分類 WHOの分類によると、PHには5つのグループがあります。グループI(肺動脈性肺高血圧症)はさらにグループI 'とグループI'' に細分化されます。[ 11 ] [ 12 ] 2022年のWHO分類システム(より新しいESC/ERSガイドラインからの適応は斜体で示されています)は、次のように要約できます。[ 4 ] [ 12 ] [ 13 ]
WHOグループI –肺動脈性肺高血圧症 (PAH)
WHOグループI' –肺静脈閉塞症 (PVOD)、肺毛細血管腫 症(PCH)
特発性 遺伝性(EIF2AK4 遺伝子変異) 薬物、毒素、放射線誘発性 関連疾患:結合組織疾患、HIV感染症 WHOグループI – 新生児 持続性肺高血圧症
WHOグループII –左心 疾患に続発する肺高血圧症
WHOグループIII – 肺疾患 、慢性低酸素症 による肺高血圧症
WHOグループIV – 慢性動脈閉塞
WHOグループV –原因不明または多因子性の肺高血圧症
原因 肺高血圧症は、多くの原因が考えられる病態生理学的状態です。実際、この状態は重篤な心臓または肺の疾患を伴うことがよくあります。[ 13 ] 1973年の世界保健機関の 会議は、肺高血圧症をその原因によって分類する最初の試みであり、原発性PH(肺動脈の疾患に起因するもの)と二次性PH(その他の非血管性原因に起因するもの)の区別がなされました。1998年にエビアン・レ・バン で開催された第2回会議では、二次性PHの原因が取り上げられました。[ 21 ] その後の第3回、[ 22 ] 、第4回、[ 11 ] 、および第5回(2013年)[ 12 ] のPAHに関する世界シンポジウムでは、PHの分類がさらに定義されました。分類は、疾患メカニズムの理解の向上に基づいて進化し続けています。
最近では2022年に、WHOガイドラインが欧州心臓病学会 (ESC)と欧州呼吸器学会 (ERS)によって更新されました。[ 4 ] これらのガイドラインは国際心肺移植学会 によって承認されており、肺高血圧症の理解と治療のための現在の枠組みを提供しています。[ 4 ]
病因 右心室 (左側)肺高血圧症患者の動脈 壁が著しく肥厚していることを示す顕微鏡写真 肺動脈性肺 高血圧症(WHOグループI)の病態生理は、肺につながる血管と肺内の血管の狭窄を伴います。これにより、心臓が 肺 に血液を送り出すのが難しくなります。これは、水が広い管を通るよりも狭い管を通る方がはるかに難しいのと同様です。時間の経過とともに、影響を受けた血管は線維化 と呼ばれるプロセスで硬くなり、厚くなります。この狭窄プロセスに関与するメカニズムには、血管収縮 、血栓症 、および血管リモデリング( 炎症 、代謝異常、および特定の成長因子 の調節異常によって引き起こされる、血管壁における過剰な細胞増殖、線維化、およびアポトーシス/プログラム細胞死の減少) が含まれます。[ 26 ] [ 27 ] これにより、肺内の血圧がさらに上昇し、肺の血流が阻害されます。他の形態の肺高血圧症と同様に、これらの変化は心臓の右側の作業負荷を増加させます。[ 16 ] [ 28 ] 右心室 は通常、低圧系の一部であり、収縮期心室圧は左心室が通常遭遇する圧力よりも低い。そのため、右心室は高圧にうまく対処できず、右心室の適応(心筋の肥大と収縮力の増加)は最初は一回 拍出量を 維持するのに役立つが、最終的にはこれらの代償機構は不十分であり、右心室筋は必要な酸素を十分に得ることができず、右心不全 が起こる。[ 16 ] [ 27 ] [ 28 ] 肺を流れる血液が減少すると、心臓の左側に届く血液が少なくなる。この血液は、通常よりも酸素を運ぶ量が少ない場合もある。そのため、特に身体活動中は、心臓の左側が体の他の部分に十分な酸素を供給することがますます困難になる。 [ 29 ] [ 30 ] [ 11 ] 心周期の収縮終期容積相において、PH患者の右心室心内膜壁のガウス曲率と平均曲率は対照群と比較して有意に異なることが判明した。[ 31 ]
PVOD(WHOグループI')では、肺血管の狭窄は主に(ただし排他的ではない)毛細血管後静脈血管で発生します。[ 32 ] PVODはPAHといくつかの特徴を共有していますが、予後や薬物療法への反応の違いなど、重要な相違点もあります。[ 33 ]
