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| 出産 | |
|---|---|
| その他の名前 | 出産、分娩、出産、出産、閉経[1] [2] |
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| 胎脂に覆われた母親と新生児 | |
| 専門 | 産科、助産 |
| 合併症 | 閉塞性分娩、産後出血、子癇、産後感染症、出産時仮死、新生児低体温症[3] [4] [5] |
| 種類 | 経膣分娩、帝王切開[6] [7] |
| 原因 | 妊娠 |
| 防止 | 避妊、中絶 |
| 頻度 | 1億3500万人（2015年）[8] |
| 死亡者（数 | 年間50万人の妊産婦死亡[5] |
出産は陣痛、分娩、出産とも呼ばれ、妊娠の完了であり、1人以上の赤ちゃんが膣分娩または帝王切開によって母親の体内から出ます。[7] 2019年には、世界で約1億4011万人が生まれました。[9]先進国では、ほとんどの出産は病院で行われ、[10] [11]発展途上国ではほとんどが自宅出産です。[12]
世界中で最も一般的な出産方法は経膣分娩です。[6]経膣分娩には4つの段階があります。第1段階では子宮頸管が短縮して開き、第2段階では赤ちゃんが下降して誕生し、第3段階では胎盤が娩出され、第4段階では母子の回復が起こり、これは産後と呼ばれます。第1段階は腹部のけいれん、または腰痛（腰痛の場合）が特徴で、[13]通常は30秒続き、10～30分おきに起こります。[14]陣痛は徐々に強くなり、間隔も短くなります。[15]出産の痛みは収縮と相関関係にあるため、陣痛が進むにつれて痛みはより頻繁かつ強くなります。第2段階は、赤ちゃんが完全に排出された時点で終了します。第3段階は胎盤の娩出です。[16]第4段階の分娩には、母親の回復、臍帯の遅延クランプ、新生児のモニタリングが含まれます。[17] 2014年現在、すべての主要な保健機関は、出産方法にかかわらず、出産直後に乳児を母親の胸の上に置き（スキンシップと呼ばれる）、新生児処置を少なくとも1～2時間、または乳児が初めて授乳するまで延期することを推奨しています。[18] [19] [20][アップデート]
経膣分娩は、一般的に第一選択肢として推奨されています。帝王切開は合併症のリスクを高め、回復を著しく遅らせる可能性があります。また、経膣分娩には、母親と赤ちゃんの両方にとって多くの自然な利点があります。リラクゼーション法、オピオイド、脊髄ブロックなど、さまざまな方法が痛みを和らげるのに役立ちます。[15]選択的帝王切開などの分娩中の介入の量を制限することがベストプラクティスですが、場合によっては、出産を成功させ、母親の回復を図るために、予定された帝王切開を計画する必要があります。予期しない合併症が発生した場合、または経膣分娩で産道の進行がほとんどまたはまったく見られない場合は、緊急帝王切開が推奨される場合があります。毎年、妊娠と出産の合併症により約50万人が出産時に死亡し、700万人の女性が深刻な長期的問題を抱え、5千万人の出産女性が出産後に健康状態が悪くなります。そのほとんどは発展途上国で発生しています。[5]母親の合併症には、分娩障害、産後出血、子癇、産後感染症などがある。[5]赤ちゃんの合併症には、出生時の酸素不足（出生時仮死）、出産外傷、未熟性などがある。[4] [21]
兆候と症状
陣痛の最も顕著な兆候は、子宮の強い反復収縮である。陣痛の痛みは、非常に強い月経痛に似た感覚と説明されている。頭が出てくると、激しい伸張感と焼けるような感覚を経験することがある。ラマーズ法の出産法では、うめき声、うめき声、うなり声、何度も言葉を繰り返すこと、体が自然に発したい音など、あらゆる音を出すことが痛みを和らげ、陣痛の進行を助けると教えている。ラマーズ法によると、「メディアは出産中の女性は皆叫ぶと信じ込ませようとしているが、実際には、叫ぶことは最も一般的な音ではない」。ラマーズ法では、叫ぶことは出産中の女性がパニックになり始めている兆候である可能性があり、サポートチームは彼女が規則正しい呼吸に戻れるように手助けすべきだとしている。[22]
背部陣痛は、出産時に胎児が通常の前位ではなく後位（つまり胎児が母親のへそを向いている状態）になったときに起こる合併症です。[23]これにより、より強い収縮が起こり、胎児の後頭が母親の仙骨に圧力をかけるため、収縮の合間に腰痛が続きます。[24]
陣痛のもう一つの顕著な兆候は、一般的に「破水」として知られる膜の破裂です。妊娠中、赤ちゃんは液体で満たされた袋に囲まれ、クッションのようになっています。通常、この袋は陣痛の初めか最中に破裂します。これにより、液体が噴出したり、女性の膣から少量が断続的または継続的に漏れたりすることがあります。液体は透明または淡黄色です。陣痛中に羊膜嚢がまだ破れていない場合、医療従事者は、羊膜切開と呼ばれる技術で羊膜嚢を破ることがあります。羊膜切開では、薄いプラスチックのフックを使用して羊膜嚢に小さな穴を開け、水を破ります。[25]陣痛が始まる前に羊膜嚢が破れた場合は、前期破水と呼ばれます。通常、破水後24時間以内に収縮が始まります。そうでない場合、医療従事者は通常、24〜48時間以内に陣痛誘発を開始します。赤ちゃんが早産（妊娠37週未満）の場合、医療提供者は出産を遅らせるために薬を使用する場合があります。[26]
陣痛
陣痛がなぜ痛いのか、現在のところ科学的に決定的な説明はありません。研究によると、妊娠中は子宮筋層（子宮の筋肉部分）の神経支配が大幅に低下します。[27]子宮の伸張受容器は妊娠中に消失し、子宮頸管の伸張受容器は陣痛が始まると消失します。[28]そのため、陣痛の原因は理論化されただけで、解明されていません。1つの理論は、痛みは運動中に放出される化学物質の蓄積によって生じるというものです。2番目に有力な理論は、痛みは子宮筋層の子宮血管の血管収縮によって生じるというものです。収縮するたびに血管が圧迫され、血流が減少して低酸素症を引き起こします。
心理的
妊娠後期にはオキシトシンが豊富に分泌されます。オキシトシンは、満足感、不安の軽減、配偶者の周囲での落ち着きと安心感を引き起こすことが知られています。[29]オキシトシンは、胎児が子宮頸部と膣を刺激する分娩中にさらに放出され、母親と乳児の絆を深め、母親の行動を確立する上で大きな役割を果たすと考えられています。研究によると、乳児との接触後に父親もオキシトシンのレベルが上昇し、オキシトシンレベルが高い親は乳児とのやり取りにおいてより反応性が高く、同期していることが示されています。授乳行為もオキシトシンの放出を引き起こし、乳児が乳首からより簡単に母乳を飲めるようにします。[30] [31]
膣分娩
ステーションとは、胎児の先進部と坐骨棘の高さとの関係を指す。先進部が坐骨棘にある場合、ステーションは0（係合と同義）である。先進部が坐骨棘より上にある場合、距離はマイナスステーションとして測定され、-1～-4cmの範囲で示される 。先進部が坐骨棘より下にある場合、距離はプラスステーション（+1～+4cm）として示される。+3および+4では、先進部は会陰にあり、見ることができる。[32]
胎児の頭は産道を通る際に一時的に形が変わる（細長くなったり円錐形になったりする）ことがあります。この胎児の頭の形の変化は「変形」と呼ばれ、初めて経膣分娩をする女性ではより顕著です。[33]
子宮頸管の成熟とは、胎児が子宮から産道へと移動する時に起こる子宮頸管の伸張に備えるために起こる物理的および化学的変化である。ビショップスコアと呼ばれるスコアリングシステムは、子宮頸管の成熟度を判定して、分娩および出産のタイミングを予測したり、早産のリスクがある女性に使用したりするために使用できる。また、予定日を過ぎた妊娠やその他の医学的理由により、女性がいつ分娩誘発に反応するかを判断するためにも使用される。子宮頸管の成熟を誘発する方法はいくつかあり、子宮収縮によって子宮頸管が効果的に拡張される。[34]
経膣分娩には4つの分娩段階がある。第1段階では子宮頸管が短縮して開き、第2段階では赤ちゃんが下降して誕生し、第3段階では胎盤が娩出され、第4段階は分娩後2時間まで続く回復期である。第1段階は腹部のけいれんまたは背部痛が特徴で、通常は約30秒間続き、10～30分おきに起こる。[14]収縮（および痛み）は徐々に強くなり、間隔が短くなる。[15]第2段階は、乳児が完全に排出された時点で終了する。第3段階では、胎盤が娩出される。[16]第4段階は、回復期であり、子宮が妊娠前の状態に収縮し始め、臍帯が遅れて締め付けられ、新生児の緊張とバイタルサインのモニタリングが行われる。[17] 2014年現在、すべての主要な保健機関は、出産方法にかかわらず、出産直後に乳児を母親の胸の上に置き（スキンシップ）、通常の処置を少なくとも1～2時間、または乳児が初めて授乳するまで延期することを推奨しています。[18] [19] [20][アップデート]
