賢明な選択

Choosing Wiselyは、米国を拠点とする健康教育キャンペーンで、ABIM財団（米国内科専門医認定機構）が主導し、不必要な医療について取り上げています。^{[ 1 ]}

このキャンペーンでは、500を超える検査や処置を特定し、医師と患者がそれらを行う前に話し合い、調査し、場合によってはセカンドオピニオンを求めることを推奨しています。^{[ 2 ]}キャンペーンを実施するために、ABIM財団は医療専門学会に、それぞれの分野での治療の過剰使用を防ぐための5～10の推奨事項を作成するよう依頼します。その後、財団はこの情報を公表し、医療専門学会はそれを会員に配布します。

このキャンペーンは賞賛と批判の両方を集めており、そのアイデアの一部は他の国にも広まっている。費用、議論、医療結果への影響の評価は含まれていない。^{[ 3 ]}一部の医師は、推奨されている議論を行う時間がないと述べている。^{[ 2 ]}

2002年、ABIM財団は「新千年紀における医療専門職倫理：医師憲章」を出版した。^{[ 1 ] [ 4 ]}この憲章では、一部の医療資源が不足している場合、医師は健康の公平性を促進する責任があると述べている。^{[ 1 ]}分配的正義を実現する実際的な方法として、2010年に医師のハワード・ブロディは、医療専門学会は、その分野の管理者として、その分野で変えたい5つのことのリストを公表し、会員に周知すべきだと提言した。^{[ 1 ] [ 5 ] [ 6 ]} 2011年、全米医師連盟は、「トップ5リスト」の作成を組織するプロジェクトを試験的に実施した。^{[ 1 ] [ 7 ] [ 8 ]}全米医師連盟プロジェクトの分析によると、 2009 年に米国の総医療費2.5 兆ドルのうち、3 つの学会のリストにある 15 のサービスへの支出を削減することで、医療分野は68 億ドルを節約できた可能性があると予測されています。^{[ 9 ] [ 10 ]}節約額のうち58 億ドルは、ブランド名のスタチンではなくジェネリックのスタチンを使用するという 1 つの推奨事項によるものでした。^{[ 9 ]}

このプロジェクトを継続して、Choosing Wiselyが作成され、より多くの「5 つのリスト」、後に 10 のリスト^{[ 11 ]}の作成と、より多くの医師と患者への配布を組織化しました。^{[ 1 ] [ 12 ]}学会の執行委員会は、会員の参加の有無にかかわらず、その分野で過剰に使用されている可能性のある診療行為を特定します。^{[ 13 ] [ 1 ]}プログラムの各推奨事項は、臨床ガイドライン、証拠、または専門家の意見の裏付けが必要です。^{[ 1 ]}

Choosing Wiselyに参加するため、各学会は、その専門分野で一般的に過剰に使用されている検査、治療、またはサービスのリストを作成しました。^{[ 1 ]}学会はこの情報を会員や地域のコミュニティグループに広報できる組織と共有し、各コミュニティでは患者と医師が自由に情報を検討できます。^{[ 1 ]} ABIM財団は、学会の参加を支援するために助成金を提供しました。^{[ 14 ]}

2018年4月現在、さまざまな処置について、特別な考慮なしに疑問を呈したり避けたりすべき勧告が552件ありました。^{[ 15 ]}これらは「腰痛」などのキーワードでオンライン検索できますが、各勧告に関する多数の補足脚注は、論文へのリンクなしで臨床医ページのPDFにのみ掲載されています。^{[ 11 ]}

2012年から2023年の間に、80以上の専門学会が事例を紹介しました。これらの事例は現在ウェブサイト（www.choosingwisely.org）では公開されていませんが、各専門学会は個別のリストを公開することが推奨されています。これらのリストの多くは、https://www.aafp.org/pubs/afp/collections/choosing-wisely.htmlからアクセスできます。

「Choosing Wisely」キャンペーンは、目標達成において以下の困難を指摘している。

• 患者とのコミュニケーションにおいて、このキャンペーンの大きな課題は、患者中心のケアに内在する問題、つまり患者が自分の健康管理についてどのように意思決定をするかを理解するための基礎を患者に与えることです。^{[ 19 ]}このキャンペーンの多くの推奨事項は、完全に理解するために臨床教育を必要とします。^{[ 19 ]}また、多くの患者は、疑問があっても医師の推奨事項に疑問を抱かずに従う傾向があります。^{[ 19 ]}
• 米国の医療制度は出来高払いモデルに基づいており、医師は行った仕事に基づいて報酬を受け取るため、医師は行った処置に対して報酬を受け取りますが、検査や他者に紹介した処置に対しては報酬を受け取りません。^{[ 19 ]}この制度は、医師がエビデンスに基づいた抑制を行うのではなく、追加の治療を提供するインセンティブを生み出します。^{[ 19 ]}
• 批評家は、医療サービスを削減する取り組みを「米国における医療配給制」と見なす傾向がある。^{[ 19 ]}医師は治療を差し控えていると見られたくないため、処方する治療の量を減らすような確立された行動を変えることに躊躇する。^{[ 19 ] [ 20 ] [ 21 ]}医師は、訴訟を避けるために追加の検査を行うことで防御医療を行うよう圧力を感じることが多いと述べている。^{[ 22 ]}
• 「Choosing Wisely」リストを作成する専門家団体の動機は疑問視されている。なぜなら、団体は会員の収入を生み出す低価値の医療行為を標的にすることを避け、代わりに他の医療専門家の行為を標的にしているからである。^{[ 23 ]}