新生児持続性肺高血圧症は、新生児の循環器系が子宮外の生活に適応できない場合に発生し、肺を通る血流に対する高い抵抗、右心房から左心房へのシャント 、および重度の低酸素血症 を特徴とする。[ 16 ]
左心疾患による肺高血圧症(WHOグループII)の病態生理は、肺血管の狭窄や損傷が問題ではないという点で全く異なります。代わりに、左心は血液を効率的に送り出すことができず、肺に血液が溜まり、肺系内に逆圧が生じます。これにより、肺水腫 や胸水が 引き起こされます。[ 34 ] 肺血管の狭窄がない場合、逆圧の上昇は「孤立性毛細血管後性肺高血圧症」(古い用語には「受動的」または「比例的」肺高血圧症、あるいは「肺静脈性高血圧症」などがあります)と呼ばれます。しかし、一部の患者では、肺血管の圧力上昇が血管狭窄の重畳成分を引き起こし、右心系の負荷をさらに増加させます。これは「毛細血管前成分を伴う毛細血管後性肺高血圧症」または「毛細血管後性および毛細血管前性複合肺高血圧症」と呼ばれます(古い用語には「反応性」または「不均衡性」肺高血圧症が含まれます)。[ 13 ] [ 18 ] [ 35 ]
肺疾患および/または低酸素症による肺高血圧症(WHOグループIII)では、肺胞内 の酸素濃度低下(呼吸器疾患や高地居住による)により肺動脈が収縮します。この現象は低酸素性肺血管収縮 と呼ばれ、当初は損傷を受け酸素が不足している肺領域への過剰な血液流入を防ぐための防御反応です。肺胞低酸素症が広範囲に及び長期化すると、この低酸素症による血管収縮が肺血管床の大部分に及び、肺動脈圧の上昇を引き起こします。肺血管壁の肥厚も相まって、持続性肺高血圧症の発症につながります。[ 11 ] [ 36 ] [ 37 ] [ 38 ] 長期にわたる低酸素症は転写因子HIF1A も誘導し、これが下流の成長因子シグナル伝達を直接活性化して肺動脈内皮細胞の不可逆的な増殖とリモデリングを引き起こし、慢性肺動脈性高血圧症につながる。
慢性血栓塞栓性肺高血圧症(CTEPH、WHOグループIV)では、肺血管の閉塞または狭窄が未溶解の血栓によるものと考えられています。これらの血栓は、肺循環の残りの部分で圧力とせん断 応力の増加を引き起こし、他のタイプの重症肺高血圧症で観察されるものと同様の血管壁の構造変化(リモデリング)を誘発する可能性があります。この血管閉塞と血管リモデリングの組み合わせにより、再び血流抵抗が増加し、システム内の圧力が上昇します。[ 39 ] [ 40 ]
分子病理学 肺動脈性肺高血圧症の発症に関わる3つの主要なシグナル伝達経路 肺動脈性高血圧症(PAH)の分子メカニズムは不明である。内皮機能障害により、一酸化窒素 やプロスタサイクリン などの内皮由来血管拡張物質の合成が減少すると考えられている。[ 41 ] さらに、トロンボキサン や血管内皮増殖因子(VEGF)などの血管収縮物質の合成が促進される。これらにより、 PAH患者に特徴的な重度の血管収縮、血管平滑筋 および外膜の肥大が生じる。 [ 41 ]
エンドセリン エンドセリン-1は 、内皮細胞で産生されるペプチド(21個のアミノ酸から構成される)です。血管平滑筋細胞や線維芽細胞など、さまざまな細胞型のエンドセリン受容体ETAおよびETBに作用し、血管収縮、肥大、増殖、炎症、線維化を引き起こします。また、内皮細胞のETB受容体にも作用し、これらの細胞から血管収縮物質と血管拡張物質の両方を放出させ、エンドセリン-1を体内から除去します。[ 47 ] [ 48 ]
プロスタサイクリンとトロンボキサン プロスタサイクリンは 、内皮細胞でアラキドン酸から合成されます。血管平滑筋細胞では、プロスタサイクリンは主にプロスタグランジンI受容体に結合します。これにより、アデニル酸シクラーゼ活性を高めるシグナルが送られ、環状アデノシン一リン酸(cAMP)の合成が増加します。これにより、cAMP依存性プロテインキナーゼまたはPKA (プロテインキナーゼA)活性が増加し、最終的に血管拡張が促進され、細胞増殖が抑制されます。プロスタサイクリンシグナル伝達は、抗血栓作用、抗線維化作用、および抗炎症作用ももたらします。cAMP(プロスタサイクリンの生物学的効果のほとんどを媒介する)のレベルは、ホスホジエステラーゼ 3および4によって低下します。 [ 49 ] [ 50 ] 血管収縮物質であるトロンボキサンもアラキドン酸から合成されます。PAHでは、プロスタサイクリン合成からトロンボキサン合成へとバランスがシフトします。[ 49 ]