陣痛の始まり
陣痛開始の定義には以下が含まれます。
- 少なくとも6分ごとに規則的な子宮収縮があり、連続した指診の間に子宮頸管拡張または子宮頸管消失に変化が見られる。[35]
- 10分未満の間隔で起こる規則的な収縮と進行性の子宮頸管拡張または子宮頸管消失。[36]
- 10分間に少なくとも3回の痛みを伴う規則的な子宮収縮があり、それぞれ45秒以上続く。[37]
多くの女性が「巣作り本能」と呼ばれるものを経験することが知られています。女性は陣痛が始まる直前にエネルギーが湧き上がると報告しています。[38]陣痛が始まろうとしていることを示す一般的な兆候には、赤ちゃんが胸郭から下がってきて、赤ちゃんの頭が骨盤の奥深くにかみ合うプロセスである、いわゆる「陣痛の軽減」があります。妊婦は肺が拡張する余地が増えるため、呼吸が楽になるかもしれませんが、膀胱が圧迫されて排尿の頻度が増すことがあります。陣痛の軽減は、陣痛が始まる数週間または数時間前に起こる場合もあれば、陣痛が始まるまで起こらない場合もあります。[38]また、陣痛が始まる数日前に「粘液栓」と呼ばれる粘液の厚い栓が膣に押し出されるため、膣分泌物が増える女性もいます。粘液栓は、陣痛が始まる数日前に取り除かれる場合もあれば、陣痛が始まるまで取り除かれない場合もあります。[38]
子宮内では、赤ちゃんは羊膜と呼ばれる液体で満たされた膜に包まれています。分娩の直前、分娩開始時、または分娩中に羊膜が破れます。羊膜が破れると「破水」と呼ばれ、赤ちゃんは感染の危険にさらされるため、母親の医療チームは、赤ちゃんにとって安全と思われる時間内に陣痛が始まらない場合、陣痛を誘発する必要があるかどうか判断します。 [38]
出産の段階
第一段階
陣痛の第一段階は潜伏期と活動期に分けられ、潜伏期は陣痛の定義に含まれる場合もあれば、含まれない場合もある[39]。[40]
潜伏期は、一般的に、女性が規則的な子宮収縮を感じる時点から始まると定義されます。[41]対照的に、ブラクストン・ヒックス収縮は、妊娠26週頃に始まる収縮で、「偽陣痛」と呼ばれることもあり、頻度が低く、不規則で、軽いけいれんを伴うだけです。[42]ブラクストン・ヒックス収縮は、子宮の筋肉が赤ちゃんを出産する準備をしている収縮です。
妊娠の最後の数週間に、子宮頸管が薄く伸びる子宮頸管の薄化と子宮頸管の拡張が起こります。通常、薄化は完全またはほぼ完全で、潜伏期の終わりまでに約5cm拡張します。[43]子宮頸管の薄化と拡張の程度は、膣の検査中に感じられることがあります。
陣痛の活発期の定義は地域によって異なる。世界保健機関は、活発な第一期を「初回分娩およびそれ以降の分娩において、子宮の定期的な痛みを伴う収縮、子宮頸管の相当な薄化、子宮頸管の5cmから全開大までの急速な開大を特徴とする期間」と定義している。[44]米国では、活発な陣痛の定義が3～4cmから変更され、経産婦（出産経験のある母親）の場合は子宮頸管開大5cm 、初産婦（出産経験のない母親）の場合は6cmとなった。[45]これは経膣分娩率を上げるための取り組みの一環として行われた。[46]
医療従事者は、子宮頸管の開大、薄化、位置を評価するために子宮頸管検査を実施して、母親の分娩の進行状況を評価します。これらの要素は、ビショップスコアを形成します。ビショップスコアは、分娩誘発の成功を予測する手段としても使用できます。
子宮頸管が薄くなると、子宮の下部に子宮頸管が組み込まれます。子宮収縮時には、子宮筋が収縮して上部が短縮し、下部が引き上げられ、徐々に排出されます。[47]次に、胎児の先端部分が下降します。子宮頸管が十分に広がり、赤ちゃんの頭が通過できるようになると、完全な開大に達します。正期産児の場合は約10cmの開大です。
潜伏期の標準的な期間は確立されておらず、女性によって大きく異なります。しかし、活動期の期間（子宮口が5cmから完全に開くまで）は、通常、初産の場合12時間を超えず、その後の出産（経産婦）の場合10時間を超えることはありません。[48]
難産は「機能不全分娩」または「進行不全」とも呼ばれ、子宮頸管の拡張が進行したり胎児の下降が遅れたりして、出産が困難または異常に遅い状態を指します。1955年に開発されたフリードマン曲線は、長年にわたり難産の判定に使用されていました。しかし、最近の医学研究では、フリードマン曲線は現在[いつ? ]適用できない可能性があることが示唆されています。[49] [50]
第二段階：胎児の排出
娩出段階は、子宮頸管が完全に開いたときに始まり、赤ちゃんが生まれたときに終わります。子宮頸管への圧力が増加すると、骨盤圧迫感を感じ、それとともにいきむ衝動を感じます。正常な第 2 段階の初めには、児頭は骨盤内に完全に収まっており、児頭の最大直径が骨盤入口のレベルより下を通過しています。次に、児頭は骨盤内、恥骨弓の下へと下降を続け、膣口から出ていきます。これは、排便に似た、いきむという母親の追加の努力によって促進されます。膣口に児頭が現れることを出頭と呼びます。この時点で、母親は激しい灼熱感または刺すような感覚を感じることになります。
陣痛やいきみの際に羊膜が破れなかった場合、赤ちゃんは膜が無傷の状態で生まれます。これを「胎膜下分娩」といいます。
赤ちゃんが完全に排出されると、分娩第 2 期が無事終了したことを示します。一部の赤ちゃん、特に早産児は、胎脂と呼ばれるワックス状またはチーズ状の白い物質に覆われて生まれます。胎脂は胎児の発育中および出生後数時間、何らかの保護的役割を果たすと考えられています。
第二期分娩は女性によって異なります。初産の場合、出産は通常3時間以内に完了しますが、2回目以降の分娩では通常2時間以内に完了します。[51]第二期分娩が3時間を超えると、自然分娩率が低下し、感染症、会陰裂傷、産科出血、新生児集中治療の必要性が高まります。[52]
第三段階：胎盤の排出
胎児が排出された直後から胎盤が排出された直後までの期間は、分娩第3期または退縮期と呼ばれます。胎盤の排出は、子宮壁からの生理的な分離として始まります。赤ちゃんの娩出から胎盤の完全排出までの平均時間は、積極的管理または待機的管理のどちらが採用されるかによって異なりますが、10～12分と推定されています。[53]経膣分娩の最大3％で、第3期の所要時間が30分を超え、胎盤遺残の懸念が生じます。[54]
胎盤娩出は、積極的管理することも、待機的管理して医療補助なしで胎盤が娩出されるようにすることもできます。積極的管理は、胎児娩出後1分以内に子宮収縮薬を投与し、胎盤娩出後に臍帯を牽引して子宮底マッサージを行い、その後2時間にわたり15分ごとに子宮マッサージを行うことです。 [55]世界保健機関、国際産婦人科連合、国際助産師連盟は共同声明で、産後出血の予防に役立てるため、すべての経膣分娩における分娩第3期の積極的管理を推奨しています。[56] [57] [58]
臍帯の締め付けを少なくとも1分間、または脈動が止まるまで（数分かかる場合もある）遅らせると、黄疸が発生した場合に治療できる限り、結果が改善されます。長年、臍帯切断が遅れると、出産後に母親が産後出血と呼ばれる大量出血を経験するリスクが高まると考えられてきました。しかし、最近の調査では、健康な満期産児の臍帯切断が遅れると、出産後6か月までヘモグロビン濃度が早くなり、出生体重が増加し、鉄分貯蔵量が増加しましたが、産後出血率には変化がありませんでした。[59] [60]
第4段階：産後
分娩第4期は出産直後から始まり、約6週間続く期間です。この期間には産後や産後という用語がよく使われます。[61]女性の体は、ホルモンレベルや子宮の大きさなど、非妊娠状態に戻り、新生児は母親の体外での生活に適応します。世界保健機関（WHO）は、産後期間を母親と赤ちゃんの生活の中で最も重要でありながら最も軽視されている期間であると説明しています。ほとんどの死亡は産後期間中に発生します。[62]
出産後、母親が会陰切開や会陰裂傷を受けた場合は、縫合します。これは、避妊インプラントや子宮内避妊器具（IUD）などの長期作用型可逆的避妊法（LARC）の摂取にも最適な時期で、どちらも出産直後、女性がまだ分娩室にいる間に挿入できます。[63] [64]母親は、出産後最初の24時間、子宮収縮と子宮底長、[65]膣出血、心拍数と血圧、体温を定期的に評価します。出産後に制御不能な震えや産後悪寒を経験する女性もいます。最初の排尿は6時間以内に記録する必要があります。[62]過度の血流を防ぐために子宮が収縮する後痛（月経痛に似た痛み）は数日間続きます。「悪露」と呼ばれる膣分泌物は数週間続くことが予想されます。最初は明るい赤色ですが、徐々にピンク色になり、茶色に変わり、最終的には黄色または白色になります。[66]