米国救急医学会（ACEP）は当初、参加するかどうかを評価するために3つの独立したタスクフォースを組織しました。2012年までに、3つのタスクフォースすべてが参加に反対する勧告を出しました。その理由は、勧告が救急医には患者のことを知らないため追加の検査が必要であることを認識していないこと、救急医は生命を脅かす可能性のあるものをすべて排除する必要があることを認識していないこと、保険会社がリストにある項目をカバーしない結果につながること、他の医学会が救急医に何をすべきかを指示すること、そしてこのキャンペーンが防御的検査に対処するための不法行為改革に取り組んでいないこと、また、慎重に検討すべき検査であると説明しているにもかかわらず、これらの項目を「不必要な検査」として宣伝していることです。^{[ 24 ]}

2012年、ニューヨーク・タイムズ紙は、このキャンペーンが「全国の病院や診療所における治療基準を変える可能性が高い」と述べ、同紙の論説委員の一人は、多くの検査は不要だと述べた。^{[ 25 ]} CBSニュースは、「証拠はこのイニシアチブの側にある」と述べた。^{[ 26 ]} USAトゥデイ紙は、このキャンペーンが「複数の医学会による珍しい協調的な取り組み」であると指摘した。^{[ 27 ]}

2012年にエコノミスト誌は、エビデンスに基づいた医療勧告の必要性を表明しつつも、Choosing Wiselyの勧告は強制力がないため弱いと指摘した。 ^{[ 28 ]}サウスウエスト肺集中治療ジャーナルに掲載された論説で、リチャード・ロビンとアレン・トーマスは、このキャンペーンが支払者によって医師と患者の選択肢を制限するために利用される可能性があると懸念を表明した。しかし、彼らはChoosing Wiselyの勧告を「歓迎すべき第一歩」と宣言した。^{[ 29 ]}

また2012年には、ロバート・ゴールドバーグが『アメリカン・スペクテイター』誌に寄稿し、このプログラムは「オバマケア（患者保護および医療費負担適正化法）を形成した論理とイデオロギーを維持するように設計されている」こと、リストは「冗長で非常に主観的」であること、そしてキャンペーンが成功すれば参加者が他者を犠牲にして貪欲に利益を得るだろうと批判した。^{[ 30 ]}

2013年2月、ロバート・ウッド・ジョンソン財団は、同キャンペーンに250万米ドルの資金を提供し、「 Choosing Wiselyキャンペーンの具体的な影響を高める手助けをしたい」と述べた。^{[ 31 ]}

2013年にオランダ心臓病学会誌に掲載された社説では、勧告を検討し、学会が同様の提案をすることを推奨した。同記事では、勧告が十戒に例えられるほど教訓的すぎると批判し、各患者のリスク評価の難しさに適切に対処できているかどうかについて懸念を表明した。^{[ 32 ]} 2013年にサウスウエスト肺・集中治療ジャーナルの批評家は、「現在のChoosing Wiselyキャンペーンには根本的な欠陥がある。医学的に間違っているからではなく、選択と良識を、間違いなく多くの例外があるであろう厳格な一連の規則に置き換えようとしているからだ。これまでのところ、Choosing Wiselyは患者ケアの改善よりも費用削減を目的としていると疑っている。また、無知な者や悪徳な者が医師と患者の関係をさらに妨害するために利用するだろうと予測している。」と述べた。^{[ 33 ]}

2015年、このキャンペーンは、医療専門学会の事務局長であり、テキサス医師会財団の元会長であるボブ・ラニアーによって批判された。同氏は、勧告は学会の執行委員会によって十分な証拠もなく、診療や研究の基準に従わずにまとめられたものであり、保険会社がリストにある項目をカバーしない原因となり、診断検査に不利な偏見があり、単一支払者医療の支持者が単一支払者医療が手頃な価格になるようにコストを削減しようとする試みであり、保険会社や医療提供システムから資金提供を受けた著者による偏った研究を奨励し、コスト削減を促し、ABIM財団から利用可能な助成金の影響を受けていると述べた。^{[ 13 ]}