診断 心筋症による肺高血圧症を患う中年男性の心音図と頸静脈脈波記録。頸静脈脈 波記録では、ac波やv波は認められず、顕著なa波が認められる。心音図 (左第4肋間および心尖部)では、三尖弁閉鎖不全の雑音と心室および心房のギャロップ音が聴取される。 肺動脈カテーテル 重度の三尖弁逆流 肺高血圧症の診断には5つの主要なタイプがあり、肺動脈性肺高血圧症を静脈性、低酸素性、血栓塞栓性、または原因不明の多因子性肺高血圧症と区別するために一連の検査を実施する必要があります。PAHは、肺高血圧症の他の可能性のある原因を除外した後に診断されます。[ 16 ]
CTスキャン 造影剤を用いたCTスキャンで確認された肺動脈性高血圧症および肺気腫 胸部CTスキャン における肺高血圧症の兆候は以下のとおりです。
右心カテーテル検査 肺動脈圧 (PAP) は心エコー検査 に基づいて推定できますが、[ 63 ] 右心室から挿入したスワン・ガンツカテーテルによる圧力測定が最も確実な評価を提供します。[42] 肺高血圧症は 、安静時の平均 PAP が 20 mm Hg (3300 Pa) 以上と定義され、PAH は毛細血管前性肺高血圧症 (すなわち、平均 PAP ≥ 20 mm Hg、肺動脈閉塞圧 [PAOP] ≤ 15 mm Hg、肺血管抵抗 [PVR] > 3 Wood 単位) と定義されます。[ 58 ] PAOP と PVR は心エコー検査で直接測定することはできません。したがって、PAH の診断には右心室カテーテル検査が必要です。スワン・ガンツカテーテルは 心拍出量も測定できます。これは、肺動脈圧よりも疾患の重症度を測定する上で遥かに重要な心係数を計算するために使用できます。[ 13 ] [ 64 ] 平均 PAP(mPAP)は、心エコー図レポートでよく報告される収縮期PAP(sPAP)と混同してはいけません。収縮期圧が40 mm Hgの場合、通常は平均圧が25 mm Hg以上であることを意味します 。おおよそ、mPAP = 0.61•sPAP + 2です。[ 65 ] この手順は侵襲的であるため、計算流体力学に基づく血行動態指標の使用が提唱されています。[ 66 ] [ 67 ]
他の 上記の検査に基づいて PAH の可能性が高いと考えられる人については、身体診察、病歴/家族歴、およびさらに特定の診断検査 (例えば、基礎となる結合組織疾患、HIV 感染または肝炎を検出するための血清学的 検査、門脈圧亢進症の存在を確認するための超音波検査、先天性心疾患のための心エコー検査/心臓 磁気共鳴画像法 、住血吸虫症の臨床検査、PVOD および肺毛細血管血管腫症のための高解像度 CT) に基づいて、関連する特定の状態が決定されます。患者へのリスクと、所見が診断と治療を変更する可能性が低いことから、PAH 患者に対するルーチンの肺生検は推奨されません。[ 13 ] [ 28 ] [ 58 ]
処理 肺高血圧症の治療は、肺高血圧症が動脈性、静脈性、低酸素性、血栓塞栓性、またはその他の原因によるものかによって異なります。左心疾患が原因の場合は、薬物療法によって左心室機能を最適化するか、僧帽弁 または大動脈弁 を修復/置換します。[ 68 ] 左心不全または低酸素性 肺疾患(グループIIまたはIIIの肺高血圧症)の患者は、プロスタノイド、ホスホジエステラーゼ阻害薬、エンドセリン拮抗薬などの血管作動薬でルーチンに治療すべきではありません。これらは、原発性肺動脈性高血圧症と呼ばれる別の病態に対して承認されているからです。[ 69 ] 区別するために、医師は少なくとも右心カテーテル 検査、心エコー検査、胸部CT、7分間歩行テスト、および肺機能検査を 実施します。[ 69 ] これらの疾患を持つ患者に他の種類の肺高血圧症の治療法を使用すると、患者に害を及ぼし、相当な医療資源を浪費することになる。[ 69 ]