かつては、病院で生まれた赤ちゃんは生後すぐに母親から引き離され、授乳のときだけ母親のもとに連れてこられた。[67]母親たちは、新生児は保育室にいる方が安全であり、母親と離すことで母親はより長い休息時間を得ることができると説明された。態度が変わり始めると、一部の病院は「同室」オプションを提供し、通常の病院の処置と観察期間の後、乳児を母親の部屋で一緒に過ごすことを許可した。2020年現在、同室は産科病棟でますます標準的な慣行となっている。[68]
早期のスキンシップ
スキンシップ（SSC）はカンガルーケアとも呼ばれ、赤ちゃんを親（通常は母親または父親）と胸や肌を触れ合わせた状態で保つ新生児ケアの手法です。これは赤ちゃんと親の胸にシャツや下着をつけないことを意味します。2011年の医学的レビューでは、早期のスキンシップにより乳児の泣き声が減り、心肺機能と血糖値が改善し、授乳期間が延びることがわかりました。[ 69] [70] 2016年のコクランレビューでも、出生時のSSCにより授乳の可能性と有効性が高まることがわかりました。[71]
2014年現在、産後早期SSCは、米国小児科学会を含む乳児の福祉に責任を持つすべての主要組織によって支持されている。[18]世界保健機関（WHO）は、「赤ちゃんが胎盤から乳房の栄養に安全に移行するまで、出産のプロセスは終了しない」と述べている。膣分娩後、または帝王切開後に母親が意識があり反応するようになったらすぐに、新生児を母親と肌と肌を触れ合わせ、日常的な処置を少なくとも1～2時間延期することが推奨されている。赤ちゃんの父親または他のサポート担当者は、母親が麻酔から回復するまで赤ちゃんをSSCで抱くことを選択することもできる。[72]
WHOは、乳児の初期観察は乳児が母親の近くにいる間に行うべきであると提言しており、乳児が初めて授乳する前にほんの少し離れるだけでも絆の形成を妨げる可能性があるとしている。また、出産後の最初の数日間は、特に出産後に何らかの理由で中断された場合は、できるだけ頻繁に肌と肌の接触を行うよう勧告している。[19] [20]
ラ・レーチェ・リーグは、女性に対し、以下のことを保証するために支援する人員を含む出産チームを作るようアドバイスしています。
- 母親と赤ちゃんは不必要に引き離されない
- 赤ちゃんは母乳だけを飲みます
- 赤ちゃんは医学的な理由がない限り栄養補給を受けない
- すべての検査、入浴、その他の処置は親の部屋で行われる[73]
母親が乳児と触れ合うと、母親の体内のオキシトシンというホルモンのレベルが上昇することは以前から知られていました。2019年に行われたオキシトシンの効果に関する大規模な調査では、SSCに参加する父親のオキシトシンレベルも同様に上昇することがわかりました。2つの研究では、「乳児がおむつだけを着けられ、母親または父親の胸の間に置かれた場合、胸と胸が触れ合うことで[父親のオキシトシンレベルが上昇し]、触れ合った後の両親のストレスと不安が軽減されることが示された」ことがわかりました。[74]
退院
病院での出産の場合、WHOは合併症のない経膣分娩後少なくとも24時間、帝王切開の場合は96時間の入院を推奨している。世界各国の合併症のない出産の入院期間（2016年）を見ると、エジプトでは平均1日未満、ウクライナ（戦前）では6日となっている。オーストラリアの平均は2.8日、英国では1.5日である。[75]この数字は低いものの、英国では女性の3分の2が助産師の介助を受けて出産しており、緊急事態に備えた幅広い支援を受けられるように、母親が出産に病院を選ぶ場合もある。しかし、助産師のケアを受けた女性は出産後すぐに退院し、助産師が自宅でケアを続ける場合もある。[76] 米国では、平均入院期間は1970年の4.1日から徐々に短縮し、現在は2日間となっている。 CDCは、出産率の低下は医療費の高騰によるもので、人々はこれ以上入院を続ける余裕がないと述べている。出産率がこれ以上低下しないように、1996年に議会は新生児と母親の健康保護法を可決し、合併症のない出産については少なくとも48時間をカバーするよう保険会社に義務付けた。[75]
陣痛誘発と帝王切開
多くの場合、出産は陣痛誘発または帝王切開（Cセクションとも呼ばれる）によって達成され、頻度は増加しています。陣痛誘発とは、出産と分娩を刺激するプロセスまたは治療です。陣痛誘発は、薬物療法または非薬物療法で達成できます。誘発は、プロスタグランジン薬物治療のみ、またはプロスタグランジンと静脈内オキシトシン治療の組み合わせのいずれかで行われることが最も多いです。 [77] 帝王切開は、膣分娩ではなく、腹部の外科的切開によって新生児を取り出すことです。処置中、患者は通常、硬膜外麻酔または脊髄ブロックで麻痺しますが、全身麻酔も使用できます。患者の腹部を切開し、次に子宮を切開して赤ちゃんを取り出します。[78] 1970年代以前は、患者が一度帝王切開で赤ちゃんを出産すると、その後の赤ちゃんはすべて帝王切開で出産することが推奨されていましたが、この推奨は変更されました。他の適応がない限り、母親は陣痛を試みることができ、ほとんどの母親は帝王切開後の経膣分娩（VBAC）が可能です。[79] 39週未満の誘発分娩や選択的帝王切開は新生児に有害であるだけでなく、母親にも有害であったり有益でなかったりする可能性があります。そのため、多くのガイドラインでは、医学的に必要ない誘発分娩や39週未満の選択的帝王切開は推奨されていません。[80]
陣痛誘発
2012年の米国における陣痛誘発率は23.3%で、1990年から2010年にかけて2倍以上に増加した。 [81] [82] 2022年には32%に上昇した。[83] 米国産科婦人科学会（ACOG）のガイドラインでは、選択的陣痛誘発を検討する場合、母体と胎児の状態、子宮頸管の状態、および新生児の最適な健康状態のために少なくとも妊娠39週（満期）を十分に評価することを推奨している。これらのガイドラインによると、誘発の適応には以下が含まれる可能性がある。
病院からの距離や心理社会的条件などのロジスティックス上の理由から、分娩誘発も検討されるが、これらの場合には妊娠週数の確認と胎児の肺の成熟度の検査による確認が必要である。ACOGはまた、誘発分娩の禁忌は自然分娩の場合と同じであり、前置血管、完全前置胎盤、臍帯脱出、活動性性器ヘルペス感染症などがあり、これらの場合には帝王切開が最も安全な分娩方法であると指摘している。[84]
帝王切開
WHOは帝王切開率を10～15％にすることを推奨している。なぜなら、帝王切開率が10％を超えても罹患率や死亡率の減少にはつながらないからだ。[85] 2018年、医療専門家グループは世界各地での増加率を「憂慮すべき」と呼んだ。ランセット誌の報告書によると、帝王切開は全出生数の約6％から21％へと3倍以上に増加している。母子保健団体マーチ・オブ・ダイムズの声明によると、増加は主に、本当に必要な場合や適応がある場合ではなく、選択的帝王切開が増加したことによるものだという。[86]
1976年から1996年までの帝王切開率を調べた米国で行われた大規模な調査では、帝王切開で出産する妊娠の割合が1976年の6.7%から1996年には14.2%に増加しており、母親の選択が最も多い理由であることがわかった。[87] 2018年までに、帝王切開率は全出産の3分の1に上昇した。[88]
管理
産科ケアでは、女性は施設のルーチンに従わされることが多く、それが陣痛の進行に悪影響を及ぼす可能性がある。陣痛中のサポートケアには、情緒的サポート、快適さの手段、情報提供や支援が含まれる場合があり、これらは陣痛の物理的な過程を促進するだけでなく、女性のコントロール感や有能感を促進し、産科的介入の必要性を減らす可能性がある。継続的なサポートは、看護師や助産師、ドゥーラなどの病院スタッフ、または女性が自身のソーシャルネットワークから選んだ付き添い者によって提供される場合がある。父親が出産に参加すると、父親が過度の不安を示さない限り、より良い出産と産後の結果につながることを示す証拠が増えている。[90]
継続的な出産サポートは、女性が自然分娩、つまり帝王切開や吸引器、鉗子分娩をせずに、少し短い分娩で出産し、出産体験についてより肯定的な気持ちを持つのに役立つ可能性があります。継続的な出産サポートは、出産中の女性の鎮痛剤の使用を減らし、赤ちゃんの5分間のアプガースコアが低いリスクを減らすこともできます。[91]
準備
