溶血性貧血

遺伝性溶血性貧血の原因としては、以下のものが考えられます 。

• 赤血球膜の産生異常（遺伝性球状赤血球症や遺伝性楕円赤血球症など）。^{[ 2 ]}
• ヘモグロビン産生の欠陥（サラセミア、鎌状赤血球症、先天性赤芽球形成異常性貧血など）。^{[ 2 ]}
• 赤血球代謝異常（グルコース-6-リン酸デヒドロゲナーゼ欠損症やピルビン酸キナーゼ欠損症など）。^{[ 11 ] [ 12 ]}
• ウィルソン病では、まれに血液循環中の過剰な無機銅による赤血球の破壊を伴わない溶血性貧血がみられることがある（ただし、溶血のメカニズムはまだ不明である）。^{[ 13 ]}
• GLUT1欠損症候群2は溶血性貧血を引き起こすことがある。^{[ 14 ]}

後天性溶血性貧血は、免疫介在性の原因、薬剤、その他のさまざまな原因によって引き起こされる可能性があります。^{[ 2 ]}

• 免疫介在性の原因としては、マイコプラズマ肺炎感染症（寒冷凝集素症）^{[ 15 ]}のような一過性の因子や、自己免疫性溶血性貧血^{[ 16 ]}のような自己免疫疾患（全身性エリテマトーデス、関節リウマチ、ホジキンリンパ腫、慢性リンパ性白血病などの疾患でより一般的） ^{[ 2 ]}のような永続的な因子が挙げられる。
• 棘状赤血球溶血性貧血^{[ 17 ]}
• 門脈圧亢進症など、脾機能亢進症（脾臓の活動亢進）の原因となるもの。^{[ 18 ]}
• 後天性溶血性貧血は、熱傷や特定の感染症（マラリアなど）の結果としてもみられる。^{[ 16 ] [ 19 ]}
• 発作性夜間ヘモグロビン尿症（PNH）は、マルキアファヴァ・ミケーリ症候群とも呼ばれ、補体誘導性血管内溶血性貧血を特徴とする、まれな後天性で生命を脅かす可能性のある血液疾患である。^{[ 20 ]}
• 環境に起因する鉛中毒は非免疫性溶血性貧血を引き起こす。 ^{[ 21 ]}
• 同様に、アルシンやスチビンによる中毒も溶血性貧血を引き起こす。^{[ 22 ]}
• ランナーは、足が地面に着地した際に足の赤血球が破壊されることによる「足底衝撃溶血」によって溶血性貧血を発症する可能性がある。 ^{[ 23 ] [ 24 ]}
• 人工心臓弁移植を受けた患者の70%に軽度の溶血性貧血がみられ、3%に重度の溶血性貧血がみられる。^{[ 25 ]}

溶血性貧血は、単独では十分な原因とならない2つの原因が組み合わさって引き起こされる場合もある。

• G6PD欠損症自体は通常無症状ですが、感染症、ソラマメ、プリマキンなどの酸化性薬剤などの外部ストレスと組み合わさると症状が現れることがあります。^{[ 26 ]}
• プリマキンとタフェノキンは胎盤を通過し、胎児がG6PD欠損症の場合、子宮内で溶血性貧血を引き起こす可能性がある。 ^{[ 27 ]}

アメリカの民族の中で、G6PDはアフリカ系アメリカ人に最も多く見られ、その有病率は男性で約12.2%、女性で約4.1%である。^{[ 28 ]}朝鮮戦争中、多くの黒人兵士がマラリアの治療または予防のためにプリマキンを服用した後に急性溶血性貧血を発症し、この種の貧血に対する早期の理解につながった。^{[ 29 ]}

血管内溶血とは、主に血管内で起こる溶血を指します。^{[ 31 ]}その結果、赤血球の内容物が全身循環に放出され、ヘモグロビン血症^{[ 32 ]}を引き起こし、その後の高ビリルビン血症のリスクを高めます。^{[ 33 ]}