高用量のカルシウムチャネルブロッカーは、 スワン・ガンツカテーテル で血管反応性を 示すIPAH患者のわずか5%にしか有効ではありません。カルシウムチャネルブロッカーは、血管反応性のないPAHの多くの患者に処方されるなど、大きく誤用されており、過剰な罹患率と死亡率につながっています。[ 20 ] 血管反応性の基準は変更されました。アデノシン 、エポプロステノール 、または一酸化窒素を投与した際に、 平均 肺動脈圧が10 mm Hg以上低下して40 mm Hg未満になり、心拍出量が変化しないか増加する患者のみが血管反応性であるとみなされます。[ 70 ] これらの患者のうち、長期的にカルシウムチャネルブロッカーに反応するのは半数のみです。[ 71 ]
原発性および二次性PAHに対して、最近いくつかの薬剤が導入されました。これらの薬剤の使用を支持する試験は比較的小規模であり、その有効性を比較するために一貫して使用されている唯一の指標は「6分間歩行テスト」です。死亡率の改善や進行までの時間に関するデータがない薬剤も多くあります。[ 72 ]
ソタテルセプト (ウィンレベア)は、2024年3月に米国で医療用途として承認されました。[ 73 ] ケロス・セラピューティクスは、PAH患者の心臓周囲に体液が蓄積するなどの安全性上の懸念が確認された後、実験的治療薬シボテルセプトの中期臨床試験を終了することを決定しました。[ 74 ] ケロスは、メルク のFDA承認PAH薬ソタテルセプト と競合することを目指していました。
運動療法に基づくリハビリテーション
2023年のコクランレビューでは、運動に基づくリハビリテーションは、有害事象を大幅に増加させることなく、運動能力の大幅な向上と健康関連の生活の質の 改善につながる可能性があることがわかった。[ 75 ]
外科 心房中隔切開術 は、右心房と左心房 の間に交通路を作る外科手術です。心臓の右側の圧力を軽減しますが、その代償として血中酸素濃度が低下します(低酸素血症 )。肺移植は、 継続的な治療を必要とする慢性疾患を置き換えるものです。[ 92 ] 術後の生存期間の中央 値は5年強です。[ 93 ]
肺血栓内膜摘除術 (PTE)は、慢性血栓塞栓性肺高血圧症に用いられる外科手術です。これは、肺動脈の内膜とともに組織化された血栓 (血餅)を外科的に除去する手術であり、現在では限られた施設でのみ実施されている、難易度の高い大手術です。[ 94 ]
監視 確立された臨床診療ガイドラインでは、肺結節の評価と監視の頻度が規定されており、[ 69 ] [ 95 ] 患者は通常、以下のような一般的に利用可能な検査によって監視されます。
予後 肺性心 PAHは普遍的に致命的な疾患と考えられていますが、生存期間は個人によって異なる場合があります。肺動脈性肺高血圧症(WHOグループI)の予後は、未治療 の場合、診断時からの生存期間の中央値は2~3年で、死因は通常、右心室不全(肺性心 )です。[ 97 ] 生存期間は変動し、多くの要因に依存します。[ 98 ] ボセンタン (トラクリア)による治療を開始した患者を対象とした最近の転帰研究では、2年後の生存率は89%でした。[ 99 ] 新しい治療法により、生存率は上昇しています。 2006 年 3 月から 2009 年 12 月にかけて、肺動脈性肺高血圧症の早期および長期管理を評価するレジストリ (REVEAL レジストリ) に登録された 2,635 人の患者について、1 年、3 年、5 年、および 7 年生存率はそれぞれ 85%、68%、57%、および 49% でした。特発性 / 家族性 PAH の患者の場合、生存率は 91%、74%、65%、および 59% でした。[ 100 ] 重度の肺動脈性肺高血圧症 (WHO グループ I) の妊婦 では死亡率が非常に高いです。これらの女性では妊娠が禁忌とされることがあります。[ 101 ] [ 102 ] [ 103 ]
研究 この病気を遺伝的に受け継いだ人々に対しては、遺伝子治療が研究されている。[ 112 ]
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外部リンク 肺高血圧症、世界保健機関、2025年10月 肺高血圧症、英国国民保健サービス、2023年5月