陣痛中の飲食は、現在も議論が続いている分野である。陣痛中の飲食は結果に悪影響を及ぼさないと主張する者もいるが、[92]妊娠中の食道の弛緩の増加、子宮による胃への上向きの圧力、緊急帝王切開の場合の全身麻酔の可能性により、緊急出産の場合に誤嚥（食べたばかりの食物による窒息）の可能性が高まることを懸念する者もいる。[93] 2013 年のCochrane レビューでは、適切な産科麻酔があれば、手術が必要になる可能性が低い人の場合、陣痛中に飲食を許可しても害は変わらないことがわかった。さらに、食事をしないということは胃が空っぽであることや胃の内容物が酸性度が低いことを意味しないことを認めている。したがって、彼らは「女性は陣痛中に飲食する自由があるべきであり、あるいはしないのは望むとおりである」と結論付けている。[94]
かつては、膣周辺の毛を剃ると感染リスクが減り、会陰切開（膣の入り口を広げる外科的切開）がしやすくなり、器械分娩がしやすくなると信じられていたため、膣周辺の毛を剃ることが一般的な習慣だった。現在ではそれほど一般的ではないが、系統的レビューでは剃ることを推奨する証拠は見つからなかったにもかかわらず、一部の国では依然として日常的な処置となっている。[95]副作用は後から現れ、刺激、赤み、カミソリによる表面の複数の傷などがある。感染を防ぐための別の取り組みとして、膣内に消毒薬クロルヘキシジンまたはプロビドンヨード溶液を使用する方法がある。クロルヘキシジンの有効性に関する証拠はない。[96]帝王切開を行う場合、プロビドンヨードを使用するとリスクが減少することがわかっている。[97]
鉗子分娩または吸引分娩
補助分娩は、出産の約8分の1で行われ、母親または乳児が経膣分娩中に危険にさらされていると思われる場合に必要になることがあります。使用される方法は、産科鉗子分娩と吸引分娩（吸引分娩とも呼ばれます）と呼ばれます。適切に行われれば、どちらも安全ですが、吸引よりも鉗子分娩の方が好まれ、予期せぬ帝王切開よりも好ましいと考えられています。安全であると考えられていますが、母親にとってのリスクには膣裂傷があり、肛門または直腸の筋肉または壁を含むより重大な膣裂傷になる可能性が高いです。吸引分娩または鉗子分娩による手術的経膣分娩を受ける女性の場合、予防的抗生物質が感染のリスクを減らすのに役立つという強力な証拠があります。[98]脚や骨盤に血栓が形成されるリスクが高くなります。血栓を避けるために、抗血栓ストッキングまたは薬が処方される場合があります。 出産後の尿失禁は珍しいことではありませんが、器具分娩後にはより一般的です。特定の運動や理学療法は症状の改善に役立ちます。[99]
痛みのコントロール
非医薬品
出産中に鎮痛剤の使用を避けたい女性もいます。心理的な準備が役立つ場合があります。リラクゼーション法、水中への浸水、マッサージ、鍼治療は痛みを和らげる場合があります。鍼治療とリラクゼーションは帝王切開の必要回数を減らすことがわかっています。[100]水中への浸水は、分娩第1期の痛みを和らげ、麻酔の必要性を減らし、分娩時間を短縮することがわかっています。 [101]さらに、水中出産は、産後出血、アプガースコアの低下、新生児感染症、新生児蘇生の必要性、新生児集中治療室への入院のリスクの減少と関連しています。ただし、臍帯剥離の可能性は高くなります。[102]
ほとんどの女性は、陣痛や出産中に、助産師、看護師、ドゥーラ、または赤ちゃんの父親、家族、親しい友人などの一般人など、誰かにサポートしてもらいたいと思っています。研究によると、陣痛や出産中に継続的にサポートを受けることで、投薬や帝王切開、手術による膣分娩の必要性が減り、乳児のアプガースコアが向上することがわかっています。 [103] [104]
製薬
痛みのコントロールにはさまざまな方法があり、その効果の度合いや、女性と胎児への副作用はさまざまです。ヨーロッパの一部の国では、医師が痛みのコントロールに吸入亜酸化窒素ガスを処方することが一般的で、特に53%亜酸化窒素、47%酸素のエントノックスとして知られています。英国では、助産師が医師の処方箋なしでこのガスを使用することができます。[105] フェンタニルなどのオピオイドが使用されることもありますが、出産直前に投与すると乳児の呼吸抑制のリスクがあります。[更新が必要] [106]
病院でよく使われる医療による疼痛管理には、局所麻酔薬である硬膜外麻酔（ EDA）や脊髄麻酔などがある。硬膜外麻酔は一般的に安全で分娩時の痛みを和らげる効果的な方法であるが、分娩時間の延長、手術的介入の増加（特に器具の挿入）、コストの増加を伴っている。[107]しかし、より最近（2017年）のコクランレビューでは、新しい硬膜外技術は分娩時間や器具の使用、帝王切開の必要性には影響を及ぼさないことが示唆されている。[108]一般的に、硬膜外麻酔を行わない女性の場合、分娩中は痛みやストレスホルモンが上昇するが、硬膜外麻酔を投与すると痛み、恐怖、ストレスホルモンは減少するが、その後再び上昇する。[109] 硬膜外から投与された薬剤は胎盤を通過して胎児の血流に入る可能性がある。[110]硬膜外鎮痛は帝王切開のリスクに統計的に有意な影響を与えず、アプガースコアで判定される新生児の状態にも即時の影響を与えないと思われる。[108]
増強
陣痛促進法は、陣痛が始まった後に子宮を刺激して陣痛の強さと持続時間を増やす方法です。陣痛が弱いと判断された場合、陣痛の進行が遅い（難産）治療には、いくつかの陣痛促進法が一般的に使用されています。経膣分娩率を上げるために最も一般的に使用されているのはオキシトシンです。 [111]世界保健機関は、オキシトシン単独または羊膜切開（羊膜破裂）との併用を推奨していますが、害を避けるためには陣痛が適切に進行していないことが正確に確認された場合にのみ使用すべきであるとアドバイスしています。WHOは、陣痛遅延の予防に鎮痙剤を使用することを推奨していません。[ 112]
会陰切開
長年、会陰切開は、より広範囲の膣裂傷を防ぎ、自然な裂傷よりも治癒が早いと考えられてきました。 会陰裂傷は、特に赤ちゃんが急速に下降した場合、赤ちゃんの頭が膣の開口部を通過するときに発生する可能性があります。裂傷は会陰の皮膚に及ぶこともあれば、筋肉や肛門括約筋、肛門に広がることもあります。会陰裂傷はかつては一般的でしたが、現在では一般的に必要ないことがわかりました。[15]必要な場合、助産師または産科医は会陰に外科的切開を行い、修復が困難な重度の裂傷を予防します。2017年のコクランレビューでは、必要に応じた会陰切開（制限的）と通常の会陰切開を比較して、母親と赤ちゃんへの潜在的な利点と害を判断しました。レビューでは、制限的な会陰切開ポリシーは、通常の会陰切開を使用する場合と比較して多くの利点があるように見えることがわかりました。出産後7日目には、会陰部外傷、後会陰部外傷、縫合、治癒合併症の重症度が軽減し、出産後の痛み、尿失禁、性交痛、重度の膣/会陰外傷の発生率に差はなかった。[113]
多胎出産
頭位の第一双胎の場合、多くの場合、経膣分娩が可能です。合併症（例えば、胎児の頭部が先天性の場合）が発生した場合、より大きな分娩室または手術室で双子の出産が行われる場合もあります。
- 双子が両方とも膣分娩で生まれる – 両方とも頭位で生まれる場合もあれば、片方が頭位でもう片方が逆子で鉗子分娩や吸引分娩によって生まれる場合もあります。
- 双子の1人は経膣分娩で生まれ、もう1人は帝王切開で生まれました。
- 双子が体の一部で結合している場合（結合双生児と呼ばれる） 、出産は主に帝王切開で行われます。
胎児モニタリング
出産中の胎児の外部モニタリングには、単純なピナール聴診器またはドップラー胎児モニター（「ドプトーン」）を使用できます。出産中の外部（非侵襲性）胎児モニタリング（EFM）の方法は、 2つのセンサーで構成される胎児心拍陣痛記録法（ CTG）です。心臓（cardio）センサーは、ドップラー胎児モニターに似た超音波センサーで、継続的に超音波を発し、反射音の特性から胎児の心臓の動きを検出します。圧力に敏感な収縮トランスデューサーは、陣痛計（toco）と呼ばれ、腹部の周りのバンドで皮膚に固定される平らな部分があります。壁の一部を平らにするために必要な圧力は内部圧力と相関しており、それによって収縮の推定値を提供します。[114]胎児 心拍陣痛記録法によるモニタリングは、断続的にも継続的にも行うことができます。[115]世界保健機関（WHO）は、自然分娩中の健康な女性の場合、胎児の健康状態を評価するために持続CTGを行うことは推奨されないと勧告している。WHOは「持続CTGが訴訟から身を守るために防衛的に使用されている国や環境では、この方法がエビデンスに基づいたものではなく、出産結果を改善しないことをすべての関係者に認識させる必要がある」と述べている。[116]
