三尖弁逆流症

三尖弁逆流症
その他の名前	三尖弁閉鎖不全症
重度の三尖弁逆流症の典型的な所見を示す心エコー図
専門	心臓病学
症状	腹水[1]
原因	異常高血圧、その他の心臓疾患[2]
診断方法	心エコー検査[2]
処理	利尿薬、手術[2]

三尖弁逆流症（TR ）は三尖弁不全症とも呼ばれ、心臓弁膜症の一種で、右心房と右心室の間に位置する三尖弁が、右心室が収縮したとき（収縮期）に完全に閉じません。TRでは、血液が右心室から右心房に逆流するため、右心房と右心室の両方で血液量と血圧が増加します^[2]。これにより、逆流が重度の場合は中心静脈量と血圧が上昇する可能性があります。

TRの原因は遺伝性と後天性、さらに原発性と続発性に分けられる。原発性TRは感染性心内膜炎など三尖弁のみに欠陥がある場合を指す。続発性TRは左室不全や肺高血圧症など他の病状の結果として弁に欠陥がある場合を指す。^[3]

TRのメカニズムは、右室拡張による弁の基部（輪状部）の拡張により、3つの弁葉が離れすぎて互いに届かなくなるか、または3つの弁葉のうち1つ以上に異常が生じるかのいずれかである。^[1]

TRの症状は重症度によって異なります。重度のTRは右心不全を引き起こし、腹水と末梢浮腫を生じます。^[1] TRによる右心不全の重症例では、腎臓と肝臓の静脈うっ血により、それぞれ心腎症候群（心不全に伴う腎不全）と心肝症候群（心不全に伴う肝不全）を引き起こす可能性があります。^[3] TRによる静脈うっ血と右心不全により、腸管周囲の腫れにより全身浮腫（びまん性浮腫）や腸管吸収の低下も引き起こされる可能性があり、重症例では悪液質や栄養失調につながる可能性があります。^[3]

胸部聴診で心雑音が聞こえることがある。心雑音は通常は低周波で、胸骨左縁下部で最もよく聞こえる。吸気時に増加し、呼気時に減少する。これはカルバロ徴候として知られている。しかし、心臓の右側の圧力が比較的低いため、心雑音が聞こえないことがある。第3心音が存在する場合もあり、これも胸骨左縁下部で聞こえ、吸気時に強度が増す。^{[4] [5]}

頸部を診察すると、頸静脈に巨大なCV波がみられることがある。^[6]重度のTRでは、腹部の右上腹部を触診すると肝臓の腫大が認められることがある。肝臓は触診や視診でも脈動することがある。^[7]

TRの原因は 先天性^[8]または後天性に分類される。また、原因を一次性と二次性に分ける分類もある。先天性異常は後天性異常よりもはるかに少ない。最も一般的な後天性TRは右室拡張によるものである。このような拡張は、左心不全または肺高血圧症による場合が最も多い。右室拡張の他の原因としては、右室梗塞、下壁心筋梗塞、肺性心などがある。^[3]

主な原因と二次的な原因に関しては、以下の通りである。^[9]

三尖弁閉鎖不全症のメカニズムとしては、三尖弁輪（心臓の線維輪）の拡大が関係している。三尖弁閉鎖不全症は、三尖弁輪の形状変化（三尖弁輪の開放の減少）に関連している。弁尖の形状は正常であるが、弁尖と弁索の空間関係の歪みにより、正常な動作メカニズムが妨げられている。^[10]また、三尖弁逆流症が発生するプロセスは、弁輪周囲の心筋の収縮の減少であると考えられている。 ^[11]

TR の典型的な雑音が聞こえる場合や、右心不全を示唆する他の徴候がある場合、TR の診断が疑われることがあります。^{[引用が必要]}

確定診断は心エコー検査によって行われ、TRの存在と重症度、右室の大きさ、収縮期圧を測定できます。^[12] 心臓MRIまたはCTスキャンもTRの診断に役立ちます。^[3]画像検査では、逆流量が45ミリリットルを超えるか、三尖弁全体の逆流が50％を超えると、予後が悪くなります。^[3]

三尖弁逆流症の薬物療法は利尿薬（第一選択薬としてループ利尿薬を使用し、症状が悪化したり難治性の場合にはミネラルコルチコイド受容体拮抗薬を追加）で行われます。しかし、病気が進行するにつれて、利尿薬は効かなくなることがあります。 ^[13] TRおよび右心不全における利尿薬抵抗性は、さまざまなメカニズムが相乗的に作用して利尿薬の有効性を低下させることで生じると考えられています。有効循環血液量の減少、すなわち腎臓に灌流する血液の減少は、レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系の活性化につながり、腎臓での塩分と水の再吸収と細動脈の血管収縮につながります。^[3]腸浮腫も腸管での利尿薬の吸収低下につながる可能性があり、体液貯留の増加は利尿薬の分布容積の増加につながる可能性があります。 ^[3]右心不全（場合によっては二次性左心不全）を伴うTRにおける前述のメカニズムはすべて利尿薬抵抗性につながる。利尿薬抵抗性は予後不良と関連している。^[3]