血管内溶血は、赤血球が自己抗体の標的となり補体固定を引き起こしたり、バベシアなどの寄生虫による損傷によって起こる可能性がある。^{[ 34 ]}

血管外溶血とは、肝臓、脾臓、骨髄、リンパ節で起こる溶血を指します。^{[ 31 ]}この場合、血漿中に漏れるヘモグロビンはごくわずかです。^{[ 33 ]}これらの臓器の細網内皮系のマクロファージは、構造的に欠陥のある赤血球、または抗体が付着した赤血球を貪食して破壊し、非抱合型ビリルビンを血漿循環に放出します。^{[ 35 ] [ 36 ]}通常、脾臓は軽度の異常のある赤血球、またはIgG型の抗体で覆われた赤血球を破壊しますが、^{[ 37 ] [ 38 ]}重度の異常のある赤血球、またはIgM型の抗体で覆われた赤血球は循環中または肝臓で破壊されます。^{[ 37 ]}

血管外溶血が広範囲に及ぶと、ヘモジデリンが脾臓、骨髄、腎臓、肝臓、その他の臓器に沈着し、ヘモジデローシスを引き起こす可能性がある。^{[ 33 ]}

健康な人では、赤血球は循環系で90～120日間生存するため、毎日約1%のヒト赤血球が破壊されます。^{[ 39 ]}脾臓（細網内皮系の一部）は、循環系から古くなった赤血球や損傷した赤血球を除去する主要な臓器です。^{[ 2 ]}健康な人では、循環系からの赤血球の破壊と除去は、骨髄での新しい赤血球の産生と釣り合っています。^{[ 2 ]}

赤血球の分解速度が増加する状況では、体は最初はより多くの赤血球を生成することで代償しますが、赤血球の分解速度が体が赤血球を生成できる速度を超えると、貧血が発生する可能性があります。^{[ 39 ]}ヘモグロビンの分解産物であるビリルビンが血液中に蓄積すると、黄疸を引き起こす可能性があります。^{[ 34 ]}

一般的に、溶血性貧血は赤血球のライフサイクルの変形として発生します。^{[ 40 ]}つまり、赤血球は有用寿命の終わりに回収されて正常に廃棄されるのではなく、鉄を含む遊離分子が血液に到達できるような形で崩壊します。^{[ 40 ]}ミトコンドリアが全くないため、赤血球は酸化損傷を軽減するために必要な物質をペントースリン酸経路（PPP）に依存しています。PPPに何らかの制限があると、酸化損傷に対する感受性が高まり、ライフサイクルが短くなったり異常になったりする可能性があります。 ^{[ 41 ]}細胞がホスファチジルセリンを外部化することによって細網内皮食細胞にシグナルを送ることができない場合、制御不能な手段で溶解する可能性が高いです。^{[ 42 ] [ 43 ] [ 44 ]}

血管内溶血の特徴は、赤血球の内容物が血流中に放出されることです。これらの生成物（主にフェントン反応によって損傷を与える可能性のある鉄含有化合物）の代謝と排泄は、この病態の重要な部分です。例えば、排泄経路に関する参考文献がいくつかあります。^{[ 45 ] [ 46 ] [ 47 ]} 遊離ヘモグロビンはハプトグロビンと結合することができ、複合体は循環から除去されます。したがって、ハプトグロビンの減少は溶血性貧血の診断を裏付けることができます。あるいは、ヘモグロビンが酸化されてヘム基が放出され、アルブミンまたはヘモペキシンのいずれかと結合することができます。ヘムは最終的にビリルビンに変換され、便と尿で除去されます。^{[ 45 ]}ヘモグロビンは腎臓によって直接除去される可能性があり、その結果、遊離ヘモグロビンは急速に除去されますが、ヘモジデリンを蓄積した腎尿細管細胞が何日も継続的に失われます。

遊離ヘモグロビンの追加的な効果は、NOとの特異的な反応によるものと思われる。^{[ 48 ]}