく異なり、性別によっても異なる働きをする可能性がある。^{[ 82 ]}

個人、社会、そして彼らが属する文化的領域の関係性はすべて、ある人物やその行動を非行とみなす際に役割を果たしていることが示されている。

こうした行動の多くは刑事司法制度と関連しており、広く反社会的とみなされているにもかかわらず、子供や青年期に見られる行動すべてが行為障害の診断基準を満たすわけではない。より具体的には、行為障害の評価では、成人の多くの人格障害と同様に、アプローチの焦点は個人の行動だけでなく、共感の欠如、極端な攻撃性、後悔の欠如といった非感情的な特性にも向けられる。^{[ 83 ]}

• バーンスタイン、N. (2000).手に負えない思春期の子どもの治療：反抗挑戦性障害と行為障害の手引き. ニューヨーク：ジェイソン・アロンソン社
• Decety J.; Moriguchi Y. (2007). "精神疾患患者における共感脳とその機能不全：様々な臨床状態における介入への示唆" . BioPsychoSocial Medicine . 1 : 22–65 . doi : 10.1186/1751-0759-1-22 . PMC 2206036. PMID 18021398 .  
• Eddy, J. (2006).行為障害：最新の評価と治療戦略（第4版）。ミズーリ州カンザスシティ：Compact Clinicals。
• Eyberg SM; Nelson MM; Boggs SR (2008). 「問題行動のある児童および青年に対するエビデンスに基づいた心理社会的治療」. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology . 37 (1): 215–237 . CiteSeerX 10.1.1.595.3142 . doi : 10.1080/15374410701820117 . PMID 18444059. S2CID 53345 .   
• ヒューズ、T. (2010).学校における行為障害の特定、評価、および治療(学校における発達と精神病理学). ニューヨーク: スプリンガー。
• Lahey, BB、Moffitt, TE、Caspi, A. (編)。行動障害と少年非行の原因。ニューヨーク：Guilford Press。
• Matthys, W. (2010).子どもの反抗挑戦性障害と行為障害. マサチューセッツ州モールデン: Wiley-Blackwell.
• McIntosh, K., & Livingston, P. (2008).行動障害のある若者：世界とのトラブル。ニューヨーク：Mason Crest Publishers。
• Raine A (2002).「子どもと大人の反社会的行動と暴力行動の生物社会学的研究：レビュー」異常児童心理学ジャーナル。30 (4): 311–326。doi : 10.1023/A: 1015754122318。PMID 12108763。S2CID 11608050。  
• Van Goozen, SHM; Fairchild, G. (2008). "生物学的プロセスの研究は、重度の反社会的行動を示す子供に対する新しい介入策の設計にどのように役立つか？" (PDF) . Development and Psychopathology . 20 (3): 941– 973. doi : 10.1017/s095457940800045x . PMID 18606039 . S2CID 12035572 .