三尖弁の問題に対する外科的固定の適応には、弁の器質的病変または重度の機能性逆流が含まれる。他の問題（例えば僧帽弁）に対する開胸手術中に三尖弁の固定が考慮されることもあるが、医学的コンセンサスは明確ではない。軽度から中等度の三尖弁逆流にも対処すべきだと主張する者もいれば、より保守的なアプローチを取る者もいる。感染性心内膜炎または外傷性病変も適応となる。^[14]

外科的治療の選択肢には、弁輪形成術または弁の置換術がある。硬い人工リングを追加する目的は、弁の直径を小さくして安定化することである。別の弁輪形成術の様式は「デ・ベガ法」であり、弁の周囲に2本の縫合糸を配置して弁の直径を小さくする。心内膜炎などの弁の重篤な器質性病変の場合は、弁を切除することがある。患者によっては、機械弁または生体弁による三尖弁置換術が適応となる場合がある。^[15]機械弁は血栓塞栓症を引き起こす可能性があり、生体弁は使用により劣化する可能性がある。^[11]機械弁と生体弁の移植患者の生存率に有意差がないことを示す証拠もある。^{[16] [15]}

TRの重症度に応じて制御した場合、TR患者に対して適切と判断された三尖弁手術を実施すると、転帰が改善する（ハザード比= .74）。^[17]

TRの予後は、男性よりも女性の方が不良です。女性は男性に比べて重度のTRに進行するリスクが高くなります。^[3]生存率はTRの重症度に比例します。^[18]しかし、軽度のTRでもTRのない人に比べて生存率は低くなります。いくつかの研究では、重度の薬物治療によるTRの1年死亡率は36～42%で、中等度または重度のTRでは軽度のTRや三尖弁疾患がない場合に比べて死亡リスクが2～3.2倍高くなります。^[3]大規模な集団ベースの研究では、軽度のTRの人でも、健康な対照群と比較して死亡リスクが約29%高いことが示されました。^[19]

フレーミングハム心臓研究では、軽度以上の三尖弁逆流症は男性の約14.8%、女性の約18.4%に認められた。^[20]軽度の三尖弁逆流症はよく見られる傾向があり、構造的に正常な三尖弁装置が存在する場合は、正常変異とみなすことができる。^[21]臨床的に有意なTRは女性に多く見られるが、これは男性と比較して女性で心房細動および駆出率が保持された心不全（どちらもTRの危険因子）の有病率が高いことが一因であると考えられている。^[3]中等度または重度の三尖弁逆流症は、通常、三尖弁尖異常および/またはおそらく弁輪拡張を伴い、通常は病的であり、慢性的に長期にわたる右室容量負荷により、心筋の不可逆的な損傷やより悪い転帰につながる可能性がある。^[22]

18～38歳の男性エリートフットボール選手595人と運動不足の非アスリート47人を対象とした研究では、アスリートの58%に三尖弁逆流症がみられたのに対し、非アスリートでは36%であった。三尖弁逆流症のあるフットボール選手は、三尖弁逆流症のないアスリートと比較して、三尖弁輪径が大きいことがわかった。三尖弁逆流症のあるアスリートは、対照群と比較して右心房径も拡大していた。^[23]

• 心臓弁

• Mestres, Carlos A.; Bernal, Jose M.; Pomar, Jose L. (2016)。「三尖弁疾患の外科的治療」。Frank Sellke、Pedro J. del Nido (編)。Sabiston and Spencer 胸部外科。ISBN 978-0-323-24126-7。

• Haddad, F; Doyle, R; Murphy, D. J; Hunt, S. A (2008). 「心血管疾患における右室機能、パート II: 右室不全の病態生理学、臨床的重要性、および管理」。Circulation . 117 ( 13): 1717–1731. doi :10.1161/CIRCULATIONAHA.107.653584. PMID  18378625。
• Desai, Ravi R; Vargas Abello, Lina Maria; Klein, Allan L; Marwick, Thomas H; Krasuski, Richard A; Ye, Ying; Nowicki, Edward R; Rajeswaran, Jeevanantham; Blackstone, Eugene H; Pettersson, Gösta B (2013). 「三尖弁手術を伴うまたは伴わない僧帽弁手術後の三尖弁逆流と右室機能」。胸部 および心血管外科ジャーナル。146 (5): 1126–1132.e10。doi :10.1016/ j.jtcvs.2012.08.061。PMC 4215162。PMID 23010580。 
• バダノ、ルイージ P;ムラル、デニサ。エンリケス・サラノ、モーリス (2013)。 「機能性三尖弁逆流の評価」。ヨーロッパ心臓ジャーナル。34 (25): 1875 ～ 1885 年。土井：10.1093/eurheartj/ehs474。PMID  23303656。
• エプスタイン、マイケル L (2012)。「三尖弁不全症」。ドリスコル、デビッド J.、シャディ、ロバート E.、フェルテス、ティモシー F. (編)。モス & アダムス『乳児、小児、青年の心臓病: 胎児と若年成人を含む』。リッピンコット ウィリアムズ & ウィルキンス。p. 886。ISBN 978-1-4511-1893-3。

Scholia には、三尖弁逆流症に関するトピックプロファイルがあります。