内部（侵襲的）モニタリングを行うには、まず母親の羊水が破れる必要があります。より侵襲的なモニタリングには、胎児の心臓活動をさらに測定するための胎児頭皮電極や子宮内圧カテーテル（IUPC）の使用が含まれます。胎児頭皮 pH 検査も含まれる場合があります。[医学的引用が必要]
合併症
1990年から2015年の間に妊産婦死亡率は44%減少した。しかし、2015年には妊娠や出産に関連した原因で毎日830人の女性が亡くなり、死亡する女性1人につき20～30人が負傷、感染症、障害を負っている。これらの死亡や負傷のほとんどは予防可能なものである。[117] [118]
母体死亡率と健康への悪影響
2008年、世界保健機関（WHO）は、毎年10万人以上の女性が妊娠や出産の合併症で死亡し、少なくとも700万人が深刻な健康問題を経験し、さらに5000万人が出産後に健康被害に遭っていることに注目し、母子保健サービスを強化するために助産師の研修を強く求めました。助産師のスキル向上を支援するために、WHOは助産師研修プログラム「安全な母性のための行動」を設立しました。[5]
米国の妊産婦死亡率の上昇は懸念される。1990年、米国は分析対象となった14の先進国のうち12位だった。しかし、それ以降、各国の死亡率は着実に改善を続けてきたが、米国の死亡率は急上昇している。1990年に分析対象となった14の先進国のうち、他のすべての国では2017年の死亡率が10万人の出生児あたり10人未満であるのに対し、米国の死亡率は26.4に上昇している。比較すると、英国は9.2で2番目に高く、フィンランドは3.8で最も安全である。[119]
2022年、WHOは米国の妊産婦死亡率が先進国の中で最も高い一方で、他の国では引き続き減少していると報告した。黒人女性の死亡率も上昇を続けており、2020年のCDCの報告では、妊産婦死亡率は出生10万人あたり55.3人で、白人女性の2.9倍となっている。[120] 2023年、ある研究では、ネイティブアメリカン女性の死亡率はさらに高く、白人女性の3.5倍であると報告された。この高い死亡率の理由の1つは、ネイティブアメリカン女性が資金不足の連邦医療制度の下でケアを受けており、その制度がひっ迫しているため、月平均の診察時間はわずか3分から7分しかないことにあると報告書は述べている。このような短い診察では、適切な健康評価を行う時間も、患者が抱えている問題について話し合う時間もない。[121]
乳児死亡率
他の先進国と比べると、米国は乳児死亡率も高い。アメリカ健康トラストは、2011年時点で、米国で出産した人の約3分の1に何らかの合併症があり、その多くは肥満、2型糖尿病、運動不足の増加など母親の健康に直接関係していると報告している。米国疾病予防管理センター（CDC）は、新生児死亡率と母体死亡率の両方を改善するために、妊娠前の女性の健康を改善する取り組みを主導している。[122]
セーブ・ザ・チルドレンの2015年の報告書によると、世界168カ国を対象に調査したところ、生後1か月以内に毎日約8,000人の新生児が死亡している。抗生物質、手持ち式呼吸マスク、その他の簡単な介入で乳児の70％の死亡を防ぐことができるにもかかわらず、世界中で100万人以上の乳児が生後1日目に死亡している。米国は世界のすべての先進国の中で生後1日目の乳児死亡率が最も高かった。米国では毎年、生後24時間以内に約11,300人の新生児が死亡しており、これは他のすべての先進国の合計よりも50％多い。[123]
出産時の合併症
陣痛障害
陣痛第2期は、子宮の動きが悪かったり協調性がなかったり、逆子や肩甲難産などの子宮の位置異常、頭骨盤不均衡（骨盤が小さい、または乳児が大きい）などにより遅れたり長引いたりすることがあります。陣痛が長引くと、母体の疲労、胎児窮迫、産科瘻などの合併症を引き起こす可能性があります。[124]
子癇
子癇は、妊娠中毒症の女性に発作（けいれん）が現れる病気です。妊娠中毒症は、高血圧と尿中の多量のタンパク質、または他の臓器の機能不全を伴う妊娠障害です。妊娠中毒症は、出産前ケア中に定期的に検査されます。出産前、出産中、またはまれに出産後に発症することもあります。子癇の女性の約 1% が死亡します。[医学的引用が必要]
母体合併症
産褥障害または産後障害は、主に産褥期または産後期間に現れる合併症です。産後期間は、出産後 6 ～ 12 時間の初期または急性期、2 ～ 6 週間続く亜急性産後期間、および最長 6 か月続く遅延産後期間の 3 つの明確な段階に分けられます。亜急性産後期間では、87 ～ 94% の女性が少なくとも 1 つの健康上の問題を報告しています。[125] [126]遅延産後期間後も続く長期的な健康上の問題は、女性の 31% によって報告されています。[127]
産後出血
WHOによると、出血は世界中で妊産婦死亡の主な原因であり、妊産婦死亡の約27.1%を占めています。[128]出血による妊産婦死亡のうち、3分の2は産後出血が原因です。[128]産後出血の原因は、緊張、外傷、組織、トロンビンの4つの主なカテゴリーに分けることができます。緊張は子宮弛緩、つまり出産後に子宮が適切に収縮しないことを表します。外傷には裂傷や子宮破裂が含まれます。組織には胎盤遺残につながる可能性のある状態が含まれます。人体の血液凝固システムで使用される分子であるトロンビンは、すべての凝固障害を表します。 [129]
産後感染症
産後感染症は、歴史的には産褥熱、医学的には産褥熱とも呼ばれ、出産または流産後に生殖器官に起こる細菌感染症です。兆候と症状としては通常、38.0 °C (100.4 °F) を超える発熱、悪寒、下腹部の痛み、場合によっては悪臭のある膣分泌物などがあります。感染症は通常、出産後 24 時間以内、10 日以内に発生します。感染症は発展途上国における妊産婦死亡と罹患率の大きな原因となっています。イグナーツ・ゼンメルワイスの研究は産褥熱の病態生理学と治療において独創的で、多くの命を救いました。[130]
心理的合併症
出産は強烈な出来事であり、肯定的、否定的両方の強い感情が表面化することがある。異常で持続的な出産恐怖症はトコフォビアとして知られている。世界中で出産恐怖症の有病率は4～25％で、妊婦の3～7％が臨床的な出産恐怖症を抱えている。[131] [132] 痛みは自明で議論の余地のない事実のように見られるかもしれないが、実際には痛みは出産の感覚の1つに過ぎない。至福、喜び、満足感など、痛みよりも強力な感覚は他にもたくさんある。これまでの研究では、否定的な期待はノセボ痛覚過敏のプロセスを通じて実際に痛みに対する感受性を高める可能性があることが示されている。一方、肯定的な期待はプラセボ鎮痛を通じて痛みを軽減することができる。[133]
出産後、ほとんどの母親は軽い不幸感や心配を経験するかもしれません。赤ちゃんは多くの世話を必要とするので、母親がその世話をすることに心配したり疲れたりするのは普通のことです。この感情は「ベビーブルー」と呼ばれることが多く、母親の最大80％に影響を与えます。この感情はやや軽度で、1～2週間続き、通常は自然に消えます。[134]
産後うつ病は「ベビーブルー」とは異なります。産後うつ病では、悲しみや不安の感情が極端になり、女性が自分自身や家族の世話をする能力を妨げる可能性があります。症状が重いため、産後うつ病は通常治療が必要です。出産の約15％に発生するこの症状は、出産直前または出産後いつでも始まる可能性がありますが、一般的には出産後1週間から1か月の間に始まります。[134]
出産関連心的外傷後ストレス障害は、出産したばかりの女性に発症する可能性がある精神障害である。[135] [136] [137]原因には、緊急帝王切開、早産、出産中の不適切なケア、出産後の社会的支援の欠如などがある。症状の例には、侵入症状、フラッシュバック、悪夢、回避症状（出来事の全体または一部の記憶喪失を含む）、母子愛着形成の問題、および心的外傷後ストレス障害（PTSD）で一般的に経験されるものに類似した症状などがある。出産後にPTSDの症状を経験している女性の多くは、産後うつ病または適応障害と誤診されている。これらの診断は、不適切な治療につながる可能性がある。[138]
産後精神病は、まれな精神科の緊急事態であり、出産後最初の2週間以内に突然、高揚した気分や思考の加速（躁病）、抑うつ、重度の混乱、抑制力の喪失、偏執、幻覚、妄想などの症状が現れます。症状は多様で、急速に変化することもあります。 [139]通常は入院が必要です。最も重篤な症状は2週間から12週間続き、回復には6か月から1年かかります。[139]
胎児合併症
世界中の新生児死亡の約80％は、未熟児、低出生体重児、感染症、出生時の酸素不足、出産時の外傷の5つの原因で占められています。[21]