2015年にニューズウィーク誌に掲載されたカート・アイヒェンヴァルトの記事は、ABIM財団の財政と運営に関する透明性の欠如をめぐる論争について述べている。^{[ 34 ]}

2016年のキャンペーンは、エビデンスに基づいた医療以外の根拠に基づく治療法を選択する際に、医師と患者がコントロールの錯覚、つまり「治療の錯覚」を認識するよう促す試みとして説明された。^{[ 35 ]}

2017年、カナダの依存症専門家は、うつ病の治療前に禁酒を待つという勧告は有害で不当であると述べた。^{[ 36 ]}

2017年の研究では、多くの患者と医師がChoosing Wiselyの推奨事項を使用するのが難しいと感じており、特に患者に症状があり、医師が検査を推奨しない場合にその傾向が顕著であると報告されています。障壁としては、「医療過誤の懸念、患者からのサービス要求、共同意思決定のための時間の不足、専門医が推奨する検査の数」などが挙げられます。^{[ 2 ]}ロサンゼルスのシーダーズ・サイナイ医療センターは、Choosing Wiselyの552項目のうち100項目を電子カルテに記録しました。これらの項目は医師に警告を与えますが、患者との会話を終え、処置や薬を処方した後でしか表示されないため、推奨される話し合いをするには遅すぎます。^{[ 14 ]}

Choosing Wiselyキャンペーンは、その有効性を科学的に調査する規定を設けていませんが、学術センターはキャンペーンの影響について独自に報告する計画を立てています。^{[ 37 ]} Choosing Wisely リストで対象とされているサービスは、患者のケアと費用に及ぼす影響の度合いに大きなばらつきがあります。^{[ 38 ]}医師は Choosing Wisely や他の情報源で価値が低いとされている多くのサービスを分析し、定義によって異なりますが、平均的な年にメディケア患者の 25% または 42% がこれらのサービスの少なくとも 1 つを受けていることを発見しました。これらのサービスはメディケア費用の 0.6% または 2.7% を占めており^{[ 39 ]} 、医師の種類による有意なパターンはありませんでした。^{[ 40 ]}

このキャンペーンは、多くの類似したキャンペーンを含む、より広範な運動の一部であると指摘されている。^{[ 41 ]}ドイツのエビデンスに基づく医療ネットワークは、このプログラムの概念をドイツの医療制度に適用することを検討した。^{[ 42 ]} 2014年4月、Choosing Wisely Canadaが開始された。^{[ 43 ]} Choosing Wisely Canadaは、カナダ医師会とトロント大学によって組織され、ウェンディ・レビンソン博士が議長を務めている。2015年までに、米国で確立されたChoosing Wiselyの前例に倣い、オーストラリア、カナダ、デンマーク、イングランド、フランス、ドイツ、イタリア、日本、オランダ、ニュージーランド、スイス、ウェールズの医師たちは、Choosing Wiselyのアイデアを自国に導入するかどうか、またどのように導入するかを検討していた。^{[ 44 ]}英国の医師たちは「患者がこの取り組みをどのように受け止めるかを心配している」。^{[ 14 ]} 2018年、ノルウェーはChoosing WiselyプログラムをモデルにしたGjør kloke valg（文字通り「賢い選択をしよう」）を開始した。^{[ 45 ] [ 46 ]}

• Roehr, B. (2012). 「米国の専門医が、医師と患者が安全に避けることができる5つの検査と治療法をリストアップ」. BMJ . 344 e2601. doi : 10.1136/bmj.e2601 . PMID 22495568. S2CID 32811354 .  
• Kuehn, BM (2012). 「検査や処置について賢明な選択をするための患者教育資料」 .米国医師会誌. 307 (21): 2245– 2246. doi : 10.1001/jama.2012.5341 . PMID 22706814 . 
• Wolfson, DB (2012). 「上位5つの推奨事項は臨床診療の改善に十分か？「腰痛に対する『少ないほど良い』の適用 - 臨床診療を改善するための上位5つの推奨事項」へのコメント」Archives of Internal Medicine . 172 (13): 1020– 1022. doi : 10.1001/archinternmed.2012.1943 . PMID 22664829 . 
• このキャンペーンに関する地元の公共ジャーナリズムの例として、Zamosky (2013年5月10日) 「手術にノーと言う - latimes.com」ロサンゼルス・タイムズ、ロサンゼルス、ISSN 0458-3035 、2013年6月4日取得を検討してください。 

• 公式サイト
• ダニエル・ウルフソン博士によるABIM財団のブログへの投稿 2012年3月以降、この人物はChoosing Wiselyに関するコメントを投稿しています。
• 乳がんと共に生きるための賢明な選択：エイミー・バーマンとの対話、高齢者ケア専門家による個人的な証言