死産
死産は通常、妊娠20週から28週以降に胎児が死亡することと定義されます。 [140] [141]死産により、赤ちゃんは生命の兆候なしに生まれます。[141]
世界中で、医療制度の改善により、ほとんどの死産を予防することが可能です。[141] [142]死産の約半数は出産時に発生し、死産は先進国よりも発展途上国で多く見られます。[141]それ以外の場合は、妊娠の進行度に応じて、薬物を使用して陣痛を開始したり、子宮拡張・子宮内容除去術と呼ばれる手術が行われたりすることがあります。[143]死産を経験した女性は、その後の妊娠で同様の問題が発生するリスクが高くなりますが、その後の妊娠のほとんどでは同様の問題は発生しません。[144]
2019年には世界中で妊娠28週以降に約200万件の死産があり、これは全出産数の72分の1、つまり16秒に1件に相当します。[145]死産は南アジアとサハラ以南のアフリカでより一般的です。[141]死産率は2000年代以降、緩やかではありますが減少しています。[146]
早産
早産とは、妊娠37週未満で乳児が生まれることである。世界中で、約1500万人の乳児が妊娠37週未満で生まれている。[147]早産は5歳以下の乳児の主な死亡原因であるが、生き残った乳児の多くは学習障害や視覚・聴覚障害などの障害を経験する。早産の原因は不明の場合もあれば、糖尿病、感染症、その他の既知の原因などの特定の慢性疾患に関連している場合もある。世界保健機関は、早産乳児の生存率と健康状態を改善するための推奨事項を含むガイドラインを策定している。[148] [149]
妊婦が早産になった場合、陣痛抑制薬と呼ばれる薬を投与することで出産を遅らせることができる。陣痛抑制薬は、陣痛を促進する子宮筋の収縮を抑制することで陣痛を遅らせる。最も広く使用されている陣痛抑制薬には、β刺激薬、カルシウム拮抗薬、硫酸マグネシウムなどがある。陣痛抑制薬を投与する目的は、満期出産が可能な時点まで出産を遅らせることではなく、胎児の肺が十分に成熟して乳児呼吸窮迫症候群の罹患率と死亡率を減らすのに役立つグルココルチコイドを投与できるまで出産を延期することである。[149]
過期産
過期妊娠という用語は、通常の妊娠期間である40週を2週間超えた妊娠42週を過ぎても女性がまだ赤ちゃんを出産していない状態を指すのに用いられる。 [150]過期出産は、胎便吸引症候群、胎児栄養失調、死産など、母親と赤ちゃんの両方にリスクを伴います。[151]赤ちゃんに酸素と栄養を供給する胎盤は、妊娠42週を過ぎると老化し始め、最終的には機能しなくなります。過期妊娠には誘発分娩が適応となります。[152] [153] [154]
新生児感染症
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データなし
150未満
150～300
300～450
450～600
600～750
750～900
900–1050
1050–1200
1200–1350
1350–1500
1500–1850
1850年以上
新生児は生後1ヶ月以内に感染症にかかりやすい。病原菌である ストレプトコッカス・アガラクティエ（B群連鎖球菌）が、これらの致命的な感染症の原因となることが最も多い。赤ちゃんは出産時に母親から感染症に感染する。2014年には、生後1週間以内に新生児2000人に1人がB群連鎖球菌感染症にかかり、通常は呼吸器疾患、全身性敗血症、髄膜炎として現れると推定された。[156]
性感染症（STI）を治療しないと、先天異常や新生児の感染症につながる可能性があり、感染率が高い地域では特にその傾向が顕著です。STIの大半は症状がないか、軽度で気付かないこともあります。感染症によっては死亡率が高くなる場合もあり、例えば梅毒を治療しないと周産期死亡率は30%になります。[157]
周産期仮死
周産期仮死は、新生児の酸素欠乏が出産の過程で長時間続き、身体的損傷を引き起こす病状である。 [158]低酸素障害は乳児のほとんどの臓器（心臓、肺、肝臓、腸、腎臓）にも起こる可能性があるが、最も懸念されるのは脳損傷であり、おそらく最も早くまたは完全に治癒する可能性が低い。[158]酸素欠乏は、脳性麻痺などの永久的な障害を子供に引き起こす可能性がある。[159]
胎児の機械的損傷
胎児出生障害の危険因子には、巨大児、母親の肥満、器械分娩の必要性、経験の浅い介助者などがある。出生障害につながる具体的な状況としては、骨盤位や肩甲難産などがある。ほとんどの胎児出生障害は長期的な害を及ぼすことなく治癒するが、腕神経叢損傷はエルブ麻痺やクランプケ麻痺につながる可能性がある。[160]
歴史
男性の役割
歴史的に、女性は陣痛や出産の間、他の女性に付き添われ、支えられてきた。ヨーロッパの都市で助産婦の訓練が始まったのは1400年代だが、田舎の女性は通常、女性の家族や友人に助けられていた。[161]しかし、一部の歴史家が描写しているように、助産は単に女性同士の社交的な絆を深めるイベントではなかった。出産中に死亡することはよくあることだったので、恐怖と痛みが雰囲気に満ちていた。[162] 1950年代以前の米国では、父親は出産室にはいなかった。自宅出産であっても関係なく、父親は階下か自宅の別の部屋で待っていた。病院で出産する場合、父親は待合室で待っていた。[163]父親は母親または赤ちゃんの命が深刻な危険にさらされている場合にのみ、部屋に入ることが許された。1522年、あるドイツ人医師が女性の格好をして分娩室に忍び込んだとして死刑判決を受けた。[161]
妊娠と出産に関するガイドブックの大半は、出産の過程に関わったことのない男性によって書かれました。[誰によると？ ]ギリシャの医師、エフェソスのソラノスは、2世紀に産婦人科に関する本を書き、その後1000年にわたって参照されました。その本には、妊娠と出産に関する数え切れないほどの家庭療法が掲載されていましたが、その多くは現代の女性や医療専門家から凶悪と見なされるものでした。[161]
早産児も正期産児も、出生直後から生後数週間は、カンガルーケアとも呼ばれるスキンシップの恩恵を受ける。父親の中には、新生児をスキンシップで抱き始める人もいる。新生児は父親の声に慣れており、父親との接触は乳児を安定させ、父親と乳児の絆を深めると考えられているからだ。最近の研究を見ると、2019年のレビューでは、乳児との早期スキンシップを経験した母親だけでなく、父親でもオキシトシンのレベルが上昇していることが判明しており、神経生物学的なつながりを示唆している。[74]乳児の母親が帝王切開で出産した場合、母親が麻酔から回復する間、父親は赤ちゃんをスキンシップで抱くことができる。[72]
病院
歴史的に、ほとんどの女性は緊急医療が受けられない自宅で出産していた。出産のために入院するようになった初期には、17世紀のパリの産科病棟は非常に混雑しており、1つのベッドを5人もの妊婦が共有していた。この病院では、5人に1人の女性が出産中に死亡した。[161]産業革命の始まりには、居住空間の混雑と不潔な生活環境のために自宅での出産はより困難になった。そのため、都市部や下層階級の女性は新たに利用可能になった病院に移り、裕福な中流階級の女性は自宅で出産を続けた。[164]その結果、裕福な女性の妊産婦死亡率は下層階級の女性よりも低かった。[165] 1900年代を通じて、病院の利用可能性が高まり、出産のために病院に行く女性が増え始めた。[166]米国では、1900年に女性の5％が病院で出産していました。1930年までに、すべての女性の50％と都市部に住む女性の75％が病院で出産しました。[161] 1960年までに、この数字は96％に増加しました。[162] 1970年代までに、自宅出産率は約1％に低下しました。[167]米国では、中流階級は出産の医療化に特に好意的であり、より安全で痛みの少ない出産を約束しました。[166]
自宅から病院への移行に伴い、助産師から医師への移行が起こりました。1700 年代には、ヨーロッパと米国で、女性助産師に代わって男性医師が就き始めました。この新しい職種の地位と人気が高まるにつれ、助産師の地位は低下しました。1800 年代までには、裕福な家庭では主に男性医師が出産の介助を依頼され、女性助産師は、より良いケアを受けられない女性のためのリソースと見なされていました。当時は男性だけが医師になる資格があったため、女性は出産の介助から完全に排除されました。さらに、家族や友人が分娩室に入ることを禁じられることが多く、出産のプロセスが私的なものになりました。[要出典]
この変更に対しては、進歩的なフェミニストと宗教的保守派の両方から反対があった。フェミニストは、伝統的に女性が担ってきた役割の雇用保障を懸念していた。保守派は、女性が男性の前でそのような形で露出することは不道徳であると主張した。そのため、多くの男性産科医は、暗い部屋で、または患者をドレープで完全に覆った状態で出産を行った。[要出典]
赤ちゃんに優しい病院
1991年、WHOは赤ちゃんにやさしい病院イニシアチブ（BFHI）という世界規模のプログラムを立ち上げました。これは出産センターや病院に、母親と赤ちゃんの絆と母乳育児を促進する手順を導入するよう奨励するものです。ジョンズ・ホプキンス病院は、赤ちゃんにやさしい認定を受けるまでのプロセスを次のように説明しています。
これには、長年の方針、手順、行動を変えることが含まれます。赤ちゃんに優しい病院イニシアチブには、2日間の現場訪問を含む非常に厳格な資格認定プロセスが含まれており、評価者は方針、コミュニティパートナーシップ、教育計画を評価し、患者、医師、スタッフにインタビューします。[168]
CDCなどの主要な医療機関はすべてBFHIを支持しています。2019年現在、米国の病院の28％がWHOの認定を受けています。[168] [169]
薬
出産時の鎮痛剤の使用は、何百年もの間議論の的となっている。1591年、双子の出産時に鎮痛剤を求めたスコットランド人女性が火あぶりにされた。1852年、ヴィクトリア女王が出産時の鎮痛剤としてクロロホルムを使用したことで、薬物療法がより受け入れられるようになった。モルヒネとスコポラミンの使用は「薄明かり睡眠」としても知られ、ドイツで初めて使用され、ドイツの医師ベルナルド・クローニッヒとカール・ガウスによって普及した。この混合薬は、わずかな鎮痛効果があったが、ほとんどの場合、女性は出産プロセス全体を完全に忘れることができた。薄明かり睡眠中、母親は出産のとてつもない痛みを経験するため、目隠しや拘束をされることが多かった。この混合薬には、子宮収縮の低下や精神状態の変化など、深刻な副作用があった。さらに、出産薬を使用して生まれた赤ちゃんは、一時的に呼吸が止まることもよくあった。米国のフェミニスト運動は、1914年に米国に導入されたトワイライトスリープの使用を公然と積極的に支持した。過去50年間、アヘン、コカイン、キニーネなどの鎮痛剤を使用していた医師の中には、この新薬を受け入れた者もいたが、躊躇した者もいた。[161]
帝王切開
母子ともに生存した最初の帝王切開（C セクション）成功例については、多くの矛盾した話がある。しかし、この処置は 20 世紀初頭に認められるようになる前に、何百年もの間試みられていたことが知られている。 [161]鉗子は人気の時期もあったが、今日では出産の約 10% にしか使用されていない。帝王切開は難産に対するより一般的な解決策となった。2005 年には、3 分の 1 の赤ちゃんが帝王切開で生まれた。歴史的には、外科的出産は、死亡した母親または死にかけの母親から赤ちゃんを取り出す最後の手段であったが、今日では母親の要請による帝王切開は医学的に不必要な帝王切開であり、手術の医学的適応がないにもかかわらず、親の要請により帝王切開で赤ちゃんが生まれる。[170]
自然分娩
「自然出産」の再興はヨーロッパで始まり、1940年代後半には米国でも一部で採用された。初期の支持者は、出産中に使用される薬物が「幸せな出産」を妨げ、新生児の「精神的健康」に悪影響を与える可能性があると考えていた。1970年代までに、自然出産の呼びかけは、フェミニスト運動の第二波と相まって全国に広まった。[161]米国の女性が病院で出産するのは依然として一般的であるが、自然出産の支持者は依然として広く存在し、特に助産師による自宅出産が人気を集めている英国ではその傾向が強い。[167]
疫学
国連人口基金は、2015年に妊娠や出産に関連した原因で30万3000人の女性が死亡したと推定している。 [171]これらの原因は重度の出血から閉塞性分娩まで多岐にわたり、[172]非常に効果的な介入がある。女性が家族計画や熟練した助産師、緊急産科ケアのバックアップを利用できるようになったことで、世界の妊産婦死亡率は1990年の10万人出生あたり385人から2015年には10万人出生あたり216人に減少し、2017年には多くの国で過去10年間で妊産婦死亡率が半減したと報告された。[171]
1930年代に抗生物質が発見される前は、産褥熱の発生率が高く、出産時の母親の結果は特に悪かった。[165] 1800年代半ばに細菌学説が受け入れられるまで、産褥熱は母乳の体内への漏れや不安など、さまざまな原因によって引き起こされると考えられていた。その後、産褥熱は医師の汚れた手や器具によって伝染することが発見された。[161]
1880年から1930年にかけて、米国とヨーロッパでは、訓練を受けた助産師が介助した自宅出産が最も良い結果をもたらし、医師が介助した病院出産は最も悪い結果をもたらしました。妊産婦死亡率の傾向の変化は、医療技術の進歩、医師のより広範な訓練、そして正常分娩への医療介入の減少とともに抗生物質の広範な使用に起因すると考えられます。[165]
米国は1915年に出産統計の記録を開始して以来、他の先進国と比較して歴史的に妊産婦死亡率が低い状態が続いています。英国では1880年以降、妊産婦死亡率のデータの記録を開始しました。
社会と文化
妊娠中だけでなく、出産中も苦痛のレベルは大きく異なります。恐怖や不安のレベル、以前の出産経験、出産の痛みに関する文化的考え方、出産中の移動性、出産中に受けたサポートによって影響を受けるようです。[173] [174]
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母親の出産体験に対する全体的な満足度には、年齢、社会経済的地位、民族、準備、物理的環境、痛み、不動性、医療介入などの他の要因よりも、個人的な期待、介護者からのサポートの量、介護者と患者の関係の質、意思決定への関与がより重要である。[175]
費用
ニューヨークタイムズが委託し、トゥルーベン・ヘルスケア・アナリティクスが実施した2013年の分析によると、出産費用は国によって大きく異なります。米国では、2012年に保険会社やその他の支払者が実際に支払った平均額は、合併症のない通常出産で平均9,775ドル、帝王切開で15,041ドルでした。[176] 2013年の調査では、カリフォルニア州の出産費用は施設によって異なり、経膣出産では3,296ドルから37,227ドル、帝王切開では8,312ドルから70,908ドルでした。[177]
2023年の費用についてフォーブスは、妊娠、出産、産後ケアを含む平均費用を18,865ドル（経膣分娩で14,768ドル、帝王切開で26,280ドル）と報告した。しかし、女性の居住地、出産の種類、保険の有無など、多くの要因が費用を決定した。保険に加入していても、経膣分娩の平均自己負担額は2,655ドル、帝王切開では3,214ドルだった。費用を決定する変数には入院期間があり、平均して経膣分娩では48時間、帝王切開では96時間だった。出産前後の合併症には費用がかかる可能性があり、例えば誘発分娩は自然分娩よりも費用がかかる。難産だった赤ちゃんは特別な検査やモニタリングが必要になる場合があり、出産費用がさらに高くなる。[178]
2014年から、国立医療技術評価機構は、費用が安く医療結果もより良いことを理由に、多くの女性に産科医ではなく助産師のケアの下で自宅で出産することを推奨し始めた。[179] [180]自宅出産にかかる平均費用は約1,500ドルと推定され、病院での出産は約2,500ドルだった。[181]
位置
多くの先進国では、出産は病院で日常的に行われている。20世紀以前、そしてオランダなど一部の国では今日に至るまで、出産は自宅で行われるのが一般的である。[182]
多くの国の農村部や遠隔地のコミュニティでは、入院出産がすぐに利用できるわけではなく、最良の選択肢でもない場合があります。これらのコミュニティでは、母親の避難が母親を支援するための主なリスク管理方法です。[183] 母親の避難とは、遠隔地のコミュニティにいる妊婦を移動させ、近くの都市部の病院で出産させるプロセスです。[183] この慣行は、カナダの先住民イヌイットと北マニトバのコミュニティ、およびオーストラリアの先住民コミュニティで一般的です。これらの女性に提供される社会的支援の欠如による母親の避難の悪影響について検討した研究があります。これらの悪影響には、母親の新生児合併症や産後うつ病の増加、母乳育児率の低下が含まれます。[183]
出産が行われた正確な場所は、特に航空機や船舶内での出産の場合、国籍を決定する重要な要素となります。
設備
出産のための設備には以下が含まれます:
- 産科病棟は、産科ユニット、陣痛病棟、分娩病棟とも呼ばれ、一般的には出産中の女性とその子供に医療を提供する病院部門です。通常、病院の新生児集中治療室や産科外科ユニット（存在する場合）と密接に連携しています。産科病棟には通常、出産のための設備と、正常な場合と複雑な場合の両方で母親の産後休息と観察のための設備が含まれます。
- 産科病院は、妊娠中や出産中の女性のケアと新生児のケアを専門とする病院です。
- 出産センターは助産師が主導する施設で、一般的に家庭のような環境を提供します。出産センターは病院の敷地内にある場合もあれば、「独立型」（つまり病院と提携していない）の場合もあります。
- 自宅出産は通常、助産師の助けを借りて行われます。専門家の立ち会いなしに自宅で出産することを選択する女性もいます。これは介助なし出産と呼ばれます。
関連職業
出産介助者のさまざまなカテゴリーが、妊娠および出産中にサポートとケアを提供しますが、専門的なトレーニングとスキル、実務規則、提供されるケアの性質に基づいて、カテゴリー間で重要な違いがあります。これらの職業の多くは高度に専門化されていますが、その他の役割はそれほど公式ではありません。
「出産教育者」とは、妊娠の性質、陣痛の兆候と段階、出産のテクニック、授乳、新生児のケアについて妊婦とそのパートナーに教えることを目的とする指導者です。この役割のトレーニングは、病院や独立した認定機関で受けることができます。各機関は独自のカリキュラムを教えており、それぞれ異なるテクニックに重点を置いています。ラマーズ法はよく知られた例の 1 つです。
ドゥーラは、妊娠、陣痛、出産、産後を通して母親をサポートする助手です。彼らは医療従事者ではなく、むしろ出産中の女性に精神的サポートと非医療的な痛みの緩和を提供します。出産教育者やその他の無資格の補助者と同様に、ドゥーラになるための資格は必須ではないため、誰でもドゥーラや出産教育者を名乗ることができます。[要出典]
産後ケアナニーとは、出産後に母親の自宅で付き添い、母親の手助けをするために雇われる人です。ナニーは通常、母親と新生児の世話の仕方を学ぶコースを受講した経験豊富な母親です。[要出典]
助産師は、一般的に低リスク妊娠の女性を対象に、妊娠・出産前、妊娠中、出産後に基本的および緊急の医療を提供する独立した実践者です。助産師は、直接入学または助産師教育プログラムを通じて、陣痛と出産の介助を行うための訓練を受けます。助産師が規制された職業である管轄区域では、通常、米国のアメリカ助産師認定委員会[184]、カナダのブリティッシュコロンビア州助産師会[185] [186] 、英国の看護助産評議会[187] [188]などのように、品質管理のための登録および懲戒機関があります。
かつて、助産はほとんどの先住民社会で出産に重要な役割を果たしていた。西洋文明はタートル島のような特定の先住民社会にその出産技術を同化させ、助産を排除しようとしたが、全国先住民助産師協議会は先住民の出産とかつて関連していた文化的思想と助産を復活させた。[189]
助産が規制された職業ではない管轄区域では、伝統的助産師または素人助産師としても知られる伝統的出産介助者が、正式な医療教育や訓練を受けていないにもかかわらず、出産中に女性を介助することがあります。
出産の分野で診療を行う医師には、分類上専門の産科医、家庭医、一般開業医がおり、その研修、技能、診療には産科が含まれます。また、状況によっては一般外科医も含まれます。これらの医師や外科医は、正常出産、異常出産、病的な分娩状態など、あらゆる範囲にわたってさまざまなケアを提供します。分類上専門の産科医は外科医の資格を有しているため、出産に関連する外科的処置を行うことができます。家庭医や一般開業医の中には、産科手術を行う人もいます。産科的処置には、帝王切開、会陰切開、補助分娩などがあります。分類上の産科専門医は、一般的に産科と婦人科の両方の研修を受けており、その他の医学的および外科的な婦人科ケアを提供したり、より一般的な女性の健康に関するプライマリケアの要素を診療に取り入れたりすることがあります。母体胎児医学の専門医は、ハイリスクの妊娠と出産の管理と治療を専門とする産婦人科医です。
麻酔科医は、痛みの緩和と、手術やその他の痛みを伴う処置を容易にするための薬剤の使用を専門とする医師です。麻酔科医は、硬膜外麻酔を実施したり、帝王切開や鉗子分娩のために麻酔（多くの場合、脊髄麻酔）を施したりすることで、出産中の女性のケアに貢献します。麻酔科医は、出産時の痛みの管理の専門家です。
産科看護師は、病院システムにおいて、出産前、出産中、出産後に助産師、医師、女性、赤ちゃんを支援します。産科看護師はさまざまな看護資格を持ち、通常は標準的な看護研修に加えて追加の産科研修を受けます。
救急救命士は、救急車に積まれたさまざまな薬剤や器具を使用して、出産中および出産後に母親と乳児の両方に緊急治療を提供できる医療従事者です。救急救命士は乳児の出産はできますが、「引っかかって」経膣分娩ができない乳児に対してはほとんど何もできません。
授乳コンサルタントは、母親と新生児が母乳育児をうまく行えるよう支援します。保健師は、通常、退院後 24 時間以内に母親と赤ちゃんの自宅を訪問し、乳児の子宮外生活への適応と母親の産後の生理的変化を確認します。
非西洋コミュニティ
妊娠と出産に関する文化的価値観、前提、慣習は文化によって異なります。例えば、一部の農村地域の農地で働くマヤ族の女性の中には、妊娠中も通常通り働き続け、場合によっては陣痛が始まるまで働く人もいます。[190]
ペルーのチリワニやマヤの町サン・ペドロ・ラ・ラグーナなど、発展途上国の多くのコミュニティでは、快適で親戚や社会支援システムに近いことが出産の優先事項となっている可能性がある。[190] [191]これらの文化圏の女性は、自宅で出産し、家族がさまざまな形で手助けしてくれるので、より快適に感じることができる。[190]これらの文化圏では伝統的に、母親が出産中に横になることはまれで、出産前や出産中は立ったり、ひざまずいたり、歩き回ったりすることを選んでいる。[191] [190]
一部のコミュニティでは、出産の慣習に宗教を強く頼っています。特定の行為を行えば、子どもの将来がより健康で幸せになると信じられています。その一例は、チリワニ族の信仰で、へその緒をナイフやハサミで切ると、子どもの服がすぐに破れてしまうというものです。これを防ぐために、へその緒を切るのにギザギザの陶器のタイルを使います。[191]マヤ社会では、妊娠から出産まで母親に儀式的な贈り物が贈られ、子どもの人生の始まりを助けます。[190]
儀式や習慣は国によって大きく異なります。参照:
幹細胞の採取
現在、出産時に羊水幹細胞と臍帯血幹細胞の2種類の幹細胞を採取することが可能です。 [192]これらは、さまざまな病気の治療薬として研究されています。[192]
胎盤食
動物の母親の中には、胎盤食と呼ばれる出産後の胎児を食べることが知られている。一部の文化では胎盤は栄養補給のために食べられるが、出産の特別な一部とみなされ、新生児の家族が儀式として食べることもある。[193]先進国では、胎盤は産後の出血を減らし、母乳の出を良くし、鉄分などの微量栄養素を供給し、気分を良くし、エネルギーを高めると信じられて食べられることがある。CDCは、この習慣は健康を促進することは示されておらず、胎盤から母親の母乳に伝染した病原体を赤ちゃんに感染させる可能性があることが示されているとして、この習慣を勧めていない。[194]
参照
- 出産時の虐待
- 高齢出産、つまり女性の生殖年齢が高齢の場合
- 反出生主義
- 斜位出産、異常な出産姿勢
- 先天異常
- 出産時の姿勢
- 棺の誕生
- ファーガソン反射
- 母体の健康
- 多胎出産
- 産科出血
- 妊娠の予定日を計算するネーゲルの法則
- ナタリズム
- 産科のジレンマ
- 会陰マッサージ
- 出産前および出産周産期の心理学
- 生殖保健用品連合
- 無介助出産
- 胎脂
自然出産に関するトピック:
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第二段階は、いきんで赤ちゃんを出産することです。通常20分から2時間続きます。
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外部リンク
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- メルクマニュアルプロフェッショナル版による自然経膣分娩のビデオ
- メディアにおける母体の罹患率/死亡率 2022年7月27日アーカイブウェイバックマシン
- 女性に子供を産み育てるよう促す社会的仕掛け（1916年）レタ・ステッター・ホリングワース著